Išsėtinė sklerozė. Išsėtinės sklerozės diagnostikos ir gydymo problemos Gydykite Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

24 Nr. 1 (42), 2016 m

UDC 616.832-004.2-07-08

A.A. Hamidullah

Vakarų Kazachstano valstybinis medicinos universitetas, pavadintas A.I. Maratas Ospanovas, Aktobė, Kazachstanas

ŠIUOLAIKINIAI IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO ASPEKTAI

Šiame straipsnyje apžvelgiami literatūros duomenys, apimantys dabartinės išsėtinės sklerozės etiologijos, patogenezės, klinikos ir gydymo problemas. Išsamiai nagrinėjami išsėtinės sklerozės eigos klinikiniai ypatumai, imunoglobulinų skyrimo metodai.

Raktažodžiai: išsėtinė sklerozė, demielinizacija, interferonai, centrinė nervų sistema, autoimuninis procesas

Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė autoimuninio pobūdžio centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti daugiažidininiais neurologiniais simptomais ir pasižyminti daugybinių demielinizacijos židinių susidarymu galvos ir nugaros smegenyse. Ligai būdinga banguota eiga su paūmėjimo ir visiškos ar dalinės remisijos laikotarpiais. IS dažniausiai suserga jaunuoliai nuo 20 iki 40 metų amžiaus, retai debiutuoja vaikystėje ir vyresniems nei 50 metų žmonėms. Šiuo metu pasaulyje yra apie 3 mln. žmonių, sergančių IS. Moterys serga 1,5-2 kartus dažniau nei vyrai.

Medicininę ir socialinę IS reikšmę lemia tai, kad šiai ligai būdingas nuolatinės negalios išsivystymas. Per pirmuosius 5 metus nuo IS pasireiškimo darbingumo netenka 42,6 proc., o ligos trukmei iki 10 metų – 71,8 proc. Pastaraisiais metais labai išaugo IS paplitimas visame pasaulyje. Tai lemia ir tikras sergamumo IS padidėjimas, ir diagnostikos metodų tobulinimas, plačiai į neurologinę praktiką diegiant šiuolaikinius neurovizualinio tyrimo metodus, leidžiančius ligą nustatyti ankstyvoje vystymosi stadijoje.

Remiantis daugeliu epidemiologinių tyrimų, buvo atskleisti ligos paplitimo skirtumai priklausomai nuo geografinės platumos. Šie skirtumai leidžia sąlygiškai nustatyti tris IS rizikos zonas – didelės, vidutinės ir mažos (Kiyingke, 1993): didelės rizikos zona, kurioje ligos paplitimas 30 ar daugiau atvejų 100 tūkstančių gyventojų apima regionus, esančius į šiaurę nuo 30. lygiagrečiai visuose žemynuose į vidutinės rizikos zoną patenka šalys, kuriose šis rodiklis svyruoja nuo 5 iki 29 atvejų 100 tūkst. gyventojų, mažos rizikos zonoje 100 tūkst. gyventojų tenka mažiau nei 5 atvejai. Rizika susirgti IS siejama ne tik su gyvenamąja vieta, bet ir priklausymu tam tikrai rasei, etninei grupei: labiau,

liga yra paplitusi tarp žmonių kaukazo rasė, retas Japonijoje, Korėjoje, Kinijoje: nuo 2 iki 6 atvejų 100 tūkstančių gyventojų.

Daugelio tyrimų duomenimis, IS etiologijoje svarbų vaidmenį atlieka autoimuniniai mechanizmai, atsirandantys dėl T limfocitų aktyvavimo, dėl ko pažeidžiami mielino apvalkalo baltymai ir lipidai. Be to, egzistuoja poligeninė IS vystymosi teorija, pagal kurią daugelis genų, sąveikaudami tarpusavyje, formuoja polinkį sirgti IS, t.y. genų kontrolė yra atsakinga už imuninį atsaką. Tuo pačiu metu HLA sistema (žmogaus leukocitų antigenas) atlieka imuninio atsako paleidimo vaidmenį reaguojant į bet kurio antigeno įvedimą. Ši sistema yra genų alelių rinkinys, lemiantis kiekvieno žmogaus imuninio atsako skirtumus.

Šiuo metu vienas iš galimos priežastys IS gydoma kaip virusinė infekcija. Neįmanoma nustatyti ligos ryšio su kokiu nors konkrečiu virusu, tačiau pagrindinis vaidmuo tenka herpeso virusams. Taip pat manoma, kad priežastis gali būti pasiutligė, tymai ir lytiniu keliu plintantis retrovirusas.

IS patogenezėje nagrinėjamas dviejų fazių modelis, pasireiškiantis CNS uždegiminio atsako išsivystymu ir neurodegeneracija. Uždegimas apima imuninės sistemos ląstelių aktyvavimą, jų prasiskverbimą per hematoencefalinį barjerą ir mielino skaidulų sunaikinimą. Neurodegeneracinius procesus, kurie vystosi ne IS paūmėjimo stadijoje, lydi ne tik aksonų, bet ir pačių neuronų pažeidimai ir mirtis. Uždegiminiai ir degeneraciniai CNS procesai skiriasi klinikinėmis apraiškomis, ligos eiga, biocheminiais ir neurovizualiniais parametrais, morfologiniais pokyčiais ir atsaku į gydymą. Aktyvaus uždegiminio proceso apraiškos – klinikiniai IS paūmėjimai, naujų židinių formavimasis juose susikaupus kontrastinei medžiagai MRT tyrimo metu bei teigiama neurologinio vaizdo dinamika atliekant MRT tyrimą.

A.A. Khamidulla, el. paštas: [apsaugotas el. paštas]

LITERATŪROS APŽVALGA | 25

gydymas kortikosteroidais. Degeneracinė žala yra pagrindinis progresuojančio neurologinio deficito veiksnys sergant IS. Taip pat neurodegeneracinio proceso buvimo patvirtinimas yra aksonų mirtis, oligodendrocitų, neuronų apoptozė, taip pat didėjanti galvos ir nugaros smegenų atrofija.

Kad išsivystytų autoimuninė žala, infekcijos sukėlėjas turi patekti į žmogaus, turinčio genetinį polinkį, organizmą. Tokiu atveju periferiniame kraujyje suaktyvėja autoagresyvūs T limfocitai. Pasikeitus imuninei būklei, organizmas praranda gebėjimą „atskirti“ savo antigenus nuo svetimų, o imuninė sistema pradeda „atakuoti“ savų audinių antigenus. IS atveju tokiu taikiniu tampa CNS mielinas. Aktyvuoti autoagresyvūs T-limfocitai adhezinių molekulių pagalba prisitvirtina prie hematoencefalinio barjero kraujagyslių endotelio, jį sunaikina ir prasiskverbia į CNS. Ten juos vėl suaktyvina mielino autoantigenai, išskiriantys priešuždegiminius citokinus. T-1 limfocitų gaminami priešuždegiminiai citokinai, tokie kaip naviko nekrozės faktorius, gama interferonas, interleukinas-2, vaidina reikšmingą vaidmenį autoimuniniam procesui sergant IS. T-2 limfocitų gaminami citokinai turi reguliavimo savybių ir slopinti uždegimą. Tai apima interleukinus - 4,5,10. Keletas tyrimų pažymėjo ryšį tarp padidintas lygis priešuždegiminių citokinų ekspresija ir ligos aktyvumas. Remisijos metu, priešingai, kai kurių priešuždegiminių citokinų ekspresijos lygis padidėja. Uždegiminių žymenų lygio padidėjimas klinikinės remisijos laikotarpiu gali būti artėjančio paūmėjimo kriterijus. Laiku aptikti aukšti priešuždegiminių citokinų titrai leidžia skirti profilaktinį gydymą.

IS patogenezė apima ne tik ląstelinio, bet ir humoralinio imuniteto procesus, tarpininkaujant B limfocitams, kurie gamina antikūnus prieš mielino apvalkalo baltymus ir lipidus, aktyvindami komplemento sistemą. Komplemento aktyvinimas sukelia reakcijų kaskadą, dėl kurios sunaikinamas mielinas.

Pagal IS eigą išskiriami šie variantai: recidyvuojantis, antrinis progresuojantis, pirminis progresuojantis ir pirminis progresuojantis su paūmėjimais. Recidyvuojanti-remituojanti IS stebima 85 % atvejų, kai paūmėjimų laikotarpiai baigiasi visiška arba daline remisija. 50% pacientų, sergančių recidyvuojančia-remituojančia IS, praėjus keleriems metams po klinikinio debiuto, stebimas laipsniškas neurologinių sutrikimų progresavimas, pereinant prie antrinės progresuojančios IS. Pirminė progresuojanti IS pasireiškia 10-15% atvejų. Tuo pačiu metu nuolat didėja neurologinis deficitas

Citas stebimas nuo pat ligos pradžios, remisijos šioje formoje nepastebimos. Pirminė progresuojanti IS su paūmėjimais yra reta, 3–5 proc., ir jai būdingas laipsniškas neurologinio deficito gilėjimas, dėl kurio atsiranda paūmėjimų.

Atskirai išskiriamas kliniškai izoliuotas sindromas, kuris yra pirmasis neurologinių simptomų išsivystymo epizodas. Pacientams, sergantiems kliniškai izoliuotu sindromu, artimiausiu metu yra didelė rizika pereiti prie kliniškai reikšmingos IS. Gamtos istorijos tyrimai parodė, kad per ateinančius 1–3 metus 50–60% pacientų, sergančių kliniškai izoliuotu sindromu, patiria antrą priepuolį ir jiems išsivysto kliniškai reikšminga IS.

IS pasižymi įvairiomis klinikinėmis apraiškomis. Pasaulyje visuotinai priimta pacientų klinikinę būklę vertinti naudojant funkcinių sistemų pažeidimo skalę (FSS) ir J. Kurtzke išplėstinę negalios skalę (EDSS). FSS skalė reiškia įvairių smegenų laidumo sistemų pažeidimo simptomų sunkumo įvertinimą balais nuo 0 iki 6, o EDSS skalė bendrą negalios laipsnį įvertina balais nuo 0 iki 10.

