Përcaktimi i funksionit të përqendrimit të veshkave. Metodat e përdorura për të përcaktuar funksionin e përqendrimit të veshkave. Shkeljet dhe shkaqet e tyre sipas rendit alfabetik

Veshkat kryejnë një sërë funksionesh të rëndësishme në trup:

  • funksioni i përqendrimit (përqendrimi i urinës);
  • filtrimi glomerular (ekskretimi i urinës);
  • riabsorbimi tubular (aftësia e tubulave të veshkave për të kthyer substanca të dobishme për trupin që kanë hyrë në urinë: proteina, glukozë...);
  • sekretimi tubular (aftësia për të sekretuar produkte të caktuara metabolike në urinë).

Dëmtimi i këtyre funksioneve vërehet në forma të ndryshme të sëmundjeve të veshkave. Prandaj, një test i funksionit të veshkave i lejon mjekut të bëjë diagnozën e saktë, të përcaktojë shkallën dhe ashpërsinë e sëmundjes së veshkave, dhe gjithashtu ndihmon në vlerësimin e efektivitetit të trajtimit dhe përcaktimin e prognozës së gjendjes së pacientit.

Për të vlerësuar gjendjen funksionale të veshkave, përdoren parametrat e mëposhtëm:

  • Testet e Zimnitsky, Volgard (tregues i aftësisë së përqendrimit);
  • studimi i përbërjes biokimike të gjakut dhe disa prej tij vetitë fizike(funksionet ekskretuese, homeostatike dhe endokrine të azotit);
  • studimi i vetive fiziko-kimike të urinës dhe përbërjes së saj biokimike;
  • Testi Rehberg (tregues të pjesshëm të aktivitetit të veshkave).

Testi i Zimnitsky

Përcakton aftësinë e veshkave për të përqendruar dhe nxjerrë urinën në kushte normale të ujit dhe ushqimit, përshtatjen e saj me luhatjet e përditshme të lëngjeve që hyjnë në trup.

Testi i Zimnitsky është fiziologjik dhe i thjeshtë në teknikë. Për të përcaktuar diurezën ditore, urina mblidhet në pjesë çdo 3 orë (gjithsej 8 porcione në ditë). Matet sasia e urinës dhe dendësia relative e saj dhe llogaritet prodhimi i urinës ditore, ditën dhe natën.

U person i shëndetshëm diureza ditore luhatet brenda kufijve normalë (raporti i diurezës së ditës me natën është 3:1). Në porcione individuale, luhatjet minimale të densitetit janë të paktën 10 g/l dhe luhatjet e sasisë janë 40-300 ml. Për më tepër, sa më të mëdha të jenë këto luhatje, aq më e lartë është aftësia adaptive e veshkave. Kur glomeruli renale përfshihet në procesin patologjik, formimi i urinës primare prishet (hipostenuria në kombinim me oligurinë). Kur tubulat e veshkave humbasin aftësinë për të përqendruar urinën (izostenuria), dendësia relative e urinës ndryshon brenda kufijve të ngushtë (1010-1011 g/l). Mbizotërimi i diurezës së natës gjatë ditës është shenjë e hershme insuficienca renale.

Testi i Volhardit

Dy teste (një test hollimi dhe një test përqendrimi) ju lejojnë të llogaritni më shumë çrregullime të hershme funksioni i përqendrimit të veshkave. Kundërindikimet për testin Volhard janë: insuficienca renale, sindroma nefrotike, insuficienca qarkulluese akute dhe kronike.

Testi i hollimit

Një test funksional ujor kryhet në stomak bosh pas lëvizjes së zorrëve. Fshikëza urinare. Pacienti pi ujë në masën 20 ml për 1 kg peshë trupore brenda 30 minutave. Më pas, duke qëndruar në shtrat, mbledh urinën çdo gjysmë ore për 4 orë. Një person i shëndetshëm eliminon të paktën 75% të lëngut që pi brenda 4 orëve. Sasia maksimale e saj ndodh në porcionin e dytë ose të tretë, dendësia relative e urinës bie në 1001-1003 g/l. Në një dendësi relative prej 1005-1010 g/l, vendoset diagnoza e izostenurisë. Më shumë se 1010 g/l - hiperstenuria.

Testi i përqendrimit

Ajo kryhet 4 orë pas ngarkimit të ujit. Pacientit i jepet drekë pa lëng, dhe ha ushqim të thatë gjatë gjithë ditës. Urina mblidhet çdo 2 orë për 8 orë. Normalisht, urina ekskretohet në pjesë në rënie me një rritje graduale të densitetit relativ në 1025-1035 g/l. Nëse dendësia relative është 1015-1016 g/l - insuficienca renale fillestare, pielonefriti, tubulopatia. Në një dendësi prej 1010-1012 g / l - isostenuria.

Studimi i funksionit të sekretimit të azotit

Përmbajtja e azotit të mbetur dhe përbërësve të tij përcaktohet në gjak. Përqendrimi normal i përbërësve azotikë joproteinikë në gjak është 14-28 mmol/l (0,2-0,4 g/l). Një rritje në azotin e mbetur (hiperazotemia) mund të jetë ose prodhim ose mbajtje.

Hiperazotemia produktive

Zhvillohet me një marrje të shtuar të produkteve të metabolizmit të azotit në gjak si një manifestim i prishjes së indeve dhe shkaktohet nga një përmbajtje e shtuar e aminoacideve, acidit urik, kreatininës me një nivel paksa të ndryshuar të uresë.

Shkaqet e prodhimit të hiperazotemisë:

  • infeksione akute dhe kronike;
  • sepsë;
  • ethe;
  • lëndime të gjera;
  • dëmtimi i mëlçisë dhe pankreasit;
  • neoplazitë malinje;
  • sëmundje nga rrezatimi;
  • përdorimi i steroideve;
  • tirotoksikoza.

Hiperazotemia e mbajtjes

Është pasojë e ekskretimit të pamjaftueshëm të substancave që përmbajnë azot në urinë gjatë hyrjes normale të tyre në gjak.

Hiperazotemia e mbajtjes renale

Shkaktohet nga një ulje e funksionit ekskretues të veshkave dhe përcaktohet nga shkalla e dëmtimit të nefronit. Niveli i azotit të mbetur rritet nga ureja.

Shkaqet e hiperazotemisë së mbajtjes renale:

  • glomerulonefriti;
  • pyelonephritis;
  • amiloidoza;
  • tuberkulozi i veshkave.

Hiperazotemia e mbajtjes ekstrarenale

Është pasojë e dëmtimit të daljes së urinës përmes traktit urinar, çrregullimeve hemodinamike me ulje të filtrimit glomerular.

Shkaqet e hiperazotemisë së mbajtjes ekstrarenale:

  • ngjeshja e traktit urinar nga një tumor, gjëndra e prostatës e hipertrofizuar;
  • dekompensimi kardiovaskular;
  • dehidratimi i trupit.

Përqendrimi ure në gjak është 2,5-8,3 mmol/l, që është afërsisht 50% e azotit të mbetur. Karakterizon gjendjen e metabolizmit të proteinave, funksionin ure-formues të mëlçisë dhe funksionin ekskretues të veshkave. Hiperazotemia e mbajtjes varet kryesisht nga niveli i uresë në gjak.

Përqendrimi i rritur indicana gjaku vërehet me intensifikimin e proceseve të kalbëzimit në zorrë, hiperazotemi retenciale dhe më së shpeshti tregon insuficiencë renale të rëndë.

Niveli lart kreatininës në gjak pasqyron në mënyrë më të besueshme funksionin e pamjaftueshmërisë së sekretimit të azotit të veshkave dhe ka rëndësi të madhe me rastin e përcaktimit të shkallës së insuficiencës renale. Përqendrimi i kreatininës në gjak është në përpjesëtim të zhdrejtë me pastrimin. Një rritje e dyfishtë e nivelit të kreatininës në gjak shoqërohet me një përgjysmim të filtrimit glomerular.

Pastrimi- vëllimi i plazmës së gjakut, i cili, duke kaluar nëpër veshka në një kohë të caktuar (1 min), pastrohet plotësisht nga një substancë e caktuar. Pastrimi nga substanca kryhet me filtrim në glomerula, ose me sekretim në tuba, si dhe me një kombinim të të dyjave.

Studimi i funksionit homeostatik

Përfshin përcaktimin e përbërjes elektrolitike të plazmës së gjakut. Në sëmundjet e veshkave, përmbajtja e elektroliteve ndryshon si rezultat i një ndërprerjeje në mekanizmin e shkëmbimit të tyre. Insuficienca renale akute, nefriti kronik, pielonefriti karakterizohen nga hipernatremia, hiperkalemia, hiperkloremia.

Filtrimi glomerular

Normale: 90-140 ml/min.

Rritja e filtrimit glomerular (më shumë se 140 ml/min) vërehet në fazat e hershme të:

  • diabeti mellitus;
  • hipertensioni;
  • sindromi nefropatik.

Reduktimi i filtrimit glomerular (15-50 ml/min) vërehet në insuficiencën renale nga faza e kompensuar në fazën e nënkompensuar.

Ulja e rëndë e filtrimit glomerular (më pak se 15 ml/min) vërehet në insuficiencën renale të dekompensuar, e cila zakonisht kërkon që pacienti të lidhet me një veshkë artificiale ose një transplant të veshkave.

