Gestosis diabeti mellitus gjatë shtatzënisë. Diabeti mellitus gestacional (kujtesë për pacientët). Diabeti gestacional në gratë shtatzëna: simptoma

Diabeti gestacional (GD) zbulohet gjatë shtatzënisë kur trupi i pacientit nuk është në gjendje të përballojë nevojën shtesë për prodhimin e insulinës, gjë që çon në nivele të ngritura glukozës në gjak.

HD kontrollohet nga monitorimi i niveleve të glukozës, ndryshimi i planit të dietës dhe aktiviteti i rregullt fizik. Trajtim efektiv diabeti gestacional do të zvogëlojë rrezikun e komplikimeve gjatë shtatzënisë dhe lindjes.

Simptomat dhe shenjat e diabetit gjatë shtatzënisë do të shqyrtohen në materialin tonë.

Në kontakt me

Patofiziologjia e saktë e HD është e panjohur. Një nga aspektet kryesore të patologjisë themelore është rezistenca ndaj insulinës, kur qelizat e trupit nuk i përgjigjen hormonit insulinë në mënyrën e zakonshme.

Besohet se disa hormone që hyjnë në veprim gjatë shtatzënisë ndërhyjnë në funksionimin normal të insulinës, pasi ato ndërhyjnë në reagimin e trupit ndaj tij, me shumë mundësi duke ndërhyrë në rrugët e sinjalizimit të qelizave.

Hormonet që rrisin nivelet e glukozës në gjak ose shkatërrojnë insulinën, dhe gjithashtu hyjnë në veprim gjatë shtatzënisë:

Insulina është hormoni kryesor i prodhuar nga qelizat beta në pankreas dhe luan një rol kyç në rregullimin e glukozës. Insulina stimulon qelizat në muskujt skeletorë dhe yndyrën e trupit për të marrë glukozën nga qarkullimi i gjakut.

Në prani të rezistencës ndaj insulinës, kjo marrje e glukozës në gjak parandalohet dhe nivelet e sheqerit në gjak mbeten të ngritura. Trupi më pas e kompenson këtë mungesë duke prodhuar më shumë insulinë për të kapërcyer rezistencën dhe në diabetin gestacional, prodhimi i insulinës mund të jetë deri në 1.5 ose 2 herë më i lartë se në një shtatzëni normale.

Glukoza e pranishme në gjak kalon placentën për të arritur tek fetusi. Nëse HD nuk trajtohet, fetusi ekspozohet ndaj glukozës së tepërt, duke rezultuar në një rritje të sasisë së insulinës së prodhuar nga fëmija i palindur.

Meqenëse insulina stimulon rritjen, kjo do të thotë që fëmija mund të lindë më i madh. Sapo lind foshnja, efekti i glukozës së tepërt ndalet. Megjithatë, i porsalinduri ka ende prodhim të shtuar të insulinës, d.m.th. fëmija është i ndjeshëm ndaj niveleve të ulëta të glukozës në gjak.

Mundësia e zhvillimit të HD gjatë shtatzënisë është më e lartë nëse:

Përveç nga diabeti gestacional shfaqja dhe zhvillimi i diabetit mellitus latent gjatë shtatzënisë është i mundur, mund të lexoni për këtë.

Kur mjeku dyshon për një diagnozë të tillë

Gratë shtatzëna janë nën mbikëqyrjen e vazhdueshme të mjekëve - një gjinekolog, një endokrinolog, një obstetër. Një nga mjekët e listuar do të kontrollojë pacientin për diabetin gestacional ndërmjet javës së 24-të dhe 28-të të shtatzënisë.

Nëse një grua shtatzënë është në rrezik (shihni "Kush është në rrezik?"), mjeku mund të fillojë të bëjë kontrolle shumë përpara javës së 24-të.

Gjatë ekzaminimit, pacientit do t'i jepet një lëng me sheqer për të pirë dhe më pas do t'i kërkohet një analizë gjaku. Nëse niveli i sheqerit në gjak është i lartë, pacienti do të referohet.

Shumica e grave kanë shtatzëni diabetit nuk shkakton ndonjë shenjë apo simptomë të dukshme.

Nëse përjetoni simptoma (të shkaktuara nga niveli i lartë i glukozës në gjak), ato mund të përfshijnë:

Këto simptoma zakonisht zhduken pas lindjes.

Komplikimet e mundshme të HD

Nëse ndryshimet në dietë dhe stërvitje nuk ndihmojnë që glukoza të qëndrojë brenda kufijve të synuar për një deri në dy javë, duhet të diskutoni opsionet e mundshme trajtim medikamentoz me një mjek.

E rëndësishme! Ndryshimet në dietë dhe ushtrime nevojiten aktivitete për të kontrolluar nivelet e glukozës edhe kur trajtohen me barna.

Zakonisht pacientëve u jepen injeksione insuline.

Provoni një nga këto ide për mëngjes, drekë dhe darkë për të filluar ushqimin e shëndetshëm:

Mëngjesi

• Tas me drithëra integrale, qull (hikërror/bollgur), me qumësht gjysmë të ëmbël ose
• 2 tost me domate dhe reçel ose
• Kos me pak yndyrë dhe sheqer dhe fruta.

Darka

Darka

Recetat dhe vaktet tuaja të preferuara zakonisht mund të përshtaten për të qenë më të shëndetshme.

Në thelb, duhet të ndiqen tre rregulla të thjeshta:

1. Reduktoni sasinë e yndyrës, sheqerit ose kripës në ushqim;
2. Përfshini më shumë fruta dhe perime;
3. Zvogëloni madhësinë e porcioneve.

Përshkruhen më shumë detaje rreth rregullave për ndërtimin e një diete për HS. Bërja e ndonjë prej këtyre ndryshimeve sigurisht që do të ndihmojë në luftën kundër HD.

konkluzioni

Diabeti gestacional zakonisht largohet pas lindjes. Ushqimi i duhur dhe ushtrimet janë ende një faktor i rëndësishëm në ruajtjen e shëndetit tuaj pas lindjes. Stili i jetesës së fëmijës suaj duhet gjithashtu të jetë i saktë.

Zgjidhni ushqime të pasura me fibra dhe me pak yndyrë për të dy. Ju gjithashtu duhet të shmangni ëmbëlsirat me sheqer dhe niseshtenë e thjeshtë sa herë që është e mundur. Shtimi i sporteve në aktivitetet e përditshme − mënyrë e shkëlqyer mbështesin njëri-tjetrin në kërkimin tuaj për mënyrë jetese të shëndetshme jeta.

Gjatë shtatzënisë, sëmundjet kronike mund të përkeqësohen ose mund të shfaqen shenja të problemeve të panjohura më parë. Ky problem mund të jetë diabeti gestacional.

Sipas klasifikimit të Organizatës Botërore të Shëndetësisë, "diabeti gestacional" është diabeti mellitus i zbuluar gjatë shtatzënisë, si dhe dëmtimi i tolerancës ndaj glukozës (perceptimi i glukozës nga trupi), i zbuluar gjithashtu gjatë kësaj periudhe. Shkaku i saj është ulja e ndjeshmërisë së qelizave ndaj insulinës së tyre (rezistenca ndaj insulinës), e cila shoqërohet me një përmbajtje të lartë të hormoneve të shtatzënisë në gjak. Pas lindjes, nivelet e sheqerit në gjak shpesh kthehen në normale. Megjithatë, mundësia e zhvillimit të diabetit të tipit 1 dhe tipit 2 gjatë shtatzënisë nuk mund të përjashtohet. Diagnoza e këtyre sëmundjeve bëhet pas lindjes.

Kur analizuan të dhënat nga studime të shumta, mjekët arritën në përfundimin se më shumë se 50% e grave shtatzëna me diabet gestacional zhvillojnë diabetin e vërtetë më vonë në jetë.

Pse është i rrezikshëm diabeti gestacional?

Diabeti gestacional në shumicën e situatave klinike zhvillohet në intervalin deri në. Çrregullimet e metabolizmit të karbohidrateve të zbuluara herët zakonisht tregojnë diabetin pregestacional ("para shtatzënisë") të pavërejtur më parë.

Natyrisht, është më mirë të mësoni për sëmundjet kronike para shtatzënisë dhe më pas do të jetë e mundur t'i kompensoni ato sa më shumë që të jetë e mundur. Është për këtë arsye që mjekët rekomandojnë fuqimisht planifikimin e një shtatzënie. Në përgatitje për shtatzëni një grua do të kalojë të gjitha ekzaminimet bazë, përfshirë ato për zbulimin e diabetit mellitus. Nëse zbulohen çrregullime të metabolizmit të karbohidrateve, mjeku do të përshkruajë trajtim, do të japë rekomandime dhe shtatzënia e ardhshme do të vazhdojë në mënyrë të sigurt dhe fëmija do të lindë i shëndetshëm.

Kushti kryesor për menaxhimin e një shtatzënie të komplikuar nga diabeti (si gestacional ashtu edhe format e tjera të tij) është mbajtja e niveleve të glukozës në gjak brenda kufijve normalë (3,5-5,5 mmol/l). Ndryshe, nëna dhe foshnja gjenden në kushte shumë të vështira.

Çfarë e kërcënon mamin? Lindjet e parakohshme dhe lindjet e vdekura janë të mundshme. Ekziston një rrezik i lartë zhvillimi (në diabet mellitus zhvillohet më shpesh dhe më herët - deri në 30 javë), hydramnios dhe, rrjedhimisht, kequshqyerja e fetusit. Mund të zhvillohet ketoacidoza diabetike (gjendje në të cilën ka një rritje të mprehtë të niveleve të glukozës dhe përqendrimit të trupave të ketonit në gjak), infeksione të traktit gjenital, të cilat regjistrohen 2 herë më shpesh dhe shkaktojnë infeksion të fetusit dhe. Është gjithashtu e mundur përparimi i mikroangiopative me rezultat në dëmtim të shikimit, funksionin e veshkave, çrregullime të qarkullimit të gjakut në enët e placentës dhe të tjera. Gruaja mund të zhvillojë dobësi veprimtaria e punës, e cila në kombinim me një legen klinikisht të ngushtë dhe fruta të mëdha e bëjnë dorëzimin të pashmangshëm prerje çezariane. Tek gratë me diabet, ndërlikimet infektive janë më të zakonshme në periudhën pas lindjes.

Shtatzënia nënkupton një ndryshim drastik në ekuilibrin e hormoneve. Dhe kjo veçori natyrore mund të çojë në faktin se përbërësit e sekretuar nga placenta do të pengojnë trupin e nënës të marrë insulinë. Një grua ka një përqendrim jonormal të glukozës në gjakun e saj. Diabeti gestacional gjatë shtatzënisë shfaqet më shpesh nga mesi i afatit. Por prania e tij e mëparshme është gjithashtu e mundur.

Ekspertët nuk mund të emërojnë një fajtor të qartë për shkeljen e përgjigjes së indeve ndaj glukozës në nënat e ardhshme. Padyshim që ndryshimet hormonale luajnë një rol të rëndësishëm në shfaqjen e diabetit. Por ato janë të zakonshme për të gjitha gratë shtatzëna dhe, për fat të mirë, jo të gjithë diagnostikohen në këtë pozicion. Ata që e pësuan vunë re:

• tendencë trashëgimore. Nëse në familje ka një histori diabeti, ka edhe një probabilitet më të lartë për shfaqjen e tij tek një grua shtatzënë në krahasim me të tjerët.
• Sëmundjet autoimune që, për shkak të karakteristikave të tyre, prishin funksionet e pankreasit që prodhon insulinë.
• Infeksionet e shpeshta virale. Ato janë gjithashtu të afta të prishin funksionet e pankreasit.
• Një mënyrë jetese pasive dhe dietë me kalori të lartë. Ato çojnë në mbipeshë, dhe nëse ka ekzistuar para konceptimit, gruaja është në rrezik. Këtu përfshihen edhe ata, pesha trupore e të cilëve është rritur me 5-10 kg adoleshencës në një kohë të shkurtër, dhe indeksi i saj u rrit mbi 25.
• Mosha nga 35 vjeç. Ata që janë nën 30 vjeç në kohën e shtatzënisë kanë më pak gjasa të kenë diabet gestacional se të tjerët.
• Lindja e mëparshme e një foshnjeje që peshon më shumë se 4.5 kg ose lindja e vdekur për arsye të pashpjegueshme.

