Vnější porodnický obrat. Porodnická rotace plodu je příležitostí, jak se vyhnout císařskému řezu. Kdy je NAP možný?

Obrázek: Zevní rotace plodu podle B. A. Arkhangelského: hýždě posun směrem dozadu, záda k hlavě, hlavička k bříšku.

V důsledku rotace podle tohoto pravidla jde plod do předního pohledu, ale zůstává ve fyziologické poloze, která poskytuje vejčitý tvar nejpříznivější pro rotaci plodu v dutině děložní.
U příčných a šikmých poloh plodu závisí technika rotace na typu. V předním pohledu byste měli pohybovat hlavou „hrabavým pohybem“ a směřovat ji nejen dolů, ale také dopředu, abyste se vyhnuli přechodu do zadního pohledu. Při pohledu zezadu je hlava snadněji uchopitelná; pánevní konec se posouvá směrem k hypochondriu. Technika otáčení je výrazně odlišná pro příčné postavení plodu, pokud jsou zády otočeny ke vchodu do pánve.

Kresba: Totéž. Rotace v příčné poloze první polohy. a – při pohledu zepředu a zády ke dnu dělohy: posunutí hýždí směrem dozadu a technika „vyhrabávání“ hlavy z podžebří; b – rotace v zadním pohledu zády k fundu dělohy.

Kresba: Totéž. Rotace v příčném postavení první polohy, pohled zepředu zády ke vchodu do pánve. a – rotace plodu do polohy koncem pánevním; b – další rotace do cefalické prezentace.

V těchto případech je v anteriorním pohledu nutné provést obrat o 270°: nejprve je plod otočen do polohy koncem koncem pánevním a z polohy koncem pánevním do polohy cefalické. V zadním pohledu je rotace rovněž provedena o 270° a při otáčení na hýždě není dovoleno posunout hlavu do podžebří. Aby byla zachována cefalická prezentace, B. A. Arkhangelsky předepsal široký obvaz, který se těhotné ženě přikládá na žaludek v úrovni pupku a nosí se 1-2 týdny.
Technika zevní rotace na hlavu při prezentaci koncem pánevním (první poloha, pohled zepředu). Prvním momentem rotace je uchopení za hýždě rukou a posunutí směrem k fetální poloze. Posun hlavy směrem dolů začíná, když jsou hýždě posunuty směrem od vchodu do pánve. Levá ruka pokrývá subokcipitální oblast hlavy, pohybuje ji doprava a pak dolů. Nejzásadnější okamžik nastává, když plod zaujme příčnou polohu; další předsunutí hlavy ke vchodu do pánve je snadné. Po otočení je třeba zkontrolovat srdeční tep plodu. Žena by si měla na 20 minut lehnout a zůstat v klidu po celý den. Žaludek není potřeba speciálně obvazovat.
Technika otáčení ve druhé poloze je stejná, ale hýždě jsou posunuty doprava. Při pohledu zezadu je otáčení obzvláště snadné, protože hlava je snadno přístupná.
Podle B. A. Arkhangelského zevní preventivní rotace snižuje procento mrtvě narozených dětí 10krát u prezentací koncem pánevním a 25krát v příčných polohách plodu.

Většina dětí otáčí hlavu směrem k otvoru dělohy, což je známé jako cefalická prezentace. Ale pokud to vaše dítě neudělalo, pak to v 90 % případů znamená, že se připravuje vyjít z lůna nejprve zadečkem nebo nohama. Gynekolog nebo porodník se může pokusit „pomoci“ takovým dětem otočit se pomocí externího porodnický obrat plod

Na začátku porodu je asi 97 % miminek v poloze na hlavě a pouze 2,5 % miminek zůstává v poloze koncem pánevním. Ptáte se, kam se podělo zbývajících 0,5 %? Tato hodnota se vyskytuje v tak vzácných případech, kdy dítě stojí rameny nebo pažemi směrem k východu z dělohy, to znamená, že zaujímá příčnou prezentaci.

