Inkstų koncentracijos funkcijos nustatymas. Metodai, naudojami inkstų koncentracijos funkcijai nustatyti. Pažeidimai ir jų priežastys abėcėlės tvarka

Inkstai atlieka keletą svarbių funkcijų organizme:

• koncentracijos funkcija (šlapimo koncentracija);
• glomerulų filtracija (šlapimo išskyrimas);
• kanalėlių reabsorbcija (inkstų kanalėlių gebėjimas grąžinti į šlapimą patekusias organizmui naudingas medžiagas: baltymus, gliukozę...);
• kanalėlių sekrecija (gebėjimas išskirti tam tikrus medžiagų apykaitos produktus į šlapimą).

Šių funkcijų sutrikimas stebimas sergant įvairiomis inkstų ligomis. Todėl inkstų funkcijos tyrimas leidžia gydytojui nustatyti teisingą diagnozę, nustatyti inkstų ligos laipsnį ir sunkumą, taip pat padeda įvertinti gydymo efektyvumą ir nustatyti paciento būklės prognozę.

Norint įvertinti inkstų funkcinę būklę, naudojami šie parametrai:

• Zimnickio, Volgardo testai (gebėjimo susikaupti rodiklis);
• kraujo ir kai kurių jo biocheminės sudėties tyrimas fizines savybes(azoto išskyrimas, homeostatinės ir endokrininės funkcijos);
• šlapimo fizikinių ir cheminių savybių ir jo biocheminės sudėties tyrimas;
• Rehberg testas (daliniai inkstų veiklos rodikliai).

Zimnickio testas

Nustato inkstų gebėjimą susikoncentruoti ir išskirti šlapimą esant normalioms vandens ir mitybos sąlygoms, jo prisitaikymą prie kasdienių į organizmą patenkančių skysčių svyravimų.

Zimnickio testas yra fiziologinis ir paprastos technikos. Kasdienei diurezei nustatyti šlapimas renkamas dalimis kas 3 valandas (iš viso 8 porcijos per dieną). Matuojamas šlapimo kiekis ir jo santykinis tankis, apskaičiuojamas paros, dienos ir nakties šlapimo kiekis.

U sveikas žmogus paros diurezė svyruoja normos ribose (dieninio ir naktinio diurezės santykis yra 3:1). Atskirose porcijose minimalūs tankio svyravimai yra ne mažesni kaip 10 g/l, o kiekio svyravimai – 40-300 ml. Be to, kuo didesni šie svyravimai, tuo didesnis inkstų prisitaikymas. Kai patologiniame procese dalyvauja inkstų glomerulai, sutrinka pirminio šlapimo susidarymas (hipostenurija kartu su oligurija). Inkstų kanalėliams netekus gebėjimo koncentruoti šlapimą (izostenurija), santykinis šlapimo tankis pakinta siauromis ribomis (1010-1011 g/l). Naktinis diurezė vyrauja prieš dieną ankstyvas ženklas inkstų nepakankamumas.

Volhardo testas

Du bandymai (skiedimo bandymas ir koncentracijos bandymas) leidžia apskaičiuoti daugiausia ankstyvieji sutrikimai inkstų koncentracijos funkcija. Kontraindikacijos Volhardo tyrimui atlikti yra: inkstų nepakankamumas, nefrozinis sindromas, ūminis ir lėtinis kraujotakos nepakankamumas.

Skiedimo bandymas

Vandeninis funkcinis tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu po tuštinimosi. Šlapimo pūslė. Pacientas per 30 minučių išgeria vandens 20 ml 1 kg kūno svorio. Tada, likęs lovoje, kas pusvalandį renka šlapimą 4 valandas. Sveikas žmogus per 4 valandas pašalina mažiausiai 75% išgeriamo skysčio. Didžiausias jo kiekis būna antroje ar trečioje porcijoje, santykinis šlapimo tankis nukrenta iki 1001-1003 g/l. Esant santykiniam tankiui 1005-1010 g/l, diagnozuojama izostenurija. Daugiau nei 1010 g/l – hiperstenurija.

Koncentracijos testas

Tai atliekama praėjus 4 valandoms po vandens pakrovimo. Pacientas pietauja be skysčių, visą dieną valgo sausą maistą. Šlapimas renkamas kas 2 valandas 8 valandas. Paprastai šlapimas išsiskiria mažėjančiomis porcijomis, palaipsniui didėjant santykiniam tankiui iki 1025-1035 g/l. Jei santykinis tankis 1015-1016 g/l – pradinis inkstų nepakankamumas, pielonefritas, tubulopatija. Esant 1010-1012 g/l tankiui – izostenurija.

Azoto išskyrimo funkcijos tyrimas

Likutinio azoto ir jo komponentų kiekis nustatomas kraujyje. Normali nebaltyminių azoto komponentų koncentracija kraujyje yra 14-28 mmol/l (0,2-0,4 g/l). Likučio azoto padidėjimas (hiperazotemija) gali būti arba gamyba, arba susilaikymas.

Produktyvi hiperazotemija

Jis vystosi padidėjus azoto apykaitos produktų patekimui į kraują kaip audinių irimo pasireiškimą, ir jį sukelia padidėjęs aminorūgščių, šlapimo rūgšties, kreatinino kiekis su šiek tiek pakitusiu karbamido kiekiu.

Gamybos hiperazotemijos priežastys:

• ūminės ir lėtinės infekcijos;
• sepsis;
• karščiavimas;
• dideli sužalojimai;
• kepenų ir kasos pažeidimas;
• piktybiniai navikai;
• spindulinė liga;
• steroidų vartojimas;
• tirotoksikozė.

Retencinė hiperazotemija

Tai yra nepakankamo azoto turinčių medžiagų išsiskyrimo su šlapimu pasekmė, kai jos normaliai patenka į kraują.

Inkstų susilaikymo hiperazotemija

Ją sukelia inkstų išskyrimo funkcijos sumažėjimas ir lemia nefrono pažeidimo laipsnis. Liekamojo azoto kiekį padidina karbamidas.

Inkstų susilaikymo hiperazotemijos priežastys:

• glomerulonefritas;
• pielonefritas;
• amiloidozė;
• inkstų tuberkuliozė.

Ekstrarenalinio susilaikymo hiperazotemija

Ekstrarenalinio susilaikymo hiperazotemijos priežastys:

• šlapimo takų suspaudimas naviku, hipertrofuota prostatos liauka;
• širdies ir kraujagyslių sistemos dekompensacija;
• organizmo dehidratacija.

Koncentracija karbamidas kraujyje yra 2,5-8,3 mmol/l, tai yra maždaug 50% likutinio azoto. Jis apibūdina baltymų apykaitos būklę, kepenų karbamido formavimo funkciją ir inkstų išskyrimo funkciją. Retencinė hiperazotemija labai priklauso nuo karbamido kiekio kraujyje.

Padidėjusi koncentracija indicana kraujas stebimas suintensyvėjus puvimo procesams žarnyne, sulaikant hiperazotemiją ir dažniausiai rodo sunkų inkstų nepakankamumą.

Pasikelti lygi kreatinino kraujyje patikimiausiai atspindi inkstų nepakankamą azoto išskyrimo funkciją ir turi didelę reikšmę nustatant inkstų nepakankamumo laipsnį. Kreatinino koncentracija kraujyje yra atvirkščiai proporcinga klirensui. Dvigubai padidėjus kreatinino kiekiui kraujyje, glomerulų filtracija sumažėja perpus.

Klirensas- kraujo plazmos tūris, kuris, praeinantis per inkstus per tam tikrą laiką (1 min.), visiškai išvalomas nuo konkrečios medžiagos. Medžiaga išvaloma filtruojant glomeruluose arba sekrecijos būdu kanalėliuose, taip pat abiejų deriniu.

Homeostatinės funkcijos tyrimas

Apima kraujo plazmos elektrolitų sudėties nustatymą. Sergant inkstų ligomis, sutrinka jų mainų mechanizmas, pakinta elektrolitų kiekis. Ūminiam inkstų nepakankamumui, lėtiniam nefritui, pielonefritui būdinga hipernatremija, hiperkalemija, hiperchloremija.

Glomerulų filtravimas

Normalus: 90-140 ml/min.

Padidėjusi glomerulų filtracija (daugiau nei 140 ml/min.) stebima ankstyvosiose stadijose:

• cukrinis diabetas;
• hipertenzija;
• nefropatinis sindromas.

Sumažėjusi glomerulų filtracija (15-50 ml/min.) stebima esant inkstų nepakankamumui nuo kompensuotos iki subkompensuotos stadijos.

Labai sumažėjusi glomerulų filtracija (mažiau nei 15 ml/min.) stebima esant dekompensuotam inkstų nepakankamumui, dėl kurio pacientą paprastai reikia prijungti prie dirbtinio inksto arba persodinti inkstą.