Testi i Rehberg

Një test endogjen i filtrimit të kreatininës ndihmon mjekun të përcaktojë funksionin ekskretues të veshkave dhe aftësinë e tubulave renale për të sekretuar dhe rithithur substanca të caktuara.

Nga një pacient në mëngjes me stomakun bosh në një pozicion shtrirë, urina mblidhet për 1 orë dhe në mes të kësaj periudhe kohore merret gjak nga një venë për të përcaktuar nivelin e kreatininës.

filtrimi glomerular, i cili karakterizon funksionin ekskretues të veshkave:

Ф = С m/С к ·Д m

Ku
C m - përqendrimi i substancës së filtruar në urinë;
C deri - përqendrimi i substancës së filtruar në gjak;

Formula llogarit vlerën riabsorbimi tubular:

R = (F-D m)/F 100

Ku
F - filtrimi glomerular;
D m - vëllimi i urinës së ekskretuar në minutë.

Reabsorbimi tubular normalisht varion nga 95-99%. Kjo shifër mund të reduktohet në 90% ose më e ulët tek njerëzit pa sëmundje të veshkave kur konsumohet sasi e madhe lëngje ose duke marrë diuretikë. Rënia më e theksuar e këtij treguesi vërehet kur diabeti mellitus. Një rënie e vazhdueshme e reabsorbimit tubular (nën 95%) vërehet kur funksioni tubular është i dëmtuar:

  • pyelonephritis;
  • nefriti intersticial;
  • përdorimi i diuretikëve;
  • insuficienca renale.

KUJDES! Informacioni i dhënë në faqe faqe internetiështë vetëm për referencë. Administrata e faqes nuk është përgjegjëse për të mundshme Pasojat negative në rast të marrjes së ndonjë medikamenti apo procedure pa recetën e mjekut!

Procesi i përqendrimit ose hollimi i urinës kërkon ekskretimin e ujit dhe substancave të tretura nga veshkat pothuajse në mënyrë të pavarur nga njëra-tjetra. Kur urina hollohet, uji lirohet në sasi shumë më të mëdha se substancat e tretura. Në të kundërt, kur urina është e përqendruar, sekretimi i substancave të tretshme është më i lartë se ai i ujit.

Pastrimi total i substancave të tretura në plazmë substancat mund të shprehen si pastrim osmolar (Ocm); përfaqëson vëllimin e plazmës së pastruar nga substancat e tretura çdo minutë. Pastrimi osmolar llogaritet duke përdorur të njëjtën formulë si pastrimi i çdo substance: Cocm = Uosm x V / Posm, ku Uosm është osmolariteti i urinës, V është sasia e urinës dhe Posm është osmolariteti i plazmës.

Për shembull, nëse osmolariteti i plazmës- 300 mOsm/l, urina - 600 mOsm/l dhe sasia e urinës - 1 ml/min (0,001 l/min), intensiteti i osmozës do të jetë 0,6 mOsm/min (600 mOsm/l x 0,001 l/min). Pastrimi osmolar do të jetë 0,6 mosm/min e ndarë me 300 mOsm/L, ose 0,002 L/min (2,0 ml/min). Kjo do të thotë se çdo minutë 2 ml plazma lirohen nga substancat e tretura.

I afërm shpejtësia e çlirimit të lëndës së tretur dhe uji mund të vlerësohet në bazë të parimit të pastrimit të lirë të ujit. Pastrimi i lirë i ujit (СН2о) Llogaritur si diferencë ndërmjet ekskretimit të ujit (rrjedhja e urinës) dhe pastrimit osmolar: СН20=V-Сosm.

Kështu, pastrimi i lirë i ujit përfaqëson shpejtësinë me të cilën uji pa tretësirë ​​ekskretohet nga veshkat. Kur pastrimi i lirë i ujit është pozitiv, uji i tepërt ekskretohet nga veshkat; kur vlera e tij është negative, veshkat heqin substancat e tepërta të tretura nga plazma dhe uji ruhet.

Përdorimi i shembullit të diskutuar më parë lejon përcaktojnë që nëse prodhimi i urinës është 1 ml/min dhe pastrimi osmolar është 2 ml/min, pastrimi i ujit të lirë duhet të jetë 1 ml/min. Kjo do të thotë se në vend që të ekskretojnë substancat e tepërta të tretura me ujë, veshkat e kthejnë ujin në qarkullimin sistemik, gjë që ndodh kur ka mungesë uji në trup. Kështu, sa herë që osmolariteti i urinës tejkalon osmolaritetin e plazmës, pastrimi i ujit të lirë do të jetë negativ, duke treguar ruajtjen e ujit në veshka.

Kur formohet urina e holluar(d.m.th., kur osmolariteti i urinës është më i vogël se ai i plazmës), pastrimi i ujit të lirë do të jetë pozitiv, duke treguar largimin preferencial të ujit nga plazma në krahasim me substancat e tretura. Prandaj, me pastrim pozitiv, uji, i pastruar nga substancat e tretura dhe i quajtur "i lirë", hiqet nga trupi dhe plazma përqendrohet.
Kapaciteti i dëmtuar i veshkave Formimi i urinës së koncentruar ose të holluar mund të jetë për shkak të arsyeve të mëposhtme.

1. Sekretimi i dëmtuar i ADH. Sekretimi shumë i lartë ose, anasjelltas, shumë i ulët i ADH ndikon në aftësinë urinformuese të veshkave.

2. Shkelje e mekanizmit të kundërrrjedhjes. Osmolaritet i lartë i medullës - kusht i nevojshëm për aftësinë përqendruese të veshkave. Përqendrimi maksimal i urinës, pavarësisht nga niveli i ADH, kufizohet nga shkalla e hiperosmolaritetit të medullës.

3. Mosreagimi i tubulave distale, kanalet grumbulluese dhe kanalet grumbulluese në ADH.

Pamundësia për të sekretuar ADH. Diabeti insipidus qendror. Pamundësia për të sintetizuar ose çliruar ADH nga gjëndrra e pasme e hipofizës mund të shkaktohet nga trauma e kokës, neuroinfeksioni ose të jetë e lindur. Meqenëse nefroni distal është i papërshkueshëm nga uji në mungesë të ADH, kjo patologji u quajt diabeti insipidus qendror. Si pasojë e sëmundjes formohet një vëllim i madh i urinës së holluar, i cili mund të kalojë 15 l/ditë. Mekanizmat e etjes, të cilat do të diskutohen më vonë në këtë artikull, aktivizohen me humbje të tepërt të lëngjeve, por për sa kohë që pacienti pi një sasi të mjaftueshme uji, nuk ndodh një rënie e ndjeshme e vëllimit të lëngjeve trupore. Simptoma kryesore klinike e kësaj patologjie do të jetë lëshimi i një vëllimi të madh të urinës së holluar. Sidoqoftë, kur regjimi i ujit është i kufizuar, për shembull, i përshkruar me dietë ose në gjendje të pavetëdijshme (pacienti është në klinikë me një dëmtim të kokës), simptomat e dehidrimit të rëndë mund të shfaqen shpejt.

Trajtimi i diabetit insipidus qendrorështë emërimi i një analogu sintetik të ADH-desmopresinës, i cili vepron në mënyrë selektive në receptorët V2 të seksioneve dalëse të tubulave distale dhe kanaleve grumbulluese, duke rritur përshkueshmërinë e tyre ndaj ujit. Desmopresina, e dhënë me injeksion, sprej nazal ose nga goja, e kthen shpejt prodhimin e urinës në normalitet.

OBEZITETI DHE METABOLIZMI 1"2009

Funksioni i përqendrimit të veshkave në hiperparatiroidizmin primar

Hiperparatiroidizmi primar (pHPT) është një sëmundje me shumë manifestime klinike: osteoporozë dhe rritje të rrezikut për fraktura, formim i gurëve në veshka, përkeqësim i funksionit të veshkave, ulçera gastrike dhe duodenale, dobësi muskulore, lodhje - të gjitha këto janë pasojë e drejtpërdrejtë e rritjes së niveleve. e hormonit paratiroid (PTH) dhe hiperkalcemisë. Një aspekt interesant i kësaj sëmundjeje është poliuria dhe polidipsia. Aktualisht, patogjeneza e këtyre fenomeneve është studiuar dobët, madje edhe përshkrimet klinike të disponueshme të ashpërsisë së tyre përfaqësojnë vetëm të dhëna të shpërndara që gjenden në disa botime. Qëllimi i këtij rishikimi është të përmbledhë të dhënat klinike të disponueshme dhe të sqarojë mekanizmat e zhvillimit të simptomave.