Prezentace koncem pánevním se dělí na několik typů: noha (když jedna nebo obě nohy jsou umístěny jako první vzhledem k východu z dělohy), závěr (když zadečky dítěte směřují k východu z dělohy) nebo koleno (když jsou nohy ohnuté na kolena směřují k výstupu z dělohy).

Na začátku třetího trimestru vašeho těhotenství už váš gynekolog nahmatáním přes břicho pro umístění hlavičky, zad a spodní části trupu miminka pozná, v jaké poloze se vaše miminko nachází. Asi ¼ miminek je koncem pánevním, ale během následujících dvou měsíců je většina ve správné prenatální poloze.

Pokud do porodu zbývá velmi málo času a váš lékař nemůže určit přítomnou část plodu během palpace břicha, může vám provést interní vyšetření, abyste zjistili, která část těla dítěte je v pánvi. Velmi často k potvrzení polohy dítěte ženě.

Co je vnější porodnická rotace plodu?

U dětí, které na začátku devátého měsíce těhotenství nedosáhly cefalické prezentace, je nepravděpodobné, že by se tak stalo samy. Pokud je tedy vaše dítě ve 37. týdnu stále s nohama dole nebo zadečkem, váš gynekolog by vám měl navrhnout pokus o otočení dítěte do příznivější polohy hlavičkou dolů.

Tento postup je známý jako externí porodnický obrat na hlavě. Rotace plodu se provádí tlakem na břicho a ruční manipulací s dítětem ve směru jeho hlavičky dolů.

Rotace hlavičky je účinná v 58 % případů prezentace plodu koncem pánevním a v 90 % případů příčné prezentace. Někdy se ale miminko odmítá pohnout nebo se otočí zpět do polohy pánve, i když už má hlavu otočenou dolů. Lékaři si všimli, že rotace plodu nejčastěji funguje za předpokladu, že se nejedná o první těhotenství ženy.

Kontraindikace a komplikace porodnické rotace

Pozor, ne všechny ženy mohou tento zákrok podstoupit! Pokud nosíte dvojčata nebo vaše těhotenství komplikuje krvácení či oligohydramnion, je pro vás tento zákrok kontraindikován! A tento zákrok se samozřejmě neprovádí u žen, které budou v každém případě rodit císařským řezem – např. s placentou, nošením trojčat nebo s anamnézou dvou a více císařských řezů či operací dělohy.

Mohou se vyskytnout závažné komplikace, i když poměrně vzácné. Například, porodnický obrat Plod může být poškozen od stěny dělohy, a proto bude lékař nucen rozhodnout o nouzovém císařském řezu.

Tento postup může také způsobit zpomalení srdeční frekvence dítěte, což je stav, který vyžaduje okamžitý porod, pokud nezmizí samo během krátké doby.

Z těchto důvodů by měl lékař tento postup provádět pouze v nemocnici, která má operační sál, jednotku intenzivní péče a zdravotnický personál, který může být potřebný k provedení císařského řezu, pokud by se vyskytly nějaké komplikace.

Jak je plod otočen na hlavu?

Od půlnoci před procedurou nebudete moci nic jíst ani pít. To je nezbytné v případě, že nakonec budete potřebovat operaci (císařský řez).

V předstihu žena absolvuje ultrazvukové vyšetření ke kontrole nitroděložní polohy miminka, množství plodové vody a umístění placenty. Také ultrazvuk bude po manipulaci opakován (někteří lékaři také používají ultrazvuk během procedury).

Před porodnický obratŽeně musí být předepsán krevní test k určení skupiny a Rh kompatibility s dítětem. Pokud jsou oba rodiče Rh negativní, je ženě podána injekce imunoglobulinu. Srdeční frekvence dítěte bude pečlivě sledována po celou dobu procedury a ještě nějakou dobu poté.

Taktika vedení porodu, pokud je rotace plodu neúčinná

V tomto případě závisí taktika porodu na mnoha věcech. Žena může porodit vaginálně, pokud je těhotná dvojčata, za předpokladu, že první dítě je v poloze na hlavě a porod postupuje tak rychle, že je žena přijata do nemocnice s dítětem již v porodních cestách, což znemožní císařský řez .