Būdingiausios IS klinikinės apraiškos yra motoriniai sutrikimai, pasireiškiantys centriniu paralyžiumi, smegenėlių simptomais ir dubens. centrinis tipas, regėjimo sutrikimai. Spastinė parezė, kuri išsivysto dėl kortiko-stuburo trakto demielinizacijos, stebima 90% pacientų ir sukelia sunkų negalią. Judėjimo sutrikimai gali išsivystyti para-, tri- ir tetraparezės forma, su pirminiu apatinių galūnių pažeidimu.

Smegenėlių pralaimėjimas įvyksta % atvejų. Ataksija yra dažnas simptomas, o IS paciento eisena vadinama spazmine-ataktine. Smegenėlių simptomai pasireiškia eisenos sutrikimu, dismetrija, disdiadochokineze, tyčiniu galūnių tremoru. Dėl tyčinio balso ir kalbos raumenų drebėjimo paciento kalba nutrūksta „giedota“. Tyčinis tremoras kartu su nistagmu ir giedota kalba yra gerai žinomos Charcot triados dalis, o Marburgo pentada papildomai apima laikinųjų optinių diskų dalių blanšavimą, pilvo refleksų praradimą.

Regėjimo sutrikimas sergant IS gali būti labai įvairus. Dažniausiai pasireiškia retrobulbarinis neuritas (trečdaliu atvejų lydi ligos pradžią). Sumažėjęs regėjimas sergant retrobulbariniu neuritu yra susijęs su regos nervo skaidulų demielinizacija. Tokiu atveju akių dugno pakitimai neaptinkami. Praėjus kelioms savaitėms nuo ligos pradžios, sunkumas

KAZACHSTANO NEUROCIRURIJA IR NEUROLOGIJA

regėjimas gali būti visiškai atkurtas (77 proc. atvejų). Šiuo laikotarpiu optinėje sferoje galima aptikti „klinikinio skilimo“ reiškinį, t.y. ant dugno formuojasi smilkininės pusės arba visos regos nervo galvutės blanšavimas, išsaugomos regėjimo funkcijos.

Akių motorikos sutrikimai stebimi 17-46% atvejų. Laikinas padvigubėjimas ankstyvosiose ligos stadijose išsivysto kas 10 pacientų, toliau ligos eigai - kas 3. Klasikiniai okulomotoriniai sutrikimai sergant IS yra nistagmas ir tarpbranduolinė oftalmoplegija. Nistagmas, kaip tyčinio akių motorinių raumenų drebėjimo pasireiškimas, pablogina regėjimą dėl fiksavimo sunkumų. Tarpbranduolinė oftalmoplegija yra susijusi su smegenų kamieno medialinio išilginio fascikulo pažeidimu.

Jau ankstyvosiose ligos stadijose jautrumo sutrikimai pastebimi maždaug pusei pacientų. Spontaniškos parestezijos yra vienas iš ankstyviausių IS simptomų, dažnai pasireiškiančių pirštų galiukuose, o vėliau plintančios proksimaliai. Ypač dažnai sutrinka gilus jautrumas (nugaros smegenų užpakaliniai stulpeliai pažeidžiami 85-95 proc. atvejų skirtingose ​​ligos stadijose). Dėl gilaus jautrumo laidininkų demielinizacijos atsiranda Lermitte simptomas - elektros srovės tekėjimo per stuburą pojūtis, kai galva pakreipta.

Centrinės dubens funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis šlapimo susilaikymu ir vidurių užkietėjimu, taip pat būdingi IS ir išsivysto 75% pacientų. Neuropsichologiniai sutrikimai pasireiškia euforija su sumažėjusia kritika, dėmesio ir atminties sutrikimu, depresija. Nuolatinio nuovargio sindromas pasireiškia 75-92% atvejų. Daugelio autorių teigimu, pažinimo sutrikimai buvo pastebėti daugiau nei 65 % pacientų, sergančių IS.

Klinikinėje IS įvaizdyje klinikinės disociacijos sindromas, aprašytas D.A. Markovas ir A. L. Leonovičius. Tai yra neatitikimas tarp objektyvių takų pažeidimo simptomų ir subjektyvių paciento jausmų. Pavyzdžiui, paciento kojų raumenų jėgos sumažėjimas iki 2–3 balų derinamas su tuo, kad pacientas gali laisvai, be pašalinės pagalbos, nueiti daugiau nei 2 km. Pacientui, kuriam yra padidėję sausgyslių refleksai ir yra patologinių refleksų, nustatoma raumenų hipotenzija, kurią sukelia tuo pat metu smegenėlių pažeidimas.

Norint nustatyti IS diagnozę, būtina nuodugniai surinkti ir išanalizuoti ligos istoriją. Pirmojo priepuolio laiko ir pirmųjų IS požymių išsiaiškinimas, išsamus neurologinis tyrimas, siekiant nustatyti centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomus, yra pagrindiniai diagnozės etapai. Tik paraklinikiniai duomenys

toliau patvirtinti diagnozę. Būdingi smegenų skysčio pakitimai yra oligokloninių antikūnų prieš mielino baltymus nustatymas ir imunoglobulino G koncentracijos padidėjimas. IS diagnostikai naudojami neurovizualinio tyrimo metodai - galvos ir nugaros smegenų MRT T2 režimu. Šiuo atveju demielinizacijos židiniai apibrėžiami kaip hiperintensyvūs. Sergant patikima IS, 95% atvejų aptinkami tokie židiniai, kurie daugiausia išsidėstę periventrikuliariai, smegenų korpuse, smegenų kamiene, smegenyse, nugaros smegenyse, daugiausia gimdos kaklelio srityje.

IS gydymas išlieka viena rimčiausių praktinės neurologijos problemų. Strateginis IS gydymo tikslas – sulėtinti negalios vystymąsi. Pagrindiniai terapijos tikslai yra paūmėjimų gydymas ir prevencija, susilpninti ligos progresavimą. Gliukokortikosteroidai yra pasirenkamas IS paūmėjimo gydymas. Labiausiai pageidautina naudoti metilprednizoloną, nes jo veiksmingumas ir saugumas buvo įrodytas daugybe tyrimų. Metilprednizolonas įvairiai veikia imuninę sistemą: lėtina T limfocitų aktyvaciją ir dauginimąsi, mažina antikūnų susidarymą, mažina BBB pralaidumą. Paūmėjimui sustabdyti atliekama pulso terapija – 1000 mg metilprednizolono 5 dienas. Pacientams, sergantiems sunkiais IS atkryčiais ir nereaguojantiems į gydymą kortikosteroidais, plazmaferezė gali žymiai pagerinti jų būklę. Jis taip pat gali būti derinamas su hormoniniais ar kitais imunosupresiniais vaistais.

Pagrindinės terapinės medžiagos, šiuo metu naudojamos IS gydyti be paūmėjimo, yra imunomoduliatoriai (interferono-beta vaistai, glatiramero acetatas) ir imunosupresantai (mitoksantronas ir natalizumabas). Dar visai neseniai interferonas-beta ir glatiramero acetatas išliko pirmo pasirinkimo vaistais. Jų gydomasis poveikis IS aktyvumui sergant recidyvuojančia-remituojančia IS ir antrine progresuojančia IS su paūmėjimais buvo įrodytas keletu daugiacentrių, atsitiktinių imčių, dvigubai aklų, magnetinio rezonanso tomografija kontroliuojamų smegenų stebėjimo tyrimų. Šie vaistai sumažina paūmėjimų dažnį ir sunkumą, atitolina negalios progresavimą ir naujų pakitimų atsiradimą pagal galvos smegenų MRT.

Betaferon buvo pirmasis interferonas beta, įtrauktas į klinikinę praktiką. Betaferono veiksmingumas buvo įrodytas bandomaisiais tyrimais: jis sumažina remituojančios IS paūmėjimų dažnį 34%, hospitalizacijų skaičių 43%.

LITERATŪROS APŽVALGA | 27

mažina naujų aktyvių židinių susidarymą galvos ir nugaros smegenyse, lėtina ligos progresavimą. Preparatai "Rebif" ir "Avonex" yra interferonai beta-1a. Rebif galima vartoti 2 dozėmis – 22 mcg ir 44 mcg. Lyginant 2 dozes PRISMS (Interferon Beta-la Subcutaneously in Multilpe Sclerosis) tyrime, buvo įrodyta, kad vartojant didesnę dozę, sulėtėja naujų demielinizacijos židinių formavimasis ir atitinkamai liga progresavo 33%, palyginti su placebu. Tačiau ETOMS (ankstyvojo išsėtinės sklerozės gydymo) tyrime ligos pradžioje rekomenduojama mažesnė 22 mikrogramų dozė. Ir būtent tokią dozę leidžiama vartoti vaikams nuo 14 metų. Avonex tyrimų rezultatai (CHAMPS – kontroliuojami didelės rizikos subjektai Avonex Multiple sclerosis Prevention Study – Avonex veiksmingumo tyrimas siekiant užkirsti kelią išsėtinei sklerozei asmenims, kuriems yra didelė rizika susirgti ja) parodė, kad jo vartojimas po kliniškai izoliuoto sindromo pailgėja. laikotarpiu iki reikšmingos IS išsivystymo – 43 proc. Avonex privalumas yra tas, kad jis turi kumuliacinį poveikį ir yra naudojamas kartą per savaitę. Vartojant tokiu dažnumu, Avonex išlieka veiksmingai sumažinant paūmėjimų dažnį 32 %, 47 % sumažina pažinimo sutrikimų riziką ir nesukelia nepageidaujamų reiškinių.

Glatiramero acetatas veikia pačią pradinę IS patogenezės grandį, sudarydamas tvirtą ryšį su pagrindiniu II klasės histiokompatibilumo kompleksu, išstumdamas kitus autoantigenus iš trimolekulinio komplekso ir yra tarsi klaidingas aktyvuotų autoagresyvių T limfocitų taikinys. Glatiramero acetato sąveika su T-limfocitais sukelia Copaxone specifinių T limfocitų, galinčių prasiskverbti į BBB, proliferaciją. Tyrimai, kuriuose dalyvavo IS pacientai, nuolat vartojant vaistą, parodė T-ląstelių atsako poslinkį priešuždegiminių citokinų – interleukinų – 4, 10, naviko nekrozės faktoriaus – beta ir kt., suteikiančių apsauginį poveikį, sintezės. JAV atliktas tyrimas parodė, kad vaistas ne tik padeda sumažinti paūmėjimus, bet ir lėtina neįgalumo didėjimą.