Polyuria shpesh shoqëron pHPT, por poliuria e rëndë dhe dehidratimi janë mjaft të rralla, zakonisht vetëm në raste të rënda të sëmundjes, të shoqëruara me nivele të larta të PTH dhe kalcemisë. Përveç kësaj, funksioni i përqendrimit të veshkave pothuajse gjithmonë rikthehet pas trajtimit radikal kirurgjik. Kjo është arsyeja pse shumica e klinicistëve e trajtojnë poliurinë me pHPT në mënyrë disi shpërfillëse. Megjithatë, për shkak të faktit se pHPT tani po diagnostikohet gjithnjë e më shpesh, shumë pacientë kanë një formë të lehtë të sëmundjes, jo të gjithë pacientët kërkojnë trajtim kirurgjik, dhe menaxhimi dhe vëzhgimi konservativ është i mundur, vëmendja ndaj funksionit të përqendrimit të dëmtuar të veshkave duhet të rritet. . Në një studim që shqyrtonte parashikuesit e vdekjes në pHPT, funksioni i dëmtuar i përqendrimit të veshkave ishte një nga faktorët e rëndësishëm, së bashku me moshën më të madhe, gjininë mashkullore, uljen e shkallës së filtrimit glomerular, praninë e sëmundjeve kardiovaskulare, diabetin mellitus dhe një vëllim të madh të tumorit të resektuar. . Një rritje e osmolalitetit të urinës 24-orëshe, e matur me një ngarkesë Pitressin, Minirin ose gjatë një testi të ushqimit të thatë, me 1 mOsmol/L uli rrezikun e vdekjes me 0,11%. Në të njëjtën kohë, rreziku i vdekjes në pacientët që kanë pësuar pHPT është në çdo rast më i lartë se në popullatën, edhe me funksion të ruajtur të përqendrimit të veshkave.

Sipas studimit të G. Hedback et al., i cili mbulon më gjerësisht temën e shkeljes së kon-

A.V. Belyaeva, N.G. Mokrysheva, L.Ya. Rozhinskaya

FGU Endokrinologjike Qendra shkencore, Moskë (Drejtor - Akademik i Akademisë së Shkencave Ruse dhe Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Prof. I.I. Dedov)

funksioni qendror i veshkave në pHPT, osmolaliteti i urinës në sfondin e testeve stimuluese në pacientët me pHPT ishte 636+160 mOsmol/l. Pas adenomektomisë brenda një jave, 59 nga 63 pacientë pësuan një rritje të ndjeshme të osmolalitetit të urinës me 143+114 mOsmol/L, mesatarisht 28%. Në pacientët e mbetur, funksioni i përqendrimit të veshkave nuk ndryshoi ose u përkeqësua pak. Analiza e efektit afatgjatë (3-5 vjet) të adenomektomisë në të njëjtin studim tregoi se gjatë kësaj kohe osmolaliteti i urinës mbajti një tendencë në rritje, një përmirësim në krahasim me vlerat para operacionit të ndodhur në 33 nga 35 pacientë me 202+132 mOsmol. /l, atëherë ka një mesatare prej 37%. Disavantazhi kryesor i studimit është natyra e tij retrospektive, mungesa e rastësisë gjatë formimit të kampionit dhe mungesa e një grupi kontrolli.

Sipas studiuesve, arritja kryesore e punës së tyre ishte prova se pas trajtimit kirurgjik, funksioni i përqendrimit të veshkave rikthehet. Ky rezultat konfirmon të dhënat e dy studimeve të ngjashme të kryera në vitet 60 të shekullit të kaluar, me të dhëna më të sakta dhe të përpunuara statistikisht. Analiza siguroi gjithashtu prova se shkalla e rritjes së osmolalitetit të urinës varet nga niveli i kalcemisë para operacionit dhe, në një masë më të vogël, nga mosha e pacientit dhe prania e lezioneve shoqëruese. të sistemit kardio-vaskular dhe ashpërsia e hiperkalciurisë ditore. Mund të supozohet se ashpërsia fillestare e sëmundjes ndikon drejtpërdrejt në funksionin e përqendrimit të veshkave. Megjithatë, në pacientët me një formë të lehtë të sëmundjes, megjithëse ishin vetëm disa prej tyre të përfshirë në studim, vetëm 14 persona, osmolaliteti i urinës gjithashtu u rivendos pas trajtimit kirurgjik dhe treguesit fillestarë përgjithësisht nuk ndryshonin nga grupi kryesor. Ndër pacientët me osmolalitet të pandryshuar ose, në kundërshtim me pritjet, të ulur, pothuajse të gjithë kishin urolithiasis dhe infeksion të traktit urinar, ndërsa në shumicën e pacientëve me dëmtime të ngjashme të veshkave, osmolaliteti i urinës ishte restauruar plotësisht. Përpjekjet për të lidhur shkallën e restaurimit të osmolalitetit të urinës me nivelin e kreatininës në gjak, shkallën e filtrimit glomerular, dëmtimin e kockave dhe simptomat neuromuskulare dështuan. Në shtatë

pacientët e ndjekur mesatarisht për pesë vjet pa trajtim kirurgjik, pati një ulje të osmolalitetit të urinës me 15±8%, por autorët nuk treguan dinamikën e sëmundjes themelore dhe gjendjen e veshkave në këta pacientë. Një studim tjetër nga të njëjtët autorë zbuloi një korrelacion të dobët domethënës midis osmolalitetit të urinës dhe vëllimit të tumorit të hequr, gjë që indirekt tregon se funksioni i dëmtuar i përqendrimit të veshkave është një reflektim i ashpërsisë së sëmundjes. Është interesante se rritja e rrezikut të vdekjes me përkeqësim të funksionit të përqendrimit të veshkave nuk korrespondonte me një ulje të vogël të rrezikut të vdekjes në pacientët me urolithiasis, në bazë të së cilës autorët arrijnë në përfundimin se mekanizmi i dëmtimit të veshkave çon në një ulje të përqendrimit Funksioni në pHPT dhe formimi i gurëve mund të jetë i ndryshëm.

Kthyeshmëria e funksionit të përqendrimit të dëmtuar të veshkave është treguar në punë të tjera. Autorët vunë në dukje hiperosmolaritet plazmatik, poliuri, izostenuri, si dhe humbje renale të K+ dhe rritje të niveleve të vazopresinës në serum në një pacient me pHPT. Pas adenomektomisë, të gjithë parametrat, përveç hiperkaliurisë, u kthyen në normalitet. Në një raport tjetër rasti të dy rasteve të nefropatisë hiperkalcemike të shoqëruar me pHPT, pacientët iu nënshtruan biopsisë renale. Të dhënat e ekzaminimit histologjik zbuluan shenja të ndryshimeve kronike inflamatore në intersticin e veshkave dhe atrofi fokale dhe nekrozë të tubave, si dhe sklerozë fokale të glomeruleve. Duhet theksuar se përshkrimi foto klinike korrespondon me pHPT të rëndë në të dyja rastet.

Në një studim të Jansson S. (në vitin 2004), i cili ekzaminoi 20 pacientë, përkundrazi, u tregua se nuk kishte ndryshim në osmolalitetin e urinës as pas injektimit të bisfosfonateve dhe as pas trajtimit kirurgjik të pHPT. Vlen të theksohet se në këtë punim është përcaktuar osmolaliteti i urinës pa stimulim paraprak dhe para trajtimit është kryer rihidrimi për ata pacientë që kanë pasur nevojë. Një rezultat i ngjashëm u mor në studimin e van"t Hoff W. dhe Bicknell E.J., gjatë të cilit 29 pacientë u ekzaminuan në mënyrë konservative për një mesatare prej 2.7 vjetësh dhe 17 pacientë të operuar. Në të gjithë, niveli i osmolalitetit u mat në bazë dhe gjatë ndjekjes së urinës në një mostër ushqimi të thatë, dhe askush nuk u gjet të kishte dëmtim të funksionit të përqendrimit të veshkave. Autorët arrijnë në përfundimin se, me shumë mundësi, dëmtimi i funksionit të përqendrimit të veshkave është karakteristik vetëm për format shumë të rënda të sëmundjes, të cilat janë haset rrallë aktualisht, por nuk përjashtohet mundësia që çrregullimi mund të zhvillohet gjatë menaxhimit më të gjatë konservativ... Në punën e Marx S.J. et al., osmolaliteti i urinës në një kampion ushqimi të thatë u vlerësua në 40 pacientë me pHPT Si rezultat i punës, në të gjithë pacientët me këtë sëmundje u konstatua një dëmtim i funksionit të përqendrimit të veshkave dhe në 18 pacientë të operuar nuk u vu re asnjë përmirësim pas një muaji.

Kështu, nuk mbetet plotësisht e qartë se nga varet shkalla dhe prania e shqetësimit fillestar dhe restaurimit të mëvonshëm të funksionit të përqendrimit të veshkave dhe cilët janë mekanizmat e përparimit të tubulopatisë.

Tashmë dihet se simptoma e poliurisë lidhet më shumë me hiperkalciurinë sesa me hiperkalceminë. Nga shembujt klinikë dihet se poliuria mund të shoqërojë hiperkalciurinë me origjinë të ndryshme. Përkundrazi, me hiperkalceminë hipokalciurike trashëgimore të shoqëruar me një mutacion në gjenin e receptorit të ndjeshmërisë së kalciumit (CASR), poliuria nuk vërehet. Dihet gjithashtu se te njerëzit e shëndetshëm, përqendrimi i kalciumit në urinë varet jo vetëm nga marrja e tij ditore, por edhe nga regjimi i pirjes. Për shembull, kalciuria rritet ndjeshëm kur marrja e ujit është e kufizuar sepse riabsorbimi i ujit në kanalin grumbullues të nefronit rritet përmes stimulimit të vazopresinës. Besohet se kjo është arsyeja pse incidenca e urolithiasis, e lidhur kryesisht me kalciurinë e shtuar, është më e lartë në rajonet e nxehta dhe të thata.