Naprostá většina miminek koncem pánevním nebo příčným se však rodí císařským řezem. Pokud je plánován císařský řez, bude s největší pravděpodobností proveden nejdříve ve 39. týdnu těhotenství.

Abyste se o tom ujistili porodnický obrat nepřinesla výsledky a dítě do této doby nezměnilo svou polohu, nastávající matka podstoupí ultrazvuk v nemocnici, bezprostředně před operací. Existuje také šance, že žena může porodit nebo jí prasknout voda před datem plánovaného císařského řezu. Pokud k tomu dojde, musíte naléhavě zavolat lékaře a jít do nemocnice!

Víte, že jsem zvyklý s vámi hodně sdílet: své úspěchy, radosti i prohry. V tomto článku budu vyprávět svůj příběh o zevním porodnickém obratu.

Tato otázka vyvstala během mého... Všechno šlo skvěle, dokud mi ultrazvuk ve 30. týdnu nezjistil diagnózu pánve. Bylo dost času na to, aby se dítě přetočilo a také na to, abych o problému přemýšlel. co když ne? A uvědomila jsem si, že opravdu nechci císařský řez. V Rusku se na prezentaci koncem pánevním nejčastěji pohlíží jako na takovou (a musím přiznat, že z toho má mnoho pacientů radost), ale já věděla, že chci rodit přirozeně! Ano, je to asi trochu troufalé, ale opravdu jsem nechtěl skončit se dvěma dětmi (nejstaršímu dítěti ještě nejsou tři roky) a jizvou na břiše.

Dovolte mi rovnou rezervaci: přirozený porod v provedení koncem pánevním s sebou nese více rizik než císařský řez!

Jedná se o odpovědné rozhodnutí učiněné na základě kombinace faktorů společně s ošetřujícím lékařem při absenci jakýchkoli omezení/pochybností/indikací pro císařský řez.

Existuje taková technika: vnější porodnická rotace (kdy porodník používá ruce přes žaludek k mechanickému otočení dítěte z prezentace koncem pánevním do cefalické prezentace v pozdním těhotenství). Hodně jsem o tom četl, ale abych byl upřímný, v Moskvě jsem nepotkal lékaře, kteří by to dělali. A začal jsem hledat. Když jsem si povídal s kamarádkou, která pracuje jako porodník/gyn v USA, zeptal jsem se jí, zda provádějí tento postup. Ukázalo se, že ano, je to povinné (v jejich ambulanci) pro všechny ženy s prezentací plodu koncem pánevním. Ne vždy se podaří dosáhnout úspěchu (cca v 60 % se nám podaří obrat), ale ve zbývajících 40 % nic neztratíme, plod prostě zůstává v poloze koncem pánevním.

Čekala jsem na ultrazvuk ve 36. týdnu (rotace se provádí ve 37. týdnu a dále), který potvrdil prezentaci plodu koncem pánevním.

A začala jsem se ptát porodníků, které jsem znala. Dostal jsem různé odpovědi. Všichni jako jeden byli proti této myšlence. Ale trápily mě pochybnosti. Nikdo z těch, kteří mě odrazovali, předtím obrat neprovedl. Můj manžel mě požádal, abych přestala týrat své dítě. Moje přirozená tvrdohlavost mi nedovolila se uklidnit.

Na této trnité cestě mi dokonce doporučili osteopata. A dokonce jsem za ním šla (ne, nedoporučuji chodit k osteopatům! Byla jsem a) těhotná, b) připravená vyzkoušet všechny způsoby), ale samozřejmě bez efektu.

A teď - oh, zázrak! – Našel jsem doktory, kteří vědí, jak to udělat! A domluvila jsem si schůzku (to jsou vynikající lékaři pracující v moskevské porodnici, ne šamani nebo chiropraktici!). Musím říct, že prezentace pánve je poměrně vzácná, ale právě den před mojí návštěvou úspěšně otočili miminka dvou těhotných žen.