Šiuo metu kartu su pirmosios kartos vaistais atsirado ir naujų antrosios kartos vaistų. Recidyvuojančiai-remituojančiai IS gydyti pirmasis geriamasis vaistas fingolimodas buvo patvirtintas kaip antros eilės vaistas. Fingolimodas yra sintetinis sfingozino-1-fosfato receptorių moduliatorius limfocitų paviršiuje. Tai sumažina aktyvuotų T-limfocitų gamybą

iš limfmazgių ir jų prasiskverbimo į centrinę nervų sistemą, taip sumažinant uždegimo sunkumą, nervinio audinio pažeidimo laipsnį. Vaisto veiksmingumas ir saugumas buvo įrodytas placebu kontroliuojamu III fazės fingolimodo tyrimu (FREEDOMS), kuris parodė, kad paūmėjimų dažnis, palyginti su placebu, žymiai sumažėjo 60 % (vartojant 1,25 mg dozę), taip pat buvo toleruojamas. artimas placebui.

Antrosios kartos vaistams galima priskirti ir sintetinį priešnavikinį vaistą Mitoksantroną. Tai citotoksinis vaistas, kuris nutraukia DNR sintezę ir taip stabdo leukocitų dauginimąsi. Jis daugiausia naudojamas gydant antrinę progresuojančią IS, progresuojančią IS su paūmėjimais ir „agresyvią“ IS, atsparią pirmosios kartos terapijai.

Gydant IS, ypač jos agresyvią eigą, efektyvus yra natalizumabo, priklausančio rekombinantinių monokloninių antikūnų grupei prieš adhezijos molekules, kurios blokuoja limfocitų prasiskverbimą per kraujo-smegenų barjerą į centrinę nervų sistemą, vartojimas. nervų sistema. Natalizumabas skiriamas pacientams, sergantiems aktyvia liga, nepaisant gydymo interferonu, ir pacientams, sergantiems greitai progresuojančia sunkia IS. Nepaisant didelių klinikinių tyrimų metu įrodyto natalizumabo veiksmingumo, jo vartojimas yra susijęs su sunkių oportunistinių infekcijų ir progresuojančios daugiažidininės leukodistrofijos išsivystymo rizika.

Pastaraisiais metais įrodyta, kad į veną leidžiamų imunoglobulinų naudojimas yra veiksmingas gydant IS. Intraveniniai imunoglobulinai – tai vaistai, susidedantys iš antikūnų, išfiltruotų iš kelių tūkstančių žmonių paaukoto kraujo. Pagrindiniai jų veikimo mechanizmai yra šie: poveikis autoantikūnams, komplemento surišimo reakcijos slopinimas, Fc receptorių aktyvinimas ir makrofagų blokavimas, uždegiminių citokinų ir adhezinių molekulių sintezės slopinimas, T ląstelių funkcijos aktyvinimas. Buvo atlikta nemažai didelių atsitiktinių imčių tyrimų, kurie įrodė reikšmingą intraveninio imunoglobulino poveikį mažinant ligos aktyvumą: 1998 m. Fazekas ir kt. (148 pacientai, sergantys recidyvuojančia-remituojančia IS); J. Haas, O. Namai 2007 m. (173 nėščios moterys, sergančios recidyvuojančia-remituojančia IS); D. Pohlau ir kt. 2007 metais (231 pacientas, sergantis progresuojančia IS). Remiantis Europos gairėmis, intraveniniai imunoglobulinai šiuo metu laikomi antros eilės gydymu recidyvuojančiai-remituojančiai IS su paūmėjimais. Šio tipo gydymo indikacijos yra pirmosios eilės vaistų netoleravimas (rekomendacijos lygis B) ir nėštumas.

Tarp naujų požiūrių į nervų sistemos autoimuninių ligų gydymą,

KAZACHSTANO NEUROCIRURIJA IR NEUROLOGIJA

res reiškia hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantaciją, naudojant didelės dozės imunosupresinį gydymą. Pirmą kartą kamieninių ląstelių transplantacija IS gydyti pradėta taikyti 1995 m. Nuo tų metų šis metodas taikomas daugelyje centrų Europoje, Rusijoje, Izraelyje, Kinijoje, JAV, Kanadoje, Australijoje ir Lotynų Amerikoje. Ligoniams, sergantiems įvairiomis IS formomis, iki šiol atlikta daugiau nei 700 tokių procedūrų. Metodo saugumas ir efektyvumas buvo tiriamas tarptautiniuose daugiacentriuose tyrimuose. Kamieninių ląstelių transplantacija susideda iš kelių etapų: 1) kraujodaros kamieninių ląstelių paėmimas iš paciento kaulų čiulpų; 2) masinės imunosupresinės terapijos, skirtos autoagresyvių T-limfocitų slopinimui, vykdymas; 3) hematopoetinių kamieninių ląstelių įvedimas. Tarptautinių klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad kamieninių ląstelių transplantacija kartu su imunosupresija gali visiškai sustabdyti ligos progresavimą daugumai sergančiųjų IS. Iš 183 IS pacientų, įtrauktų į Europos kaulų čiulpų transplantacijos grupės registrą 1995–2004 m., 63% po transplantacijos ligos metu stabiliai pagerėjo ir stabilizavosi. Daugumos pacientų neįgalumo laipsnis EDSS skalėje sumažėjo 1–4 balais ir žymiai sumažėjo paūmėjimų dažnis. Kuriame

išgyvenamumas be ligos progresavimo buvo 60-80%.

Kazachstane pirmieji eksperimentiniai IS gydymo tyrimai yra skirti vaisiaus hepatocitų naudojimui. Vertinant ilgalaikius 36 mėnesių vaisiaus neurotransplantacijos rezultatus pacientams, sergantiems IS, 93,3% pasireiškė teigiamas klinikinis poveikis – neįgalumo laipsnio regresija pagal EDSS skalę 21,9%, taip pat teigiama dinamika. MRT sumažėjus demielinizacijos židinių skaičiui ir dydžiui, regresuojant aplink juos esančią perifokalinę edemą, žymiai sumažėjo nervinio audinio pažeidimo žymeklis smegenų skystyje (skirtumas tarp kontrolinės ir pagrindinės grupės buvo 78,5 proc.

Taigi šiandien IS išlieka socialiai reikšminga liga, sukeliančia sunkią pacientų negalią. Esami gydymo metodai leidžia, esant įvairaus veiksmingumo laipsniui, sumažinti paūmėjimų riziką, sulėtinti ligos progresavimą ir atitolinti neįgalumą. IS gydymo klausimai reikalauja tolesnio išsamaus tyrimo. Būtina atlikti plataus masto atsitiktinių imčių kuriamų vaistų tyrimus, patikrinti ir patvirtinti eksperimentinių klinikinių tyrimų rezultatus.

BIBLIOGRAFIJA

1. Schmidt T. E., Yakhno N. N. Išsėtinė sklerozė: vadovas gydytojams. - 3 leidimas - M.: MEDpress-inform, 2012 m.

2. Konovalov O.E., Tarbaeva E.A. Pacientų, sergančių išsėtine skleroze, gyvenimo kokybės tyrimas naudojant MSIS-29 ir MOS SF-36 klausimynus // Mokslinių straipsnių žurnalas „Health & Education millennium“, 2013, 15 tomas, Nr.

3. Antikūnų prieš interferoną beta neutralizavimas sergant išsėtine skleroze, dr. Rachel Ann Farrell / Disertacija, pateikta 2010 m. balandžio mėn. Londono universiteto koledžui filosofijos daktaro laipsniui gauti (PhD), Neurouždegimo katedra Neurologijos institutas Londono universiteto koledžas, Karalienės aikštė, Londonas, JK.

4. Kicherova O. A., Reyhart L. I., Bychenko S. M. Išsėtinė sklerozė - Tiumenė: miesto spauda, ​​2007 m.

5. Karnaukh V.N. Neįgalumo analizė sergant išsėtine skleroze // Sibiro medicinos žurnalas, 2011. - Nr. 1. - S. 115-117.

6. Schmidt T.E. Remiantis 26-osios ECTRIMS (Europos išsėtinės sklerozės gydymo ir tyrimo komiteto) konferencijos medžiaga // Neurologijos žurnalas. - 2011. - Nr. 6. - S. 50-58.

7. Schmidt T.E. Remiantis 22-ojo ENS kongreso – Europos neurologų draugijų medžiaga) // Neurologijos žurnalas. - 2012. - Nr. 4. - S. 56-61.

8. Schmidt T.E. Išsėtinė sklerozė 23-iajame Europos neurologų kongrese

Draugijos, Ispanija, Barselona, ​​2013 m. birželio 8–11 d. // Neurologijos žurnalas. - 2013. - Nr. 4. - S. 48-55.

9. Khabirovas F.A., Babičeva N.N., Khaibullin T.I. Klinikinės ir epidemiologinės išsėtinės sklerozės charakteristikos Tatarstano Respublikoje // Neurologijos biuletenis. - 2010. - T.43, 1 numeris. - S. 9-13.

10. Nauja era išsėtinės sklerozės tyrime: požiūriai į gydymo metodus / per. iš anglų kalbos: SvitGroup-Press, 2012. - 94 p.

11. Tsareva E.Yu. Išsėtinės sklerozės gydymo imunomoduliuojančiais vaistais efektyvumo farmakogenominiai tyrimai: dis. - M., 2012. - 147p. - Bibliografija: p.117-147.-04201351182

12. Schmidt T.E. Nauji duomenys apie išsėtinės sklerozės epidemiologiją, patogenezę ir kliniką (remiantis 28-ojo ECTRIMS-Europos išsėtinės sklerozės tyrimo ir gydymo komiteto kongreso medžiaga, Lionas, 2012 m.) // Neurologijos žurnalas.

2013. - Nr.1. - S. 39-44.

13. Schmidt T.E. Uždegimas ir degeneracija sergant išsėtine skleroze // Neurologijos žurnalas. -2006 m. - Nr. 3. - S. 46-52.