Funksioni i dëmtuar i përqendrimit të veshkave ndodh për shkak të efektit toksik të drejtpërdrejtë të hiperkalcemisë dhe hiperkalciurisë në proceset e reabsorbimit tubular. Poliuria që rezulton mund të arrijë 3-5 litra në ditë dhe të çojë në dehidrim, humbje të natriumit, kaliumit, magnezit dhe fosfateve.

Për të kuptuar më mirë proceset e bashkimit të kalciumit dhe transportit të ujit në nefron, është e nevojshme të kuptohen më mirë proceset e reabsorbimit të Ca2+. Në një person të shëndetshëm, më pak se 2% e kalciumit të filtruar në glomerulat renale ekskretohet. Natyrisht, riabsorbimi i kalciumit është shumë intensiv. Riabsorbimi i Ca2+ ndodh pothuajse në të gjitha pjesët e nefronit dhe rregullohet nga SBL, PTH, kalcitonin dhe kalcitriol. Vlen të përmendet se rregullimi është rregulluar shumë mirë, pasi edhe një ndryshim i vogël midis kalciumit që hyn në trup dhe ekskretohet nga veshkat mund të çojë në një çekuilibër të konsiderueshëm të ekuilibrit të kalciumit dhe kalcemisë nëse vazhdon për shumë ditë.

Rregullimi lokal i sekretimit të Ca2+ dhe bashkimi i sekretimit të Ca2+ me riabsorbimin e Na+ dhe ujit sigurohet nga SBL. SBLN shprehet në shumë rajone të nefronit. Kjo është membrana apikale e tubulit të përdredhur proksimal dhe membrana bazolaterale e tubulit të drejtë distal kortikal dhe medular të lakut të Henle dhe tubit të përthyer distal, si dhe disa qeliza të kanaleve grumbulluese kortikale dhe, natyrisht, membrana apikale e kanalit grumbullues të zonës së brendshme të medullës. Ka dëshmi se në të gjitha fushat SBLN ndikon në funksionimin e transportuesve Ca2+/Mg2+.

Në tubulat proksimale të përdredhura dhe të drejta proksimale, përafërsisht 70% e Casë së filtruar riabsorbohet. Ky proces është izosmotik, domethënë Ca2+, Na+ dhe uji rithithen paralelisht. Forca lëvizëse për reabsorbimin është në fillim (d.m.th.

OBEZITETI DHE METABOLIZMI 1"2009

OBEZITETI DHE METABOLIZMI 1"2009

në pjesën më proksimale) përqendrimi, pastaj gradienti elektrokimik. Përafërsisht 1/5 e Ca riabsorbohet në mënyrë transepiteliale. Në përgjithësi, nefroni proksimal, me sa dihet, nuk është i përfshirë në marrëdhënien midis Ca2+ dhe shkëmbimit të ujit.

Laku i Henles. Segmentet e hollë zbritëse dhe ngjitëse të lakut të Henle janë praktikisht të papërshkueshëm nga Ca2+ dhe jashtëzakonisht të depërtueshëm ndaj Ka+ dhe ujit. Sidoqoftë, tubi distal i drejtë i lakut të Henle, në të cilin ndodhen një numër kanalesh kalciumi dhe bashkëtransportuesi NaK2C1, është i përshkueshëm nga Ca2+. Në këtë rajon të fundit, rreth 20% e kalciumit të filtruar riabsorbohet.

Shumica e të dhënave eksperimentale tregojnë se riabsorbimi i kalciumit ndodh pasivisht nën ndikimin e një gradienti elektrokimik pozitiv në lumenin e tubit. Mekanizmi kryesor i transportit është rruga paraepiteliale. Dihet se lidhjet e ngushta të qelizave në këtë zonë (domethënë zona ndërqelizore) përfshijnë proteinën paracellin-1 (paracellin-1, PCBL-1), e cila ndoshta ushtron kontrollin kryesor mbi riabsorbimin pasiv të Ca (dhe në të njëjtën kohë Mg2+). Ky lloj transporti varet nga transporti Ka+, i cili është i përfshirë në krijimin e një gradienti elektrokimik transepitelial. Dëmtimi i transportit të Ka+, për shembull pompa Ka+, e cila largon Ka+ nga qeliza nga ana bazolaterale, ndikon drejtpërdrejt në riabsorbimin e Ca2+. Megjithatë, transporti paraqelizor i Ca2+ nuk ndikon në riabsorbimin e Ka+. Kjo konfirmohet nga sëmundja trashëgimore e identifikuar e shoqëruar me një mutacion homozigot të PCK-1 dhe që çon në rritje të humbjes renale të Ca2+ dhe Mg2+, por me reabsorbimin e paprekur të Ca+ dhe C1- në këtë segment (hipomagnesemia primare).

Megjithatë, ka edhe dëshmi të transportit aktiv të Ca2+ në tubulën e drejtë distale të sytheve kortikale (të shkurtra) të Henle. Transporti aktiv ndodh në mënyrë transepiteliale. Ca2+ nga membrana apikale hyn në qelizë nën ndikimin e një gradienti të fortë përqendrimi dhe nga ana bazolaterale hiqet nga qeliza duke përdorur shkëmbyesin Ca+/Ca2+. Besohet se aktiviteti i këtij shkëmbyesi të veçantë rregullohet nga PTH, megjithëse mekanizmat e rregullimit nuk janë plotësisht të qarta.

Si rezultat i transportit të kalciumit dhe në varësi të përqendrimit në serum të Ca2+, krijohet një përqendrim i caktuar i Ca2+ në hapësirën intersticiale të anës bazolaterale të tubit. Dihet se SBL-të ndodhen në membranën bazolaterale të epitelit të tubulit të drejtë distal. Ndërveprimi me jonet Ca2+ ka një efekt frenues në bashkëtransportuesin KaK2C1 të membranës apikale, në kanalet K+ NOMK të membranës apikale, të cilat sigurojnë riciklimin e K+ dhe në shkëmbyesin 3Ka+/2K+ të membranës bazolaterale. Me shumë mundësi, efekti i aktivizimit të SBL është për shkak të një rënie në prodhimin e cAMP dhe një rritje në degradimin e tij, gjë që është arsyeja e frenimit të kanaleve K+. Ka prova që stimulimi i SBLN çon gjithashtu në një rritje të prodhimit të molekulave të tjera (për shembull, 20-HETE), të cilat çaktivizohen më tej

Kanalet K+. Si rezultat i këtyre proceseve zvogëlohet riciklimi i K+ dhe në përputhje me këtë zvogëlohet transporti i Ka+, C1- dhe më pas Ca2+, Mg2+. Dihet se mutacionet aktivizuese të gjenit SBL janë shkaku i sindromës Barter të tipit V, në të cilën, së bashku me alkalozën metabolike hipokalemike, ka humbje të kapilarëve dhe hiperreninemi kompensuese dhe hiperaldesteronizëm. Ka të ngjarë që roli i SBL në këtë segment në kushte fiziologjike të jetë një përgjigje ndaj hiperkalcemisë relative. Reabsorbimi më i vogël i natriumit redukton gradientin elektrokimik transepitelial (pozitiv në lumen, negativ në anën bazolaterale) dhe është ky gradient që është forca kryesore lëvizëse e reabsorbimit të Ca2+ në këtë segment. Kështu, reabsorbimi i kalciumit zvogëlohet. Mekanizmi i përshkruar është pjesërisht i ngjashëm me veprimin e diuretikëve të lakut, pasi një rënie në reabsorbimin e Ka+ në tubulin e drejtë distal redukton gradientin osmotik që qëndron në themel të funksionimit të sistemit kundërrrymës. Megjithatë, ashpërsia e efektit frenues të ushtruar nga SLBN mbi transportuesit e sipërpërmendur është i panjohur.

Tubula distale e ndërthurur dhe tubi lidhës (tubi komunikues). Në pjesën distale të nefronit, e përbërë nga tubi distal i përthyer dhe tubi lidhës, rreth 15% e Ca2+ të filtruar riabsorbohet. Në këto segmente, riabsorbimi ndodh përmes transportit aktiv ndërqelizor kundër gradientit elektrokimik ekzistues. Vendndodhja e saktë e zonave në të cilat rrjedh trafiku mbetet e diskutueshme. Dihet se shumica e kanaleve dhe transportuesve të kalciumit janë të përqendruara në të tretën distale të tubit të përthyer distal dhe në tubin lidhës. Mekanizmat e saktë të rregullimit të këtyre transportuesve nuk dihen. Ka dëshmi se aktiviteti i transportit të Ca2+ kontrollohet nga PTH, kalcitonina dhe kalcitrioli. Për shembull, PTH stimulon shkëmbyesin Ca+/Ca2+ të vendosur në membranën bazolaterale, si dhe në tubulin e drejtë distal të lakut të Henle, por shumë mekanizma të tjerë janë propozuar për stimulimin e PTH të reabsorbimit të Ca2+. Gjithashtu nuk ka asnjë dëshmi se përqendrimi i Ca2+ ndikon në transportin e ujit në këto segmente.