Rehbergo testas

Endogeninis kreatinino filtracijos tyrimas padeda gydytojui nustatyti inkstų išskyrimo funkciją ir inkstų kanalėlių gebėjimą išskirti ir reabsorbuoti tam tikras medžiagas.

Iš paciento ryte tuščiu skrandžiu gulimoje padėtyje šlapimas renkamas 1 valandą, o šio laikotarpio viduryje iš venos imamas kraujas kreatinino kiekiui nustatyti.

glomerulų filtracija, kuri apibūdina inkstų išskyrimo funkciją:

Ф = С m/С к ·Д m

Kur
C m - filtruotos medžiagos koncentracija šlapime;
C iki - filtruotos medžiagos koncentracija kraujyje;

Formulė apskaičiuoja vertę kanalėlių reabsorbcija:

R = (F-D m)/F 100

Kur
F - glomerulų filtracija;
D m – išskiriamo šlapimo kiekis per minutę.

Vamzdinė reabsorbcija paprastai svyruoja nuo 95 iki 99%. Šis skaičius gali būti sumažintas iki 90% arba mažesnis žmonėms, nesergantiems inkstų ligomis didelis kiekis skysčių ar diuretikų vartojimo. Ryškiausias šio rodiklio sumažėjimas pastebimas, kai cukrinis diabetas. Jei kanalėlių funkcija sutrikusi, pastebimas nuolatinis kanalėlių reabsorbcijos sumažėjimas (mažiau 95%):

• pielonefritas;
• intersticinis nefritas;
• diuretikų vartojimas;
• inkstų nepakankamumas.

DĖMESIO! Informacija pateikta svetainėje Interneto svetainė skirtas tik nuorodai. Svetainės administracija neatsako už galimus Neigiamos pasekmės jei vartojate kokių nors vaistų ar procedūrų be gydytojo recepto!

Koncentracijos procesas arba šlapimo praskiedimas reikalauja vandens ir tirpių medžiagų išskyrimo per inkstus beveik nepriklausomai vienas nuo kito. Skiedžiant šlapimą, vandens išsiskiria daug daugiau nei ištirpusių medžiagų. Ir atvirkščiai, kai šlapimas yra koncentruotas, ištirpusių medžiagų išskyrimas yra didesnis nei vandens.

Bendras tirpių medžiagų klirensas plazmoje medžiagos gali būti išreikštos osmoliniu klirensu (Ocm); tai reiškia plazmos tūrį, kuris kas minutę išvalomas iš tirpių medžiagų. Osmolinis klirensas apskaičiuojamas naudojant tą pačią formulę kaip ir bet kurios medžiagos klirensas: Cocm = Uosm x V / Posm, kur Uosm yra šlapimo osmoliarumas, V yra šlapimo kiekis ir Posm yra plazmos osmoliariškumas.

Pavyzdžiui, jei plazmos osmoliariškumas- 300 mOsm/l, šlapimas - 600 mOsm/l ir šlapimo kiekis - 1 ml/min (0,001 l/min), osmoso intensyvumas bus 0,6 mOsm/min (600 mOsm/l x 0,001 l/min). Osmolinis klirensas bus 0,6 mosm/min, padalytas iš 300 mOsm/L arba 0,002 l/min (2,0 ml/min). Tai reiškia, kad kiekvieną minutę iš tirpių medžiagų išsiskiria 2 ml plazmos.

Giminaitis tirpių medžiagų išsiskyrimo greitis o vanduo gali būti vertinamas remiantis laisvo vandens klirenso principu. Laisvo vandens klirensas (СН2о) Skaičiuojamas kaip skirtumas tarp vandens išskyrimo (šlapimo srauto) ir osmoliarinio klirenso: СН20=V-Сosm.

Taigi, nemokamas vandens valymas reiškia greitį, kuriuo be tirpių medžiagų išsiskiria vanduo per inkstus. Kai laisvo vandens klirensas yra teigiamas, vandens perteklius pašalinamas per inkstus; kai jo reikšmė neigiama, inkstai pašalina iš plazmos ištirpusių medžiagų perteklių, o vanduo yra užkonservuotas.

Naudojant anksčiau aptartą pavyzdį leidžia apibrėžti kad jei šlapimo susidarymas yra 1 ml/min., o osmolinis klirensas – 2 ml/min., laisvo vandens klirensas turi būti 1 ml/min. Tai reiškia, kad užuot su vandeniu išskyrę tirpių medžiagų perteklių, inkstai grąžina vandenį į sisteminę kraujotaką, kuri atsiranda, kai organizme trūksta vandens. Taigi, kai šlapimo osmoliarumas viršija plazmos osmoliarumą, laisvo vandens klirensas bus neigiamas, o tai rodo inkstų vandens išsaugojimą.

Kai susidaro praskiestas šlapimas(t. y. kai šlapimo osmoliariškumas yra mažesnis nei plazmos), laisvo vandens klirensas bus teigiamas, o tai rodo, kad vanduo iš plazmos pašalinamas iš plazmos, palyginti su ištirpusiomis medžiagomis. Todėl esant teigiamam klirensui, vanduo, išvalytas iš ištirpusių medžiagų ir vadinamas „laisvu“, pašalinamas iš organizmo, o plazma sukoncentruojama.
Sutrikusi inkstų talpa koncentruoto arba praskiesto šlapimo susidarymą gali lemti šios priežastys.

1. Sutrikusi ADH sekrecija. Per didelė arba, atvirkščiai, per maža ADH sekrecija turi įtakos inkstų gebėjimui formuoti šlapimą.

2. Priešpriešinio srauto mechanizmo pažeidimas. Didelis smegenų osmoliariškumas - būtina sąlyga dėl inkstų gebėjimo susikaupti. Didžiausią šlapimo koncentraciją, neatsižvelgiant į ADH lygį, riboja smegenų hiperosmoliškumo laipsnis.

3. Distalinių kanalėlių nereaguojimas, surinkimo kanalai ir surinkimo kanalai į ADH.

Nesugebėjimas išskirti ADH. Centrinis cukrinis diabetas insipidus. Nesugebėjimas sintetinti arba išlaisvinti ADH iš užpakalinės hipofizės gali atsirasti dėl galvos traumos, neuroinfekcijos arba būti įgimtas. Kadangi distalinis nefronas yra nepralaidus vandeniui, kai nėra ADH, ši patologija buvo vadinamas centriniu cukriniu diabetu. Dėl ligos susidaro didelis kiekis atskiesto šlapimo, kuris gali viršyti 15 l/parą. Troškulio mechanizmai, kurie bus aptarti vėliau šiame straipsnyje, įsijungia esant per dideliam skysčių netekimui, tačiau kol pacientas geria pakankamą kiekį vandens, reikšmingas kūno skysčių tūrio sumažėjimas neįvyksta. Pagrindinis šios patologijos klinikinis simptomas bus didelio kiekio praskiesto šlapimo išsiskyrimas. Tačiau, kai vandens režimas yra ribotas, pavyzdžiui, paskyrus dietą arba nesąmoningo būsenoje (pacientas yra klinikoje su galvos traumu), greitai gali atsirasti sunkios dehidratacijos simptomų.

Centrinio cukrinio diabeto gydymas yra sintetinio ADH-desmopresino analogo paskyrimas, kuris selektyviai veikia distalinių kanalėlių išėjimo sekcijų ir surinkimo kanalų V2 receptorius, padidindamas jų pralaidumą vandeniui. Desmopresinas, vartojamas injekcijomis, nosies purškalu arba per burną, greitai normalizuoja šlapimo išsiskyrimą.

NUtukimas IR MEDŽIAGA 1"2009

Inkstų koncentracijos funkcija pirminio hiperparatiroidizmo atveju

Pirminis hiperparatiroidizmas (pHPT) yra liga, turinti daug klinikinių apraiškų: osteoporozė ir padidėjusi lūžių rizika, inkstų akmenų susidarymas, inkstų funkcijos pablogėjimas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, raumenų silpnumas, nuovargis – visa tai yra tiesioginė padidėjusio skydliaukės kiekio pasekmė. parathormono (PTH) ir hiperkalcemijos. Vienas įdomus šios ligos aspektas yra poliurija ir polidipsija. Šiuo metu šių reiškinių patogenezė buvo menkai ištirta ir net turimi klinikiniai jų sunkumo aprašymai yra tik padriki kai kuriose publikacijose rasti duomenys. Šios apžvalgos tikslas – apibendrinti turimus klinikinius duomenis ir išsiaiškinti simptomų atsiradimo mechanizmus.