14. Arnoldas D. Neuroprotekcijos ir remielinizacijos, naudojant vaizdo gavimo metodus, įrodymai // Neurologija.

2007. – T. 68 (3 priedas). - P. S83 40.

15. Barkova E.N., Shmurygina E.A., Kurlovich N.A. Imunologiniai išsėtinės sklerozės pokyčiai remisijos metu // Mokslinių tyrimų rinkinys

LITERATŪROS APŽVALGA

tezės ir straipsniai „Sveikata ir švietimas XXI amžiuje“. - 2010. - Nr. 2. – 160 s.

16. Dhib-Jalbut S. Mielino/oligodendrocitų pažeidimo patogenezė sergant išsėtine skleroze I/ Neurologija. - 2007. - T. 68 (3 priedas). - P.SI3 21.

17. Schmidt T.E. Neurodegeneracija sergant išsėtine skleroze ir glatiramero acetato neuroprotekcinis poveikis (literatūros apžvalga) // Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. - 2012. - Nr. 9. - S. 123-128.

18. Pittock SJ, Rodriguez M. Gerybinė išsėtinė sklerozė: aiškus klinikinis pobūdis su terapiniu poveikiu. Curr Top Microbiollmmunol 2008; 318:1-17.

19. Velskaja G.N., Lukaševičius I.G., Kutepova N.V. Kurtzke skalės naudojimas išsėtine skleroze sergančių pacientų būklės sunkumui įvertinti klinikinėje praktikoje: mokymo priemonė.

Čeliabinskas. – 2008 m.

20. Henrich Mattle Marco M. Neurologija: vadovėlis: per. su juo. - 2 leidimas. - M.: MEDpress-in-form, 2009 m.

21. Golubev V.L., Vein A.M. Neurologiniai sindromai: vadovas gydytojams. - 2 leidimas. - M. MEDpress-inform, 2007. - S. 293-324, 375-384.

22. Panteleeva E.A., Varkhatova V.P., Zavalishin I.A. Spastinė parezė sergant išsėtine skleroze: klinikiniai, neurofiziologiniai ir biocheminiai aspektai // Neurologijos žurnalas. – 2009 m.

- Nr. 5. - S. 18 - 21.

23. Rocca M., Gatti R., Agosta F. ir kt. Užduočių sudėtingumo įtaka koordinuotų rankų ir pėdų judesiams IS sergantiems ir be nuovargio // J. Neurol. - 2009. T. 256.P. 470 482.

24. TelfezN.. Rio./., Tintore M. ir kt. Nuovargis sergant išsėtine skleroze laikui bėgant išlieka // J. Neurol. 2006 t. 253. P. 1466 1470.

25. Makarovas A. Yu., Pomnikovas V. G., Senkina A. G. Gerybinė išsėtinė sklerozė, pacientų darbingumo įvertinimas // Praktinė medicina. - 2013. - Nr.1-1 (68). - S. 114-116.

26. Išsėtinės sklerozės vadovas / Red. S. Kukas.

NY? 2006. - 512psl.

27. Haensch C., Jorg J. Autonominė disfunkcija sergant išsėtine skleroze // J. Neurol. - 2006. - T. 253 (7 priedas). - P. 1/3-1/9.

28. Merkelbach S., HaenschC., HemmerB. etal. Išsėtinė sklerozė ir autonominė nervų sistema // J. Neurol. - 2006. - T. 253 (1 priedas). - P. 1/21-1/25.

29. Schwartz P.G. Šlapinimosi akto sutrikimų įtaka sergančiųjų išsėtine skleroze ir sergančiųjų ūminiu smegenų kraujotakos sutrikimu gyvenimo kokybei // Neurologijos žurnalas. - 2006. - Nr. 2. - S. 12-15.

30. Elagina I.A., Schmidt T.E. Nuovargis sergant išsėtine skleroze // Neurologijos žurnalas. -2008 m. - Nr. 1. - S. 37 - 45.

31. Kasatkin D.S., Spirin N.N. Galimi nuovargio sindromo susidarymo mechanizmai išsėtinės sklerozės klinikoje // Neurologijos žurnalas. - 2006. - Laida. 3. - S. 87 - 91.

32. Šarovas D.A. Integruotas pacientų, sergančių išsėtine skleroze, gyvenimo kokybės įvertinimas // Neuroimunologija. - 2009. - V. 7. - Nr. 1. - S. 105-106.

33. Markovas D.A., Leonovičius A.L. Išsėtinė sklerozė – M.: Medicina, 1976 m.

34. Odinakas M.M., Mosevitsky M.I., Visaga G.N. [ir kiti] Išsėtinės sklerozės diagnostikos algoritmai // Neuroimunologija. - 2009. - T. 7. - S. 78-79.

35. Simonas J.H. Standartizuotas išsėtinės sklerozės MR vaizdavimo protokolas: MS centrų konsensuso gairių konsorciumas / J.H. Simon, D. Li, A. Traboulsee ir kt. // AJNR Am J Neuroradiol. - 2006. V. 27. - P. 455-461.

36. Lovblad KO, Anzalone N, Dorfler A ir kt. MR vaizdavimas sergant išsėtine skleroze: dabartinės praktikos apžvalga ir rekomendacijos. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31:983-9.

37. Schmidt T.E. Individualizuoto požiūrio į pacientų, sergančių išsėtine skleroze, gydymą // Neurologijos žurnalas. - 2011. - Nr.16(2). - S. 4 - 10.

38. Evtušenko S.K., Derevianko I.N. Šiuolaikiniai išsėtinės sklerozės gydymo metodai: pasiekimai, nusivylimai, viltys // Tarptautinis neurologijos žurnalas. - 2006. - Nr.2 (6).

39. Gusev E.I., Boyko A.N. Išsėtinė sklerozė: dešimtmečio pasiekimai // Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. S.S. Korsakovas (specialus numeris „Išsėtinė sklerozė“). - 2007. - V. 4. - S. 4-14.

40. Boyko A.N. [et al.] Patogenetinis išsėtinės sklerozės gydymas: dabartis ir ateitis // Journal of Neurology and Psychiatry im. S.S.Korsakova (specialus numeris „Išsėtinė sklerozė“ 2). - 2009. - T.109. - S. 90 -100.

41. Schmidt T.E. Patogenetinis išsėtinės sklerozės gydymas // Medicinos taryba. - 2010. - Nr.9-10. - S. 74-79.

42. Blanchete F., Neuhaus O. Glatiramerio acetatas. Dvejopo veikimo mechanizmo patarimai // J. Neurol. 2008. V. 255 (1 priedas). P. 26-36.

43. Kappos L, Polman CH, Freedman MS ir kt. Gydymas interferonu beta-1 b lėtina virsmą kliniškai apibrėžta ir McDonald MS pacientams, kuriems yra kliniškai izoliuoti sindromai. Neurologas 2006; 67:1242-9.

44. Tomassini V.. PaolUlo A. ir kt. Ilgalaikio klinikinio atsako į gydymą interferonu beta recidyvuojančios-remituojančios IS prognozės // J. Neurol. - 2006. - T. 253. - P. 287-293.

45. Arnold D., Narayanan S., Antel S. Gydymas glatiramero acetatu apsaugo aksonus pacientams, kuriems yra kliniškai izoliuoti sindromai: PreClSe tyrimo įrodymai // Išsėtinė sklerozė. - 2008. - T. 14.-P. S10, 17.

46. ​​Anijonas R. Ar glatiramero acetatas sukelia neurogenezę eksperimentinio autoimuninio encefalomielito atveju? Sveiki. Neurol. - 2007. - T. 254 (1 priedas). - P. 41-46.

47 Chun J, Hartung HP. Geriamojo fingolimodo (FTY720) veikimo mechanizmas sergant išsėtine skleroze. Clin Neuropharmacol 2010; 33:91-101.

48. Kappos L, Radue EW, O "Connor P ir kt. Placebu kontroliuojamas geriamojo fingolimodo, sergant recidyvuojančia išsėtine skleroze, tyrimas. N Engl J Med 2010; 362: 387A01.

49. Cohen JA, Barkhof F, Comi G ir kt. Geriamasis fingolimodas arba į raumenis leidžiamas interferonas recidyvuojančiai išsėtinei sklerozei gydyti. N Engl J Med 2010; 362:402-15.

KAZACHSTANO NEUROCIRURIJA IR NEUROLOGIJA

50. Marriott JJ, Miyasaki JM, Gronseth G ir kt. Įrodymų ataskaita: Mitoksantrono (Novantrono) veiksmingumas ir saugumas gydant išsėtinę sklerozę: Amerikos neurologijos akademijos Terapijos ir technologijų vertinimo pakomitečio ataskaita. Neurologija 2010; 74:1463-70.

51. Ilvesas A.G., Prachova L.N., Zavolokovas I.G. Mitoc-Santrone veiksmingumas ir saugumas sergant išsėtine skleroze. Trumpa literatūros apžvalga ir antrinės leukemijos klinikinio atvejo aprašymas // Neurologijos žurnalas. -2013 m. - Nr. 2. - S. 37 - 41.

52. Chan A.. Stuve O., von Ahsen N. imunosupresija klinikinėje praktikoje // J. Neurol. 2008 t. 255 (6 priedas). - P. 22 27.

53. Sidorenko T.V., Kolyak E.V., Boyko A.N. Natalizumabas: naujas vaistas išsėtinei sklerozei gydyti // Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. S.S. Korsakovas (specialus numeris „Išsėtinė sklerozė“ 2). - 2009. - T. 109. - S. 122-129.

54. Engelhardt B, Kappos L. Natalizumabas: taikymas į alfa4-integrinus sergant išsėtine skleroze. Neurodegener Dis 2008; 5:16-22.

55. Hutchinson M., Kappos L., Calahresi P. ir kt. Natalizumabo veiksmingumas pacientams, sergantiems recidyvuojančia išsėtine skleroze: AFFIRM ir SENTINEL pogrupių analizė // J. Neurol. -2009 m. t. 256. - P. 405415.

56. Suponeva N.A., Piramidovas M.A. Intraveninė imunoterapija neurologijoje: monografija. -2-asis leidimas - M.: Karštoji linija - Telecom, 2014 m.