Tuba grumbulluese. Kanalet grumbulluese janë përgjegjëse për rithithjen e rreth 3% të kalciumit. Transporti i Ca2+, si në tubulat distale, ndodh kundër gradientit elektrokimik dhe është aktiv. Dihet që transportuesit e Ca2+ ndodhen në qelizat kryesore (në këtë seksion shfaqen edhe qelizat ndërkalare përgjegjëse për ekuilibrin acido-bazik). Nëpërmjet kanaleve të kalciumit, Ca2+ nga lumeni i tubit hyn në qelizën epiteliale tubulare, më pas, me ndihmën e një numri proteinash transportuese ndërqelizore, Ca2+ lëviz në sipërfaqen bazolaterale dhe më pas hiqet në hapësirën intersticiale duke përdorur pompa kalciumi. Në një studim të transportit të Ca2+ në kanalet grumbulluese të zonës së brendshme të medullës tek minjtë duke përdorur metodën e mikroperfuzionit, u vërtetua se

por ai aktivitet transportues varet nga gradienti i përqendrimit të Ca2+ transepitelial. Sipas studimeve të tjera, aktiviteti i transportit nuk ndryshoi pas tiroparatiroidektomisë, domethënë nuk varej nga niveli i PTH dhe kalcitoninës, dhe receptori i PTH dhe peptidi mRNA i lidhur me PTH nuk u zbuluan në epitelin e kanaleve grumbulluese.

Në një studim nga Sands J. et al. e kryer te minjtë, u tregua se kanalet grumbulluese të medullës së brendshme përmbajnë një mekanizëm që dobëson efektin e vazopresinës kur rritet përqendrimi intraluminal i Ca2+. Një rritje e përqendrimit intraluminal të Ca2+ nga 1 në 5 mmol/l në prani të vazopresinës shpejt (brenda 10 minutash) dhe uli ndjeshëm përshkueshmërinë e murit të tubit ndaj ujit me 30%. Ky efekt u përsërit kur përdorej neomicina agonist CASR dhe u eliminua pjesërisht pas larjes së tretësirës që perfuzonte tubulin. Përdorimi i antitrupave specifikë në të njëjtin studim tregoi se te njerëzit dhe minjtë, CASR-të ndodhen kryesisht në të tretën distale të kanaleve grumbulluese të medullës së brendshme në membranën apikale, si dhe në kanalet e ujit, akuaporin-2. Dhe se, me sa duket, transmetimi i sinjalit është për shkak të proteinës kinazës C, e cila është gjithashtu e pranishme në këto qeliza dhe është një ndërmjetës i njohur i sinjalit me CASR.

Një studim tjetër në minjtë tregoi se kapaciteti maksimal i përqendrimit të veshkave të hiperkalcemisë është reduktuar përafërsisht me 20% krahasuar me kontrollet për shkak të veprimit të zbutur të vazopresinës, edhe pas korrigjimit për rritjen e prodhimit të prostaglandinës renale dhe një ulje të gradientit osmotik medular.

Përveç mekanizmave të përshkruar më sipër, te minjtë me hiperkalcemi të induktuar nga PTH, u vu re një rritje në shprehjen e gjenit CASR dhe një rënie në shprehjen e gjeneve të shumë transportuesve Na+ nga tubuli i përdredhur proksimal në kanalet grumbulluese. e cila shoqërohej me ulje të aftësisë përqendruese të veshkave, hipernatriuri, hiperkalciuri dhe hiperfosfaturi. Efekti i zbuluar varej nga doza e PTH e administruar. Gjatë simulimit të hiperparatiroidizmit të rëndë, u shpreh shtypja e shprehjes së gjeneve të transportuesit Na +, e cila me sa duket luajti një rol në zhvillimin e funksionit të përqendrimit të dëmtuar të veshkave, natriurisë dhe fosfaturisë. Kur u administrua një dozë më e vogël e PTH, përqendrimi i urinës u zvogëlua, por nuk kishte poliuri, natriurezë ose ulje të filtrimit glomerular dhe një rënie në shprehje u vu re vetëm për gjenet e disa transportuesve. Një studim tjetër tregoi se PTH gjithashtu mund të zvogëlojë raportin e ultrafiltrimit glomerular dhe rrjedhimisht shkallën e filtrimit glomerular. Në një studim nga Wang W., et al, ku hiperkalcemia u shkaktua nga mbidoza e vitaminës D te minjtë, nuk pati ulje të shprehjes së gjeneve të transportuesit Na+, kështu që është e mundur që ky efekt të jetë për shkak të veprimit të PTH, dhe jo hiperkalcemia në vetvete.

Duke përdorur metodën e përshkruar më sipër, homeostaza e kalciumit dhe ujit janë të lidhura në nivel

veshkave Nevoja e tij fiziologjike qëndron në parandalimin e shfaqjes së përqendrimeve të tepërta të kalciumit në lëngun tubular dhe në urinë. Kur marrja e tepërt e kalciumit kërkon rritje të sekretimit të kalciumit renale, luhatjet e vogla në përqendrimin e kalciumit në lëngun intersticial peritubular çojnë në një ulje të transportit të CaCl dhe Ca2+ të ndërmjetësuar nga CASR në tubulin e drejtë distal të lakut të Henle. Lëngu tubular me një sasi të shtuar të KaCl, prandaj uji dhe Ca2+ arrin në kanalet grumbulluese të zonës së brendshme të medullës, ku, në kushtet e stimulimit maksimal nga vazopresina, ekziston ende mundësia e një rritjeje të përtërirë të përqendrimit të kalciumit dhe formimi i gurëve urinar të oksalatit të kalciumit ose fosfatit. Një mekanizëm i dytë ndihmon për të shmangur këtë, i cili redukton efektivitetin e vazopresinës në rithithjen e ujit dhe parandalon rritjen e përqendrimit të kalciumit. Ndryshimet në bollëkun e transportuesve Ka+ dhe CASR gjithashtu kontribuojnë në uljen e kapacitetit koncentrues të veshkave. Kështu, në të gjitha zonat e nefronit, veçanërisht në ato që lidhen me riabsorbimin aktiv të ujit, përqendrimi i Ca2+ mbahet në një nivel që parandalon formimin e gurëve.

Në kushtet e hiperkalciurisë patologjike, efekti i Ca2+ në SBL në nivelin e lakut të Henle rrit vëllimin e lëngut intratubular dhe në nivelin e kanaleve grumbulluese plotësohet nga zhvillimi aktual i formës renale të diabetit insipidus. d.m.th. i lidhur me rezistencën renale ndaj vazopresinës.

Zbatimi i mekanizmave të mësipërm në kushtet e pHPT çon në dehidratim të organizmit në tërësi. Në rastet e lehta, dehidrimi mund të kompensohet nga rritja e marrjes së lëngjeve dhe madje mund të kalojë pa u vënë re nga pacienti. Megjithatë, në rastet e rënda të hiperkalcemisë së lartë (Ca totale e serumit mbi 3.5 mmol/l), dehidrimi bëhet një komponent i rëndësishëm patofiziologjik i gjendjes së rëndë të pacientit. Të vjellat dhe agjërimi për shkak të humbjes së oreksit dhe letargjisë së përgjithshme mund të kontribuojnë gjithashtu në dehidratimin e përgjithshëm të trupit. Gjatë një krize hiperkalcemike, dehidrimi mund të arrijë nivele të tilla që, për shkak të uljes së shkallës së filtrimit glomerular, faza poliurike mund të shndërrohet në fazën oligurike. Kjo është arsyeja pse trajtimi i hiperkalcemisë së lartë, qëllimi kryesor i të cilit është ulja e niveleve të kalciumit në gjak sa më shpejt të jetë e mundur, duhet të fillojë me rimbushjen e vëllimit të gjakut qarkullues. Vetëm pas rehidrimit të trupit dhe restaurimit të diurezës, nëse është zvogëluar, rekomandohet kryerja e diurezës së detyruar, pasi rritja e natriurisë rrit kalciurinë dhe terapi specifike hipokalcemike.

Një nga aspektet më intriguese të problemit në diskutim mbetet se ashpërsia e dëmtimit të vëzhguar të funksionit të përqendrimit të veshkave ndryshon shumë brenda kufijve të përafërsisht të njëjtës hiperkalciuri dhe hiperkalcemi brenda kornizës së pHPT. Një shpjegim i mundshëm për këtë fenomen është

OBEZITETI DHE METABOLIZMI 1"2009

OBEZITETI DHE METABOLIZMI 1"2009

Ndryshimi mund të jetë polimorfizmi i gjenit CASR, i shoqëruar me ndjeshmëri pak më të madhe ose pak më pak të receptorit ndaj Ca2+. Aktualisht, janë identifikuar disa variante polimorfike të gjenit CASR, të vërejtura në njerëz të shëndetshëm dhe në pacientët me urolithiasis. Përsa i përket njërit prej haplotipeve, u tregua se prania e tij në një pozicion homo-heterozigot lidhet me përqendrimin e Ca2+ në serum, ndërsa haplotipi tjetër shoqërohet me një rrezik të shtuar të urolithiasis. Këto studime tregojnë qartë se metabolizmi i kalciumit të organizmit individual varet nga varianti polimorfik i gjenit CASR. Rrjedhimisht, ashpërsia e përgjigjes së veshkave ndaj hiperkalcemisë/hiperkalciurisë mund të varet gjithashtu nga ajo.