Poliurija dažnai lydi pHPT, tačiau sunki poliurija ir dehidratacija yra gana reti, dažniausiai tik sunkiais ligos atvejais, kartu su dideliu PTH kiekiu ir kalcemija. Be to, po radikalaus chirurginio gydymo beveik visada atstatoma inkstų koncentracijos funkcija. Štai kodėl dauguma gydytojų poliuriją pHPT gydo šiek tiek atmestinai. Tačiau dėl to, kad pHPT dabar diagnozuojama vis dažniau, daugeliui pacientų liga yra lengva forma, ne visiems pacientams reikalingas chirurginis gydymas, galimas konservatyvus gydymas ir stebėjimas, reikėtų daugiau dėmesio skirti inkstų koncentracijos funkcijos sutrikimui. . Tiriant pHPT mirties prognozes, inkstų koncentracijos funkcijos sutrikimas buvo vienas iš svarbių veiksnių, kartu su vyresniu amžiumi, vyriška lytimi, sumažėjusiu glomerulų filtracijos greičiu, širdies ir kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu ir dideliu pašalinto naviko kiekiu. . 24 valandų šlapimo osmoliškumo padidėjimas, išmatuotas naudojant Pitressin, Minirin arba atliekant sauso maisto testą, 1 mOsmol/L sumažino mirties riziką 0,11%. Tuo pačiu metu pacientų, kuriems buvo atlikta pHPT, mirties rizika bet kuriuo atveju yra didesnė nei populiacijos, net jei inkstų koncentracijos funkcija yra išsaugota.

Remiantis G. Hedback ir kt. atliktu tyrimu, kuris plačiausiai apima konkrečių pažeidimų temą.

A.V. Belyaeva, N.G. Mokrysheva, L.Ya. Rožinskaja

FGU Endokrinologinis mokslo centras, Maskva (direktorius – Rusijos mokslų akademijos ir Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, prof. I.I. Dedovas)

centrinė inkstų funkcija esant pHPT, šlapimo osmoliškumas stimuliacijos tyrimų fone pacientams, sergantiems pHPT, buvo 636+160 mOsmol/l. Po adenomektomijos per savaitę 59 iš 63 pacientų šlapimo osmoliškumas žymiai padidėjo 143+114 mOsmol/L, vidutiniškai 28 proc. Kitų pacientų inkstų koncentracijos funkcija nepakito arba šiek tiek pablogėjo. Ilgalaikio (3–5 metų) adenomektomijos poveikio analizė tame pačiame tyrime parodė, kad per tą laiką šlapimo osmoliškumas išliko didėjimo tendencija, pagerėjimas, palyginti su priešoperaciniais rodikliais, pasireiškė 33 iš 35 pacientų 202+132 mOsmol. /l, tuomet yra vidutiniškai 37 proc. Pagrindinis tyrimo trūkumas – retrospektyvus pobūdis, atsitiktinės atrankos nebuvimas formuojant imtį ir kontrolinės grupės nebuvimas.

Pasak mokslininkų, pagrindinis jų darbo laimėjimas buvo įrodymas, kad po chirurginio gydymo atkuriama inkstų koncentracijos funkcija. Šis rezultatas patvirtina dviejų panašių tyrimų, atliktų praėjusio amžiaus 60-aisiais, duomenis su tikslesniais ir statistiškai apdorotais duomenimis. Analizė taip pat parodė, kad šlapimo osmoliškumo padidėjimo laipsnis priklauso nuo kalcemijos lygio prieš operaciją ir, kiek mažesniu mastu, nuo paciento amžiaus ir gretutinių pažeidimų buvimo. širdies ir kraujagyslių sistemos ir kasdienės hiperkalciurijos sunkumą. Galima daryti prielaidą, kad pradinis ligos sunkumas tiesiogiai veikia inkstų koncentracijos funkciją. Tačiau pacientams, sergantiems lengva ligos forma, nors į tyrimą buvo įtraukti vos keli, tik 14 žmonių, po chirurginio gydymo taip pat atsistatė šlapimo osmoliškumas, o pradiniai rodikliai iš esmės nesiskyrė nuo pagrindinės grupės. Tarp pacientų, kurių osmoliškumas nepakitęs arba, priešingai nei tikėtasi, sumažėjęs, beveik visi sirgo šlapimo akmenlige ir šlapimo takų infekcija, o daugumai pacientų, kuriems buvo panašus inkstų pažeidimas, šlapimo osmoliškumas buvo visiškai atstatytas. Bandymai susieti šlapimo osmoliališkumo atkūrimo laipsnį su kreatinino kiekiu kraujyje, glomerulų filtracijos greičiu, kaulų pažeidimu ir neuromuskuliniais simptomais buvo nesėkmingi. Septintą

pacientų, kurie buvo stebimi vidutiniškai penkerius metus be chirurginio gydymo, šlapimo osmoliškumas sumažėjo 15±8 proc., tačiau autoriai nenurodė šių pacientų pagrindinės ligos ir inkstų būklės dinamikos. Kitas tų pačių autorių tyrimas atskleidė silpną reikšmingą koreliaciją tarp šlapimo osmoliškumo ir pašalinto naviko tūrio, o tai netiesiogiai rodo, kad sutrikusi inkstų koncentracijos funkcija yra ligos sunkumo atspindys. Įdomu tai, kad padidėjusi mirties rizika pablogėjus inkstų koncentracijos funkcijai neatitiko nedidelio mirties rizikos sumažėjimo pacientams, sergantiems urolitiaze, ir tuo remdamiesi autoriai daro išvadą, kad inkstų pažeidimo mechanizmas, dėl kurio sumažėja koncentracijos koncentracija. pHPT ir akmenų susidarymo funkcija gali skirtis.

Inkstų koncentracijos funkcijos sutrikimo grįžtamumas buvo įrodytas kituose tyrimuose. Autoriai pastebėjo plazmos hiperosmoliarumą, poliuriją, izostenuriją, taip pat inkstų K+ praradimą ir padidėjusį vazopresino kiekį serume pacientui, sergančiam pHPT. Po adenomektomijos visi parametrai, išskyrus hiperkaliuriją, sunormalėjo. Kitoje ataskaitoje apie du hiperkalceminės nefropatijos atvejus, susijusius su pHPT, pacientams buvo atlikta inkstų biopsija. Histologinio tyrimo duomenimis buvo nustatyti lėtinių uždegiminių pakitimų inkstų tarpuplautyje ir židininės kanalėlių atrofijos bei nekrozės požymiai, taip pat židininė glomerulų sklerozė. Reikėtų pažymėti, kad aprašymas klinikinis vaizdas Abiem atvejais atitinka sunkų pHPT.

Jansson S. atliktame tyrime (2004 m.), kuriame buvo ištirta 20 pacientų, atvirkščiai, buvo įrodyta, kad šlapimo osmoliškumas nepasikeitė nei po bisfosfonatų injekcijos, nei po chirurginio gydymo pHPT. Verta paminėti, kad šiame darbe šlapimo osmoliškumas buvo nustatytas be išankstinės stimuliacijos, o prieš gydymą buvo atlikta rehidracija tiems pacientams, kuriems to reikėjo. Panašus rezultatas buvo gautas van"t Hoff W. ir Bicknell E.J. tyrime, kurio metu vidutiniškai 2,7 metų konservatyviai tirti 29 pacientai, operuotų – 17. Visuose osmolalumo lygis matuotas pradinis ir tolesnio šlapimo tyrimo su sausu maistu metu, ir niekam nebuvo nustatytas inkstų koncentracijos funkcijos pažeidimas. Autoriai daro išvadą, kad, greičiausiai, būdingas inkstų koncentracijos funkcijos pažeidimas tik labai sunkių ligos formų, kurios šiuo metu yra retos, tačiau neatmeta galimybės, kad sutrikimas gali išsivystyti ilgesnio konservatyvaus gydymo metu. Marx S.J ir kt Sausos dietos testas buvo įvertintas 40 pacientų, sergančių pHPT. Atlikus darbą visiems pacientams nustatytas inkstų koncentracijos funkcijos pažeidimas, 18 operuotų pacientų po mėnesio pagerėjimo nepastebėta .

Taigi iki galo neaišku, nuo ko priklauso pradinio sutrikimo laipsnis ir buvimas bei vėlesnis inkstų koncentracijos funkcijos atstatymas, kokie yra tubulopatijos progresavimo mechanizmai.

Dabar žinoma, kad poliurijos simptomas labiau siejamas su hiperkalciurija nei su hiperkalcemija. Iš klinikinių pavyzdžių žinoma, kad poliurija gali lydėti įvairios kilmės hiperkalciuriją. Priešingai, su paveldima hipokalciurine hiperkalcemija, susijusia su kalcio jutimo receptorių (CASR) geno mutacija, poliurija nepastebėta. Taip pat žinoma, kad sveikų žmonių kalcio koncentracija šlapime priklauso ne tik nuo jo paros normos, bet ir nuo. gėrimo režimas. Pavyzdžiui, kalciurija žymiai padidėja, kai vandens suvartojimas yra ribotas, nes stimuliuojant vazopresiną padidėja vandens reabsorbcija nefrono surinkimo kanale. Manoma, kad dėl to šlapimtakių akmenligės, daugiausia susijusios su padidėjusia kalciurija, dažnis yra didesnis karštuose, sausringuose regionuose.