Večer před návštěvou mi stoupl tlak na 150/90 mmHg. (a to jsem ho docela bedlivě sledovala, protože mi byla diagnostikována preeklampsie s tlakem 180/110 mmHg.) Ráno jsem si znovu změřila tlak a viděla 145/90 mmHg. a uvědomil si, že mě dostihlo mé obvyklé neštěstí a nikdo by s takovým tlakem na těhotnou ženu neprováděl žádné manipulace. Vzhledem k tomu, že schůzka s paní doktorkou už byla domluvená, šla jsem na ni probrat další postup ohledně mého krevního tlaku (abych se neléčila, he hee). V nemocnici mi změřili tlak (120/70 mmHg), udělali rychlý test na bílkovinu v moči (negativní) a vzali mě na ultrazvuk.

A teprve když jsem byl na ultrazvuku, uvědomil jsem si, že to je ono, teď udělají obrat! Jsem zdravá!

S krevním tlakem a močí je vše v pořádku, ale přišel jsem za roh! Takže se všichni sešli (4 lékaři), aby to udělali za mě! Moje maminky!!! To je dobře, že jsem ležel! Měl jsem paniku (dobře skrytou, opravdu)! Vzpomněla jsem si na všechny hororové příběhy, které jsem slyšela (přerušení pupeční šňůry, odtržení placenty), a uvědomila jsem si, že jsem naprostý sobec, který neposlouchal svého manžela a nestaral se o své nenarozené dítě ( "No, proč ty experimenty?" No, kdyby to vypadalo trochu jako šev, byl by to tvůj problém, ne problém dítěte!"- řekl jsem si v tu chvíli). Ale proces byl zahájen a já ho nemohl zastavit. Ležela tam a zpanikařila. Zpanikařil jsem a zůstal jsem ležet. Lékaři byli velmi pozorní a opatrní. Procedura byla prováděna za stálého ultrazvukového monitorování (a pod dohledem dvou telefonních kamer). Obrat se nezdařil (40 %, pamatujete?). Žádné komplikace ale nenastaly. Udělali jsme kontrolní ultrazvuk s Dopplerem a CTG. Já i miminko jsme se cítili skvěle. Obrat se nekonal, ale gestalt byl uzavřen. Zkusil jsem. Musel jsem a zkusil. Kolegové, moc vám za to děkuji!

Děkuji lékařům perinatálního centra Městské klinické nemocnice č. 24 (Kuzněcov Pavel Andreevič, Džochadze Lela Sergejevna, Šógenová Maria Zamirovna) za svou šanci a Bondarenko Karině Rustamovně za její podporu a za to, že neomdlévala!

P.S. Olgo Roaldovno, pokud to čtete, odpusťte mi prosím můj amatérský výkon! Ale znáte ty těhotné ženy! Pokud se jim něco dostane do hlavy, není možné je přesvědčit o opaku))

P.P.S. Tento text píšu večer po špatné odbočce. Ale nemyslete si, že tento příběh má nešťastný konec. Příští bude o porodu! Určitě vám o tom povím!

Zevní porodnická rotace plodu je jednou z nejstarších metod používaných v porodnictví. V průběhu let se změnil přístup porodníků a gynekologů k této metodě. V posledním desetiletí výrazně vzrostl zájem o zevní porodnickou rotaci plodu. Důvodem je zavedení doporučení indikujících větší bezpečnost císařského řezu při prezentaci plodu koncem pánevním do porodnické praxe. Zevní porodnická rotace se stala bezpečnou alternativou císařského řezu. Publikujeme přehled literatury a výsledky našich zkušeností s touto manipulací.

zevní porodnická rotace plodu

pánevní prezentace plodu

míra císařského řezu

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Porod císařským řezem v 80. letech: mezinárodní srovnání podle indikací. Am J Obstet Gynecol. únor 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Externí cefalická verze pro prezentaci závěru v termínu.

3. Carl V Smith, C. JM Van De Ven a kol. Externí cefalická verze. Aktualizováno: 28. prosince 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. Randomizované placebem kontrolované hodnocení terbutalinu pro externí cefalickou verzi. Obstet Gynecol. 1997. č. 5: S.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Plánovaný císařský řez versus plánovaný vaginální porod pro prezentaci koncem pánevním v termínu: randomizovaná multicentrická studie Lancet. 2000. č. 356(9239): S. 1375-83.