Për të përmbledhur rishikimin, mund të themi se përkeqësimi i funksionit të përqendrimit të veshkave është një simptomë e padyshimtë e hiperkalciurisë/hiperkalcemisë. Gjithashtu, ndoshta, një kontribut i drejtpërdrejtë në zhvillim

sindromi kontribuon nivel i rritur PTG. Megjithëse ashpërsia e uljes së funksionit të përqendrimit të veshkave mund të ndryshojë shumë, dehidrimi ndodh gjithmonë me një rritje të konsiderueshme të niveleve të kalciumit në gjak dhe urinë. Mekanizmat renale të kësaj gjendjeje patologjike realizohen kryesisht nëpërmjet aktivizimit të CASR nga jonet Ca2+ në pjesë të ndryshme të nefronit. Kryesisht tubuli distal i drejtë i lakut të Henle dhe kanalet grumbulluese. Kuptimi fiziologjik i të cilit është të parandalojë një rritje të tepërt të përqendrimit të Ca2+ në lëngun tubular dhe të zvogëlojë rrezikun e formimit të gurëve. Artikulli diskuton mekanizmat e dëmtimit të kthyeshëm të veshkave në pHPT, të cilat janë pasojë e drejtpërdrejtë e ndryshimeve karakteristike metabolike. Në raste të rralla, tubulopatia vazhdon edhe pas trajtimit radikal të pHPT. Pse ndodhin shqetësime të thella, si dhe arsyet për përgjigje të tilla të ndryshme individuale ndaj hiperkalcemisë/hiper-kalciurisë në pHPT, mbeten për t'u sqaruar.

Letërsia

1. Bengele H, Alexander E, Lechene C. Transporti i kalciumit dhe magnezit përgjatë kanalit të brendshëm grumbullues medular të miut. Am J Physiol Elektrolit Fluid Renal Physiol. - 1980 - 239 (1) - fq.24-9.

2. Blanchard A, Jeunemaitre X, Coudol P, etj. Paracelina-1 është kritike për riabsorbimin e magnezit dhe kalciumit në gjymtyrën e trashë ngjitëse njerëzore të Henle. Kidney Int - 2001 - 59 (6) - f. 2206-2215.

3. Blaustein M, Lederer W. Shkëmbimi i natriumit/kalciumit: implikimet e tij fiziologjike. Physiol Rev. - 1999 - 79 (3) - f. 763-854.

4. Bourdeau J, Burg M. Efekti i PTH në transportin e kalciumit nëpër gjymtyrën ngjitëse të trashë kortikale të lakut të Henle Am J. Physiol - 1980 - 239 (2) - faqe 121-6.

5.Edvall CA. Funksioni i veshkave në hiperparatiroidizëm. Acta Chir Scand. -1958 -229 (Suppl) - fq. 5-56.

6. Egbuna O, Brown E Gjendje hiperkalcemike dhe hipokalcemike për shkak të mutacioneve të receptorëve që ndjejnë kalciumin. Praktika më e mirë Res Clin Rheumatol. - 2008 -22 (1)-fq. 129-48.

7. Ellis G, Spirtos G, Polsky F. Hiperparatiroidizmi primar dhe diabeti insipidus nefrogjenik bashkëekzistues: korrigjim i shpejtë postoperativ. South Med .J- 1991 -84(8) - pp. 1019-22.

8. Fenton R, Knepper M. Modelet e miut dhe Mekanizmi i Përqendrimit Urinar në Mijëvjeçarin e Ri. Physiol Rev. - 2007 - 87 (4) - f. 1083-1112.

9. Hebert S, Desir G, Giebisch G, Wang W. Diversiteti molekular dhe rregullimi i kanaleve renale të kaliumit. Fiziol. Rev. - 2005 - 85 (1) -fq. 319-371.

10. Hedback G, Abrahamsson K, Oden A. Përmirësimi i kapacitetit të përqendrimit të veshkave pas operacionit për hiperparatiroidizmin primar. Eur J Clin Invest - 2001 -31 - f. 1048-53.

11. Hedback G, Oden A. Analiza e faktorëve të rrezikut të vdekjes në hiperparatiroidizmin primar. Eur J Clin Invest - 1998 - 28 (12) - fq. 1011-1018.

12. Hedback G, Oden A. Rritja e rrezikut të vdekjes nga hiperparatiroidizmi primar, një përditësim. Eur J Clin Invest - 1998 - 28(4) - fq. 271-6.

13. Hellstrom J, Ivemark B. Hiperparatiroidizmi primar, gjetje klinike dhe strukturore në 138 raste. Acta Chir Scand. - 1962 - 294(Suppl) - fq. 7-60.

14. Hoenderop J, Nilius B, Bindels R. Absorbimi i kalciumit nëpër epitel. Fiziol. Rev. - 2005 - 85 (1) - f. 373-422.

15. van "t Hoff W, Bicknell E. Funksioni tubular i veshkave në hiperparatiroidizëm. Pasuniversitar Med J. - 1989 - 65 (769) - fq. 811-3.

16. Jansson S, Morgan E. Efektet biokimike nga trajtimi me bisfosfonat dhe kirurgjia në pacientët me hiperparatiroidizëm primar. World J Surg. -

2004 - 28 (12) - f. 1293-97.

17. Kashitani T, Makino H, Nagake Y etj. Dy raste të nefropatisë hiperkalcemike të shoqëruara me hiperparatiroidizëm primar. Nippon Jinzo Gakkai Shi. - 1993 -35(10) - f. 1189-94.

18. Kausalya P, Amasheh S, et al. Mutacionet e lidhura me sëmundjen ndikojnë në trafikun ndërqelizor dhe funksionin e transportit paraqelizor të Mg2+ të claudin-16. J Clin Invest. -2006 - 116(4) - f. 878-891.

19. Kukora J, ZeigerM, etj. Deklarata e pozicionit të Shoqatës Amerikane të Endokrinologëve Klinikë dhe Shoqatës Amerikane të Kirurgëve Endokrine mbi

diagnoza dhe trajtimi i hiperparatiroidizmit primar. Endokr. Praktika -

2005 - 11 (1) - f. 49-54.

20. Kushner D Kalciumi dhe veshka. Jam J Clin Nutrition. -1986- 4 (5)-fq. 561-679.

21. Lee K, Brown D, et al. Lokalizimi i mRNA i receptorit peptid të lidhur me hormonin paratiroid/hormon paratiroid në veshka. Am J Physiol Elektrolit Fluid Renal Physiol. - 1996 - 270 - f. 186-91

22. Levi M, Peterson L, Berl T. Mekanizmi i defektit të koncentrimit në hiperkalceminë. Roli i polidispsisë dhe prostaglandinave. Veshkave Int. - 1983 - 23 - fq.489-97.

23. Magaldi A, van Baak A, Rocha A. Transporti i kalciumit përmes kanalit të brendshëm grumbullues medular të miut të perfuzuar in vitro. Am J Physiol Elektrolit Fluid Renal Physiol. -1989 - 257 - fq.738-45.

24. Marx S, Attie M. Aftësia maksimale e koncentrimit të urinës: hiperkalcemia hipokalciurike familjare kundrejt hiperparatiroidizmit primar tipik. J Clin Endocrinol Metab. -1981 - 52(4) - fq.736-40.

25. Poujeol P, Bidet M, Tauc M. Transporti i kalciumit në qelizat distale të lepurit. Veshkave Int. -1995 - 48 - fq. 1102-1110.

26. Sands J, Naruse M, et al. Receptori ekstracelular apikal i kalciumit/kationit polivalent rregullon përshkueshmërinë e ujit të shkaktuar nga vazopresina në kanalin grumbullues të brendshëm medular të veshkave të miut. J Clin Invest. - 1997 - 99(6) - fq.1399-1405.

27. Schor N, Ichikawa I, Brenner B. Mekanizmat e veprimit të hormoneve të ndryshme dhe substancave vazoaktive në ultrafiltrimin glomerular në miu. Veshkave Int. - 1981 -20- fq. 442-51.

28. Scillitani A, Guarnieri V, Battista C, etj. Hiperperetiroidizmi primar dhe prania e gurëve në veshka shoqërohen me haplotipe të ndryshme të receptorit që ndjen kalciumin J Clin Endocrinol Metab. - 2007 - 92 (1) - f. 277-83.

29. Scillitani A, Guarnieri V, De Geronimo S, etj. Kalciumi i jonizuar i gjakut shoqërohet me polimorfizma të grumbulluara në bishtin karboksil-terminal të receptorit që ndjen kalciumin. J Clin Endocrinol Metab. - 2004 - 89 - fq.5634-38.

30. Vargas-Poussou R, Huang C, et al. Karakterizimi funksional i një mutacioni të receptorit që ndjen kalciumin në hipokalceminë e rëndë autosomale dominante me një sindromë të ngjashme me Bartter. J Am Soc Nephrol. - 2002 - 13 -fq. 2259-2266.

31. Vezzoli G, Tanini A, Ferrucci L, etj. Ndikimi i gjenit të receptorit që ndjen kalciumin në sekretimin urinar të kalciumit në pacientët që formojnë gurë. J Am Soc Nephrol. -2002 - 13 - fq. 2517-23.