Inkstų koncentracijos funkcijos sutrikimas atsiranda dėl tiesioginio toksinio hiperkalcemijos ir hiperkalciurijos poveikio kanalėlių reabsorbcijos procesams. Susidariusi poliurija gali siekti 3-5 litrus per dieną ir sukelti dehidrataciją, natrio, kalio, magnio ir fosfatų netekimą.

Norint geriau suprasti kalcio ir vandens transporto susiejimo procesus nefrone, būtina geriau suprasti Ca2+ reabsorbcijos procesus. Sveiko žmogaus organizme išsiskiria mažiau nei 2 % kalcio, filtruoto inkstų glomeruluose. Akivaizdu, kad kalcio reabsorbcija yra labai intensyvi. Ca2+ reabsorbcija vyksta beveik visose nefrono dalyse, ją reguliuoja SBL, PTH, kalcitoninas ir kalcitriolis. Verta paminėti, kad reguliavimas yra labai tiksliai sureguliuotas, nes net ir nedidelis skirtumas tarp kalcio patekimo į organizmą ir išsiskiriančio per inkstus gali sukelti reikšmingą kalcio balanso ir kalcemijos disbalansą, jei jis tęsis daugelį dienų.

Vietinį Ca2+ išskyrimo reguliavimą ir Ca2+ išsiskyrimo susiejimą su Na+ ir vandens reabsorbcija užtikrina SBL. SBLN yra išreikštas daugelyje nefrono regionų. Tai yra proksimalinio vingiuoto kanalėlio viršūninė membrana ir Henlės kilpos žievės ir meduliarinio distalinio tiesiojo kanalėlio bazolaterinė membrana ir distalinis vingiuotas kanalėlis, taip pat kai kurios žievės surinkimo kanalų ląstelės ir, žinoma, medulla vidinės zonos surenkamojo latako viršūninė membrana. Yra įrodymų, kad visose srityse SBLN turi įtakos Ca2+/Mg2+ transporterių veikimui.

Proksimaliniuose vingiuotuose ir proksimaliniuose tiesiuose kanalėliuose maždaug 70% filtruoto Ca yra reabsorbuojama. Šis procesas yra izosmosinis, tai yra lygiagrečiai reabsorbuojami Ca2+, Na+ ir vanduo. Varomoji reabsorbcijos jėga yra pradžioje (t.

NUtukimas IR MEDŽIAGA 1"2009

NUtukimas IR MEDŽIAGA 1"2009

labiau proksimalinėje dalyje) koncentracija, tada elektrocheminis gradientas. Maždaug 1/5 Ca yra reabsorbuojama transepiteliniu būdu. Apskritai, proksimalinis nefronas, kiek žinoma, nėra susijęs su Ca2+ ir vandens mainų ryšiu.

Henlės kilpa. Plonos Henlės kilpos besileidžiančios ir kylančios dalys yra praktiškai nepralaidžios Ca2+ ir itin pralaidžios Ka+ ir vandeniui. Tačiau Henlės kilpos distalinis tiesus kanalėlis, kuriame yra daug kalcio kanalų ir NaK2C1 kotransporteris, yra pralaidus Ca2+. Šiame paskutiniame regione reabsorbuojama apie 20 % išfiltruoto kalcio.

Dauguma eksperimentinių duomenų rodo, kad kalcio reabsorbcija vyksta pasyviai, veikiant teigiamam elektrocheminiam gradientui kanalėlių spindyje. Pagrindinis transportavimo mechanizmas yra paraepitelinis kelias. Yra žinoma, kad šioje srityje (ty tarpląstelinėje zonoje) esančios sandarios ląstelių jungtys apima baltymą paraceliną-1 (paraceliną-1, PCBL-1), kuris tikriausiai daugiausia kontroliuoja pasyvią Ca reabsorbciją (ir tuo pačiu metu Mg2+). Šis transportavimo būdas priklauso nuo Ka+ transportavimo, kuris dalyvauja kuriant transepitelinį elektrocheminį gradientą. Ka+ transportavimo sutrikimas, pavyzdžiui, Ka+ pompa, kuri pašalina Ka+ iš ląstelės iš bazolaterinės pusės, tiesiogiai veikia Ca2+ reabsorbciją. Tačiau tarpląstelinis Ca2+ transportavimas neturi įtakos Ka+ reabsorbcijai. Tai patvirtina nustatyta paveldima liga, susijusi su homozigotine PCK-1 mutacija ir dėl kurios padidėja Ca2+ ir Mg2+ netekimas per inkstus, tačiau šiame segmente Ca+ ir C1- reabsorbcija yra nepakitusi (pirminė hipomagnezemija).

Tačiau yra ir aktyvaus Ca2+ transportavimo įrodymų Henlės žievės (trumpųjų) kilpų distaliniame tiesiame kanalėlyje. Aktyvus transportas vyksta transepiteliškai. Ca2+ iš viršūninės membranos į ląstelę patenka veikiamas stipraus koncentracijos gradiento, o iš bazolaterinės pusės pašalinamas iš ląstelės naudojant Ca+/Ca2+ keitiklį. Manoma, kad šio konkretaus šilumokaičio veiklą reguliuoja PTH, nors reguliavimo mechanizmai nėra iki galo aiškūs.

Dėl kalcio pernešimo ir priklausomai nuo Ca2+ koncentracijos serume susidaro tam tikra Ca2+ koncentracija kanalėlių bazolaterinės pusės intersticinėje erdvėje. Yra žinoma, kad SBL yra distalinio tiesiojo kanalėlio epitelio bazolateralinėje membranoje. Sąveika su Ca2+ jonais slopina viršūninės membranos kotransporterį KaK2C1, viršūninės membranos K+ NOMK kanalus, užtikrinančius K+ recirkuliaciją, bei bazolaterinės membranos 3Ka+/2K+ šilumokaitį. Labiausiai tikėtina, kad SBL aktyvacijos efektą lemia cAMP gamybos sumažėjimas ir jo degradacijos padidėjimas, o tai ir yra K+ kanalų slopinimo priežastis. Yra įrodymų, kad SBLN stimuliavimas taip pat padidina kitų molekulių (pvz., 20-HETE) gamybą, kurios dar labiau inaktyvuoja.

K+ kanalai. Dėl šių procesų mažėja K+ perdirbimas ir pagal tai mažėja Ka+, C1-, vėliau Ca2+, Mg2+ transportavimas. Yra žinoma, kad aktyvuojančios SBL geno mutacijos yra V tipo Barterio sindromo priežastis, kai kartu su hipokalemine metaboline alkaloze yra kapiliarų praradimas ir kompensacinė hiperreninemija bei hiperaldesteronizmas. Tikėtina, kad SBL vaidmuo šiame segmente fiziologinėmis sąlygomis yra atsakas į santykinę hiperkalcemiją. Mažesnė natrio reabsorbcija sumažina transepitelinį elektrocheminį gradientą (teigiamas spindyje, neigiamas bazolaterinėje pusėje), kuris yra pagrindinė Ca2+ reabsorbcijos varomoji jėga šiame segmente. Taigi sumažėja kalcio reabsorbcija. Aprašytas mechanizmas iš dalies panašus į kilpinių diuretikų veikimą, nes Ka+ reabsorbcijos sumažėjimas distaliniame tiesiame kanalėlyje sumažina osmosinį gradientą, kuris yra priešsrovinės sistemos veikimo pagrindas. Tačiau SLBN slopinamojo poveikio pirmiau minėtiems transporteriams sunkumas nežinomas.

Distalinis vingiuotas kanalėlis ir jungiamasis vamzdelis (jungiantis kanalėlis). Distalinėje nefrono dalyje, susidedančioje iš distalinio vingiuoto kanalėlio ir jungiamojo vamzdelio, reabsorbuojama apie 15% filtruoto Ca2+. Šiuose segmentuose reabsorbcija vyksta per aktyvų tarpląstelinį transportą prieš esamą elektrocheminį gradientą. Tiksli zonų, kuriose vyksta eismas, vieta išlieka prieštaringa. Yra žinoma, kad dauguma kalcio kanalų ir transporterių yra sutelkti distaliniame vingiuoto kanalėlio trečdalyje ir jungiamajame vamzdelyje. Tikslūs šių transporterių reguliavimo mechanizmai nežinomi. Yra duomenų, kad Ca2+ transportavimo aktyvumą kontroliuoja PTH, kalcitoninas ir kalcitriolis. Pavyzdžiui, PTH stimuliuoja Ca+/Ca2+ šilumokaitį, esantį bazolaterinėje membranoje, taip pat Henlės kilpos distaliniame tiesiame kanalėlyje, tačiau buvo pasiūlyta daug kitų mechanizmų, kaip PTH stimuliuoti Ca2+ reabsorbciją. Taip pat nėra įrodymų, kad Ca2+ koncentracija paveiktų vandens transportą šiuose segmentuose.