Gratë me origjinë aziatike ose afrikane janë më të ndjeshme ndaj diabetit gestacional sesa ato me origjinë evropiane.

Shenjat që mund të dyshoni se keni diabet gestacional

Në një fazë të hershme, diabeti mellitus gjatë shtatzënisë praktikisht nuk shfaq simptoma. Kjo është arsyeja pse është e rëndësishme që nënat e ardhshme të kontrollojnë përqendrimin e sheqerit në gjak. Fillimisht, ata mund të vërejnë se filluan të pinin pak më shumë ujë, humbën peshë, megjithëse nuk ka asnjë arsye të dukshme për humbje peshe. Disa mendojnë se është më e këndshme për ta të shtrihen ose të ulen sesa të lëvizin.

Me zhvillimin e sëmundjes, një grua mund të ndjejë:

• Nevoja për një sasi të madhe lëngu. Pavarësisht kënaqësisë së saj, goja e tharë shqetësohet.
• Nevoja për të urinuar më shpesh, lëngu del shumë më tepër se zakonisht.
• Lodhje e shtuar. Shtatzënia tashmë kërkon shumë energji, dhe tani dëshira e një gruaje për të marrë një pushim lind më shpejt se më parë, me diabet, vetëdija e saj nuk korrespondon me ngarkesën e marrë.
• Përkeqësimi i cilësisë së shikimit. Herë pas here mund të ndodhë turbullim në sy.
• Kruarja e lëkurës dhe mukozat gjithashtu mund të kruhen.
• Rritje e ndjeshme e nevojës për ushqim dhe shtim i shpejtë në peshë.

Shenjat e para dhe të fundit të diabetit gjatë shtatzënisë janë të vështira për t'u ndarë nga ato më të shumtat. Në të vërtetë, tek gratë e shëndetshme që presin fëmijë, oreksi dhe etja shpesh rriten.

Si të shpëtojmë nga diabeti gjatë shtatzënisë

Në fazën e parë të zhvillimit, diabeti gestacional trajtohet duke përmirësuar mënyrën e jetesës dhe. I domosdoshëm është kontrolli i përmbajtjes sasiore të glukozës në stomak bosh, si dhe 2 orë pas çdo vakti. Ndonjëherë mund të kërkohet një matje e sheqerit në gjak para tij.

Ju do të duhet të bëni periodikisht një analizë të urinës. Kjo është e nevojshme për t'u siguruar që nuk ka përbërës keton në lëng, domethënë frenimin e proceseve patologjike.

Dieta dhe aktiviteti fizik janë thelbësore në këtë fazë.

Dietë për diabetin gestacional

është e pamundur për një grua shtatzënë, fetusi duhet të ketë gjithçka të nevojshme, dhe sheqeri nga mungesa e ushqimit rritet. Nëna e ardhshme do të duhet të rrinë parime të shëndetshme në ushqim:

• Porcionet duhet të jenë të vogla dhe vaktet duhet të jenë të shpeshta. Nëse hani 5-6 herë në ditë, mund të ruani peshën optimale.
• Sasia më e madhe e karbohidrateve të ngadalta (40 - 45% e totalit të ushqimit) duhet të jetë për mëngjes. Këto janë drithëra, oriz, makarona, bukë.
• Është e rëndësishme t'i kushtoni vëmendje përbërjes së produkteve, duke shtyrë frutat me sheqer, çokollatën, brumërat deri në momente më të mira. Ushqimi i shpejtë dhe farat janë të përjashtuara. Ne kemi nevojë për perime, drithëra, shpendë, mish lepuri. Yndyra duhet të hiqet, jo më shumë se 10% e sasisë totale të ushqimit duhet të hahet në ditë. E dobishme nuk do të përfshijë një numër i madh frutat me sheqer, manaferrat dhe zarzavatet.
• Mos hani ushqim të menjëhershëm. Duke pasur të njëjtat emra si ato natyrale, ato përmbajnë më shumë glukozë. Po flasim për drithëra të thara në ngrirje, pure patatesh, petë.
• Ushqimi nuk duhet të jetë i skuqur, vetëm i zier ose i zier në avull. Nëse zihet, atëherë me një sasi të vogël vaji vegjetal.
• Mund të luftoni të vjellat e mëngjesit me biskota të thata dhe pa sheqer. Hahet në mëngjes pa u ngritur nga shtrati.
• Kastravecat, domatet, kungull i njomë, marule, lakra, fasulet, kërpudhat mund të hahen në sasi të mëdha. Kanë pak kalori dhe kanë një indeks të ulët glicemik.
• Komplekset vitaminë-minerale merren vetëm me rekomandimin e mjekut. Shumë prej tyre përmbajnë glukozë, teprica e së cilës tani është e dëmshme.

Uji me këtë stil të ushqyerit duhet pirë deri në 8 gota në ditë.

Medikamente

Nëse ndryshimet në dietë nuk funksionojnë, domethënë niveli i glukozës mbetet i ngritur, ose testi i urinës është i dobët me sheqer normal, do të duhet të injektohet insulinë. Doza në çdo rast përcaktohet nga mjeku, në bazë të peshës së pacientit dhe kohëzgjatjes së shtatzënisë.

Insulina administrohet në mënyrë intravenoze, zakonisht e ndarë në 2 doza. Goditja e parë para mëngjesit, e dyta - para darkës. Dieta gjatë terapisë me ilaçe mbahet, si dhe monitorimi i rregullt i përqendrimit të glukozës në gjak.

Ushtrime fizike

Aktiviteti fizik është i nevojshëm pavarësisht nëse pjesa tjetër e trajtimit ishte e kufizuar në dietë apo gruaja shtatzënë injekton insulinë. Sporti ndihmon në harxhimin e energjisë së tepërt, normalizimin e ekuilibrit të substancave, rritjen e efektivitetit të hormonit që mungon në diabetin gestacional.

Lëvizja nuk duhet të jetë deri në rraskapitje, duhet të përjashtohet mundësia e lëndimit. Ecja, ushtrimet në palestër (përveç lëvizjes së shtypit), noti janë të përshtatshme.

Parandalimi i diabetit gestacional

Për gratë në rrezik, një specialist do të shpjegojë se sa i rrezikshëm është diabeti gestacional gjatë shtatzënisë. Patologjia tek nëna krijon shumë kërcënime për të dhe fetusin:

• Në afati i hershëm rrit gjasat. Me diabetin gestacional krijohet një konflikt mes trupit të saj dhe fetusit. Ai kërkon të refuzojë embrionin.
• Trashja e enëve të placentës për shkak të diabetit gestacional çon në çrregullime të qarkullimit të gjakut në këtë zonë, prandaj, një rënie në furnizimin e fetusit me oksigjen dhe lëndë ushqyese.
• Duke u shfaqur nga 16 deri në 20 javë, sëmundja mund të çojë në formim të dëmtuar të sistemit kardio-vaskular dhe truri i fetusit, stimulojnë rritjen e tepërt të tij.
• Lindja e fëmijëve mund të fillojë para kohe. POR madhësia e madhe Fetusi detyrohet të kryejë një prerje cezariane. Nëse lindja është e natyrshme, do të krijojë rrezik për lëndim të nënës dhe foshnjës.
• Një foshnjë e porsalindur mund të jetë në rrezik të verdhëzës, shqetësimit të frymëmarrjes, hipoglikemisë dhe rritjes së koagulimit të gjakut. Këto janë shenja të fetopatisë diabetike, e cila shkakton edhe patologji të tjera tek fëmija në periudhën pas lindjes.
• Një grua ka më shumë gjasa të zhvillojë preeklampsi dhe eklampsi. Të dyja problemet janë të rrezikshme me presionin e lartë të gjakut, konvulsionet, të cilat gjatë lindjes mund të vrasin si nënën ashtu edhe fëmijën.
• Më pas, një grua ka një rrezik në rritje të zhvillimit të diabetit.

Për këto arsye, parandalimi i sëmundjes është i nevojshëm në një fazë të hershme, e cila përfshin:

• E rregullt. Është e rëndësishme të regjistroheni herët, të bëni të gjitha analizat e nevojshme, sidomos kur jeni në rrezik.
• Mbani peshën optimale të trupit. Nëse ajo ishte më normale para shtatzënisë, është më mirë të humbni peshë fillimisht dhe të planifikoni më vonë.
• . Shtypje e lartë mund të tregojë një tendencë për të rritur sheqerin dhe për ta stimuluar atë.
• Për të lënë duhanin. Ky zakon ndikon në funksionet e shumë organeve, përfshirë pankreasin.

Një grua me diabet gestacional është mjaft e aftë të lindë më shumë se një fëmijë i shëndetshëm. Është e nevojshme të identifikohet në kohë patologjia dhe të bëhen përpjekje për ta frenuar atë.

Pas shtatzënisë, një grua regjistrohet dhe i nënshtrohet shumë procedurave diagnostikuese, duke përfshirë zbulimin e niveleve të sheqerit në gjak dhe urinë. Përafërsisht 4% e të gjitha grave në pozicion përjetojnë një nivel mesatarisht të ngritur dhe të qëndrueshëm të glukozës. Kjo gjendje quhet diabeti gestacional gjatë shtatzënisë. Nëse normat e ngritura zbulohen dhe merren nën kontrollin e mjekëve në kohë, atëherë asgjë nuk kërcënon nënën dhe fëmijën, dhe pas lindjes së fëmijës, kjo formë e diabetit zhduket vetë. Edhe pse kjo patologji është mjaft e rrallë, është më mirë të merren parasysh veçoritë e kësaj sëmundjeje. Prandaj, ne do të shqyrtojmë shkaqet, simptomat dhe opsionet e trajtimit për GDM.

Faktori kryesor në nxitjen e diabetit mellitus gestacional është toleranca patologjike ndaj glukozës. Shkaku i çrregullimeve të tilla është një mbingarkesë e pankreasit. Nëse te njerëzit jashtë shtatzënisë ndërprerje të tilla shkaktojnë mbipesha dhe një mënyrë jetese të ulur, atëherë gratë shtatzëna kanë një natyrë krejtësisht të ndryshme të rezistencës ndaj insulinës. Placenta sekreton në mënyrë aktive hormone me efekt të kundërt të insulinës, ndërsa rrit sasinë e glukozës në trup. Nëse një grua ka disa faktorë, si aktiviteti i ulët fizik ose shtimi i tepërt në peshë, zhvillohet diabeti kalimtar. Kjo ndodh ndërmjet javës 28 dhe 36 të shtatzënisë.
Ecuria e pakontrolluar e diabetit gestacional mund të ndikojë në rrjedhën e përgjithshme të shtatzënisë dhe madje të ndikojë në shtrimin e dobët të organeve të embrionit. Nëse rritja e sheqerit filloi në tremujorin e parë, atëherë shtatzënia do të përfundojë me një abort ose të shumtë anomalitë kongjenitale. Para së gjithash, truri dhe sistemi kardiovaskular mund të vuajnë.

Në një shënim! Diabeti mellitus gestacional gjatë shtatzënisë ndikon në zhvillimin e aftësive mendore dhe dobinë e faqerojtësit sistemi nervor vetëm në tremujorin e parë.

Rezistenca ndaj insulinës në tremujorin e 2-të dhe të tretë provokon ushqyerjen patologjike të fetusit dhe rritjen intensive të tij. Pankreasi, i cili ende nuk është formuar, fillon të sekretojë një dozë të dyfishtë të insulinës në mënyrë që të përpunojë të gjithë sheqerin. Por për një fëmijë nevojitet një sasi e caktuar glukoze dhe e gjithë teprica vendoset në formën e një shtrese yndyrore në organe dhe nën lëkurë. Organet e brendshme të foshnjës - veshkat, mëlçia, pankreasi - fillojnë të punojnë në një mënyrë të përmirësuar, e cila në të ardhmen do të ketë një efekt të keq në shëndetin. fruta, marrjen sasi e madhe sheqeri nga nëna (hiperinsulinemia), pas lindjes fillon të përjetojë urinë për sheqer dhe nivelet e glukozës fillojnë të bien ndjeshëm. Kjo gjendje quhet fetopati diabetike. Kjo diagnozë mund të bëhet para fillimit të lindjes sipas rezultateve ultratinguj. Nëse konfirmohet, atëherë kryhet një lindje e paplanifikuar para përfundimit të moshës gestacionale.