32. Wang W, Kwon T, et al. Shprehja e reduktuar e bashkëtransportuesit Na-K-2Cl në TAL medular në hiperkalceminë e induktuar nga vitamina D tek minjtë. Am J Physiol Renal Physiol. - 2002 - 282 - fq.34-44.

33. Wang W, Lu M, Hebert S. Metabolitët e citokrom P-450 ndërmjetësojnë frenimin jashtëqelizor të Ca2+-induktuar të kanaleve K+ apikale në TAL. Am J Physiol Cell Physiol - 1996 - 271- f. 103-111.

34. Watanabe S, Fukumoto S, etj. Lidhja midis mutacioneve aktivizuese të receptorit që ndjen kalciumin dhe sindromës Bartter.Lancet - 2002 - 360 -fq 692-694.

35. Weidong W, Chunling L, et al. Shprehja e reduktuar e transportuesve renale Na+ tek minjtë me hiperkalcemi të shkaktuar nga PTH. Am J Physiol Renal Physiol. - 2004 -286 - fq.534-45.

Urina primare e sapoformuar - filtrati glomerular - në përqendrimin e saj (presioni osmotik) korrespondon me plazmën e gjakut pa proteina.

Më pas, përqendrimi i urinës varet nga ajo që ndodh me të ndërsa lëviz përgjatë tubit të nefronit.

Në tubulën proksimale, epiteli kap Na + nga urina primare dhe e "transporton" atë në mjedisin e brendshëm të trupit. Por përqendrimi i urinës nuk bie sepse muret e tubulit proksimal janë të depërtueshëm lirisht nga uji, dhe ajo lëviz drejt një presioni osmotik më të lartë, d.m.th. nga tubuli në intersticin e veshkës. Rrjedhimisht, ndërsa urina lëviz përgjatë tubit proksimal, ajo mbetet izosmotike në lidhje me lëngun intersticial. Të njëjtat modele veprojnë në gjymtyrën zbritëse të lakut të Henle.

Fotografia ndryshon ndjeshëm në këmbën në ngjitje. Meqenëse muret e saj janë të papërshkueshme nga uji, por kanë një pompë Na +, urina, duke lëvizur lart në këtë gju, humb Na +, por e mban ujin dhe për këtë arsye, përqendrimi i saj bie. Tubuli distal arrin në urinë me një përqendrim të ulët - urinë e holluar.

Më pas, përqendrimi i urinës varet nëse pjesa e mbetur e nefronit (tubulat distale dhe kanalet grumbulluese) është e përshkueshme nga uji apo jo.

Përshkueshmëria e tyre, siç dihet, përcaktohet nga ADH - vazopresina. Nëse mungon, nefroni është i pakalueshëm për ujë; nëse ADH është i lartë, uji mund të kalojë lirshëm nëpër tubulat distale dhe kanalet grumbulluese.

Në rastin e parë, në pjesët distale të nefronit, ndodh e njëjta gjë si në gjymtyrën ngjitëse: Na + hiqet nga urina primare, por uji nuk mund ta ndjekë atë - përqendrimi i urinës zvogëlohet kur i afrohet legenit, dhe sasia nuk zvogëlohet, pasi riabsorbimi i ujit nuk ndodh. Lirohet shumë urinë me peshë specifike të ulët: veshka punon "për hollim". Kjo për faktin se lobi i pasmë i gjëndrrës së hipofizës nuk sekreton ADH dhe vërehet kur konsumohet sasi të mëdha lëngjeve.

Nëse gjëndrra e hipofizës është aktive dhe ka shumë ADH, nefroni është lirisht i përshkueshëm nga uji në të gjithë gjatësinë e tij. Pas Na + të riabsorbuar, uji largohet nga lumeni i tubave dhe ndërsa i afrohet legenit, sasia e lëngut në tuba zvogëlohet gjatë gjithë kohës. Për sa i përket përqendrimit, ai gjatë gjithë kohës (pasi lëngu kalon lirshëm nëpër murin e tubit) barazohet lirisht me përqendrimin e lëngut intersticial përreth.

Siç dihet, presioni osmotik në palcën e veshkës është shumë më i lartë se në gjak dhe sa më i lartë aq më afër legenit. Presioni është më i lartë në kulmin e piramidës: këtu mund të jetë 4-4,5 herë më i lartë se ai në gjak. (Ky presion i lartë osmotik arrihet me punën e një mekanizmi të veçantë shumëzues kundërrrymës të veshkave). Prandaj, ndërsa i afroheni majës së piramidës, përqendrimi i urinës, në përputhje me përqendrimin e lartë të lëngut intersticial, rritet. Urina që hyn në legen është 4-4,5 herë më e përqendruar se lëngu izosmotik (sasia është shumë e vogël). Veshka punon për përqendrim. Kjo ndodh me agjërimin e ujit, me marrjen e pamjaftueshme të lëngjeve në trup, me humbje të tepërt të lëngjeve (për shembull, gjatë djersitjes).


Gjatë ditës, testi Zimnitsky zbulon periudha kohore kur veshka, në varësi të dietës dhe mënyrës së jetesës, ose punon për hollim (për shembull, pas marrjes së ushqimit të lëngshëm), ose për përqendrim (për shembull, gjatë natës gjatë gjumit).

Funksioni i përqendrimit është i dëmtuar, veshka humbet aftësinë për të përqendruar dhe holluar urinën në dështimin kronik dhe akut të veshkave, kur numri i nefroneve funksionale zvogëlohet ndjeshëm (në 15-20% të normales). Në një situatë të tillë, nefronet e mbetura janë të mbingarkuar dhe të rraskapitur funksionalisht. Pompa Na + - nuk funksionon mjaftueshëm, veshka nuk mund të grumbullojë më ngarkesën osmotike në medullë dhe urina ekskretohet me një përqendrim të ulët vazhdimisht (peshë specifike e ulët).

Me zhvillimin e insuficiencës renale kronike, pasi veshkat humbasin aftësinë e tyre përqendruese, zhvillohet faza e parë poliurike e insuficiencës renale kronike. Sasia e urinës rritet dhe, për shkak të pamundësisë për t'u përqendruar, diureza shpërndahet në mënyrë të barabartë gjatë gjithë ditës. Luhatjet normale të ditës dhe të natës zbuten, urinimi bëhet i detyruar, monoton. Pesha specifike e urinës zvogëlohet (hipostenuria) dhe gjithashtu ndalon luhatjet (izostenuria - një përqendrim vazhdimisht i ulët dhe konstant).

Këto çrregullime të funksionit të veshkave: diureza e rritur në mënyrë uniforme, diureza e natës - nokturia, hipostenuria dhe izostenuria - zbulohen nga testet renale për përqendrimin, hollimin dhe, më thjesht, testin e Zimnitsky. Çdo 2-3 orë matet sasia dhe pesha specifike e urinës dhe pesha e ekskretuar dhe ekzaminohet e gjithë diureza ditore.

Një person i shëndetshëm duhet të nxjerrë rreth 1.5 litra, dhe sasia e urinës dhe graviteti specifik në porcione të ndryshme janë të ndryshme. Gjatë ditës, pas ngrënies, pacienti ekskreton shumë urinë me peshë specifike të ulët (punë hollimi). Pas gjumit të natës, sasia e urinës është e vogël dhe graviteti specifik është i lartë (punoni në përqendrim).

Kur funksioni i përqendrimit vuan, për shembull në fazën poliurike të insuficiencës renale kronike, sasia ditore e urinës rritet, dhe sasia e urinës në pjesë të ndryshme barazohet (për shembull, sasia e urinës rritet gjatë gjumit të natës - nokturia), dhe përqendrimi është uniformisht i ulët në të gjitha mostrat.

K + ÇRREGULLIMI I METABOLIZMIT

K+ në tubulat e veshkave fillimisht riabsorbohet plotësisht në seksionin proksimal, dhe më pas sekretohet në mënyrë aktive në seksionin distal nën ndikimin e aldosteronit (sikur në këmbim të Na+).

Në praktikë, përmbajtja e tij në urinë dhe niveli i sekretimit nga trupi përcaktohet nga aktiviteti i sekretimit tubular.

Vërehet heqja e pamjaftueshme e K + (vonesa e K + në trup):

1. Nëse filtrimi ndalet plotësisht ose zvogëlohet ndjeshëm (insuficienca renale akute dhe insuficienca renale kronike).

2. Kur zvogëlohet sekretimi tubular i tij:

a) me hipoaldosteronizëm - pamjaftueshmëri adrenale (sëmundja e Addison);

b) me lodhje funksionale - insuficiencë renale kronike;

c) ndonjëherë me acidozë metabolike.

Rritja e përqendrimit të K+ në serum zvogëlon (për shkak të depolarizimit) potencialin e qetë të membranës së qelizave nervore dhe muskulore dhe rrit ngacmueshmërinë e tyre.

Manifestimet kryesore klinike të hiperkalemisë: aritmi kardiake - takikardi, disociim atrioventrikular, fibrilacion ventrikular dhe (ose) arrest kardiak. Përveç kësaj mund të vërehen parestezi dhe paralizë, rritje të tonit të traktit gastrointestinal etj.. Kjo gjendje duhet konsideruar urgjente, si indikacion për terapi intensive: përdorimi i veshkës artificiale.