Surinkimo vamzdeliai. Surinkimo kanalai yra atsakingi už maždaug 3% kalcio reabsorbciją. Ca2+ transportavimas, kaip ir distaliniuose kanalėliuose, vyksta prieš elektrocheminį gradientą ir yra aktyvus. Yra žinoma, kad Ca2+ transporteriai yra ant pagrindinių ląstelių (šiame skyriuje taip pat yra tarpkalarinės ląstelės, atsakingos už rūgščių-šarmų pusiausvyrą). Kalcio kanalais Ca2+ iš kanalėlių spindžio patenka į kanalėlių epitelio ląstelę, tada, pasitelkus daugybę intraląstelinių transporterių baltymų, Ca2+ juda į bazolaterinį paviršių, o vėliau kalcio pompomis pašalinamas į intersticinę erdvę. Tiriant Ca2+ transportavimą žiurkių vidinės smegenų zonos surinkimo kanaluose mikroperfuzijos metodu, nustatyta, kad

bet tas transportavimo aktyvumas priklauso nuo transepitelinio Ca2+ koncentracijos gradiento. Kitų tyrimų duomenimis, po tiroparatiroidektomijos transportinis aktyvumas nepakito, tai yra nepriklausė nuo PTH ir kalcitonino lygio, o PTH receptorių ir su PTH susijusio peptido mRNR surinkimo latakų epitelyje neaptikta.

Sands J. ir kt. tyrime. Atlikus tyrimus su žiurkėmis, buvo įrodyta, kad vidinės medulės surinkimo kanaluose yra mechanizmas, kuris susilpnina vazopresino poveikį, kai padidėja intraluminalinė Ca2+ koncentracija. Intraluminalinės Ca2+ koncentracijos padidėjimas nuo 1 iki 5 mmol/l esant vazopresinui greitai (per 10 min.) ir žymiai sumažino kanalėlių sienelės pralaidumą vandeniui 30%. Šis efektas pasikartojo vartojant CASR agonistą neomiciną ir buvo iš dalies pašalintas išplovus tirpalą, perfuzuojantį kanalėlius. Tame pačiame tyrime panaudoti specifiniai antikūnai parodė, kad žmonėms ir žiurkėms CASR yra daugiausia distaliniame vidinės medulės surinkimo kanalų trečdalyje ant viršūnės membranos, taip pat vandens kanaluose, akvaporin-2. Ir tai, matyt, signalas perduodamas dėl baltymų kinazės C, kuri taip pat yra šiose ląstelėse ir yra žinoma signalo tarpininkė CASR.

Kitas tyrimas su žiurkėmis parodė, kad dėl susilpnėjusio vazopresino poveikio didžiausias inkstų koncentracijos gebėjimas hiperkalcemijos atveju sumažėja maždaug 20 %, palyginti su kontroline grupe, net ir pakoregavus padidėjusią inkstų prostaglandinų gamybą ir sumažėjusį meduliarinį osmosinį gradientą.

Be aukščiau aprašytų mechanizmų, žiurkėms, sergančioms PTH sukelta hiperkalcemija, buvo pastebėta CASR geno ekspresijos padidėjimas ir daugelio Na+ pernešėjų genų ekspresijos sumažėjimas iš proksimalinio vingiuoto kanalėlio į surinkimo kanalus. kurį lydėjo inkstų gebėjimo susikaupti sumažėjimas, hipernatriurija, hiperkalciurija ir hiperfosfaturija. Aptiktas poveikis priklausė nuo suleistos PTH dozės. Imituojant sunkų hiperparatiroidizmą, buvo ryškus Na+ transporterių genų raiškos slopinimas, kuris, matyt, turėjo įtakos inkstų koncentracijos funkcijos sutrikimui, natriurijai ir fosfaturijai. Sušvirkštus mažesnę PTH dozę, šlapimo koncentracija sumažėjo, tačiau nebuvo poliurijos, natriurezės, nesumažėjo glomerulų filtracija, o ekspresijos sumažėjimas buvo pastebėtas tik kai kurių transporterių genams. Kitas tyrimas parodė, kad PTH taip pat gali sumažinti glomerulų ultrafiltracijos santykį, taigi ir glomerulų filtracijos greitį. Wang W. ir kt. atliktame tyrime, kuriame hiperkalcemija buvo sukelta vitamino D perdozavimo žiurkėms, Na+ pernešėjų genų ekspresija nesumažėjo, todėl gali būti, kad šį poveikį lėmė PTH veikimas. ne hiperkalcemija per se.

Taikant aukščiau aprašytą metodą, kalcio ir vandens homeostazė sujungiama lygiu

inkstas Jo fiziologinis poreikis yra užkirsti kelią per didelės kalcio koncentracijos kanalėlių skystyje ir šlapime atsiradimui. Kai perteklinis kalcio suvartojimas reikalauja didesnio kalcio išsiskyrimo per inkstus, nedideli kalcio koncentracijos svyravimai peritubuliniame intersticiniame skystyje sukelia CASR sukeltą CaCl ir Ca2+ transportavimo sumažėjimą Henle kilpos distaliniame tiesiame kanalėlyje. Vamzdinis skystis su padidintu KaCl kiekiu, todėl vanduo ir Ca2+ pasiekia vidinės smegenų zonos surinkimo kanalus, kur, esant maksimaliai stimuliacijai vazopresinu, vis dar yra galimybė iš naujo padidėti kalcio koncentracijai ir kalcio oksalato arba fosfato šlapimo akmenų susidarymas. To išvengti padeda antrasis mechanizmas, kuris sumažina vazopresino veiksmingumą vandens reabsorbcijai ir neleidžia vėl padidėti kalcio koncentracijai. Ka+ ir CASR pernešėjų gausos svyravimai taip pat prisideda prie sumažėjusio inkstų koncentracijos pajėgumo. Taigi visose nefrono srityse, ypač susijusiose su aktyvia vandens reabsorbcija, Ca2+ koncentracija palaikoma tokiame lygyje, kuris neleidžia susidaryti akmenims.

Patologinės hiperkalciurijos sąlygomis Ca2+ poveikis SBL Henlės kilpos lygyje padidina intratubulinio skysčio tūrį, o surinkimo kanalų lygyje jį papildo faktinis inksto formos cukrinio diabeto vystymasis. , tai yra susijęs su inkstų atsparumu vazopresinui.

Pirmiau minėtų mechanizmų įgyvendinimas pHPT sąlygomis sukelia viso kūno dehidrataciją. Lengvais atvejais dehidrataciją galima kompensuoti padidintu skysčių suvartojimu ir pacientas gali jos net nepastebėti. Tačiau sunkiais didelės hiperkalcemijos atvejais (bendras Ca kiekis serume viršija 3,5 mmol/l) dehidratacija tampa svarbiu patofiziologiniu sunkios paciento būklės komponentu. Vėmimas ir badavimas dėl apetito praradimo ir bendro vangumo taip pat gali prisidėti prie bendros organizmo dehidratacijos. Hiperkalceminės krizės metu dehidratacija gali pasiekti tokį lygį, kad sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui, poliurinė stadija gali virsti oligurine. Štai kodėl didelės hiperkalcemijos gydymas, kurio pagrindinis tikslas yra kuo greičiau sumažinti kalcio kiekį kraujyje, turi prasidėti nuo cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymo. Tik rehidratavus organizmą ir atkūrus diurezę, jei ji buvo sumažėjusi, rekomenduojama atlikti forsuotą diurezę, nes padidėjus natriurijai, padidėja kalciurija, ir specifinis hipokalcemijos gydymas.

Vienas iš labiausiai intriguojančių aptariamos problemos aspektų yra tas, kad pastebėto inkstų koncentracijos funkcijos sutrikimo sunkumas labai skiriasi, atsižvelgiant į maždaug tos pačios hiperkalciurijos ir hiperkalcemijos ribas, atsižvelgiant į pHPT. Vienas iš galimų šio reiškinio paaiškinimų yra

NUtukimas IR MEDŽIAGA 1"2009

NUtukimas IR MEDŽIAGA 1"2009

Skirtumas gali būti CASR geno polimorfizmas, susijęs su šiek tiek didesniu arba šiek tiek mažesniu receptorių jautrumu Ca2+. Šiuo metu yra nustatyti keli CASR geno polimorfiniai variantai, pastebėti sveikiems žmonėms ir pacientams, sergantiems šlapimo akmenlige. Kalbant apie vieną iš haplotipų, buvo įrodyta, kad jo buvimas homoheterozigotinėje padėtyje koreliuoja su Ca2+ koncentracija serume, o kitas haplotipas yra susijęs su padidėjusia urolitiazės rizika. Šie tyrimai aiškiai parodo, kad atskiro organizmo kalcio metabolizmas priklauso nuo CASR geno polimorfinio varianto. Vadinasi, nuo to gali priklausyti ir inkstų atsako į hiperkalcemiją/hiperkalciuriją sunkumas.