Shenjat indirekte të fetopatisë diabetike:

1. Makrosomia (fetusi mbi 4 kg).
2. Disproporcioni i trupit (shkurtimi i gjymtyrëve, perimetri i barkut tejkalon vëllimin e kokës për disa javë, shpatullat e gjera, ënjtja e fytyrës).
3. Kardiomegalia (mëlçia dhe veshkat e pazhvilluara dhe shumë të zmadhuara).
4. Dështimi i frymëmarrjes dhe aktiviteti i zvogëluar i fetusit.
5. Një numër i madh i anomalive zhvillimore.
6. Yndyra e tepërt nënlëkurore.

E rëndësishme! Diabeti i pakorrigjuar mund të përfundojë lindje e parakohshme, plagë të rënda të një gruaje, vdekje perinatale.

Cili është rreziku i diabetit gestacional gjatë shtatzënisë:

• Polihidramnios përparon.
• Rreziku i zbehjes së shtatzënisë dyfishohet.
• Shpesh përkeqësohen infeksionet e kanalit të lindjes, të cilat i transmetohen edhe foshnjës.
• Në gjak ka trupa ketone që provokojnë dehje të trupit të nënës dhe fëmijës.
• Një fetus i madh shkakton një prerje cezariane ose lëndime të rënda tek një grua pas lindjes.
• Ndërprerje e punës organet e brendshme shkakton preeklampsi dhe hipoksi fetale.

Këshilla! Sasia e kompensuar e sheqerit gjatë periudhës së shtatzënisë përjashton zhvillimin e patologjive në fetus dhe komplikimet tek gruaja.

Çfarë provokon diabetin gestacional: përcaktoni grupin e rrezikut

Edhe në fazën e planifikimit të shtatzënisë, një grua mund të përcaktojë në mënyrë të pavarur ose me ndihmën e një terapisti, gjasat e tolerancës patologjike të glukozës. Diabeti mellitus gestacional gjatë shtatzënisë ndodh më shpesh në sfondin e sëmundjeve të tilla në histori:

1. Pesha e tepërt (forma të avancuara të obezitetit).
2. Planifikimi i shtatzënisë për kategori moshe 30+.
3. Shtim i qëndrueshëm në peshë pas 18 vjetësh dhe deri në shtatzëni.
4. Pacientët me diabet mellitus në linjën familjare.
5. Çekuilibër hormonal (vezoret policistike).
6. Gjendja paradiabetike (një rritje e lehtë e sheqerit mbi normalen).
7. çrregullime endokrine.
8. Shtatzënia me diabet gestacional në të kaluarën.
9. Fëmija i parë lindi me peshë më shumë se 4 kg.

Interesante! Shanset për të përjetuar diabetin gestacional janë dukshëm më të larta në grupe të caktuara etnike, si hispanikët, amerikanët vendas dhe aziatikët.

Diagnoza e diabetit gestacional: simptomat dhe vlerat laboratorike

Diagnostifikimi laboratorik për zbulimin e diabetit të shtatzënisë latente është i detyrueshëm për të gjitha gratë në një pozicion "interesant" midis javës 24 dhe 28 të shtatzënisë. Kjo formë e diabetit manifestohet në të njëjtën mënyrë si llojet e tjera, por në shumicën e rasteve nuk ka fare simptoma. Si të dyshoni për zhvillimin e GDM përpara një studimi rutinë:

• Gruaja fillon të përjetojë një dëshirë të vazhdueshme për të pirë.
• Ka urinim të shpeshtë.
• Oreksi është i shqetësuar (dua të ha gjatë gjithë kohës ose anasjelltas, është e pamundur të ha asgjë).
• Tensioni i gjakut rritet.
• Ka lodhje të rëndë.
• Ka turbullira në sy.

Simptomat janë mjaft sipërfaqësore dhe mund të jenë të pranishme pa rritje të glukozës, por prania e të paktën disa prej tyre duhet të jetë arsyeja e një vizite te gjinekologu për të sqaruar natyrën e tyre.

Diabeti gestacional përcaktohet nga një test i quajtur test oral i tolerancës së glukozës. Për të marrë rezultate të besueshme të testit, duhet të përgatiteni siç duhet për dhurimin e gjakut. Marrja e mostrave të materialit bëhet fillimisht vetëm me stomakun bosh, më pas pas marrjes së 50 g glukozë (nga goja) pas 1 ore dhe më pas pas 2 orësh të tjera. Rezultatet e marra tregojnë se si trupi përballet me glukozën e marrë.

Nivelet standarde të sheqerit:

• Marrja e parë e gjakut - 5,49 mmol/l;
• Kampionimi i dytë - 11.09 mmol/l;
• Gardhi i tretë - 7,79 mmol/l.

Diabeti mellitus gestacional gjatë shtatzënisë konfirmohet nga treguesit:

• Mostra e parë - 5,49-6,69 mmol/l;
• Kampionimi i dytë - më pak se 11.09 mmol/l;
• Gardhi i tretë - më shumë se 11.09 mmol / l.

Rritja kryesore e sheqerit nuk duhet të frikësojë një grua në pritje të një fëmije, pasi endokrinologu do ta referojë atë për ridiagnozë në 10-12 ditë. Fakti është se faktorët e mëposhtëm mund të ndikojnë në rezultatin:

1. Ngrënia e një sasie të madhe të ushqimit që përmban sheqer në prag të diagnozës.
2. Përjetuar stres ose ankth.
3. Ushqimi më pak se 8 orë para marrjes së mostrës së gjakut.
4. Aktivitet fizik i ulët ose anasjelltas.

Një rritje një herë e glukozës nuk është shkak për panik. Gjithmonë ekziston rreziku i gabimit dhe mosrespektimi i rregullave të dhurimit të gjakut. Vetëm një rritje e dyfishtë e konfirmuar mund të konfirmojë praninë e diabetit.

Parimet e trajtimit të GDM në gratë shtatzëna

Meqenëse diabeti gestacional gjatë shtatzënisë prek fetusin, trajtimi i duhur i gruas para dhe ndonjëherë pas lindjes është thelbësor. Thelbi i terapisë është eliminimi i faktorëve negativë që ndikojnë në nivelin e sheqerit në gjak dhe monitorimi i vazhdueshëm i sasisë së tij. Gjithashtu kontrollohet rregullisht gjendja e fetusit.

1. Monitorimi i vazhdueshëm i niveleve të glukozës. Të paktën 4-6 herë në ditë: në stomak bosh, 1,5 orë pas ngrënies, ndonjëherë kërkohet një kontroll i sheqerit para ngrënies.
2. Përcaktimi i rregullt i trupave të ketonit në urinën e mëngjesit. Prania e tyre tregon diabetin e pakompensuar.
3. Dietë e ekuilibruar e ngurtë.
4. I përzgjedhur në mënyrë individuale ushtrime fizike duke marrë parasysh gjendjen e gruas shtatzënë.
5. Ruajtja e peshës trupore optimale (llogaritur individualisht sipas indeksit të masës trupore).
6. Monitorimi i treguesve të presionit arterial.
7. Në format e rënda të GDM, indikohet terapia me insulinë. Tabletat për reduktimin e sheqerit nuk janë të përshkruara.

Diabeti gestacional gjatë shtatzënisë: dieta dhe rutina e përditshme

Kura kryesore për diabetin gestacional në shtatzëni është dieta. Meqenëse humbja e peshës nuk është trajtimi më i mirë për gratë shtatzëna, ju duhet të hani siç duhet. Menuja për diabetin është përpiluar në mënyrë që të jetë sa më ushqyese dhe në të njëjtën kohë me pak kalori.

Krijimi i një menuje racionale

• Kontrolloni karbohidratet. Sasia e karbohidrateve duhet të jetë më pak se 45% e marrjes totale të kalorive ditore. Preferohet të hani ushqime të pasura me fibra (drithëra integrale, bishtajore). Në vend që të hani ushqime me niseshte (bukë, patate, biskota, spageti), është më mirë të plotësoni rezervën tuaj të karbohidrateve me perime (karota, brokoli).
• Hani porcione të vogla prej 200-250 g Duhet të hani pjesërisht 5-6 herë në ditë. Shtoni një pjesë të vogël të sallatës ose lëngjeve të perimeve në çdo vakt. Zgjidhni llojet e perimeve jeshile dhe të verdha (kungull, karrota, marule, spinaq, speca zile, kunguj të njomë).
• Shmangni ushqimet e skuqura që janë të larta në yndyrë. Hani ushqime të ziera ose të pjekura pa salca pikante dhe yndyrore. Gjithashtu shmangni ushqimet me indeks të lartë glicemik (simite, ëmbëlsira, makarona të bëra nga varietetet e zakonshme të grurit, fruta të ëmbla).
• Zbut të vjellat e mëngjesit me krisur dhe biskota ndërsa ha mëngjes në shtrat.
• Mos blini ushqime të shpejta. Kjo kategori produktesh, përveç malit të konservantëve, përmban karbohidrate të shpejta. Pra, futni tabunë në kuzhinën tuaj për petët e menjëhershme dhe pure patatesh të thara në ngrirje.
• Sasia e yndyrës së ngopur nuk duhet të kalojë 10%. Gatuani vetëm mish pa dhjamë: shpezë, lepur, viç, derri pa dhjamë, peshk. Hiqni shtresat yndyrore të arritshme dhe hiqni lëkurën nga zogu.
• Pini 1.5 l uje i paster në ditë nëse nuk ka kundërindikacione.

Produkte të tilla janë rreptësisht të ndaluara.: margarinë, lyerje, majonezë, salcë kosi, krem, gjalpë, arra dhe fara (të kufizuara), salca, pije të gazuara me sheqer, lëngje të ëmbla.

Nuk lejohen kufizime: kastraveca, xhenxhefil, kungull i njomë, rrepkë, fasule, marule, kungull i njomë, të gjitha llojet e kërpudhave, të gjitha perimet me gjethe, lakër, domate, agrume.

Këshilla! NË periudha e dimrit për të parandaluar beriberin, grave shtatzëna u përshkruhen komplekse vitaminash shtesë.

Diabeti dhe ushtrimet fizike

Ushtrimi i moderuar gjithashtu ndihmon në mbajtjen nën kontroll të niveleve të sheqerit. Për të ruajtur peshën, tonin e muskujve dhe mirëqenien, mund të ndiqni klasa joga ose stërvitje fitnesi për gratë shtatzëna, ose thjesht mund të bëni ushtrime të lehta në shtëpi. Natyrisht, nuk mund të flitet për lëkundje të shtypit, çiklizëm apo kërcim me litar. Të gjitha klasat duhet të kryhen vetëm sipas dëshirës dhe me shëndet të shkëlqyer. Nëse nuk keni ushtruar para shtatzënisë, noti, ecja ose vrapimi është mirë. Regjimi optimal i kulturës fizike përfshin 20 minuta stërvitje tre herë në javë.

Në një shënim! Nëse jeni në terapi me insulinë, duhet të kontrolloni nivelet e sheqerit në gjak para dhe pas stërvitjes. Aktiviteti fizik ndihmon në uljen e sheqerit në gjak. Prandaj, mund të ndodhë hipoglikemia e përkohshme.

Edukimi fizik për gratë shtatzëna ndihmon për të mbajtur peshën brenda kufijve normalë. Nëse një grua nuk ka vuajtur nga "kile" shtesë para shtatzënisë, atëherë një grup prej 10-16 kg për të gjithë periudhën e shtatzënisë konsiderohet i pranueshëm. Në rast të obezitetit të dukshëm, shtimi në peshë është i kufizuar në 7 kg.

Diabeti gestacional: rrjedha e kontrollit të lindjes dhe pas lindjes

Gjatë lindjes, nivelet e glukozës monitorohen çdo 2-3 orë. Nëse niveli rritet në një nivel kritik, administrohet insulina, dhe nëse bie, administrohet glukozë. Ata gjithashtu monitorojnë rrahjet e zemrës dhe ritmin e frymëmarrjes së fetusit. Në rast të komplikimeve, kryhet një operacion cezarian urgjent.
Përcaktohet indeksi i glukozës pas lindjes së fëmijës. Insulina e tepërt e prodhuar nuk kthehet menjëherë në normalitet, kështu që foshnja ka një sasi të reduktuar sheqeri. Për të stabilizuar gjendjen e fëmijës, atij i jepet një tretësirë ​​glukoze në mënyrë intravenoze.
Diabeti gestacional tregon predispozitën e një gruaje ndaj diabetit të tipit 2. Pas lindjes, niveli i glukozës bie në nivele normale brenda pak orësh, por rekomandohet që të kontrollohet sasia pas 6 javësh dhe më pas çdo 3 muaj.