Ekskretimi i tepërt i K + (humbja e K + nga trupi)

1. Mund të jetë pasojë e uljes ose ndërprerjes së riabsorbimit të tij në tubulat proksimale - për shembull, me insuficiencë renale akute në fazën poliurike.

2. Me rritjen e sekretimit:

a) për shkak të hiperaldosteronizmit;

b) me alkalozë;

c) nën ndikimin e diuretikëve tubularë.

Vuajnë nga hipokalemia sistemi nervor dhe muskujt skeletorë: pacienti ankohet për përgjumje, moskoordinim, vështirësi në gëlltitje, ngurtësi të gjymtyrëve dhe lodhje.

Vërehet atoni e stomakut dhe e zorrëve, deri në ileus dinamik. Zhvillohet bradikardia, bllokimi atrioventrikular, rritja e madhësisë së zemrës, dobësia kardiake dhe hipotensioni arterial.

Ca 2+ ÇRREGULLIMI I METABOLIZMIT

Plazma Ca 2+ e palidhur me proteinat filtrohet në glomerula (rreth 60%), më pas 98-99% e Ca 2+ të filtruar riabsorbohet në tubula.Rabsorbimi përmirësohet nga ndikimi i paratirinës (hormoni paratiroid) dhe aktivi formë e vitaminës D, dhe ndoshta është e frenuar tirokalcitonin.

Megjithatë, për shkëmbimin e Ca 2+ është po aq e rëndësishme që vitamina D të aktivizohet në veshka. Kur veshkat janë të dëmtuara dhe nuk ka vitaminë të aktivizuar. D, përthithja e Ca 2+ në zorrë është e dëmtuar, zhvillohet hipokalcemia, ndodh aktivizimi kompensues i gjëndrave paratiroide dhe mobilizimi i Ca 2+ nga indet kockore.

Klinikisht, çrregullimet në metabolizmin e Ca 2+ mund të manifestohen si konvulsione tetanike (veçanërisht te fëmijët), aritmi, hipotension, ulje të prodhimit kardiak dhe e ashtuquajtura osteopati renale, lezione skeletore për shkak të resorbimit të Ca 2+ dhe fosfateve nga indet kockore.

Proteinuria.

A) glomerular – rritja e përshkueshmërisë së membranave filtruese. Proteinat e mëdha molekulare gjenden në urinë. Për shembull, me glomerulonefrit, me nefropati të shtatzënisë, me një reagim të refuzimit të autograftit.

B) tubular - riabsorbimi i dëmtuar i proteinave. Proteinat me peshë të ulët molekulare shfaqen në urinë. Proteinuria tubulare shoqërohet me dëmtimin e epitelit të tubulave proksimale (amilodozë, nekrozë sublimate) dhe zhvillohet një mungesë e enzimave epiteliale tubulare të përfshira në transferimin aktiv të proteinave. Kjo ndodh kur rrjedhja e limfës në veshka është e dëmtuar.

C) i përzier - një kombinim i dëmtimit të glomeruleve dhe tubave.

Proteinuria e zgjatur çon në humbjen e sasive të mëdha të proteinave, ulje të presionit onkotik dhe shfaqjen e edemës. Normalisht, 50-150 mg proteina mund të ekskretohen në urinë në ditë, gjë që nuk zbulohet nga metodat konvencionale laboratorike. Hematuria vërehet me dëmtim të madh të kapsulës Shumlyansky-Bowman. Mund të jetë makro- (urina me ngjyrën e "shpatit të mishit") dhe mikro-. Shkaktarët: glomerulonefriti, tumoret e veshkave, urolithiasis, cistiti etj. Cylindruria- shfaqja e gipsit në urinë. Gipsat hialine shoqërojnë proteinurinë, janë kallëpe të tubulave (të formuara kur proteina koagulohet në lumenin e tyre) dhe përbëhen nga qeliza të deskuamuara të tubulave renale. Prandaj, shfaqja e tyre në urinë tregon për dëmtimin e tubulave (sindroma nefrotike, inflamacion i tubulave renale). Leukocituria– prania e leukociteve në urinë (normalisht 1-3 për fushë shikimi). Prania e leukociteve në urinë tregon për procese inflamatore në veshka (pielonefriti) ose në traktin urinar. Pyuria është një numër i shtuar i leukociteve dhe produkteve të tyre të shpërbërjes. Glukozuria– shfaqja e sheqerit në urinë mbi normale (0,03-0,15 g/l). Glikozuria renale vërehet kur dëmtohet riabsorbimi i glukozës në tuba, kur glikozuria shfaqet me nivele normale të glukozës në gjak. Më shpesh, glukozuria është e një natyre ekstrarenale, për shembull, në diabetin mellitus. Glikosuria ushqyese ndodh kur konsumohen sasi të mëdha sheqeri. Më pas, sheqeri në gjak tejkalon pragun e veshkave (9,9 mmol/l, ose 1,8 g/l). Nivelet normale të sheqerit në gjak janë 4,6-6,6 mmol/l, ose 0,8-1,2 g/l). Urina zakonisht përmban kripëra të ndryshme. Sasia e tyre varet nga natyra e dietës. Por me patologji, një sasi e shtuar e kripërave në formën e urates, oksalateve dhe fosfateve gjendet në urinë (për shembull, me urolithiasis). Mioglobina shfaqet në urinë me sindromën e shtypjes afatgjatë. Lipiduria ndodh me emboli yndyrore të kapilarëve renale, për shembull, me thyerje të kockave tubulare.



DËMTIMET E FILTRIMIT glomerular

Çrregullimet e filtrimit glomerular shoqërohen ose me ulje ose rritje të vëllimit të filtratit.

Arsyet për uljen e vëllimit të filtratit glomerular:

♦ Ulje e presionit efektiv të filtrimit në gjendje hipotensioni (hipotension arterial, kolaps etj.), ishemi renale (veshka), gjendje hipovolemike.

♦ Reduktimi i sipërfaqes së filtrimit. Vërehet me nekrozë të veshkave ose të një pjese të saj, mieloma multiple, glomerulonefrit kronik dhe kushte të tjera.

♦ Përshkueshmëria e reduktuar e barrierës së filtrimit për shkak të trashjes ose ngjeshjes së membranës bazë ose ndryshimeve të tjera. Ndodh në glomerulonefritin kronik, diabetin, amiloidozën dhe sëmundje të tjera.

Arsyet për rritjen e vëllimit të filtratit glomerular:

♦ Një rritje në presionin efektiv të filtrimit me një rritje të tonit të SMC të arteriolave ​​eferente (nën ndikimin e katekolaminave, Pg, angiotensin, ADH) ose një rënie në tonin e SMC të arteriolës aferente (nën ndikimin e kininave, Pg, etj.), si dhe për shkak të hipoonkisë së gjakut (për shembull, me hipoproteinemi).

♦ Rritja e përshkueshmërisë së barrierës së filtrimit (për shembull, për shkak të lirimit të membranës bazale) nën ndikimin e substancave biologjikisht aktive (histamine, kinina, enzima hidrolitike)

Aftësia e dëmtuar e përqendrimit renale

Aftësia e dëmtuar e veshkave për të përqendruar urinën manifestohet me një ulje të vlerave maksimale të densitetit relativ, ndërsa në asnjë nga pjesët e urinës gjatë testit Zimnitsky, përfshirë natën, dendësia relative nuk kalon 1020 (hipostenuria). .

Baza e aftësisë së dëmtuar të përqendrimit të veshkave është ulja e presionit osmotik në indin e medullës së veshkave.

Mekanizmat:

humbja e aftësisë për të krijuar një përqendrim mjaft të lartë osmotik në medullën e veshkave me insuficiencë renale kronike (ulje e numrit të nefroneve funksionale)

Edemë inflamatore e indit intersticial të palcës së veshkave dhe trashje e mureve të kanaleve grumbulluese (për shembull, në pyelonefritin kronik, nefritin tubulointersticial, etj.), i cili çon në një ulje të reabsorbimit (rithithjes) të uresë dhe natriumit. jone dhe, në përputhje me rrethanat, në një ulje të përqendrimit osmotik në veshkën e medullës

Edemë hemodinamike e indit intersticial të veshkave, për shembull me dështim kongjestiv të qarkullimit të gjakut

Marrja e diuretikëve osmotikë (tretësirë ​​e përqendruar e glukozës, ure, etj.), Të cilat rrisin shpejtësinë e lëvizjes së lëngut tubular përgjatë nefronit dhe, në përputhje me rrethanat, zvogëlojnë rithithjen e Na +. Kjo, nga ana tjetër, çon në ndërprerjen e procesit të krijimit të një gradient përqendrimi në palcën e veshkave.

Shkaqet e rritjes së densitetit relativ të urinës (hiperstenuria) janë:

gjendje patologjike shoqeruar me ulje te perfuzionit renale me ruajtjen e aftesise koncentruese te veshkave (insuficience kardiake kongjestive, faza fillestare te glomerulonefritit akut) etj.; sëmundjet dhe sindromat e shoqëruara nga proteinuria e rëndë (sindroma nefrotike); gjendje hipovolemike; diabeti mellitus që shfaqet me glukozuri të rëndë; toksikoza e grave shtatzëna.

Ndaje me miqte:
Publikime të ngjashme