Apibendrinant apžvalgą, galime pasakyti, kad inkstų koncentracijos funkcijos pablogėjimas yra neabejotinas hiperkalciurijos / hiperkalcemijos simptomas. Taip pat galbūt tiesioginis indėlis į plėtrą

sindromas prisideda padidintas lygis PTG. Nors inkstų koncentracijos funkcijos sumažėjimo sunkumas gali labai skirtis, dehidratacija visada atsiranda, kai labai padidėja kalcio kiekis kraujyje ir šlapime. Šios patologinės būklės inkstų mechanizmai daugiausia realizuojami Ca2+ jonais įvairiose nefrono dalyse aktyvuojant CASR. Pirmiausia Henlės kilpos distalinis tiesus kanalėlis ir surinkimo kanalai. Fiziologinė prasmė yra užkirsti kelią per dideliam Ca2+ koncentracijos padidėjimui kanalėlių skystyje ir sumažinti akmenų susidarymo riziką. Straipsnyje aptariami grįžtamojo inkstų pažeidimo mechanizmai esant pHPT, kurie yra tiesioginė būdingų medžiagų apykaitos pokyčių pasekmė. Retais atvejais tubulopatija išlieka net po radikalaus gydymo pHPT. Dar reikia išsiaiškinti, kodėl atsiranda didelių sutrikimų, taip pat tokių skirtingų individualių reakcijų į hiperkalcemiją / hiperkalciuriją pHPT priežastis.

Literatūra

1. Bengele H, Alexander E, Lechene C. Kalcio ir magnio transportavimas žiurkės vidiniu meduliariniu surinkimo kanalu. Am J Physiol Inkstų skysčio elektrolitų fiziol. - 1980 - 239 (1) - p.24-9.

2. Blanchard A, Jeunemaitre X, Coudol P ir kt. Paracelinas-1 yra labai svarbus magnio ir kalcio reabsorbcijai žmogaus storoje kylančioje Henlės galūnėje. Kidney Int – 2001 – 59(6) – p. 2206-2215.

3. Blaustein M, Lederer W. Natrio/kalcio mainai: jo fiziologinės pasekmės. Physiol Rev. - 1999 - 79(3) - p. 763-854.

4. Bourdeau J, Burg M. PTH poveikis per žievės kylančią Henlės kilpą – 1980 – 239 (2) – 121-6 p.

5. Edvall CA. Inkstų funkcija esant hiperparatiroidizmui. Acta Chir Scand. -1958 -229 (Suppl) - p. 5-56.

6. Egbuna O, Brown E Hiperkalceminės ir hipokalceminės būklės dėl kalcio jutimo receptorių mutacijų. Best Pract Res Clin Rheumatol. - 2008 -22(1)-pp. 129-48.

7. Ellis G, Spirtos G, Polsky F. Pirminis hiperparatiroidizmas ir kartu egzistuojantis nefrogeninis cukrinis diabetas: greita pooperacinė korekcija. South Med .J- 1991 -84(8) - pp. 1019-22.

8. Fenton R, Knepper M. Mouse Models and the Urinary Concentrating Mechanism in the New Millennium. Physiol Rev. - 2007 - 87(4) - p. 1083-1112.

9. Hebert S, Desir G, Giebisch G, Wang W. Molekulinė įvairovė ir inkstų kalio kanalų reguliavimas. Physiol. Rev. - 2005 - 85(1) -pp. 319-371.

10. Hedback G, Abrahamsson K, Oden A. Inkstų koncentracijos pajėgumo gerinimas po pirminės hiperparatiroidizmo operacijos. Eur J Clin Invest - 2001 -31 - p. 1048-53.

11. Hedback G, Oden A. Mirties rizikos veiksnių analizė sergant pirminiu hiperparatiroidizmu. Eur J Clin Invest - 1998 - 28 (12) - p. 1011-1018.

12. Hedback G, Oden A. Padidėjusi mirties nuo pirminio hiperparatiroidizmo rizika, atnaujinimas. Eur J Clin Invest - 1998 - 28(4) - p. 271-6.

13. Hellstrom J, Ivemark B. Pirminis hiperparatiroidizmas, klinikiniai ir struktūriniai radiniai 138 atvejais. Acta Chir Scand. - 1962 - 294(Suppl) - pp. 7-60.

14. Hoenderop J, Nilius B, Bindels R. Calcium Absorption Across Epithelia. Physiol. Rev. - 2005 - 85(1) - p. 373-422.

15. van "t Hoff W, Bicknell E. Inkstų kanalėlių funkcija sergant hiperparatiroidizmu. Postgraduate Med J. - 1989 - 65 (769) - p. 811-3.

16. Jansson S, Morgan E. Biocheminis poveikis gydant bisfosfonatais ir chirurgija pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu. Pasaulio J Surg. -

2004 – 28(12) – p. 1293-97.

17. Kashitani T, Makino H, Nagake Y ir kt. Du hiperkalceminės nefropatijos atvejai, susiję su pirminiu hiperparatiroidizmu. Nippon Jinzo Gakkai Shi. - 1993 -35(10) - p. 1189-94.

18. Kausalya P, Amasheh S ir kt. Su liga susijusios mutacijos paveikia tarpląstelinį srautą ir tarpląstelinę Mg2+ transportavimo funkciją claudin-16. J Clin Invest. -2006 - 116(4) - p. 878-891.

19. Kukora J, ZeigerM ir kt. Amerikos klinikinių endokrinologų asociacijos ir Amerikos endokrininių chirurgų asociacijos pareiškimas dėl

pirminio hiperparatiroidizmo diagnostika ir gydymas. Endokr. Praktika -

2005 – 11 (1) – p. 49-54.

20. Kushner D Kalcis ir inkstai. Am J Clin Nutrition. -1986- 4 (5)-pp. 561-679.

21. Lee K, Brown D ir kt. Paratiroidinio hormono / su parathormonu susijusių peptidų receptorių mRNR lokalizacija inkstuose. Am J Physiol Inkstų skysčio elektrolitų fiziol. - 1996 - 270 - p. 186-91

22. Levi M, Peterson L, Berl T. Hiperkalcemijos koncentracijos defekto mechanizmas. Polidispsijos ir prostaglandinų vaidmuo. Kidney Int. - 1983 - 23 - p.489-97.

23. Magaldi A, van Baak A, Rocha A. Kalcio pernešimas per žiurkės vidinį meduliarinį surinkimo kanalą, perfuzuotą in vitro. Am J Physiol Inkstų skysčio elektrolitų fiziol. -1989 - 257 - p.738-45.

24. Marx S, Attie M. Maksimalus šlapimo koncentravimo gebėjimas: šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija prieš tipišką pirminį hiperparatiroidizmą. J Clin Endocrinol Metab. -1981 - 52(4) - p.736-40.

25. Poujeol P, Bidet M, Tauc M. Kalcio transportavimas triušio distalinėse ląstelėse. Kidney Int. -1995 - 48 - p. 1102-1110.

26. Sands J, Naruse M ir kt. Viršūninis ekstraląstelinis kalcio / daugiavalenčių katijonų jutimo receptorius reguliuoja vazopresino sukeltą vandens pralaidumą žiurkės inkstų vidiniame meduliariniame kanale. J Clin Invest. - 1997 - 99(6) - p.1399-1405.

27. Schor N, Ichikawa I, Brenner B. Įvairių hormonų ir vazoaktyvių medžiagų veikimo mechanizmai žiurkės glomerulų ultrafiltracijai. Kidney Int. - 1981 -20- p. 442-51.

28. Scilitani A, Guarnieri V, Battista C ir kt. Pirminis hiperperetiroidizmas ir inkstų akmenų buvimas yra susiję su skirtingais kalcio jautrumo receptorių J Clin Endocrinol Metab haplotipais. - 2007 - 92(1) - p. 277-83.

29. Scilitani A, Guarnieri V, De Geronimo S ir kt. Kraujo jonizuotas kalcis yra susijęs su grupiniais polimorfizmais kalcio jutimo receptoriaus karboksilo galinėje uodegoje. J Clin Endocrinol Metab. - 2004 - 89 - p.5634-38.

30. Vargas-Poussou R, Huang C ir kt. Kalcio jutimo receptorių mutacijos funkcinis apibūdinimas esant sunkiai autosominei dominuojančiai hipokalcemijai su Bartter tipo sindromu. J Am Soc Nephrol. - 2002 - 13 -psl. 2259-2266.

31. Vezzoli G, Tanini A, Ferrucci L ir kt. Kalcio jutimo receptorių geno įtaka kalcio išsiskyrimui su šlapimu akmenis formuojantiems pacientams. J Am Soc Nephrol. -2002 - 13 - psl. 2517-23.

32. Wang W, Kwon T ir kt. Sumažėjusi Na-K-2Cl kotransporterio ekspresija meduliniame TAL sergant vitamino D sukelta hiperkalcemija žiurkėms. Am J Physiol Renal Physiol. - 2002 - 282 - p.34-44.