Është e pamundur të përjashtohet plotësisht mundësia e diabetit gestacional tek gratë shtatzëna. Prandaj, nëse jeni në rrezik të shtuar të zhvillimit të rezistencës ndaj insulinës, informoni menjëherë mjekun tuaj për këtë dhe eliminoni të gjithë faktorët provokues për këtë sëmundje. Mos harroni se GDM nuk është një fjali dhe nëse ndiqen rekomandimet, nuk ndikon në shtatzëni.

Diabeti mellitus gestacional në shtatzëni. Video

RCHD (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Version: Protokollet klinike MH RK - 2014

Diabeti mellitus në shtatzëni, i paspecifikuar (O24.9)

Endokrinologjia

informacion i pergjithshem

Përshkrim i shkurtër

Miratuar
pranë Komisionit të Ekspertëve për Zhvillimin e Shëndetësisë
Ministria e Shëndetësisë e Republikës së Kazakistanit
Protokolli nr.10, datë 04.07.2014

Diabeti mellitus (DM)është një grup sëmundjesh metabolike (metabolike) të karakterizuara nga hiperglicemia kronike, e cila është rezultat i shkeljes së sekretimit të insulinës, veprimit të insulinës ose të dy këtyre faktorëve. Hiperglicemia kronike në diabet shoqërohet me dëmtime, mosfunksionim dhe dështim të organeve të ndryshme, veçanërisht të syve, veshkave, nervave, zemrës dhe enëve të gjakut (OBSH, 1999, 2006 me shtesa).

Kjo është një sëmundje e karakterizuar nga hiperglicemia, e diagnostikuar për herë të parë gjatë shtatzënisë, por që nuk plotëson kriteret e diabetit mellitus "manifest". GDM është një çrregullim i tolerancës ndaj glukozës me ashpërsi të ndryshme që shfaqet ose diagnostikohet për herë të parë gjatë shtatzënisë.

I. PARAQITJE

Emri i protokollit: Diabeti gjatë shtatzënisë
Kodi i protokollit:

Kodi (kodet) sipas ICD-10:
E 10 Diabeti mellitus i varur nga insulina
E 11 Diabeti mellitus jo i varur nga insulina
O24 Diabeti mellitus në shtatzëni
O24.0 Diabet mellitus paraekzistues, i varur nga insulina
O24.1 Diabet mellitus paraekzistues, jo i varur nga insulina
O24.3 Diabet mellitus paraekzistues, i paspecifikuar
O24.4 Diabeti mellitus gjatë shtatzënisë
O24.9 Diabeti mellitus i shtatzënisë, i paspecifikuar

Shkurtesat e përdorura në protokoll:
AH - hipertension arterial
BP - presioni i gjakut
GDM - diabeti mellitus gestacional
DKA - ketoacidoza diabetike
IIT - terapi me insulinë të intensifikuar
IR - rezistenca ndaj insulinës
IRI - insulinë imunoreaktive
BMI - indeksi i masës trupore
MAU - mikroalbuminuria
ITG - toleranca e dëmtuar e glukozës
IGN - glicemia e dëmtuar e agjërimit
LMWH - Monitorimi i vazhdueshëm i glukozës
CSII - infuzion i vazhdueshëm i insulinës nënlëkurore (pompë insuline)
OGTT - test oral i tolerancës së glukozës
PDM - diabeti mellitus pregestacional
DM - diabeti mellitus
Diabeti i tipit 2 - diabeti i tipit 2
Diabeti i tipit 1 - diabeti i tipit 1
CCT - terapi hipoglikemike
FA - aktivitet fizik
XE - njësi buke
EKG - elektrokardiogramë
HbAlc - hemoglobinë e glikoziluar (glikuar).

Data e zhvillimit të protokollit: viti 2014.

Përdoruesit e protokollit: mjekë endokrinologë, mjekë të përgjithshëm, mjekë internistë, mjekë obstetër-gjinekologë, mjekë të urgjencës.

Klasifikimi

Klasifikimi

Tabela 1 Klasifikimi klinik i SD:

Llojet e diabetit tek gratë shtatzëna :
1) GDM "e vërtetë", e cila ka ndodhur gjatë kësaj shtatzanie dhe është e kufizuar në periudhën e shtatzënisë (Shtojca 6);
2) diabeti i tipit 2, i manifestuar gjatë shtatzënisë;
3) diabeti i tipit 1 që manifestohet gjatë shtatzënisë;
4) Diabeti pregestacional i tipit 2;
5) Diabeti pregestacional i tipit 1.

Diagnostifikimi

II. METODAT, QASJET DHE PROCEDURAT PËR DIAGNOZIM DHE TRAJTIM

Lista e masave themelore dhe shtesë diagnostikuese

Masat themelore diagnostike në nivel ambulator(Shtojca 1 dhe 2)

Për të zbuluar SD të fshehura(në vizitën e parë):
- Përcaktimi i glukozës në stomak bosh;
- Përcaktimi i glukozës, pavarësisht nga koha e ditës;
- Testi i tolerancës së glukozës me 75 gram glukozë (gratë shtatzëna me BMI ≥25 kg/m2 dhe faktor rreziku);

Për të zbuluar GDM (në javën 24-28 të shtatzënisë):
- Testi i tolerancës së glukozës me 75 gram glukozë (të gjitha gratë shtatzëna);

Të gjitha gratë shtatzëna me PDM dhe GDM
- Përcaktimi i glukozës para ngrënies, 1 orë pas ngrënies, në orën 3 të mëngjesit (glukometër) për gratë shtatzëna me PDM dhe GDM;
- Përcaktimi i trupave ketonikë në urinë;

Masat shtesë diagnostikuese në fazën ambulatore:
- ELISA - përcaktimi i TSH, T4 i lirë, antitrupa ndaj TPO dhe TG;
- LMWH (në përputhje me Shtojcën 3);
- përcaktimi i hemoglobinës së glikoziluar (HbAlc);
- Ekografia e zgavrës së barkut, gjëndrës tiroide;

Lista minimale e ekzaminimeve për referim në spital të planifikuar:
- përcaktimi i glicemisë: në stomak bosh dhe 1 orë pas mëngjesit, para drekës dhe 1 orë pas drekës, para darkës dhe 1 orë pas darkës, në orën 22:00 dhe në orën 3:00 të mëngjesit (glukometër);
- përcaktimi i trupave të ketonit në urinë;
- UAC;
- OAM;
- EKG

Ekzaminimet diagnostike bazë (të detyrueshme) të kryera në nivel spitalor(në rast shtrimi urgjent kryhen ekzaminime diagnostike që nuk kryhen në nivel ambulator):
- Përcaktimi i glicemisë: në stomak bosh dhe 1 orë pas mëngjesit, para drekës dhe 1 orë pas drekës, para darkës dhe 1 orë pas darkës, në orën 22-00 dhe në orën 3 të mëngjesit.
- analiza biokimike e gjakut: përcaktimi i proteinës totale, bilirubinës, AST, ALT, kreatininës, kaliumit, kalciumit, natriumit, llogaritja e GFR;
- përcaktimi i kohës së tromboplastinës së pjesshme të aktivizuar në plazmën e gjakut;
- përcaktimi i raportit ndërkombëtar të normalizuar të kompleksit të protrombinës në plazmën e gjakut;
- përcaktimi i komplekseve të tretshme të fibrinomonomerit në plazmën e gjakut;
- përcaktimi i kohës së trombinës në plazmën e gjakut;
- përcaktimi i fibrinogjenit në plazmën e gjakut;
- përcaktimi i proteinave në urinë (në mënyrë sasiore);
- Ekografia e fetusit;
- EKG (në 12 pista);
- përcaktimi i hemoglobinës së glikoziluar në gjak;
- përcaktimi i faktorit Rh;
- përcaktimi i grupit të gjakut sipas sistemit ABO me tsoliklone;
- Ekografi e organeve të barkut.

Ekzaminime shtesë diagnostike të kryera në nivel spitali(në rast shtrimi urgjent në spital kryhen ekzaminime diagnostike që nuk janë kryer në nivel ambulator):
- LMWH (në përputhje me Shtojcën 3)
- analiza biokimike e gjakut (kolesteroli total, fraksionet e lipoproteinave, trigliceridet).

Masat diagnostike të kryera në fazën e ambulancës kujdesi emergjent :
- Përcaktimi i glukozës në serumin e gjakut me glukometër;
- përcaktimi i trupave ketonikë në urinë me shirita testues.

Kriteret diagnostike

Ankesat dhe anamneza
Ankesat:
- kur SD kompensuese mungojnë;
- me diabet të dekompensuar, gratë shtatzëna janë të shqetësuara për poliurinë, polidipsinë, mukozën e thatë dhe lëkurën.

Anamneza:
- Kohëzgjatja SD;
- prania e komplikimeve të vonshme vaskulare të diabetit;
- BMI në kohën e shtatzënisë;
- shtim patologjik në peshë (më shumë se 15 kg gjatë shtatzënisë);
- histori e ngarkuar obstetrike (lindja e fëmijëve me peshë më shumë se 4000,0 gram).

Ekzaminim fizik:
Diabeti i tipit 2 dhe GDM janë asimptomatike (Shtojca 6)

SD tip 1:
- tharje e lëkurës dhe mukozave, ulje e turgorit të lëkurës, skuqje "diabetike", mëlçi e zmadhuar;
- në prani të shenjave të ketoacidozës, vërehen: frymëmarrje e thellë Kussmaul, mpirje, koma, nauze, të vjella. llum kafeje", një simptomë pozitive e Shchetkin-Blumberg, mbrojtja e muskujve të murit të përparmë të barkut;
- shenjat e hipokalemisë (ekstrasistola, dobësi muskulore, atoni intestinale).

Kërkime laboratorike(Shtojca 1 dhe 2)

tabela 2

1 Nëse vlerat jonormale janë marrë për herë të parë dhe asnjë simptomë hiperglicemia, diagnoza paraprake e diabetit të hapur gjatë shtatzënisë duhet të konfirmohet nga glukoza e plazmës venoze agjëruese ose HbA1c duke përdorur teste të standardizuara. Në prani të simptomat hiperglicemia Një përcaktim në intervalin diabetik (glicemia ose HbA1c) është i mjaftueshëm për të vendosur diagnozën e DM. Nëse zbulohet DM e dukshme, ajo duhet të kualifikohet sa më shpejt të jetë e mundur në çdo kategori diagnostikuese sipas klasifikimit aktual të OBSH-së, për shembull, DM e tipit 1, DM e tipit 2, etj.
2 HbA1c duke përdorur metodën e përcaktimit, i certifikuar në përputhje me Programin Kombëtar të Standardizimit të Glikohemoglobinës (NGSP) dhe i standardizuar në përputhje me vlerat e referencës të miratuara në DCCT (Studimi i Kontrollit të Diabetit dhe Komplikimeve).

Nëse niveli i HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Tabela 3 Vlerat e pragut të glukozës së plazmës venoze për diagnozën e GDM në vizitën fillestare

Tabela 4 Vlerat e pragut të glukozës së plazmës venoze për diagnozën e GDM gjatë OGTT

1 Ekzaminohet vetëm niveli i glukozës në plazmën venoze. Nuk rekomandohet përdorimi i mostrave të gjakut të plotë kapilar.
2 Në çdo fazë të shtatzënisë (një matje jonormale e glukozës në plazmën venoze është e mjaftueshme).

Kërkim instrumental

Tabela 5 Studime instrumentale në gratë shtatzëna me diabet *

Duke zbuluar Shenjat ekografike të fetopatisë diabetike kërkon korrigjim të menjëhershëm të ushqyerjes dhe LMWH:
. fetus i madh (diametri i barkut ≥75 përqindëshi);
. hepatosplenomegalia;
. kardiomegalia/kardiopatia;
. anashkalimi i kokës së fetusit;
. ënjtje dhe trashje e shtresës së yndyrës nënlëkurore;
. trashje e palosjes së qafës;
. polihidramnioz i sapo diagnostikuar ose në rritje me një diagnozë të vendosur të GDM (në rast të përjashtimit të shkaqeve të tjera të polihidramnios).