6. Kukarskaya I.I. Prevence a rezervy pro snížení mateřské úmrtnosti v regionu Ťumeň Abstrakt. dis. doc. Miláček. Sci. – Moskva, 2012 – 41 s.

V současné době dochází k nárůstu frekvence císařských řezů ve všech regionech světa s dostupnou lékařskou péčí. To přispívá ke zvýšení komplikací spojených s chirurgickým porodem a zvyšuje riziko komplikací v následném těhotenství a porodu. Problém zvyšování frekvence císařských řezů je aktuální i pro Ruskou federaci, i když naše země není lídrem tohoto trendu, ale je třeba vzít v úvahu, že v mnoha zemích je jedním z hlavních důvodů zvýšení frekvence císařských řezů je volba těhotné ženy při absenci zdravotních indikací, v naší zemi tomu tak není právní základ operace. V Ruské federaci je nárůst frekvence císařských řezů způsoben čistě zdravotními důvody.

Klasicky se přibližně 85 % císařských řezů prováděných ze zdravotních důvodů provádí ze 4 hlavních důvodů: pooperační jizva na děloze; prezentace plodu koncem pánevním; porodní dystokie; fetální úzkost.

Na jihu Ťumeňské oblasti je podíl císařských řezů provedených z důvodu prezentace plodu koncem pánevním 11,2 % ze všech císařských řezů. Ve skutečnosti je však dopad prezentace koncem pánevním na četnost císařských řezů ještě větší. Hlavní indikací k operaci je pooperační jizva na děloze. A u těchto žen je nutnost císařského řezu často diktována rozhodnutím z předchozího těhotenství, kdy byla provedena první operace a některé z těchto žen byly původně operovány z důvodu prezentace plodu koncem pánevním.

Navzdory skutečnosti, že porod s děložní jizvou se v praxi pevně usadil, je třeba uznat, že většina těhotných žen s děložní jizvou bude mít opakovaný císařský řez. Proto je role prevence primárního císařského řezu tak vysoká. Jednou z metod takové prevence je bezesporu zevní porodnická rotace.

Management porodu koncem pánevním se za poslední dvě desetiletí změnil. Ještě relativně nedávno nebyla prezentace koncem pánevním považována za důvod pro císařský řez. Ale jak se medicína vyvíjela, perinatální rizika se snižovala, porod byl stále bezpečnější a zároveň byl stále bezpečnější samotný císařský řez. Zveřejnění multicentrické randomizované studie v roce 2000 donutilo porodníky přehodnotit své postupy. Podle této studie je ve zdravotnických zařízeních s nízkou perinatální úmrtností císařský řez u plodů koncem pánevním bezpečnější způsob porodu než spontánní porod. Výsledky studie vyvolaly mnoho kontroverzí a kritiky a dodnes se diskutuje o způsobu doručení pro prezentaci koncem pánevním. Ale přesto se jedná o poměrně kvalitní studii, jejíž výsledky zavazují porodníky a gynekology k předávání těchto informací svým pacientkám, v důsledku čehož pacientky při prezentaci plodu koncem pánevním většinou volí císařský řez.

Vzhledem k tomu, že 3–4 % těhotných žen v plném termínu porodu má plod koncem pánevním, přechod na taktiku operativního porodu výrazně zvýšil trend ke zvýšení frekvence císařských řezů. Existovala však alternativa císařského řezu – tou byla zevní porodnická rotace plodu. Výsledkem diskuse se stala oblíbená poloha - vyhnout se spontánnímu porodu, ale zároveň nabídnout zevní porodnickou rotaci plodu.

Cochranův přehled zjistil, že 1 245 pokusů o porodní rotaci vedlo v této skupině ke snížení počtu císařských řezů na polovinu. Přitom skupina, ve které byl proveden porodnický obrat, a skupina, ve které nebyl porod proveden, se stavem novorozenců po porodu nelišily.