57. Shechenko Yu. L. [et al.] Autologinė kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija pacientams, sergantiems progresuojančiomis išsėtinės sklerozės formomis // Neurologijos žurnalas. - 2010. - Nr. 2. - S. 9-15.

58. Boyko, A. N. Išsėtine skleroze sergančių pacientų, sergančių depresija, pagrindinės terapijos laikymasis / A. N. Boyko [et al.] / Neurologijos žurnalas. - 2011. - Nr.5. - P.41-45.

59. Barreeia A.. Souza D., Santos M. el al. Autologinė kamieninių ląstelių transplantacija sergant išsėtine skleroze/7 Išsėtinė sklerozė. 2008.- T. 14. 1" SI 5, 35.

60. Ševčenka Yu.A., Novik A.A., Kuznecovas A.N. Autologinė hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija sergant išsėtine skleroze: kooperacinės ląstelių terapijos grupės tyrimo rezultatai // Neurologijos žurnalas. - 2008. - Nr. 2. - S. 11-18.

61. Fassas A. Kaulų čiulpų transplantacijos efektyvumo rizikos įrodymai // Išsėtinė sklerozė. 2008. – T. 14.-P. S23, 63.

62. Nurmanova Sh.A. Pacientų, sergančių išsėtine skleroze, vaisiaus neurotransplantacijos ilgalaikių rezultatų vertinimas: abstrakcija. - Astana, 2010.-25 p.

63. Nurmanova Sh.A. Klinikinių tyrimų rezultatų ir neurospecifinių žymenų dinamika sergančiųjų išsėtine skleroze ilgalaikiu vaisiaus neurocitų transplantacijos laikotarpiu // Tarptautinės mokslinės-praktinės konferencijos „Neurologijos ir neurochirurgijos aktualijos“ pranešimų medžiaga. - Turkestanas, 2010. -S. 435-440.

TUYNDEME

A.A. Hamidullah

Maratas Ospanovas atyndash Batys K, azak, stan Memlekettk medicina į Aktvbe universiteto k., K, azakstan

SHASHYRANDA SKLEROIDAI DIAGNOSTIKAS VYRAI EM1NSCH

ZAMANAUI ASPECT1LER1

Vapsvos macalada k, azirgi uakytta shashyranda sklerozė etiologija, patogenezės klinika-sy zhene emdeu meseleane katysty edebi sholu melimetteri ¥synylFan. Shashyranda sklerozė aFymynyn klinikalyk, Erekshelikteri Zhene immu

noglobulinderdi tafayyndau zheynde suraktars tere^rek karastyrylfan.

Nepzp sezder: Shashyranda sklerozė, demielinizacija, interferondaras, ortalykas, zhYYyesi nervas, autoimuninis procesas.

A.A. Khamidulla

Vakarų Kazachstano Marato Ospanovo valstybinis medicinos universitetas, Aktobė, Kazachstanas

ŠIUOLAIKINIAI IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS DIAGNOZĖS IR GYDYMO ASPEKTAI

Šiame straipsnyje pateikiama literatūrinių duomenų, skirtų išsėtinės sklerozės etiologijai, patogenezei, klinikiniams požymiams ir gydymui šiuo metu, apžvalga. Dabartinės klinikinės ypatybės

sklerozė, išsamiai aptariami imunoglobulinų skyrimo būdai.

Raktažodžiai: Išsėtinė sklerozė, demielinizacija, interferonai, centrinė nervų sistema, autoimuninis procesas.

«T.E.Shmidt, N.N.Yakhno IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS VADOVAS GYDYTOJAMS 5-asis leidimas Maskva «MEDpress-inform» UDC 616.832-004.2 BBC 56.12 Sh73 Visos teisės saugomos. Jokia šios knygos dalis negali būti...

T. E. Schmidtas, N. N. Yakhno

Išsibarstę

VADOVAS GYDYTOJAMS

5-asis leidimas

"MEDpress-inform"

UDC 616.832-004.2

Visos teisės saugomos. Jokia šios knygos dalis negali būti atgaminta jokia forma ar bet kokiomis priemonėmis be raštiško autorių teisių turėtojų leidimo.

Atidžiai perskaitykite gamintojo naudojimo instrukcijas.

Knyga skirta medicinos specialistams.

Schmidt T.E.

Išsėtinė sklerozė: vadovas gydytojams / T.E. Schmidt, N.N. Yakhno. - Sh73 5th ed. - M. : MEDpress-inform, 2016. - 272 p. : nesveikas.

ISBN 978-5-00030-337-5 Knygoje autoriai stengėsi išryškinti išsėtinės sklerozės problemos būklę dabartinėje stadijoje. Beveik visuose skyriuose buvo padaryti papildymai ir pakeitimai, tačiau labiausiai keičiami skyriai, kuriuose nagrinėjama išsėtinės sklerozės patogenezė. Išsamiau pristatomi emociniai-afektiniai ir pažinimo sutrikimai. Žymiai išplėsta Ūminio išplitusio encefalomielito klinikai skirta sekcija. Svarstomi įvairūs nauji gydymo būdai, kai kurie iš jų jau diegiami į kasdienę praktiką. Šiame leidime yra skyrius apie vaikų išsėtinę sklerozę ir jos diferencinę diagnozę.

Knyga skirta praktikuojantiems neurologams.

UDC 616.832-004.2 LBC 56.12 © Schmidt T.E., Yakhno N.N., 2010, 2016 ISBN 978-5-00030-337-5 © Dizainas, originalus maketas, iliustracijos.

Leidykla "MEDpress-inform", 2010, 2016 TURINYS Santrumpos

4-ojo leidimo įžanga

Įvadas

I DALIS 1 skyrius. Išsėtinės sklerozės epidemiologija, klinikinės formos, patomorfologija, etiologija ir patogenezė

1.1. Epidemiologija

1.2. Klinikinės formos

1.3. Patomorfologija

1.4. Etiologija

1.5. Patogenezė

2 skyrius. Klinikinis išsėtinės sklerozės vaizdas

2.1. Retrobulbarinis neuritas

2.2. Akių ir vyzdžių sutrikimai

2.3. Jautrumo sutrikimai ir skausmo sindromai .................. 50

2.4. Judėjimo sutrikimai

2.5. Rijimo sutrikimai

2.6. Galvos svaigimas

2.7. Dubens sutrikimai

2.8. Seksualinė disfunkcija

2.9. Neuropsichiniai sutrikimai

2.10. Nuovargis

2.11. Paroksizminiai sutrikimai

2.12. Autonominiai sutrikimai

2.13. Miego, sąmonės lygio ir budrumo sutrikimai ................. 80 3 skyrius. Išsėtinės sklerozės diagnostika ir tyrimo metodai

3.1. Neurovaizdo tyrimo metodai

3.2. Smegenų ir nugaros smegenų sužadinti potencialai .................. 97

3.3. Laboratorinė diagnostika

3.4. Diagnostikos kriterijai

4 skyrius

5 skyrius. Diferencinė išsėtinės sklerozės diagnostika.

5.1. Ūminis išplitęs encefalomielitas

5.2. Retrobulbarinis neuritas

5.3. Uždegiminės ir granulomatinės ligos

5.4. Vaskulitas

5.5. Centrinės nervų sistemos paveldimos ir medžiagų apykaitos ligos .............. 132

5.6. Poūmi kombinuota nugaros smegenų degeneracija (funikulinė mielozė) ir kitos nepakankamos būklės... 139

5.7. Centrinės nervų sistemos navikai

5.8. Arnoldo-Chiari apsigimimas

5.9. Vertebrogeninė gimdos kaklelio mielopatija

5.10. Psichogeniniai sutrikimai

6 skyrius

6.1. Vėlyva išsėtinė sklerozė

6.2. Išsėtinė sklerozė vaikams

II DALIS 7 skyrius. Išsėtinės sklerozės paūmėjimų gydymas

7.1. hormonų terapija

7.2. Plazmaferezė

7.3. Imunoglobulinas G

8 skyrius. Imunomoduliuojanti terapija sergant išsėtine skleroze.

Pirmos eilės vaistai

8.1. Interferonai beta

8.2. Glatiramero acetatas (Copaxone)

8.3. Interferonų beta ir glatiramero acetato veiksmingumo palyginimas

8.4. Antikūnų įtaka interferonų beta ir glatiramero acetato veiksmingumui ir pakeitimui prie kito vaisto .................................. 183

8.5. Dimetilfumaratas (tekfidera)

8.6. Teriflunomidas (abagio)

8.7. Kam, kada ir kaip skirti ir atšaukti imunomoduliacinį gydymą?

9 skyrius

9.1. Fingolimodas (Gilenia)

9.2. Mitoksantronas (novantronas, onkotronas)

9.3. Natalizumabas (antegren, tysabri)

9.4. Imunoglobulinas G

9.5. Kamieninių ląstelių transplantacija.

10 skyrius

11 skyrius. Simptominė išsėtinės sklerozės terapija.

11.1. Retrobulbarinis neuritas

11.2. nistagmas

11.4. Tremoras

11.5. Spastiškumas

11.6. Dubens sutrikimai

11.7. Seksualinė disfunkcija

11.8. Neuropsichiniai sutrikimai

11.9. Nuovargis

11.10. Paroksizminiai sutrikimai

11.11. Išsėtine skleroze sergančių pacientų reabilitacija

13 skyrius

13.1. Kombinuota terapija

13.2. Nauji požiūriai į išsėtinės sklerozės gydymą .................................. 246 14 skyrius. Etinės ir deontologinės problemos išsėtine skleroze

Programos. Dažniausiai naudojamos vertinimo skalės .............................. 260 Funkcinių sistemų vertinimas pagal Kurtzke

Kurtzke išplėstinė negalios būklės skalė (EDSS skalė)

Neurologinės būklės vertinimas pagal SCRIPPS skalę

Rankos funkcijos įvertinimas (rankos indeksas)

Nuovargio sunkumo skalė (FSS) ........... 267 MSNQ (išsėtinės sklerozės neuropsichologinis klausimynas – neuropsichologinis klausimynas pacientams, sergantiems išsėtine skleroze)

ĮVADAS Išsėtinė sklerozė (IS) yra gana plačiai paplitusi disimuninė centrinės nervų sistemos neurodegeneracinė liga, kuri dažniausiai paveikia jaunus žmones ir beveik neišvengiamai sukelia negalią tam tikrame vystymosi etape.