Indikacionet për konsultime specialistike

Tabela 6 Indikacionet për konsultime specialistike në gratë shtatzëna me DM*

*Nëse ka shenja të komplikimeve kronike të diabetit, shtimin e sëmundjeve shoqëruese, shfaqjen e faktorëve shtesë të rrezikut, çështja e shpeshtësisë së ekzaminimeve vendoset individualisht.

Menaxhimi antenatal i grave shtatzëna me diabet është paraqitur në Aneksin 4.

Diagnoza diferenciale

Diagnoza diferenciale

Tabela 7 Diagnoza diferenciale e diabetit tek gratë shtatzëna

Mjekimi jashtë vendit

Merrni trajtim në Kore, Izrael, Gjermani, SHBA

Merrni këshilla për turizmin mjekësor

Mjekimi

Qëllimet e trajtimit:
Qëllimi i trajtimit të diabetit tek gratë shtatzëna është arritja e normoglicemisë, normalizimi i presionit të gjakut, parandalimi i komplikimeve të diabetit, reduktimi i komplikimeve të shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes dhe përmirësimi i rezultateve perinatale.

Tabela 8 Synimet e karbohidrateve gjatë shtatzënisë

Taktikat e trajtimit :
. Diet terapi;
. Aktiviteti fizik;
. të mësuarit dhe vetëkontrollit;
. barna hipoglikemike.

Trajtimi jo medikamentoz

terapi diete
Në diabetin e tipit 1, rekomandohet një dietë adekuate: ngrënia me karbohidrate të mjaftueshme për të parandaluar ketozën "e uritur".
Në GDM dhe diabetin e tipit 2, terapia dietike kryhet me përjashtimin e plotë të karbohidrateve lehtësisht të tretshme dhe kufizimin e yndyrave; shpërndarja uniforme e vëllimit ditor të ushqimit për 4-6 pritje. Karbohidratet me një përmbajtje të lartë të fibrave dietike duhet të jenë jo më shumë se 38-45% të marrjes ditore të kalorive të ushqimit, proteinat - 20-25% (1.3 g / kg), yndyrat - deri në 30%. Për gratë me një BMI normal (18-25 kg/m2), rekomandohet një marrje kalorike ditore prej 30 kcal/kg; me tepricë (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; me obezitet (BMI ≥30 kg / m2) - 12-15 kcal / kg.

Aktiviteti fizik
Për DM dhe GDM rekomandohet ushtrimi aerobik i dozuar në formën e ecjes për të paktën 150 minuta në javë, duke notuar në pishinë; vetë-monitorimi kryhet nga pacienti, rezultatet i jepen mjekut. Është e nevojshme të shmangen ushtrimet që mund të shkaktojnë rritje të presionit të gjakut dhe hipertonizëm të mitrës.

. Edukimi i pacientit duhet t'u sigurojë pacientëve njohuri dhe aftësi për të ndihmuar në arritjen e qëllimeve specifike terapeutike.
. Gratë që planifikojnë një shtatzëni dhe gratë shtatzëna që nuk janë trajnuar (cikli parësor), ose pacientët që tashmë janë trajnuar (për cikle të përsëritura) referohen në shkollën e diabetit për të ruajtur nivelin e njohurive dhe motivimit ose kur janë të reja. shfaqen qëllime terapeutike, kalimi në terapi me insulinë.
vetëkontroll b përfshin përcaktimin e glicemisë duke përdorur pajisje portative (glukometra) në stomak bosh, para dhe 1 orë pas vakteve kryesore; ketonuria ose ketonemia në mëngjes me stomak bosh; presionin e gjakut; lëvizjet e fetusit; pesha e trupit; mbajtja e një ditari të vetëkontrollit dhe një ditari ushqimor.
Sistemi NMG

Trajtim mjekësor

Trajtimi i grave shtatzëna me diabet
. Nëse shtatzënia ndodh në sfondin e përdorimit të metforminës, glibenklamidit, zgjatja e shtatzënisë është e mundur. Të gjitha barnat e tjera hipoglikemike duhet të ndërpriten deri në shtatzëni dhe të zëvendësohen me insulinë.

Përdorni vetëm preparate të insulinës njerëzore me veprim të shkurtër dhe të ndërmjetëm, analoge të insulinës me veprim ultra të shkurtër dhe të gjatë të lejuar sipas Kategorisë B

Tabela 9 Produktet e insulinës të miratuara për përdorim në gratë shtatzëna (Lista B)

Gjatë shtatzënisë, ndalohet përdorimi i preparateve të insulinës biosimike që nuk e kanë kaluar procedurën e plotë për regjistrimin e barnave dhe regjistrimin paraprak. provat klinike në gratë shtatzëna.

Të gjitha preparatet e insulinës duhet t'u përshkruhen grave shtatzëna me shënimin e detyrueshëm të emrit ndërkombëtar jopronar dhe emer tregtie.

Pompat e insulinës me monitorim të vazhdueshëm të glukozës janë mjeti optimal për administrimin e insulinës.

Kërkesa ditore për insulinë në gjysmën e dytë të shtatzënisë mund të rritet në mënyrë dramatike, deri në 2-3 herë, në krahasim me kërkesën fillestare para shtatzënisë.

Acidi folik 500 mcg në ditë deri në javën e 12-të përfshirëse; jodur kaliumi 250 mcg në ditë gjatë gjithë shtatzënisë - në mungesë të kundërindikacioneve.

Terapia me antibiotikë në rast të zbulimit të infeksionit të traktit urinar (penicilina në tremujorin e parë, penicilina ose cefalosporina në tremujorin e dytë ose të tretë).

Karakteristikat e terapisë me insulinë në gratë shtatzëna me diabet të tipit 1
12 javët e para tek gratë, diabeti i tipit 1 për shkak të efektit "hipoglikemik" të fetusit (d.m.th për shkak të transferimit të glukozës nga gjaku i nënës në gjakun e fetusit) shoqërohet me një "përmirësim" në rrjedhën e diabetit, nevoja për Përdorimi i përditshëm i insulinës zvogëlohet, gjë që mund të manifestohet me gjendje hipoglikemike me fenomenin Somoji dhe dekompensim pasues.
Gratë me diabet që marrin terapi me insulinë duhet të paralajmërohen për rritjen e rrezikut të hipoglikemisë dhe vështirësinë në njohjen e saj gjatë shtatzënisë, veçanërisht në tremujorin e parë. Gratë shtatzëna me diabet të tipit 1 duhet të pajisen me furnizime me glukagon.

Nga 13 javë Hiperglicemia dhe glukozuria rriten, nevoja për insulinë rritet (mesatarisht 30-100% e nivelit pregestacional) dhe rreziku i zhvillimit të ketoacidozës, veçanërisht në periudhën 28-30 javë. Kjo është për shkak të aktivitetit të lartë hormonal të placentës, e cila prodhon agjentë kundër-izolues si somatomammatropina korionike, progesteroni dhe estrogjenet.
Teprica e tyre çon në:
. rezistenca ndaj insulinës;
. ulje e ndjeshmërisë së trupit të pacientit ndaj insulinës ekzogjene;
. një rritje në nevojën për një dozë ditore të insulinës;
. sindroma e theksuar “agim” me rritje maksimale të nivelit të glukozës në orët e para të mëngjesit.

Me hipergliceminë e mëngjesit, një rritje e dozës së insulinës së zgjatur në mbrëmje nuk është e dëshirueshme, për shkak të rrezikut të lartë të hipoglikemisë së natës. Prandaj, në këto gra me hiperglicemi në mëngjes, rekomandohet administrimi i dozës së mëngjesit të insulinës së zgjatur dhe një doze shtesë e insulinës me veprim të shkurtër / ultrashkurtër ose kalimi në terapi me pompë insuline.

Karakteristikat e terapisë me insulinë në parandalimin e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes fetale: Kur përshkruani deksametazon 6 mg 2 herë në ditë për 2 ditë, doza e insulinës së zgjatur dyfishohet për periudhën e administrimit të deksametazonit. Kontrolli i glicemisë përshkruhet në orën 06.00, para dhe pas ngrënies, para gjumit dhe në orën 03.00. për të rregulluar dozën e insulinës me veprim të shkurtër. Korrigjimi i metabolizmit ujë-kripë kryhet.

Pas 37 javësh Në shtatzëni, nevoja për insulinë mund të ulet përsëri, gjë që çon në një ulje mesatare të dozës së insulinës me 4-8 njësi në ditë. Besohet se aktiviteti sintetizues i insulinës i aparatit të qelizave β të pankreasit të fetusit deri në këtë moment është aq i lartë sa siguron një konsum të konsiderueshëm të glukozës nga gjaku i nënës. Me një rënie të mprehtë të glicemisë, është e dëshirueshme të forcohet kontrolli mbi gjendjen e fetusit në lidhje me frenimin e mundshëm të kompleksit fetoplacental në sfondin e pamjaftueshmërisë placentare.

Në lindje ka luhatje të theksuara të nivelit të glukozës në gjak, hiperglicemia dhe acidoza mund të zhvillohen nën ndikimin e ndikimeve emocionale ose hipoglikemia, si pasojë e punës fizike të bërë, lodhjes së gruas.

Pas lindjes glukoza në gjak bie me shpejtësi (në sfondin e një rënie të nivelit të hormoneve të placentës pas lindjes). Në të njëjtën kohë, nevoja për insulinë për një kohë të shkurtër (2-4 ditë) bëhet më e vogël se para shtatzënisë. Pastaj gradualisht rritet glukoza në gjak. Në ditën e 7-21 të periudhës pas lindjes, ajo arrin nivelin e vërejtur para shtatzënisë.

Toksikoza e hershme e grave shtatzëna me ketoacidozë
Gratë shtatzëna kanë nevojë për rihidrim me solucione të kripura në sasinë 1,5-2,5 l/ditë, si dhe nga goja 2-4 l/ditë me ujë pa gaz (ngadalë, me gllënjka të vogla). Në dietën e një gruaje shtatzënë për të gjithë periudhën e trajtimit, rekomandohet ushqim i pure, kryesisht karbohidrate (drithëra, lëngje, pelte), me kripë shtesë, me përjashtim të yndyrave të dukshme. Kur glicemia është më pak se 14.0 mmol / l, insulina administrohet në sfondin e zgjidhjes së glukozës 5%.

Menaxhimi i lindjes
Shtrimi i planifikuar në spital:
. afati optimal i dorëzimit është 38-40 javë;
. metoda optimale e lindjes është lindja vaginale me kontroll të kujdesshëm të glicemisë gjatë (për orë) dhe pas lindjes.

Indikacionet për prerje cezariane:
. indikacione obstetrike për lindje operative (të planifikuar / emergjente);
. prania e komplikimeve të rënda ose progresive të diabetit.
Afati i lindjes në gratë shtatzëna me diabet përcaktohet individualisht, duke marrë parasysh ashpërsinë e rrjedhës së sëmundjes, shkallën e kompensimit të saj, gjendjen funksionale të fetusit dhe praninë e komplikimeve obstetrike.

Kur planifikoni lindjen e fëmijëve në pacientët me diabet të tipit 1, është e nevojshme të vlerësohet shkalla e pjekurisë së fetusit, pasi maturimi i vonuar i sistemeve të tij funksionale është i mundur.
Gratë shtatzëna me DM dhe makrozomi fetale duhet të informohen për rreziqet e mundshme të komplikimeve nga lindja normale vaginale, induksioni i lindjes dhe seksioni cezarian.
Me çdo formë të fetopatisë, nivele të paqëndrueshme të glukozës, progresion të komplikimeve të vonshme të diabetit, veçanërisht në gratë shtatzëna të grupit "rrezik të lartë obstetrik", është e nevojshme të zgjidhet çështja e lindjes së hershme.

Terapia me insulinë gjatë lindjes

Për lindje natyrale:
. Nivelet e glicemisë duhet të ruhen brenda 4,0-7,0 mmol/L. Vazhdoni infuzionin e insulinës së zgjatur.
. Kur hahet gjatë lindjes, futja e insulinës së shkurtër duhet të mbulojë sasinë e XE të konsumuar (Shtojca 5).
. Kontrolli i glicemisë çdo 2 orë.
. Me gliceminë më pak se 3.5 mmol / l, tregohet administrimi intravenoz i një zgjidhje 5% glukoze prej 200 ml. Me glicemi nën 5.0 mmol / l, 10 g glukozë shtesë (shpërndahen në zgavrën me gojë). Me gliceminë më shumë se 8.0-9.0 mmol / l injeksion intramuskular i 1 njësi insuline të thjeshtë, në 10.0-12.0 mmol / l 2 njësi, në 13.0-15.0 mmol / l -3 njësi. , me glicemi më shumë se 16.0 mmol / l - 4 njësi.
. Me simptoma të dehidrimit, administrimi intravenoz i kripës;
. Në gratë shtatzëna me diabet të tipit 2 me një nevojë të ulët për insulinë (deri në 14 njësi / ditë), administrimi i insulinës gjatë lindjes nuk kërkohet.