Existují kontraindikace k porodnické rotaci plodu.

Absolutní kontraindikace:

rozhodnutí provést císařský řez z jiných indikací (včetně naléhavých porodnických případů),

Protržení membrán,

Ovoce se zakloněnou hlavou

Vícečetné těhotenství (kromě druhého porodu po porodu prvního)

Relativní kontraindikace:

Mateřská obezita

Malý vzhledem k gestačnímu věku plodu (méně než 10 % OB nebo hmotnosti),

Oligohydramnion (AI menší než 5 cm, snižuje pravděpodobnost úspěšného otočení),

Pooperační jizva na děloze po císařském řezu nebo myomektomii.

Při detekci zapletení pupeční šňůry plodu, které brání rotaci, je třeba postupovat opatrně. Pupeční šňůra spletená kolem krku je uváděna jako kontraindikace v některých časných pokynech pro otáčení, ale takových těhotenství je mnoho a otočení je možné, ale otáčení by mělo být prováděno co nejpečlivěji s dobrou tepovou frekvencí a ultrazvukovým monitorováním. Měli byste se zdržet takových manipulací, pokud tuto manipulaci právě ovládáte.

Zajímavý je i rozbor bezpečnosti provedení zevního porodnického obratu s pooperační jizvou na děloze, dříve byla jeho přítomnost často považována za absolutní kontraindikaci, při provedení obratu nám jde nejen o stav plodu, ale také o stav plodu. ale i s celistvostí dělohy. Existuje však stále větší počet malých studií prokazujících bezpečnost zevní porodnické rotace pro děložní jizvy. A zdá se, že v některých situacích lze tuto manipulaci zvážit opatrně, ačkoli jizva je relativní kontraindikací.

Existují metody, které zvyšují pravděpodobnost úspěšné rotace plodu, mezi ně patří provádění rotace na pozadí podávání betamimetik. Užívání jiných tokolytik je spojeno s menší účinností nebo rizikem nežádoucích účinků.

Některé studie popsaly úspěšné použití spinální nebo epidurální anestezie pro rotaci, což bylo spojeno s častějšími úspěšnými rotacemi a bez zvýšeného rizika pro plod. Tato metoda však mezi praktiky často vyvolává námitky kvůli obavám, že anestezie zvyšuje riziko nadměrné síly při otáčení. Tato metoda vypadá lákavě jako poslední pokus před zahájením císařského řezu kvůli prezentaci plodu koncem pánevním.

Od roku 2001 využíváme v praxi externí porodnické rotace. Bylo provedeno více než 400 pokusů. V průběhu let se podařilo otočit z 30 % na 78 % plodů z počtu těhotných žen, které podstoupily pokusy o zevní porodní rotaci. Různá míra úspěšnosti NAPP byla spojena s různým stupněm výběru ve fázi odeslání do porodnice, dovedností porodníka a použitím tokolýzy před výkonem. Použití zevní porodnické rotace umožnilo snížit potřebu císařského řezu při prezentaci plodu koncem pánevním. Poslední série 50 NAPP umožnila 70 % plodů přeměnit se v cefalickou prezentaci bez komplikací. Za celou dobu našeho NAPP však byly registrovány 2 případy abrupce normálně umístěné placenty, která se projevila krvácením z genitálního traktu, ke kterému došlo bezprostředně po manipulaci. Všechny případy PROM se vyskytly během pokusu o rotaci ve 37. týdnu. V jednom případě nebylo možné plod otočit, ve druhém případě došlo k přeměně plodu do cefalické prezentace s mimořádnou lehkostí, po které začalo krvácení. Všechny dva případy PROM byly ukončeny urgentním císařským řezem a novorozenci byli odebráni v uspokojivém stavu. Oba případy neprovázely velké krevní ztráty a matky po porodu byly 4. den s miminkem propuštěny domů. Podle tradičních doporučení jsme nepoužili metody fixace polohy plodu po úspěšné rotaci. Ve 4 % případů byla zaznamenána reverzní rotace plodu do polohy koncem pánevním. Pokud byl takovýto zvrat diagnostikován včas při ambulantním pozorování (před začátkem porodu), pak jsme nacvičovali opakovaný pokus o NAPP s následnou amniotomií. Z dalších komplikací stojí za pozornost i případy příchozí fetální bradykardie, ke které dochází v některých případech bezprostředně po rotaci, v některých případech již při jejím provádění, a proto je nutné další pokusy o její provedení opustit. Možnost vzniku komplikací během NAPP diktuje nutnost provádět tuto manipulaci pouze v porodnici s dostupností rychlého nasazení operačního sálu. Před a během manipulace je nutná ultrazvuková kontrola, sledování srdeční frekvence plodu. Po rotaci hodinu cvičíme monitorovací kardiotokografii. Dlouholeté zkušenosti s použitím NAPP pro prezentaci koncem pánevním však ukázaly, že tento postup je bezpečný a může úspěšně zabránit císařskému řezu u mnoha žen s prezentací koncem pánevním.