33. Wang W, Lu M, Hebert S. Citochromo P-450 metabolitai tarpininkauja ekstraląsteliniam Ca2+ sukeltam viršūninių K+ kanalų slopinimui TAL. Am J Physiol Cell Physiol – 1996 – 271 – p. 103-111.

34. Watanabe S, Fukumoto S ir kt. Ryšys tarp aktyvuojančių kalcio jutimo receptorių mutacijų ir Lanceto sindromo – 2002 – 360 p. 692–694.

35. Weidong W, Chunling L ir kt. Sumažėjusi inkstų Na+ transporterių ekspresija žiurkėms, sergančioms PTH sukelta hiperkalcemija. Am J Physiol Renal Physiol. - 2004 -286 - p.534-45.

Naujai susidaręs pirminis šlapimas – glomerulų filtratas – savo koncentracija (osmosiniu slėgiu) atitinka kraujo plazmą be baltymų.

Vėliau šlapimo koncentracija priklauso nuo to, kas su juo atsitinka, kai jis juda išilgai nefrono kanalėlių.

Proksimaliniame kanalėlyje epitelis fiksuoja Na + iš pirminio šlapimo ir "perneša" jį atgal į vidinę kūno aplinką. Bet šlapimo koncentracija nekrenta, nes proksimalinio kanalėlio sienelės yra laisvai laidžios vandeniui, ir jis juda link didesnio osmosinio slėgio, t.y. iš kanalėlių į inksto intersticumą. Vadinasi, šlapimui judant proksimaliniu kanalėliu, jis išlieka izosmosinis intersticinio skysčio atžvilgiu. Tie patys modeliai veikia besileidžiančioje Henlės kilpos dalyje.

Kylančioje kojoje vaizdas labai pasikeičia. Kadangi jo sienelės yra nepralaidžios vandeniui, bet turi Na + siurblį, šlapimas, judėdamas šiuo keliu, netenka Na +, tačiau sulaiko vandenį, todėl jo koncentracija krenta į distalinį kanalėlį šlapimą su maža koncentracija – atskiestu šlapimu.

Vėliau šlapimo koncentracija priklauso nuo to, ar likusi nefrono dalis (distaliniai kanalėliai ir surinkimo latakai) yra pralaidi vandeniui, ar ne.

Jų pralaidumą, kaip žinoma, lemia ADH – vazopresinas. Jei jo nėra, nefronas nepraeina vandeniui, jei ADH yra didelis, vanduo gali laisvai praeiti per distalinius kanalėlius ir surinkimo kanalus.

Pirmuoju atveju distalinėse nefrono dalyse nutinka taip pat, kaip ir kylančioje galūnėje: Na + pasišalina iš pirminio šlapimo, tačiau vanduo negali juo sekti – artėjant prie dubens šlapimo koncentracija mažėja, o. kiekis nemažėja, nes nevyksta vandens reabsorbcija. Išsiskiria daug mažo savitojo svorio šlapimo: inkstai dirba „skiedimui“. Taip yra dėl to, kad užpakalinė hipofizės skiltis neišskiria ADH ir yra stebima vartojant dideli kiekiai skysčių.

Jei hipofizė yra aktyvi ir yra daug ADH, nefronas yra laisvai pralaidus vandeniui per visą ilgį. Po reabsorbuoto Na + vanduo palieka kanalėlių spindį ir artėjant prie dubens skysčio kanalėliuose visą laiką mažėja. Kalbant apie koncentraciją, ji visą laiką (nes skystis laisvai praeina pro kanalėlių sienelę) laisvai susilygina su aplinkinio intersticinio skysčio koncentracija.

Kaip žinoma, osmosinis slėgis inksto šerdyje yra daug didesnis nei kraujyje ir kuo didesnis, tuo arčiau dubens. Slėgis didžiausias piramidės viršūnėje: čia jis gali būti 4-4,5 karto didesnis nei kraujyje. (Šis aukštas osmosinis slėgis pasiekiamas veikiant specialaus inksto priešsrovės dauginimo mechanizmui). Todėl artėjant piramidės viršūnei didėja šlapimo koncentracija, susilygiavusi su didele intersticinio skysčio koncentracija. Šlapimas, patenkantis į dubenį, yra 4-4,5 karto labiau koncentruotas nei izosmosinis skystis (jo kiekis labai mažas). Inkstai dirba sutelkdami dėmesį. Taip atsitinka nevalgius vandeniu, nepakankamai patekus į organizmą skysčių, per daug netekus skysčių (pavyzdžiui, prakaituojant).

Dienos metu Zimnickio testas atskleidžia laikotarpius, kai inkstai, priklausomai nuo dietos ir gyvenimo būdo, veikia skiedimui (pavyzdžiui, pavalgius skysto maisto), arba susikaupimui (pavyzdžiui, naktį miego metu).

Sutrinka koncentracijos funkcija, inkstai praranda gebėjimą susikaupti ir skiesti šlapimą sergant lėtiniu ir ūminiu inkstų nepakankamumu, kai stipriai sumažėja funkcionuojančių nefronų skaičius (iki 15-20 % normos). Esant tokiai situacijai, likę nefronai yra perkrauti ir funkciškai išsekę. Na + - pompa veikia nepakankamai, inkstai nebegali kaupti osmosinio krūvio smegenyse ir šlapimas išsiskiria nuolat maža koncentracija (mažas savitasis svoris).

Išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui, inkstams prarandant gebėjimą susikaupti, išsivysto pirmoji poliurinė lėtinio inkstų nepakankamumo stadija. Padaugėja šlapimo, o dėl nesugebėjimo susikaupti diurezė pasiskirsto tolygiai per dieną. Įprasti dienos ir nakties svyravimai išsilygina, šlapinimasis tampa priverstinis, monotoniškas. Šlapimo savitasis svoris mažėja (hipostenurija), taip pat nustoja svyruoti (izostenurija – nuolat maža, pastovi koncentracija).

Šie inkstų funkcijos sutrikimai: tolygiai padidėjęs diurezė, naktinė diurezė – nikturija, hipostenurija ir izostenurija – nustatomi atliekant inkstų koncentracijos, skiedimo ir, paprasčiausiai, Zimnickio testus. Kas 2-3 valandas matuojamas šlapimo kiekis ir savitasis svoris bei išskiriamas svoris, tiriama visa paros diurezė.

Sveikas žmogus turėtų išskirti apie 1,5 litro, o šlapimo kiekis ir savitasis svoris skirtingose ​​porcijose skiriasi. Per dieną po valgio ligonis išskiria daug mažo savitojo svorio šlapimo (skiedimo darbas). Po nakties miego šlapimo kiekis mažas, o savitasis svoris didelis (koncentracijos darbas).

Nukentėjus koncentracijos funkcijai, pavyzdžiui, esant lėtinio inkstų nepakankamumo poliurinei stadijai, padidėja paros šlapimo kiekis, susilygina skirtingomis porcijomis šlapimo kiekis (pvz., nakties miego metu padidėja šlapimo kiekis – nikturija), koncentracija visuose mėginiuose yra vienodai maža.

K + MEDŽIAGOS SUTRIKIMAS

K+ inkstų kanalėliuose pirmiausia visiškai reabsorbuojamas proksimalinėje dalyje, o vėliau aktyviai išskiriamas distalinėje dalyje, veikiant aldosteronui (tarsi mainais į Na+).

Praktiškai jo kiekį šlapime ir išskyrimo iš organizmo lygį lemia kanalėlių sekrecijos aktyvumas.

Pastebimas nepakankamas K + pašalinimas (K + vėlavimas organizme):

1. Jei filtravimas visiškai sustoja arba smarkiai sumažėja (ūminis inkstų nepakankamumas ir lėtinis inkstų nepakankamumas).

2. Kai sumažėja jo kanalėlių sekrecija:

a) sergant hipoaldosteronizmu – antinksčių nepakankamumu (Adisono liga);

b) esant funkciniam išsekimui – lėtinis inkstų nepakankamumas;

c) kartais su metaboline acidoze.

Serumo K+ koncentracijos padidėjimas sumažina (dėl depoliarizacijos) nervų ir raumenų ląstelių ramybės membranos potencialą ir padidina jų jaudrumą.

Pagrindinės klinikinės hiperkalemijos apraiškos: širdies aritmijos - tachikardija, atrioventrikulinė disociacija, skilvelių virpėjimas ir (ar) širdies sustojimas. Be to, gali pasireikšti parestezija ir paralyžius, padidėjęs virškinamojo trakto tonusas ir kt. Ši būklė turėtų būti laikoma skubia, kaip indikacija intensyviam gydymui: dirbtinio inksto naudojimas.

Per didelis K + išsiskyrimas (kūno netekimas K +)

1. Gali būti jo reabsorbcijos proksimaliniuose kanalėliuose sumažėjimo arba nutraukimo pasekmė – pavyzdžiui, esant ūminiam inkstų nepakankamumui poliurinėje stadijoje.

2. Su padidėjusia sekrecija:

a) dėl hiperaldosteronizmo;

b) su alkaloze;

c) veikiami kanalėlių diuretikų.