Për lindjen operative:
. në ditën e operacionit, administrohet një dozë mëngjesi e insulinës së zgjatur (me normoglicemi, doza zvogëlohet me 10-20%, me hiperglicemi, doza e insulinës së zgjatur administrohet pa korrigjim, si dhe 1-4 njësi shtesë. e insulinës së shkurtër).
. në rastin e anestezisë së përgjithshme gjatë lindjes tek gratë me diabet, monitorimi i rregullt i niveleve të glukozës në gjak (çdo 30 minuta) duhet të bëhet që nga momenti i induksionit deri në lindjen e fetusit dhe gruaja të shërohet plotësisht nga anestezia e përgjithshme.
. Taktikat e mëtejshme të terapisë hipoglikemike janë të ngjashme me ato për lindjen natyrale.
. Në ditën e dytë pas operacionit, me marrjen e kufizuar të ushqimit, doza e insulinës së zgjatur zvogëlohet me 50% (kryesisht e administruar në mëngjes) dhe insulinës së shkurtër 2-4 njësi para ngrënies me glicemi më shumë se 6.0 mmol/l.

Karakteristikat e menaxhimit të lindjes në DM
. kontroll i përhershëm kardiotografik;
. anestezi e plotë.

Menaxhimi i periudhës pas lindjes në diabetin
Në gratë me diabet të tipit 1 pas lindjes së fëmijës dhe me fillimin e laktacionit, doza e insulinës së zgjatur mund të reduktohet me 80-90%, doza e insulinës së shkurtër zakonisht nuk i kalon 2-4 njësi para ushqimit për sa i përket glicemisë (për një periudhë 1-3 ditë pas lindjes). Gradualisht, brenda 1-3 javësh, rritet nevoja për insulinë dhe doza e insulinës arrin nivelin pregestacional. Kjo është arsyeja pse:
. përshtatni dozat e insulinës, duke marrë parasysh uljen e shpejtë të kërkesës tashmë në ditën e parë pas lindjes nga momenti i lindjes së placentës (me 50% ose më shumë, duke u kthyer në doza origjinale para shtatzënisë);
. rekomandoni ushqyerjen me gji (paralajmëroni për zhvillimin e mundshëm të hipoglikemisë tek nëna!);
. kontracepsion efektiv për të paktën 1.5 vjet.

Përfitimet e terapisë me pompë insuline në gratë shtatzëna me diabet
. Gratë që përdorin CSII (pompë insuline) janë më të lehta për të arritur nivelet e synuara të HbAlc<6.0%.
. Terapia me pompë insuline zvogëlon rrezikun e hipoglikemisë, veçanërisht në tremujorin e parë të shtatzënisë, kur rritet rreziku i hipoglikemisë.
. në shtatzëninë e vonë, kur nivelet maksimale të glukozës në gjak të nënës çojnë në hiperinsulinemi fetale, ulja e luhatjeve të glukozës tek gratë që përdorin CSII redukton makrosominë dhe hipogliceminë neonatale.
. Përdorimi i CSII është efektiv në kontrollin e niveleve të glukozës në gjak gjatë lindjes dhe redukton incidencën e hipoglikemisë neonatale.
Kombinimi i CSII dhe monitorimit të vazhdueshëm të glukozës (CGM) arrin kontrollin e glicemisë gjatë gjithë shtatzënisë dhe redukton incidencën e makrosomisë (Shtojca 3).

Kërkesat për CSII në gratë shtatzëna:
. filloni të përdorni CSII përpara konceptimit për të zvogëluar rrezikun e abortit spontan dhe defekteve të lindjes në fetus;
. nëse terapia me pompë fillon gjatë shtatzënisë, zvogëloni dozën totale ditore të insulinës në 85% të dozës totale në terapinë me shiringë dhe në rast të hipoglikemisë, në 80% të dozës fillestare.
. në tremujorin e 1-të, doza bazale e insulinës është 0,1-0,2 njësi / orë, në një datë të mëvonshme 0,3-0,6 njësi / orë. Rritja e raportit insulinë:karbohidrate me 50-100%.
. Duke pasur parasysh rrezikun e lartë të ketoacidozës tek gratë shtatzëna, kontrolloni për ketone në urinë nëse niveli i glukozës në gjak kalon 10 mmol/l dhe ndërroni grupet e infuzionit çdo 2 ditë.
. gjatë dorëzimit, vazhdoni të përdorni pompën. Vendosni normën tuaj bazë të përkohshme në 50% të normës suaj maksimale.
. Kur ushqeni me gji, zvogëloni normën bazale me 10-20%.

Trajtimi mjekësor i ofruar mbi baza ambulatore

Trajtimi mjekësor i ofruar në nivel spitalor
Lista e barnave thelbësore(100% mundësi përdorimi)
. Insulina me veprim të shkurtër
. Insulina me veprim ultrashkurtër (analoge të insulinës njerëzore)
. Insulina me veprim të ndërmjetëm
. Insulinë afatgjatë, pa kulm
. Klorur natriumi 0,9%

Lista e barnave shtesë(më pak se 100% mundësi aplikimi)
. dekstrozë 10% (50%)
. dekstrozë 40% (10%)
. Klorur kaliumi 7.5% (30%)

Trajtimi medikamentoz i ofruar në fazën e kujdesit urgjent
. Klorur natriumi 0,9%
. dekstrozë 40%

Veprimet parandaluese(Shtojca 6)
. Te personat me prediabet, të kryhet monitorimi vjetor i metabolizmit të karbohidrateve për zbulimin e hershëm të diabetit;
. shqyrtimi dhe trajtimi i faktorëve të rrezikut të modifikueshëm për sëmundjet kardiovaskulare;
. për të reduktuar rrezikun e zhvillimit të GDM, kryerja e masave terapeutike midis grave me faktorë rreziku të modifikueshëm përpara shtatzënisë;
. Për të parandaluar çrregullimet e metabolizmit të karbohidrateve gjatë shtatzënisë, të gjitha gratë shtatzëna këshillohen të ndjekin një dietë të ekuilibruar me përjashtim të ushqimeve me një indeks të lartë karbohidratesh, si ushqimet me përmbajtje sheqeri, lëngjet, pijet e ëmbla të gazuara, ushqimet me përmirësues të shijes, me kufizim. fruta të ëmbla (rrush të thatë, kajsi, hurma, pjepër, banane, hurmë).

Menaxhimi i mëtejshëm

Tabela 15 Lista e parametrave laboratorikë që kërkojnë monitorim dinamik në pacientët me diabet

Tabela 16 Lista e ekzaminimeve instrumentale të nevojshme për kontrollin dinamik në pacientët me DM *

*Nëse ka shenja të komplikimeve kronike të diabetit, shtimin e sëmundjeve shoqëruese, shfaqjen e faktorëve shtesë të rrezikut, çështja e shpeshtësisë së ekzaminimeve vendoset individualisht.

. 6-12 javë pas lindjes të gjitha gratë me GDM i nënshtrohen OGTT me 75 g glukozë për të riklasifikuar shkallën e çrregullimit të metabolizmit të karbohidrateve (Shtojca 2);

Është e nevojshme të informohen pediatrit dhe mjekët e përgjithshëm për nevojën për të monitoruar gjendjen e metabolizmit të karbohidrateve dhe parandalimin e diabetit të tipit 2 tek një fëmijë nëna e të cilit ka pasur GDM (Shtojca 6).

Treguesit e efikasitetit të trajtimit dhe sigurisë së metodave diagnostikuese dhe të trajtimit të përshkruar në protokoll:
. arritja e nivelit të metabolizmit të karbohidrateve dhe lipideve sa më afër gjendjes normale, normalizimi i presionit të gjakut tek një grua shtatzënë;
. zhvillimi i motivimit për vetëkontroll;
. parandalimi i komplikimeve specifike të diabetit mellitus;
. mungesa e komplikimeve gjatë shtatzënisë dhe lindjes së fëmijës, lindja e një fëmije të gjallë të shëndetshëm afatgjatë.

Tabela 17 Objektivat e glicemisë në pacientët me GDM

Hospitalizimi

Indikacionet për shtrimin në spital të pacientëve me PSD *

Indikacionet për shtrimin urgjent në spital:
- shfaqja e diabetit gjatë shtatzënisë;
- prekoma/koma hiper/hipoglikemike
- prekoma ketoacidotike dhe koma;
- përparimi i komplikimeve vaskulare të diabetit (retinopati, nefropati);
- infeksione, dehje;
- aderimi i komplikimeve obstetrike që kërkojnë masa urgjente.

Indikacionet për shtrimin në spital të planifikuar*:
- Të gjitha gratë shtatzëna i nënshtrohen shtrimit në spital nëse kanë diabet.
- Gratë me diabet pregestacional shtrohen në spital në mënyrë rutinore në moshat e mëposhtme të shtatzënisë:

Shtrimi i parë në spital kryhet në periudhën e shtatzënisë deri në 12 javë në një spital të një profili endokrinologjik / terapeutik për shkak të uljes së nevojës për insulinë dhe rrezikut të zhvillimit të kushteve hipoglikemike.
Qëllimi i shtrimit në spital:
- adresimi i çështjes së mundësisë së zgjatjes së shtatzënisë;
- zbulimi dhe korrigjimi i çrregullimeve metabolike dhe mikroqarkulluese të DM dhe patologjisë shoqëruese ekstragjenitale, trajnim në "Shkollën e Diabetit" (me zgjatje të shtatzënisë).

Shtrimi i dytë në spital në periudhën 24-28 javë të shtatzënisë në spitalin e profilit endokrinologjik/terapeutik.
Qëllimi i shtrimit në spital: korrigjimi dhe kontrolli i dinamikës së çrregullimeve metabolike dhe mikrocirkulative të DM.

Shtrimi i tretë në spital kryhet në departamentin e patologjisë së organizatave shtatzëna të obstetrikës së nivelit 2-3 të rajonalizimit të kujdesit perinatal:
- me diabet tip 1 dhe 2 në periudhën 36-38 javë të shtatzënisë;
- me GDM - në periudhën 38-39 javë të shtatzënisë.
Qëllimi i shtrimit në spital është vlerësimi i gjendjes së fetusit, korrigjimi i terapisë me insulinë, zgjedhja e metodës dhe afatit të lindjes.

* Është e mundur të menaxhohen gratë shtatzëna me DM në gjendje të kënaqshme në baza ambulatore, nëse DM kompensohet dhe kryhen të gjitha ekzaminimet e nevojshme.

Informacion

Burimet dhe literatura

1. Procesverbalet e takimeve të Komisionit të Ekspertëve për Zhvillimin e Shëndetësisë të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit, 2014
   1. 1. Organizata Botërore e Shëndetësisë. Përkufizimi, diagnoza dhe klasifikimi i diabetit mellitus dhe komplikacioneve të tij: Raporti i një konsultimi të OBSH-së. Pjesa 1: Diagnoza dhe klasifikimi i diabetit mellitus. Gjenevë, Organizata Botërore e Shëndetësisë, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 Shoqata Amerikane e Diabetit. Standardet e kujdesit mjekësor në diabetin-2014. Kujdesi për Diabetin, 2014; 37 (1). 3. Algoritmet e kujdesit mjekësor të specializuar për pacientët me diabet mellitus. Ed. I.I. Dedova, M.V. Shestakova. edicioni i 6-të. M., 2013. 4. Organizata Botërore e Shëndetësisë. Përdorimi i Hemoglobinës së Glikuar (HbAlc) në Diagnozën e Diabetit Mellitus. Raporti i shkurtuar i një konsultimi të OBSH-së. Organizata Botërore e Shëndetësisë, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Konsensusi kombëtar rus "Diabeti mellitus gestacional: diagnoza, trajtimi, kujdesi pas lindjes" / Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. Në emër të grupit të punës//Diabeti mellitus. - 2012. - Nr. 4. - P.4-10. 6. Nurbekova A.A. Diabeti mellitus (diagnoza, komplikimet, trajtimi). Libër mësuesi - Almaty. - 2011. - 80 f. 7. Bazarbekova R.B., Zeltser M.E., Abubakirova Sh.S. Konsensus mbi diagnozën dhe trajtimin e diabetit mellitus. Almaty, 2011. 8. Çështje të zgjedhura të perinatologjisë. Redaktuar nga Prof. R.J. Nadishauskienė. Shtëpia botuese Lituani. 2012 652 f. 9. Udhëzuesi Kombëtar "Obstetrics", redaktuar nga E.K. Ailamazyan, M., 2009. 10. Protokolli NICE mbi Diabetin Mellitus gjatë Shtatzënësisë, 2008. 11. Terapia me Pompë Insuline dhe Monitorimi i Vazhdueshëm i Glukozës. Redaktuar nga John Pickup. OXFORD, SHTYP UNIVERSITETI, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanoviç, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabeti dhe Shtatzënia: Një Udhëzues i Praktikës Klinike të Shoqërisë Endokrine. J Clin Endocrinol Metab, 2-13 nëntor, 98 (11): 4227-4249.