Bibliografický odkaz

Do 36. týdne těhotenství dítě zaujme polohu, která mu zůstane až do porodu. Ta část těla dítěte, která bude směřovat k pánevní dutině matky, se nazývá prezentující část. V 97 % případů se jedná o hlavu a nejpříznivější z hlavových je okcipitální prezentace, kdy je brada plodu blízko hrudníku. Ale u 2,5 % těhotenství může zůstat v poloze koncem pánevním nebo vzácněji příčná nebo šikmá poloha. V takových případech, aby se vyhnuli císařskému řezu, se uchýlí k porodnické rotaci plodu.

Zevní rotace plodu: indikace a kontraindikace

Pokud je dítě před porodem v poloze pánve, lze provést zevní porodnickou rotaci plodu. Jedná se o sérii manipulací, kterou uznávají porodníci po celém světě, s cílem snížit frekvenci porodů císařským řezem.

Dříve bylo kvůli nedostatečnému rozvoji technických prostředků obtížné kontrolovat účinnost a bezpečnost manipulace. V současné době vše probíhá pod kontrolou ultrazvuku a CTG, takže riziko komplikací je mnohem nižší než po císařském řezu.

Zákrok se provádí ve 35-36 týdnech. Pravděpodobnost udržení cefalické prezentace poté, co dosáhne 60%. Při pozdějším provedení je účinnost výrazně nižší. Povinné podmínky jsou:

• dobrá pohyblivost plodu;
• poddajná břišní stěna;
• pánev těhotné ženy má normální velikost;
• celkově dobrý stav matky a plodu.

Pokud je plánován porod císařským řezem, není při prezentaci pánevním řezem potřeba provádět porodnickou rotaci. Manipulace je kontraindikována v následujících případech:

• anamnéza předčasného porodu nebo prenatální smrti;
• operovaná děloha;
• těhotenství bylo komplikováno toxikózou, gestózou nebo krvácením;
• vícečetné těhotenství;
• oligohydramnion a polyhydramnion;
• velké ovoce;
• abnormality vývoje dělohy.

Technika provádění porodnického obratu

Porodnická rotace se provádí v nemocničním prostředí, kde je možné při indikacích převézt ženu do porodnice nebo otevřít operační sál.

• Před zahájením je nutný ultrazvuk pro zjištění polohy plodu, množství vody a umístění placenty a CTG pro posouzení stavu plodu.
• Žena dostane klystýr, požádá o vyprázdnění močového měchýře nebo se uvolní moč katetrem.
• Aby se zabránilo rozvoji tonusu dělohy, musí být podávána tokolytika.
• Těhotná žena zaujímá polohu na zádech na gauči.
• Lékař se nachází poblíž, čelem k těhotné ženě. Jednu ruku položí na konec pánevní a druhou na hlavičku plodu.
• Pánev je velmi opatrně posunuta nahoru, přičemž je vyvíjen tlak na hlavu. Plod se otáčí směrem ke své břišní stěně.