Ši liga yra lėtinė, daugeliu atvejų progresuojanti, nenuspėjama eiga ir šiuo metu nepagydoma. Pastaraisiais metais išaugo sergamumas IS. Tai lemia ir diagnostikos metodų tobulėjimas, ir absoliutus atvejų skaičiaus padidėjimas.

Pastaroji siejama su augančia gyventojų urbanizacija ir įvairių nepalankių aplinkos veiksnių poveikiu pramoninėse teritorijose.

Taip pat plečiasi šios ligos amžiaus diapazonas:

Šiuo metu įprastas IS debiutavimo amžius yra nuo 10 iki 59 metų. Daugelio darbingų žmonių išstūmimas iš aktyvaus gyvenimo negalios, didelės diagnostikos, gydymo, reabilitacijos ir socialinės pagalbos išlaidos daro IS problemą socialiai ir ekonomiškai reikšminga.

1981–1992 m. mažiausiai 75–85 % IS sergančių pacientų JAV, JK ir Australijoje buvo priversti nustoti dirbti. MS išlaidos Jungtinėje Karalystėje kasmet siekia 1,2 mlrd. svarų sterlingų, iš kurių 150 mln. GBP yra tiesiogiai susiję su sveikatos priežiūra, o 300 mln. GBP yra socialinė parama. JAV vidutinės išlaidos vienam pacientui per metus yra 39 500 USD. Šie duomenys pateikiami neatsižvelgiant į brangų imunomoduliacinį gydymą. Apskaičiuota, kad Jungtinėje Karalystėje pacientams gydyti betaferonu reikia apie 400 milijonų svarų per metus. IS „kaina“ yra tiesiogiai proporcinga pacientų neįgalumo laipsniui.

Taigi Europos šalyse nežymiai neįgaliam pacientui per metus išleidžiama 18 000 eurų; su vidutiniu neįgalumo laipsniu - 36 500 eurų, o su sunkiu - 62 000 eurų. Tuo pačiu metu imunomoduliacinės terapijos kaina siekia tik 21 proc., o likusios išlaidos siejamos su ankstyvu išėjimu į pensiją, sutrumpintu darbo laiku, psichologinės adaptacijos kursais po to, kai pacientas yra informuotas apie diagnozę, slaugos ir kitomis netiesioginėmis išlaidomis. Deja, panašių duomenų apie Rusiją ir NVS šalis rasti nepavyko.

IS tyrimo istorija apima daugiau nei 100 metų ir, nors pastaraisiais metais buvo padaryta didelė pažanga suvokiant ligą ir jos gydymą, liko daug neišspręstų klausimų. Iki šiol idėja apie pačią IS esmę yra liga, kuri „paveikia smegenų ir nugaros smegenų laidininkų mielino apvalkalus“, kai paūmėjimų periodai pakeičiami visiškos ar beveik visiškos klinikinės gerovės laikotarpiais. , pasikeitė. Iki šiol žinoma, kad jau ankstyvosiose ligos stadijose yra pažeidžiami patys aksonai (be to, difuziniai, ir ne tik demielinizacijos židiniuose), todėl šiuo metu IS vertinama ne tik kaip autoimuninė demielinizuojanti liga. , bet ir kaip neurodegeneracinis. Tuo pačiu metu ryšys tarp uždegimo ir neurodegeneracijos išlieka iš esmės neaiškus. Patikimai įrodyta, kad net visiškos klinikinės remisijos fazėje ligos aktyvumas išlieka, ką patvirtina naujų demielinizacijos židinių atsiradimas (pagal magnetinio rezonanso tomografiją), centrinių laidžiųjų sistemų aksonų pažeidimas. , ir nuolatiniai imuninės sistemos sutrikimai. Taigi, IS nėra visa to žodžio prasme „remituojanti“ liga.

Iki šiol teisingos IS diagnozės nustatymo laikas neurologiniams simptomams vystantis neturėjo ypatingos reikšmės, nes gydytojas negalėjo niekaip paveikti ligos išsivystymo.

Pacientų gydymas buvo susijęs tik su paūmėjimų palengvinimu ir simptomine terapija. Pastaraisiais metais situacija kardinaliai pasikeitė, nes atsirado vadinamoji profilaktinė, arba imunomoduliacinė, terapija. Šie vaistai, nors ir negali išgydyti paciento, daugeliui pacientų reikšmingai pakeičia IS eigą, neleidžia vystytis paūmėjimams ir lėtina negalios vystymąsi. IS morfologijos, etiologijos ir patogenezės tyrimų aktyvumas ir dėl to naujų terapinių jos gydymo metodų kūrimas leidžia manyti, kad jau ne tolimoje ateityje galima rasti antrinės klinikinės prevencijos ir patogenezės būdų. kardinalus IS gydymas.

3.1. Neurovizualinio tyrimo metodai Dažniausias neurovaizdavimo metodas sergant IS yra MRT T2 režimu.

Demielinizacijos židiniai, T2 režimu apibrėžiami kaip hiperintensyvūs, randami 95% reikšmingos IS atvejų. Jei MRT atskleidžia židinių buvimą pacientams, sergantiems „tikėtina IS“ (esant kliniškai izoliuotam sindromui), tai 65% atvejų jie prognozuoja reikšmingos IS išsivystymą per 5 metus. Tipiškų MS pažeidimų dydis paprastai yra 3 mm ar daugiau. Šiuos židinius galima apibūdinti kaip 4. Smegenėlių MRT.

aptikti periventrikuliariai, cornus.MRT T2 režimu parodo stoma (su būdingu padidėjusio signalo pasiskirstymu, židinių plitimu iš jos į baltąją medžiagą) smegenėlių pusrutuliuose.

kamiene – „Dawsono pirštai“), smegenų kamiene, smegenyse (4 pav.), nugaros smegenyse (5 pav.) ir regos nervuose. Hiperintensinių židinių aptikimas keliose CNS zonose T2 režimu atspindi „proceso sklaidą erdvėje“ (žr. 6, 7 pav.). Dauguma a b pav. 5. Nugaros smegenų MRT.

Sagitalinėse tomogramose T2 režimu nugaros smegenų medžiagoje aptinkamos kelios susiliejančios padidėjusio signalo sritys (rodyklės) gimdos kaklelio, krūtinės ląstos ir viršutinės juosmens srityse. Sumažėja nugaros smegenų skersmuo (atrofija).

3.1. Neurovaizdo tyrimo metodai 89

–  –  –

7.1. Hormonų terapija Analizuojant IS paūmėjimus, vertinami 3 parametrai: jų dažnis, trukmė ir klinikinių simptomų sunkumas bei instrumentinės charakteristikos. Metilprednizolonas yra plačiausiai naudojamas IS paūmėjimams malšinti. Jis turi įvairų poveikį imuninei sistemai: lėtina T limfocitų aktyvaciją ir dauginimąsi, dalyvauja jų apoptozėje tiek periferiniame kraujyje, tiek smegenų parenchimoje, mažina antikūnų susidarymą, tačiau svarbiausias jo poveikis MS yra BBB pralaidumo sumažėjimas. Jis pasiekiamas veikiant adhezijos molekules ir sumažinant matricos metaloproteazių lygį. Kaip žinoma, BBB pažeidimas dėl uždegiminių CNS pokyčių yra vienas iš pirmųjų naujų demielinizacijos židinių susidarymo etapų. Santykinis BBB stabilizavimas išlieka kelias savaites po gydymo kortikosteroidais.

Pastaraisiais metais metilprednizolono vartojimas tapo „auksiniu standartu“ gydant IS paūmėjimus. Metilprednizolonas yra sintetinis gliukokortikoidas, kurio struktūra skiriasi nuo kortizolio. Šis skirtumas padidina gliukokortikoidų poveikį, sumažina mineralokortikoidų poveikį ir pailgina vaisto vartojimo trukmę. Pulsinės terapijos metu didžioji dalis metilprednizolono lieka serume laisvos būsenos. Tik tokia nesurišta forma vaistas gali prasiskverbti per BBB ir į ląstelę, sąveikaudamas su specifiniais tarpląsteliniais gliukokortikoidų receptoriais. Dauguma paūmėjimų sutampa su naujų aktyvių pakitimų formavimu MRT galvos ir nugaros smegenyse, o tai rodo naują uždegimo bangą. Didelių kortikosteroidų dozių vartojimas pagreitina jų išnykimą. Šiuo metu pagal EFNS (Europos neurologų draugijų federacija – Europos neurologų draugijų federacija) priimtus IS gydymo standartus, IS paūmėjimų stabdymo būdas yra kortikosteroidų intraveninė pulsinė terapija: 1-2 g. metilprednizolonas 3–7 dienas vartojamas su 500 ml natrio chlorido tirpalo 1–2 valandas, vėliau neskiriant geriamojo prednizolono. Tačiau kadangi kortikosteroidų poveikis yra trumpalaikis, nutraukus gydymą hormonais, gali atsirasti naujas ligos aktyvumo protrūkis, lydimas MRT pokyčių. Tai gali būti susiję su hormonų pasitraukimo dažniu, todėl kai kurie autoriai vis dar rekomenduoja vėliau vartoti geriamąjį prednizoloną įvairiais dozavimo režimais.

Pavyzdžiui, 4 dienas - 200 mg, 4 dienas - 100 mg, 2 dienas - 50 mg ir toliau, kiekvieną dieną mažinant dozę 10 mg arba 2 dienas - 80 mg, 2 dienas - 60 mg, 2 dienas - 40 mg, po to paros dozė sumažinama 5-10 mg.

Šis gydymas paprastai yra gerai toleruojamas. Prednizolonas visada skiriamas vienu metu, vartoti ryte. Taip pat pasiūlyta ir kita intraveninio metilprednizolono vartojimo schema – 3 dienas skiriama 1000 mg metilprednizolono, o vėliau per kitas 20 dienų paskutinę infuzijų dieną vaisto dozė palaipsniui mažinama iki 40 mg. Manoma, kad šis metilprednizolono vartojimo režimas suteikia geresnį klinikinį poveikį ir pailgina laiką iki kito paūmėjimo labiau nei aukščiau aprašytas standartinis gydymo režimas. Nedidelis skaičius tyrimų parodė vienodą veiksmingumą vartojant į veną ir geriamuosius kortikosteroidus vienodai didelėmis dozėmis.