Informacion

III. ASPEKTET ORGANIZATIVE TË ZBATIMIT TË PROTOKOLLIT

Lista e zhvilluesve të protokollit me të dhëna kualifikimi:
1. Nurbekova A.A., Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor i Departamentit të Endokrinologjisë të KazNMU
2. Doshchanova A.M. - Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Doktor i Kategorisë më të Lartë, Përgjegjës i Departamentit të Obstetrikës dhe Gjinekologjisë në stazh në SHA “MUA”;
3. Sadybekova G.T.- Kandidate për Shkenca Mjekësore, Profesor i Asociuar, Endokrinolog i kategorisë më të lartë, Profesor i Asociuar i Departamentit të Sëmundjeve të Brendshme për Praktikë në SHA “MUA”.
4. Akhmadyar N.S., Doktor i Shkencave Mjekësore, Farmakolog i Lartë klinik i SHA NSCMD

Tregim i mungesës së konfliktit të interesit: nr.

Rishikuesit:
Kosenko Tatyana Frantsevna, Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar i Departamentit të Endokrinologjisë, AGIUV

Tregimi i kushteve për rishikimin e protokollit: rishikimi i protokollit pas 3 vjetësh dhe/ose kur shfaqen metoda të reja diagnostikuese/trajuese me një nivel më të lartë të evidentimit.

Shtojca 1

Në gratë shtatzëna, diagnoza e diabetit bazohet vetëm në përcaktimet laboratorike të niveleve të glukozës në plazmën venoze.
Interpretimi i rezultateve të testit kryhet nga mjekë obstetër-gjinekologë, terapistë, mjekë të përgjithshëm. Një konsultë e veçantë me një endokrinolog për të vërtetuar faktin e një shkelje të metabolizmit të karbohidrateve gjatë shtatzënisë nuk kërkohet.

Diagnoza e çrregullimeve të metabolizmit të karbohidrateve gjatë shtatzënisë kryhet në 2 faza.

1 FAZA. Në vizitën e parë të një gruaje shtatzënë te një mjek i çdo specialiteti deri në 24 javë, një nga studimet e mëposhtme është i detyrueshëm:
- Glukoza e plazmës venoze në stomak bosh (përcaktimi i glukozës në plazmën venoze kryhet pas agjërimit paraprak për të paktën 8 orë dhe jo më shumë se 14 orë);
- HbA1c duke përdorur një metodë përcaktimi të çertifikuar në përputhje me Programin Kombëtar të Standardizimit të Glikohemoglobinës (NGSP) dhe të standardizuar në përputhje me vlerat e referencës të miratuara në DCCT (Studimi i Kontrollit të Diabetit dhe Komplikimeve);
- Glukoza e plazmës venoze në çdo kohë të ditës, pavarësisht nga marrja e ushqimit.

tabela 2 Vlerat e pragut të glukozës venoze të plazmës për diagnozën e DM të hapur (të sapo zbuluar) gjatë shtatzënisë

1 Nëse për herë të parë merren vlera jonormale dhe nuk ka simptoma të hiperglicemisë, atëherë diagnoza provizore e diabetit të hapur gjatë shtatzënisë duhet të konfirmohet nga glukoza e plazmës venoze agjëruese ose HbA1c duke përdorur teste të standardizuara. Në prani të simptomave të hiperglicemisë, mjafton një përcaktim i vetëm në intervalin diabetik (glicemia ose HbA1c) për të vendosur diagnozën e diabetit. Nëse zbulohet DM e dukshme, ajo duhet të kualifikohet sa më shpejt të jetë e mundur në çdo kategori diagnostikuese sipas klasifikimit aktual të OBSH-së, për shembull, DM e tipit 1, DM e tipit 2, etj.
2 HbA1c duke përdorur një metodë të certifikuar nga Programi Kombëtar i Standardizimit të Glikohemoglobinës (NGSP) dhe të standardizuar sipas vlerave të referencës DCCT (Studimi i Kontrollit të Diabetit dhe Komplikimeve).

Në rast se rezultati i studimit korrespondon me kategorinë e DM të manifestuar (të zbuluar për herë të parë), specifikohet lloji i tij dhe pacienti transferohet menjëherë për trajtim të mëtejshëm te një endokrinolog.
Nëse niveli i HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Tabela 3

1 Ekzaminohet vetëm niveli i glukozës në plazmën venoze. Nuk rekomandohet përdorimi i mostrave të gjakut të plotë kapilar.
2 Në çdo fazë të shtatzënisë (një matje jonormale e glukozës në plazmën venoze është e mjaftueshme).

Kur kontaktojnë për herë të parë gratë shtatzëna me BMI ≥25 kg/m2 dhe duke pasur sa vijon Faktoret e rrezikut mbajtur PGGT për zbulimin e diabetit latent të tipit 2(tabela 2):
. mënyrë jetese sedentare
. Të afërmit e linjës së parë me diabet
. gratë me një histori të fetuseve të mëdha (më shumë se 4000 g), lindjes së vdekur ose diabetit gestacional
. hipertensioni (≥140/90 mmHg ose në terapi antihipertensive)
. HDL 0,9 mmol/L (ose 35 mg/dL) dhe/ose trigliceride 2,82 mmol/L (250 mg/dL)
. prania e HbAlc ≥ 5.7%, që i paraprin tolerancës së glukozës së dëmtuar ose glicemisë së agjërimit të dëmtuar
. historia e sëmundjeve kardiovaskulare
. kushte të tjera klinike të lidhura me rezistencën ndaj insulinës (përfshirë obezitetin e rëndë, acanthosis nigricans)
. sindromi i vezores policistike

FAZA 2- kryhet në javën 24-28 të shtatzënisë.
Për të gjitha femrat që nuk kanë pasur DM në shtatzëninë e hershme, kryhet OGTT me 75 g glukozë për të diagnostikuar GDM (Shtojca 2).

Tabela 4 Vlerat e pragut të glukozës së plazmës venoze për diagnozën e GDM

1 Ekzaminohet vetëm niveli i glukozës në plazmën venoze. Nuk rekomandohet përdorimi i mostrave të gjakut të plotë kapilar.
2 Në çdo fazë të shtatzënisë (një matje jonormale e glukozës në plazmën venoze është e mjaftueshme).
3 Sipas rezultateve të OGTT me 75 g glukozë, të paktën një nga tre vlerat e glukozës në plazmën venoze që do të ishte e barabartë me ose mbi pragun është e mjaftueshme për të vendosur diagnozën e GDM. Nëse në matjen fillestare merren vlera jonormale, ngarkimi i glukozës nuk kryhet; kur merrni vlera jonormale në pikën e dytë, matja e tretë nuk kërkohet.

Glukoza e agjërimit, niveli i glukozës në gjak me matës të rastësishëm dhe glukoza e urinës (testi i lakmusit të urinës) nuk janë teste të rekomanduara për diagnostikimin e GDM.

Shtojca 2

Rregullat për kryerjen e OGTT
PGTT me 75 g glukozë është një test i sigurt diagnostikues ushtrimesh për zbulimin e çrregullimeve të metabolizmit të karbohidrateve gjatë shtatzënisë.
Interpretimi i rezultateve të OGTT mund të kryhet nga një mjek i çdo specialiteti: një mjek obstetër, gjinekolog, internist, mjek i përgjithshëm, endokrinolog.
Testi kryhet në një dietë normale (të paktën 150 g karbohidrate në ditë) për të paktën 3 ditë para studimit. Testi kryhet në mëngjes me stomak bosh pas një agjërimi 8-14 orësh gjatë natës. Vakti i fundit duhet të përmbajë domosdoshmërisht 30-50 g karbohidrate. Uji i pijshëm nuk është i ndaluar. Pacienti duhet të ulet gjatë analizës. Pirja e duhanit është e ndaluar deri në fund të testit. Barnat që ndikojnë në nivelet e glukozës në gjak (multivitamina dhe preparate hekuri që përmbajnë karbohidrate, glukokortikoide, β-bllokues, β-agonistë), nëse është e mundur, duhet të merren pas përfundimit të analizës.

PGTT nuk kryhet:
- me toksikozë të hershme të grave shtatzëna (të vjella, të përziera);
- nëse është e nevojshme të respektoni pushimin e rreptë të shtratit (testi nuk kryhet deri në zgjerimin e regjimit motorik);
- në sfondin e një sëmundje akute inflamatore ose infektive;
- me përkeqësim të pankreatitit kronik ose prani të sindromës së dumpingut (sindroma e stomakut të resektuar).

Përcaktimi i glukozës në plazmën venoze kryhet vetëm në laborator në analizues biokimikë ose në analizues të glukozës.
Ndalohet përdorimi i pajisjeve portative vetë-monitoruese (glukometrave) për testim.
Gjaku merret në një tub të ftohtë (mundësisht në vakum) që përmban konservues: fluorid natriumi (6 mg për 1 ml gjak të plotë) si një frenues enolazë për të parandaluar glikolizën spontane, si dhe EDTA ose citrate natriumi si antikoagulantë. Provëza vendoset në ujë me akull. Pastaj menjëherë (jo më vonë se 30 minutat e ardhshme) gjaku centrifugohet për të ndarë plazmën dhe elementët e formuar. Plazma transferohet në një tub tjetër plastik. Në këtë lëng biologjik përcaktohet niveli i glukozës.

Hapat e ekzekutimit të testit
Faza e 1. Pas marrjes së mostrës së parë të plazmës së gjakut venoz të agjërimit, matet menjëherë niveli i glukozës, sepse. pas marrjes së rezultateve që tregojnë diabetin e hapur (të sapodiagnostikuar) ose GDM, nuk kryhet ngarkim i mëtejshëm i glukozës dhe testi përfundon. Nëse është e pamundur të përcaktohet shpejt niveli i glukozës, testi vazhdon dhe përfundon.

Faza e 2-të. Gjatë vazhdimit të testit, pacienti duhet të pijë një tretësirë ​​glukoze brenda 5 minutave, të përbërë nga 75 g glukozë të thatë (anhidrit ose anhidrik) të tretur në 250-300 ml të ngrohtë (37-40 ° C) jo të gazuar (ose të distiluar). ujë i pijshëm. Nëse përdoret glukozë monohidrat, nevojiten 82,5 g të substancës për të kryer testin. Fillimi i marrjes së një solucioni të glukozës konsiderohet fillimi i testit.

Faza e 3-të. Mostrat e ardhshme të gjakut për të përcaktuar nivelin e glukozës në plazmën venoze merren 1 dhe 2 orë pas ngarkesës me glukozë. Nëse merren rezultate që tregojnë GDM pas marrjes së dytë të gjakut, analiza ndërpritet.

Shtojca 3

Sistemi LMWH përdoret si një metodë moderne për diagnostikimin e ndryshimeve të glicemisë, identifikimin e modeleve dhe tendencave të përsëritura, zbulimin e hipoglikemisë, korrigjimin e trajtimit dhe zgjedhjen e terapisë hipoglikemike; promovon edukimin e pacientëve dhe pjesëmarrjen në kujdesin e tyre.