Porodnická rotace plodu může mít následky v podobě relapsu prezentace koncem pánevním. Aby se tomu zabránilo, doporučuje se přiložit obvaz na pupek nebo mírně pod něj. Může to být elastická páska 10 cm. To dá děloze více protáhlý vertikální tvar. Pokud je obvaz odstraněn, může dítě zaujmout příčnou polohu.

Mnoho lidí se bojí poranění plodu při otáčení. Pokud neexistují žádné kontraindikace, postup je zcela bezpečný. Dítě nemůže být zraněno, všechny manipulace jsou změkčeny plodovou vodou.

Pokud je během manipulace zaznamenáno zhoršení stavu matky nebo dítěte, okamžitě se zastaví. Druhý pokus se provádí pouze pod podmínkou naprosté pohody.

Po rotaci se znovu provede ultrazvuk a zaznamená se CTG k posouzení stavu dítěte. Po 1-2 dnech se doporučuje opět vrátit k vyšetření a posouzení stavu plodu. Pokud vše proběhlo v pořádku, pak může porod proběhnout přirozenými porodními cestami. V opačném případě bude navržen císařský řez.

Porodnická rotace může být komplikována stočením nebo stlačením pupeční šňůry a rozvojem hypoxie plodu. Nepřetržité sledování umožňuje sledovat stav dítěte a přijímat nezbytná opatření. Někdy může prasknout voda nebo může začít porod. To není kritické, protože manipulace se provádí ve 36. týdnu, kdy již není riziko pro plod.

Rotace plodu na noze během porodu: indikace a technika

Diagnostické chyby mohou vést k rozvoji příčného postavení plodu během porodu. Porodnická rotace plodu na noze pomůže situaci napravit.

Příčná poloha není jedinou indikací, navíc se manipulace provádí v případě prolapsu malých částí těla a pupečníku při prezentaci hlavy. Samotné nesprávné zavedení hlavy (zadní parietální, frontální, obličejové) není považováno za indikaci pro manipulaci.

Tento typ asistence se provádí při dilataci hltanu o 10 cm a zachování pohyblivosti hlavičky plodu a celého plodového vaku. Pokud se vyvinula zanedbaná příčná poloha, postup se neuchýlí. Hlavička plodu musí odpovídat velikosti pánve matky, jinak vše ztrácí smysl. Když začne ruptura dělohy, rotace se neprovádí.

V moderních podmínkách je průběh operace monitorován pomocí ultrazvuku a CTG přístroje.

• Rodící ženě je podána anestezie a moč je vypouštěna katetrem.
• Vnější genitálie jsou důkladně dezinfikovány.
• Namažte si ruku vazelínou.
• Lékař obvykle vloží pravou ruku do pochvy, ale někteří praktikují přizpůsobení polohy plodu: pokud hlava směřuje doleva, pak je ruka levá, a pokud je vpravo - totéž.
• Po dosažení os dělohy se druhá ruka položí na břicho. Vody se otevírají a dochází k průniku do děložní dutiny.
• Chcete-li najít nohy, určete hmatem stranu dítěte a pohybujte se z podpaží ve špatném směru zadečku. Vnější rukou přitom držte fetální pánev a pomalu ji přibližujte.
• Noha plodu je uchopena za holeň, sevřena čtyřmi prsty a palec umístěn pod kolenem. Alternativní možnost: uchopte nohu a držte ji palcem zespodu.
• Vnější ruka se položí na oblast hlavy, vnitřní ruka se zatáhne a noha se spustí do pochvy. Ihned poté se ovoce odstraní.

Během výkonu mohou nastat komplikace v podobě prolapsu pupečníkových kliček. Akce pokračuje opatrně a snaží se na ni netlačit. Pokud omylem uchopí a stáhne rukojeť, stáhne se pomocí smyčky obvazu do strany, znovu se vstoupí do porodních cest, najde se noha a provede se rotace.

Pokud nejsou splněny všechny potřebné podmínky pro provedení rotace, je možná ruptura dělohy. Abyste tomu zabránili, musíte přesně dodržovat všechny pokyny.

Julia Shevchenko, porodník-gynekolog, zejména pro místo

Užitečné video