Tačiau per burną didelių kortikosteroidų dozių vartojimas sukelia virškinimo trakto komplikacijų ne dažniau nei jų vartojimas į veną. Tai rodo, kad virškinimo trakto komplikacijos kyla ne dėl tiesioginio kortikosteroidų poveikio skrandžio gleivinei, o dėl antrinių sisteminių mechanizmų, kurie nepriklauso nuo vartojimo būdo. Kadangi peroralinis vartojimas yra paprastesnis ir pigesnis, jis gali būti rekomenduojamas tais atvejais, kai leisti į veną kažkaip sunku.

Jei po 2 sav pasibaigus intraveniniam hormono skyrimui, norimo pagerėjimo nėra, galima pakartotinė pulso terapija didesne doze: 5 injekcijos po 2 g metilprednizolono. Jei poveikio nėra, reikia atlikti plazmaferezę. Tuo atveju, kai simptomai ir toliau auga vykstant pulso terapijai, plazmaferezę reikia pradėti iškart po pulso terapijos pabaigos.

Vaikų IS paūmėjimai taip pat sustabdomi paskyrus kortikosteroidų pulso terapiją - metilprednizoloną, kurio dozė yra 20 mg / kg.

Prasidėjus paūmėjimui nėra apibrėžto laiko, kada pradėti pulso terapiją. Yra duomenų, kad didžiausią jo veiksmingumą galima pasiekti paskyrus kortikosteroidus kuo greičiau prasidėjus paūmėjimui. Tačiau praktikoje tai ne visada įmanoma, tačiau net ir uždelsto hormonų vartojimo atvejais jų veiksmingumas didžiajai daugumai pacientų yra neabejotinas.

Kontraindikacijos gydyti kortikosteroidais yra reikšmingas kraujospūdžio padidėjimas, cukrinis diabetas su dideliu gliukozės kiekiu kraujyje, plaučių tuberkuliozė, bet koks kitas infekcinis procesas, erozinis gastritas ar skrandžio opos. Atsižvelgiant į tai, prieš skiriant hormonų terapiją visiems pacientams, būtina atlikti gliukozės kiekio kraujyje tyrimą, plaučių rentgenografiją ir gastroskopiją.

Dažniausias pulso terapijos šalutinis poveikis yra nemiga ir lengva euforija, nerimas, metalo skonis burnoje infuzijos metu, padidėjęs apetitas, pykinimas, galvos skausmai, mialgija, žagsulys. Rečiau pasitaiko rimtesnės hormonų terapijos komplikacijos – psichozių išsivystymas, širdies aritmijos, hiperglikemija.

Jas reikia greitai ištaisyti, todėl toks gydymas turi būti atliekamas ligoninėje. Siekiant užkirsti kelią opiniam kortikosteroidų poveikiui, kartu su jais būtina skirti H2-histamino receptorių blokatorius - ranitidiną, cimetidiną, pirenzepiną (gastrocepiną). Kalio ir kalcio praradimui kompensuoti skiriamos asparks (1 lentelė 3 kartus per dieną po valgio), pananginas (1 tabletė 3 kartus per dieną po valgio), rekomenduojama vartoti bananus. Be to, būtina riboti skysčių vartojimą ir vartoti kalį tausojančius diuretikus – spironolaktoną (veroshpiron). Retkarčiais būklė pablogėja nutraukus kortikosteroidų vartojimą, tokiu atveju reikia vėl pradėti vartoti 20–40 mg prednizolono per burną, o vėliau jo dozę mažinti lėčiau. Dažną pulso terapiją gali komplikuoti osteoporozė, osteonekrozė, riebalinė kepenų degeneracija ir kušingoido požymių atsiradimas.

Hormonų vartojimas pulso terapijos forma leidžia greičiau pasveikti, o esant monosimptominei ligos pradžiai, pailgėja laikas iki reikšmingos IS susidarymo (kaip parodyta esant retrobulbariniam neuritui). Ilgalaikis mažų steroidų dozių vartojimas nerekomenduojamas, nes nesant tokio gydymo metodo veiksmingumo labai tikėtinas įvairių šalutinių poveikių (osteoporozė, aseptinė kaulų nekrozė, arterinė hipertenzija, hiperglikemija, katarakta, psichozė) atsiradimas. . Intraveninis hormonų vartojimas leidžia naudoti didesnes dozes ir yra geriau toleruojamas. Trumpalaikis peroralinis pakankamai didelių prednizolono dozių (1-1,5 mg/kg) vartojimas duoda gerą trumpalaikį rezultatą, tačiau per ateinančius 2 metus sukelia didesnį ligos aktyvumą.

Taip pat siūloma šiek tiek kitokia hormonų vartojimo schema pacientams, kuriems yra didelis ligos aktyvumas su paūmėjimais arba be jų (per 6 mėnesius MRT atsiranda 3 nauji pažeidimai): kas mėnesį vieną kartą į veną leisti 500 mg metilprednizolono, po to gerti prednizolono. 3 dienas - atitinkamai 40, 20 ir 10 mg.

Hormoninė pulso terapija ne tik stabdo IS paūmėjimus, bet ir lėtina tiek RMS, tiek SPMS progresavimą. SPMS gydymui galima atlikti kas 2 mėnesius - 500 mg 3 dienas. Pulsinė terapija sergant lėtine IS taip pat indikuojama, nes šis hormonų vartojimo režimas mažina spazmiškumą.

14 skyrius. ETIKA

IR DEONTOLOGINIS

PROBLEMOS IŠSKIRTI

Darbas šia kryptimi turėtų prasidėti jau nuo pirmųjų susitikimų su pacientu stadijos. Gydytojas savo vaidmenį dažnai mato tik kaip diagnostikos ir gydymo specialistą, o tai tik dalis jo darbo. Net prieš nustatant tikslią diagnozę, būtina pasiekti visišką supratimą su pacientu. Šiuo metu manoma, kad pacientas turi būti informuotas apie galimybę diagnozuoti IS, nebent būtų ypatinga priežastis ją slėpti.

Visais kitais atvejais tikriausiai geriau pasakyti pacientui, kad jo diagnozė vis dar neaiški, todėl jis turi būti prižiūrimas neurologo, prireikus skirti simptominį gydymą. Prieš atliekant tolesnius tyrimus, siekiant patvirtinti IS, reikia pranešti apie galimybę diagnozuoti IS. Pacientas turi gauti visą informaciją apie ligą ir esamus gydymo metodus, įskaitant visus imunomoduliuojančius vaistus. Pacientų apklausos rezultatai rodo, kad 90% jų norėtų būti nedelsiant informuoti apie diagnozę. Tuo pačiu metu 97% pacientų pageidauja, kad diagnozę jiems praneštų gydytojas, o 3% – artimieji. Tačiau maždaug 30 % ligonių diagnozuojama tik po 1–3 metų, o 30 % – dar vėliau. Toks delsimas pranešti apie diagnozę labai sumažina gydytojo patikimumą. Tačiau reikia atminti, kad nustatytos diagnozės perdavimas pacientui jam reiškia naujo gyvenimo pradžią, kuriame pasikeis visi jo aspektai – fizinis, psichinis, socialinis. Gydytojas turi atidžiai išklausyti pacientą ir leisti jam užduoti įvairius klausimus.

Paprastai šiuo metu pacientai gana gerai žino apie savo ligą ir labiau gerbia gydytoją, kuris gali su jais atvirai aptarti visus su diagnozavimu ir gydymu susijusius klausimus.

14 skyrius Išsėtinės sklerozės etinės ir deontologinės problemos 255 Viena iš sunkiausių užduočių – laiku nustatyti IS diagnozę.

Nustatyti teisingą diagnozę gali būti labai sunku, todėl ankstyvoje stadijoje reikia atmesti kitas išgydomas ligas. Svarbu atsiminti, kad ligos debiuto metu jos apraiškos gali būti tik subjektyvios ir lengvai priskiriamos prie „neurotinių“ ar „hipochondrijų“. Toks požiūris, žinoma, pablogina paciento kontaktą su gydytoju, o tai dar labiau apsunkina teisingą diagnozę.

Pagrindinis klausimas – ne pasakyti pacientui apie jo diagnozę ar ne, o kaip apie tai kalbėti. Daugelis pacientų, kalbėdami apie tai, kaip sužinojo apie savo ligą, pastebi, kad diagnozė jiems buvo pasakyta per vėlai ir neturint atitinkamos informacijos apie ligą. Dažnai jie netyčia sužino apie savo diagnozę iš gydytojų pokalbio arba pažvelgę ​​į ligos istoriją. Tai, kaip gydytojas praneša apie diagnozę ir kaip išklauso pacientą, lemia tolesnę paciento psichologinę adaptaciją. Jau įtarę IS, pacientai patiria didelį emocinį stresą. Tai, kaip pacientai suvokia diagnozę, gerai iliustruoja straipsnis, paskelbtas 1977 m.

Psichiatras Alexanderis Barnfieldas, kuris pats serga IS. Jis apibūdino savo patirtį, kuri būdinga daugumai IS sergančių pacientų. Jo emocinė reakcija į ilgą tikslios diagnozės nustatymo procesą buvo labai ryški, jis jautė atsakymų į daugelį klausimų poreikį. Nustačius diagnozę, pirmiausia patyrė šoką ir baimę, vėliau pyktį dėl likimo neteisybės, o tik vėliau atėjo emocinis atsigavimas ir diagnozės „priėmimas“.

Atidėti diagnozės pranešimą galima tik kai kuriais atvejais: jei pacientas yra jaunesnis nei 20 metų; su jo ryškiu emociniu labilumu arba intelekto sumažėjimu; nesant kitų paramos; jei artimieji patys nori pasakyti pacientui diagnozę.