LMWH është një qasje më moderne dhe e saktë sesa vetë-monitorimi në shtëpi. LMWH mat nivelet e glukozës në lëngun intersticial çdo 5 minuta (288 matje në ditë), duke i dhënë mjekut dhe pacientit informacion të detajuar në lidhje me nivelet e glukozës dhe tendencat në përqendrimin e saj, si dhe jep alarme në rast të hipo- dhe hiperglicemisë.

Indikacionet për LMWH:
- pacientët me nivele të HbA1c mbi parametrat e synuar;
- pacientët me një mospërputhje midis nivelit të HbA1c dhe treguesve të regjistruar në ditar;
- pacientët me hipoglicemi ose në rastet e pandjeshmërisë së dyshuar ndaj fillimit të hipoglikemisë;
- Pacientët me frikë nga hipoglikemia, duke parandaluar korrigjimin e trajtimit;
- fëmijët me ndryshueshmëri të lartë të glicemisë;
- gratë shtatzëna;
- edukimi i pacientit dhe përfshirja në trajtimin e tyre;
- ndryshim në cilësimet e sjelljes në pacientët që nuk ishin të ndjeshëm ndaj vetë-monitorimit të glicemisë.

Shtojca 4

Menaxhimi special antenatal i grave shtatzëna me diabet mellitus

Konceptimi nuk rekomandohet :
- Niveli i HbA1c >7%;
- nefropati e rëndë me kreatininë në serum >120 μmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- retinopatia proliferative dhe makulopatia para koagulimit me lazer të retinës;
- prania e sëmundjeve akute dhe të përkeqësimit të sëmundjeve kronike infektive dhe inflamatore (tuberkulozi, pielonefrit, etj.)

Planifikimi i shtatzënisë
Gjatë planifikimit të shtatzënisë, gratë me diabet inkurajohen të arrijnë nivelet e synuara të kontrollit të glicemisë pa praninë e hipoglikemisë.
Me diabet, shtatzënia duhet të planifikohet:
. Një metodë efektive e kontracepsionit duhet të përdoret derisa të kryhet ekzaminimi i duhur dhe përgatitja për shtatzëninë:
. arsimimi në “shkollën e diabetit”;
. informimi i pacientit me diabet për rrezikun e mundshëm për nënën dhe fetusin;
. arritja e kompensimit ideal 3-4 muaj para konceptimit:
- glukoza e plazmës në stomak bosh / para ngrënies - deri në 6.1 mmol / l;
- glukoza e plazmës 2 orë pas ngrënies - deri në 7.8 mmol / l;
- HbA ≤ 6,0%;
. kontrolli i presionit të gjakut (jo më shumë se 130/80 mm Hg. Art.), me hipertension - terapi antihipertensive (anulimi i frenuesve ACE para ndërprerjes së përdorimit të kontracepsionit);
. përcaktimi i nivelit të TSH dhe T4 + AT të lirë në TPO në pacientët me diabet të tipit 1 (rritje e rrezikut të sëmundjeve të tiroides);
. acid folik 500 mcg në ditë; jodur kaliumi 150 mcg në ditë - në mungesë të kundërindikacioneve;
. trajtimi i retinopatisë;
. trajtimi i nefropatisë;
. për të lënë duhanin.

KUNDËRINDIKUAR gjatë shtatzënisë:
. çdo drogë hipoglikemike në tabletë;
. ACE inhibitorë dhe ARB;
. gangliobllokues;
. antibiotikë (aminoglikozide, tetraciklina, makrolide, etj.);
. statinat.

Terapia antihipertensive gjatë shtatzënisë:
. Ilaçi i zgjedhur është metildopa.
. Me efikasitet të pamjaftueshëm të metildopës, mund të përshkruhen sa vijon:
- bllokuesit e kanaleve të kalciumit;
- B1-bllokues selektivë.
. Diuretikët - për arsye shëndetësore (oliguria, edemë pulmonare, dështimi i zemrës).

Shtojca 5

Ndërrimi i produkteve sipas sistemit XE

1 XE - sasia e produktit që përmban 15 g karbohidrate

Kur llogaritni produktet e miellit të ëmbël, udhëzimi është ½ copë bukë.

Kur hani mish - 100 g të para nuk merren parasysh, secila 100 g pasuese korrespondon me 1 XE.

Shtojca 6

Shtatzënia është një gjendje e rezistencës fiziologjike ndaj insulinës, prandaj, në vetvete është një faktor rreziku i rëndësishëm për çrregullimet e metabolizmit të karbohidrateve.
Diabeti mellitus gestacional (GDM)- një sëmundje e karakterizuar nga hiperglicemia, e zbuluar për herë të parë gjatë shtatzënisë, por që nuk plotëson kriteret e diabetit "manifest".
GDM është një çrregullim i tolerancës ndaj glukozës me ashpërsi të ndryshme që shfaqet ose diagnostikohet për herë të parë gjatë shtatzënisë. Është një nga çrregullimet më të zakonshme në sistemin endokrin të një gruaje shtatzënë. Për shkak të faktit se në shumicën e grave shtatzëna GDM ndodh pa hiperglicemi të rëndë dhe simptoma klinike të dukshme, një nga veçoritë e sëmundjes është vështirësia e diagnostikimit dhe zbulimit të vonshëm të saj.
Në disa raste, GDM vendoset në mënyrë retrospektive pas lindjes në bazë të shenjave fenotipike të fetopatisë diabetike tek të porsalindurit ose anashkalohet fare. Kjo është arsyeja pse në shumë vende ka një kontroll aktiv për zbulimin e GDM me OGTT me 75 g glukozë. Ky studim është duke u kryer për të gjitha gratë në javën 24-28 të shtatzënisë. Përveç kësaj, femrat në rrezik(shih seksionin 12.3) OGTT me 75 g glukozë kryhet tashmë në vizitën e parë.

Taktikat për trajtimin e GDM
- terapi diete
- Aktiviteti fizik
- të mësuarit dhe vetëkontrollit
- barna hipoglikemike

terapi diete
Me GDM, terapia dietike kryhet me përjashtimin e plotë të karbohidrateve lehtësisht të tretshme (veçanërisht pijet e ëmbla të gazuara dhe ushqimet e shpejta) dhe kufizimin e yndyrave; shpërndarja uniforme e vëllimit ditor të ushqimit për 4-6 pritje. Karbohidratet me një përmbajtje të lartë të fibrave dietike duhet të jenë jo më shumë se 38-45% të marrjes ditore të kalorive të ushqimit, proteinat - 20-25% (1.3 g / kg), yndyrat - deri në 30%. Për gratë me një BMI normal (18-25 kg/m2), rekomandohet një marrje kalorike ditore prej 30 kcal/kg; me tepricë (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; me obezitet (BMI ≥30 kg / m2) - 12-15 kcal / kg.

Aktiviteti fizik
Me GDM, ushtrimet aerobike me dozë rekomandohen në formën e ecjes për të paktën 150 minuta në javë, duke notuar në pishinë; vetë-monitorimi kryhet nga pacienti, rezultatet i jepen mjekut. Është e nevojshme të shmangen ushtrimet që mund të shkaktojnë rritje të presionit të gjakut dhe hipertonizëm të mitrës.

Edukimi i pacientit dhe vetë-monitorimi
Gratë që planifikojnë një shtatzëni dhe gratë shtatzëna që nuk janë trajnuar (cikli parësor), ose pacientët që tashmë janë trajnuar (për cikle të përsëritura) referohen në shkollën e diabetit për të ruajtur nivelin e njohurive dhe motivimit ose kur janë të reja. shfaqen qëllime terapeutike, kalimi në terapi me insulinë.
vetëkontroll përfshin përkufizimin:
- glicemia duke përdorur pajisje portative (glukometra) me stomakun bosh, para dhe 1 orë pas vakteve kryesore;
- ketonuria ose ketonemia në mëngjes në stomak bosh;
- presionin e gjakut;
- lëvizjet e fetusit;
- pesha e trupit;
- mbajtja e një ditari të vetëkontrollit dhe një ditari ushqimor.

Sistemi NMG përdoret si një shtesë e vetë-monitorimit tradicional në rast të hipoglikemisë latente ose episodeve të shpeshta hipoglikemike (Shtojca 3).

Trajtim mjekësor
Për trajtimin e GDM në shumicën e grave shtatzëna, terapia me dietë dhe aktiviteti fizik janë të mjaftueshme. Me joefektivitetin e këtyre masave, përshkruhet terapi me insulinë.

Indikacionet për terapi me insulinë në GDM
- pamundësia për të arritur nivelet e synuara të glicemisë (dy ose më shumë vlera të glicemisë jo të synuara) brenda 1-2 javësh nga vetë-monitorimi;
- prania e shenjave të fetopatisë diabetike sipas ekografisë së ekspertëve, e cila është një dëshmi indirekte e hiperglicemisë kronike.

Shenjat me ultratinguj të fetopatisë diabetike:
. Fetusi i madh (diametri i barkut ≥ 75 përqindëshi).
. Hepato-splenomegalia.
. Kardiomegalia/kardiopatia.
. Bikontur i kokës së fetusit.
. Edema dhe trashje e shtresës dhjamore nënlëkurore.
. Trashje e palosjes së qafës.
. Polihidramnioz i sapo diagnostikuar ose në rritje me një diagnozë të vendosur të GDM (nëse përjashtohen shkaqe të tjera të polihidramnios).

Gjatë përshkrimit të terapisë me insulinë, një grua shtatzënë udhëhiqet nga një endokrinolog/terapist dhe një mjek obstetër-gjinekolog. Regjimi i terapisë me insulinë dhe lloji i përgatitjes së insulinës përshkruhen në varësi të të dhënave të vetë-monitorimit të glicemisë. Një pacient me një regjim të intensifikuar të terapisë me insulinë duhet të kryejë vetë-monitorim të glicemisë të paktën 8 herë në ditë (me stomakun bosh, para ngrënies, 1 orë pas ngrënies, para gjumit, në orën 03:00 dhe kur ndihet keq).

Medikamente antidiabetike orale gjatë shtatzënisë dhe ushqyerjes me gji kundërindikuar!
Hospitalizimi në spital kur zbulohet GDM ose kur fillon terapia me insulinë nuk është i detyrueshëm dhe varet vetëm nga prania e komplikimeve obstetrike. GDM në vetvete nuk është një tregues për lindje të hershme dhe seksion cezarian të planifikuar.

Taktikat pas lindjes në një pacient me GDM:
. pas lindjes, terapia me insulinë anulohet në të gjithë pacientët me GDM;
. gjatë tre ditëve të para pas lindjes së fëmijës, është e nevojshme të matet niveli i glukozës në plazmën venoze për të identifikuar një shkelje të mundshme të metabolizmit të karbohidrateve;
. Pacientët që kanë pësuar GDM janë në rrezik të lartë për zhvillimin e tij në shtatzënitë e mëvonshme dhe diabetin e tipit 2 në të ardhmen. Këto gra duhet të jenë nën mbikëqyrjen e vazhdueshme të një endokrinologu dhe një mjek obstetër-gjinekolog;
. 6-12 javë pas lindjes për të gjitha gratë me glukozë venoze plazmatike agjëruese< 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена;
. një dietë që synon uljen e peshës me tepricën e saj;
. rritje e aktivitetit fizik;
. planifikimi për shtatzënitë e ardhshme.

Skedarët e bashkangjitur

Kujdes!

• Duke u vetë-mjekuar, ju mund të shkaktoni dëm të pariparueshëm për shëndetin tuaj.
• Informacioni i postuar në faqen e internetit të MedElement dhe në aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sëmundjet: Manuali i Terapistit" nuk mund dhe nuk duhet të zëvendësojë një konsultë personale me një mjek. Sigurohuni që të kontaktoni institucionet mjekësore nëse keni ndonjë sëmundje ose simptomë që ju shqetëson.
• Zgjedhja e barnave dhe dozimi i tyre duhet të diskutohet me një specialist. Vetëm një mjek mund të përshkruajë ilaçin e duhur dhe dozën e tij, duke marrë parasysh sëmundjen dhe gjendjen e trupit të pacientit.
• Faqja e internetit të MedElement dhe aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Manuali i Terapistit" janë ekskluzivisht burime informacioni dhe referimi. Informacioni i postuar në këtë faqe nuk duhet të përdoret për të ndryshuar në mënyrë arbitrare recetat e mjekut.
• Redaktorët e MedElement nuk janë përgjegjës për ndonjë dëmtim të shëndetit ose dëm material që rezulton nga përdorimi i kësaj faqeje.