Kenčia nuo hipokalemijos nervų sistema ir griaučių raumenys: pacientas skundžiasi mieguistumu, koordinacijos sutrikimais, rijimo pasunkėjimu, galūnių standumu ir nuovargiu.

Stebima skrandžio ir žarnyno atonija iki dinaminio žarnų nepraeinamumo. Vystosi bradikardija, atrioventrikulinė blokada, padidėjęs širdies dydis, širdies silpnumas ir arterinė hipotenzija.

Ca 2+ MEDŽIAGOS SUTRIKIMAS

Plazmos Ca 2+, neprisijungęs prie baltymų, filtruojamas glomeruluose (apie 60%), tada 98-99% išfiltruoto Ca 2+ reabsorbuojasi kanalėliuose Reabsorbciją sustiprina paratirino (prieskydinės liaukos hormono) ir aktyviųjų vitamino D forma ir tikriausiai slopinamas tirokalcitoninas.

Tačiau Ca 2+ apykaitai lygiai taip pat svarbu, kad vitaminas D būtų aktyvuotas inkstuose, kai pažeidžiami inkstai ir nėra aktyvuoto vitamino. D, sutrinka Ca 2+ pasisavinimas žarnyne, vystosi hipokalcemija, kompensuojamoji prieskydinių liaukų aktyvacija ir Ca 2+ mobilizacija iš kaulinio audinio.

Kliniškai Ca 2+ apykaitos sutrikimai gali pasireikšti stabiniais traukuliais (ypač vaikams), aritmija, hipotenzija, sumažėjusiu širdies tūriu ir vadinamąja inkstų osteopatija, skeleto pažeidimais dėl Ca ​​2+ ir fosfatų rezorbcijos iš kaulinio audinio.

Proteinurija.

A) glomerulinė – didinanti filtruojančių membranų pralaidumą. Didelės molekulinės masės baltymai randami šlapime. Pavyzdžiui, sergant glomerulonefritu, su nėštumo nefropatija, su autotransplantato atmetimo reakcija.

B) kanalėlių – sutrikusi baltymų reabsorbcija. Mažos molekulinės masės baltymai atsiranda šlapime. Vamzdinė proteinurija yra susijusi su proksimalinių kanalėlių epitelio pažeidimu (amiloidoze, sublimuota nekrozė), išsivysto kanalėlių epitelio fermentų, dalyvaujančių aktyviame baltymų pernešime, trūkumas. Taip atsitinka, kai sutrinka limfos nutekėjimas inkstuose.

C) mišrus - glomerulų ir kanalėlių pažeidimo derinys.

Dėl užsitęsusios proteinurija prarandamas didelis baltymų kiekis, sumažėja onkotinis spaudimas ir atsiranda edema. Įprastai per parą su šlapimu gali išsiskirti 50-150 mg baltymų, kurie įprastiniais laboratoriniais metodais nenustatomi. Hematurija stebima su dideliu Shumlyansky-Bowman kapsulės pažeidimu. Tai gali būti makro (šlapimas „mėsos šlaito“ spalvos) ir mikro. Priežastys: glomerulonefritas, inkstų navikai, urolitiazė, cistitas ir kt. Cilindrurija- gipsų atsiradimas šlapime. Hialininiai dėklai lydi proteinuriją, yra kanalėlių gipsai (susidaro, kai baltymai koaguliuoja jų spindyje) ir susideda iš nuluptų inkstų kanalėlių ląstelių. Todėl jų atsiradimas šlapime rodo kanalėlių pažeidimą (nefrozinis sindromas, inkstų kanalėlių uždegimas). Leukociturija- leukocitų buvimas šlapime (paprastai 1-3 viename regėjimo lauke). Leukocitų buvimas šlapime rodo uždegiminius procesus inkstuose (pielonefritą) arba šlapimo takuose. Pyurija yra padidėjęs leukocitų ir jų skilimo produktų skaičius. Gliukozurija– cukraus atsiradimas šlapime virš normos (0,03-0,15 g/l). Inkstų glikozurija stebima, kai sutrinka gliukozės reabsorbcija kanalėliuose, kai glikozurija atsiranda esant normaliam gliukozės kiekiui kraujyje. Dažniau gliukozurija yra ekstrarenalinio pobūdžio, pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu. Mitybinė glikozurija atsiranda, kai suvartojama daug cukraus. Tada cukraus kiekis kraujyje viršija inkstų slenkstį (9,9 mmol/l arba 1,8 g/l). Normalus cukraus kiekis kraujyje yra 4,6-6,6 mmol/l arba 0,8-1,2 g/l). Šlapime paprastai yra įvairių druskų. Jų kiekis priklauso nuo dietos pobūdžio. Tačiau esant patologijai, šlapime randamas padidėjęs druskų kiekis uratų, oksalatų ir fosfatų pavidalu (pavyzdžiui, sergant urolitiaze). Mioglobinasšlapime atsiranda su ilgalaikiu gniuždymo sindromu. Lipidurija atsiranda esant inkstų kapiliarų riebalinei embolijai, pavyzdžiui, su vamzdinių kaulų lūžiais.

Glomerulų FILTRACIJOS PAŽEIDIMAS

Glomerulų filtracijos sutrikimus lydi filtrato tūrio sumažėjimas arba padidėjimas.

Sumažėjusio glomerulų filtrato tūrio priežastys:

♦ Veiksmingo filtravimo slėgio sumažėjimas esant hipotenzijai (arterinei hipotenzijai, kolapsui ir kt.), inkstų išemijai (inkstams), hipovolemijai.

♦ Filtravimo paviršiaus ploto sumažinimas. Jis stebimas su inkstų ar jo dalies nekroze, daugybine mieloma, lėtiniu glomerulonefritu ir kitomis ligomis.

♦ Sumažėjęs filtravimo barjero pralaidumas dėl pamatinės membranos sustorėjimo ar sutankinimo ar kitų pokyčių. Atsiranda sergant lėtiniu glomerulonefritu, diabetu, amiloidoze ir kitomis ligomis.

Priežastys, dėl kurių padidėja glomerulų filtrato tūris:

♦ Padidėjęs efektyvus filtravimo slėgis, padidėjus eferentinių arteriolių SMC tonusui (veikiant katecholaminams, Pg, angiotenzinui, ADH) arba sumažėjus aferentinių arteriolių SMC tonusui (veikiant kininų, Pg ir kt.), taip pat dėl ​​kraujo hipoonkijos (pavyzdžiui, su hipoproteinemija).

♦ Padidėjęs filtravimo barjero pralaidumas (pavyzdžiui, dėl pamatinės membranos atsipalaidavimo) veikiant biologiškai aktyvioms medžiagoms (histaminas, kininai, hidroliziniai fermentai)

Sutrikęs inkstų gebėjimas susikaupti

Inkstų gebėjimo koncentruoti šlapimą sutrikimas pasireiškia didžiausių santykinio tankio verčių sumažėjimu, tuo tarpu Zimnitsky testo metu nė vienoje šlapimo dalyje, įskaitant naktį, santykinis tankis neviršija 1020 (hipostenurija). .

Sumažėjusio inkstų gebėjimo susikaupti pagrindas yra osmosinio slėgio sumažėjimas inkstų smegenų audinyje.

Mechanizmai:

gebėjimo sukurti pakankamai aukštą osmosinę koncentraciją inkstų smegenyse su lėtiniu inkstų nepakankamumu praradimas (sumažėjęs funkcionuojančių nefronų skaičius)

Inkstų šerdies intersticinio audinio uždegiminė edema ir surenkamųjų latakų sienelių sustorėjimas (pavyzdžiui, sergant lėtiniu pielonefritu, tubulointersticiniu nefritu ir kt.), dėl kurios sumažėja šlapalo ir natrio reabsorbcija (reabsorbcija). jonų ir, atitinkamai, osmosinės koncentracijos sumažėjimas smegenų inkstuose

Inkstų intersticinio audinio hemodinaminė edema, pvz., su staziniu kraujotakos nepakankamumu

Osmosinių diuretikų (koncentruoto gliukozės tirpalo, karbamido ir kt.) Vartojimas, kurie padidina kanalėlių skysčio judėjimo išilgai nefrono greitį ir atitinkamai sumažina Na + reabsorbciją. Tai, savo ruožtu, sutrikdo koncentracijos gradiento susidarymo procesą inkstų smegenyse.

Padidėjusio santykinio šlapimo tankio (hiperstenurijos) priežastys yra šios:

patologinė būklė, kartu su inkstų perfuzijos sumažėjimu ir išsaugotu inkstų gebėjimu susikaupti (stazinis širdies nepakankamumas, pradinės ūminio glomerulonefrito stadijos) ir kt.; ligos ir sindromai, kuriuos lydi sunki proteinurija (nefrozinis sindromas); hipovoleminės būklės, pasireiškiančios sunkia gliukozurija; nėščių moterų toksikozė.