Pacientai pageidauja, kad diagnozė jiems būtų pranešta nesant kitų pacientų, dalyvaujant sutuoktiniui ar kitiems šeimos nariams. Apie diagnozę būtina pranešti pačia geranoriškiausia forma, visada skatinant ir tikintis gerybinės ligos eigos bei galimų naujų gydymo perspektyvų. Diagnozę pacientai geriau priima, jei gydytojas ją vadina išsėtine skleroze, o ne demielinizuojančia liga ar nugaros smegenų uždegimu. Reikėtų paaiškinti, kad nors išsėtinės sklerozės gydymo dar nėra, natūraliai ligos eiga organizmas pats susidoros su daugeliu priepuolių. Sunkiausias metas – pirmieji 6–12 mėnesių po diagnozės nustatymo, kai pacientas „pasiklauso“ įvairių su liga nesusijusių „smulkmenų“, kurias svarbu pacientui paaiškinti. Nepaisant to, diagnozės pranešimas yra didelis stresas pacientams. Jie bijo fizinių, emocinių ir socialinių ligos pasekmių, dauguma jų tam tikram laikui reikalauja skirti anksiolitikų ar antidepresantų.

Kartais ir diagnozės pranešimas, ir jos slėpimas gali sukelti komplikacijų tiek pacientui, tiek (teisiškai) gydytojui. Aprašytas Neurologinės būklės įvertinimas pagal SCRIPPS 265 skalę

–  –  –

Paciento balas SCRIPPS skalėje Specialiosios kategorijos balas atimamas iš visų balų sumos, visi kiti sistemų balai sumuojami.

266 Paraiškos. Dažniausiai naudojamos vertinimo skalės

–  –  –

1 = minimalūs simptomai vienoje ar abiejose rankose, kurie netrukdo išvardytoms funkcijoms;

2 = vidutinio sunkumo simptomai vienoje ar abiejose rankose, todėl sunku atlikti išvardytas funkcijas (nors tai įmanoma);

3 = sunkūs vienos ar abiejų rankų simptomai, dėl kurių neįmanoma atlikti bent vienos iš išvardytų funkcijų;

4 = sunkūs abiejų rankų simptomai, dėl kurių neįmanoma atlikti visų išvardytų funkcijų, nors galimi minimalūs judesiai, skirti joms atlikti;

5 = sunkūs abiejų rankų simptomai, negalimi net minimalūs kryptingi judesiai;

x = judėjimo sunkumai dėl kitų priežasčių nei IS.

MSNQ (Multiple Sclerosis Neuropsychological Questionnaire – neuropsichologinis klausimynas pacientams, sergantiems išsėtine skleroze) 1. Pacientui

Data:

Lytis: M/F (apskritimas tinkamas) Instrukcijos Toliau pateikiami klausimai, susiję su problemomis, su kuriomis galite susidurti. Nurodykite, kaip dažnai tokie sunkumai atsiranda ir kokiu mastu jie išreiškiami. Vertinimas atliekamas už laikotarpį, įskaitant paskutinius 3 mėnesius.

Pažymėkite atitinkamą lentelės langelį.

–  –  –

apie ka tu skaitai?

6. Ar jums sunku kalbėti apie programas, kurias pastaruoju metu žiūrėjote per televizorių?

7. Ar reikia pakartotinai paaiškinti atliekamų užduočių esmę?

8. Ar jums reikia priminti suplanuotas užduotis?

9. Ar pamirštate užduotis, kurias planavote atlikti?

10. Ar jums sunku atsakyti į klausimus?

11. Ar jums sunku daryti 2 dalykus vienu metu?

MSNQ (išsėtinės sklerozės neuropsichologinis klausimynas)

12. Ar prarandate prasmę to, ką kažkas bando jums perteikti žodine forma? Visos Rusijos geografijos moksleivių olimpiados regioninis etapas ... "

„Atmintis yra žinių sandėlis. Tikslai: žadinti vaikų domėjimąsi savęs pažinimu, saviugda; formuoti teigiamą vertinimą skatinti vaikų saviorganizaciją, savidiscipliną. Parengiamieji darbai su vaikais Išsirinkite mokinę Mnemosinės vaidmeniui, kartu skaitykite jos kopijas. Įranga: 1. Uždėkite... "

Samarinas A.N. Europos Rusijos dilemos / A.N. Samarinas // Konfliktologija. - 2005. - Nr.3. - S. 7-22. Samarinas A.N. Pasaulio integruoto saugumo mokslų akademijos (WANKB) narys korespondentas, Rusijos užsienio reikalų ministerijos MGIMO universiteto docentas Europos Rusijos dilemos Integracijos R...»

Baigiamojo etapo užduotys ir atsakymai 8-9 kl. 1 užduotis. Išdėstykite augalus žiedo skersmens didėjimo tvarka A. Bešaknis vilkas B. Arnoldia rafflesia C. Paprastoji erškėtuogė D. Paprastoji alyvinė ... "

„Sanitarinių normų ir taisyklių laikymosi gamybos kontrolės standartinės programos tikslai ir uždaviniai, sanitarinių antiepideminių ir prevencinių priemonių įgyvendinimas vaikų sveikatą gerinančiose organizacijose Tikslas: esminės teisės aktų reikalavimų laikymosi vidaus kontrolės įgyvendinimas. sanitarijos ir epidemiologijos srityje ... "

"IR. M. Goldovskis BANKINĖS MIKROPROCESORIŲ KORTELĖS LEIDĖJAI Maskvos UDC 336.717+004 LBC 65.262.32+32.973.26-018.2 G60 Voronino rinkodaros ir reklamos projektų vadovas M.G. Ruchkina Goldovsky I. Banko mikroprocesoriaus kortelės / I. M ... "

2017 www.svetainė – „Nemokama elektroninė biblioteka – įvairi medžiaga“

Šios svetainės medžiaga yra paskelbta peržiūrai, visos teisės priklauso jų autoriams.
Jei nesutinkate, kad jūsų medžiaga būtų patalpinta šioje svetainėje, parašykite mums, mes ją pašalinsime per 1-2 darbo dienas.

IŠSĖTINĖ SKLEROZĖ
vadovas gydytojams

Įrišimas

Standartinis 10 egz.

Formatas: 140 × 90/16 (140 × 210 mm)

2-ajame knygos leidime autoriai bandė išryškinti išsėtinės sklerozės problemos būklę dabartinėje stadijoje. Beveik visuose skyriuose buvo padaryti papildymai ir pakeitimai, tačiau labiausiai keičiami skyriai, kuriuose nagrinėjama išsėtinės sklerozės patogenezė. Išsamiau pristatomi emociniai-afektiniai ir pažinimo sutrikimai. Žymiai išplėsta Ūminio išplitusio encefalomielito klinikai skirta sekcija. Svarstomi įvairūs nauji gydymo būdai, kai kurie iš jų jau diegiami į kasdienę praktiką. Šiame leidime yra skyrius apie vaikų išsėtinę sklerozę ir jos diferencinę diagnozę.

Knyga skirta praktikuojantiems neurologams.

Neišnešiotų vaikų neurologija

Standartinis 14 egz.

Formatas: 60×90/16 (140×210 mm)

Šis vadovas atspindi ilgamečius autorių tyrimus neišnešiotų naujagimių neurologijos srityje, taip pat apibendrina įvairių neurologinių ir neonatologinių mokyklų pasiekimus šioje srityje. Nagrinėjami neišnešiotų naujagimių nervų sistemos pažeidimų epidemiologijos, etiologijos, vystymosi mechanizmų ir pobūdžio klausimai, atsižvelgiant į specifinius šių pažeidimų formavimosi ypatumus skirtinguose priešlaikinio gimimo nervų sistemos ontogenezės etapuose. kūdikis. Didelis dėmesys skiriamas neišnešiotų naujagimių smegenų pažeidimų klinikinėms apraiškoms, šiuolaikiniai metodai jų diagnozė. Svarbią vietą užima neišnešiotų naujagimių tolesnio vystymosi modelių aprašymas, atsižvelgiant į smegenų pažeidimo pobūdį ir sunkumą. Gydymas pateikiamas pagal šiuolaikinius įrodymais pagrįstos medicinos reikalavimus.

Neonatologams, neurologams, pediatrams, bendrosios praktikos gydytojams, medicinos studentams.

SPIRALINĖ IR DAUGIAsluoksnė KOMPIUTERINĖ TOMOGRAFIJA. I tomas
Pamoka

Įrišimas

Standartiniai 5 egzemplioriai.

SPIRALINĖ IR DAUGIAsluoksnė KOMPIUTERINĖ TOMOGRAFIJA. II tomas
Pamoka

Vertimas iš anglų kalbos, redagavo

Įrišimas

Standartiniai 3 egzemplioriai.

Formatas: 70 × 100/16 (165 × 240 mm)

Sparčiai vystantis kompiuterinės tomografijos (KT) technologijai, įskaitant ir spiralinio skenavimo įdiegimą, pradedantiesiems radiologams reikia ištirti jos metodus, o šios srities specialistams – įsisavinti naujas taikymo galimybes sergant įvairiomis ligomis. Šis plačiai pripažintas sraigtinės ir daugiasluoksnės KT vadovas padės išspręsti šiuos iššūkius, pateikdamas išsamią informaciją apie KT anatomiją, kad būtų galima atlikti tinkamą diagnostinį vaizdą, ir išryškinant naujus arba patobulintus KT pritaikymus, tokius kaip širdies KT ir KT angiografija.

Radiologams, atliekantiems KT diagnostiką, taip pat rezidentams, praktikantams ir medicinos studentams, besidomintiems šiuolaikinės KT problemomis.
.jpg" width="160" height="241 src=">

RAUMENŲ ĮTEMPIMAS
Nuo diagnozės iki gydymo

Vertimas iš prancūzų kalbos

Įrišimas

Standartinis 10 egz.

Formatas: 60×90/16 (140×210 mm)

Šiame klinikiniame vadove aprašomi raumenų kontraktūrų ir miofascialinio skausmo sindromų funkcinės diagnostikos palpacijos ir rankinio gydymo metodai atskirų raumenų ir raumenų grupių anatomijos ir fiziologijos požiūriu.

Vadovas skirtas neurologams, ortopedams, sporto gydytojams, mankštos terapijos gydytojams, fiziologams ir chiropraktikams.

TE Shmidt, NN Yakhno IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS VADOVAS GYDYTOJAMS 2-asis leidimas Maskva "MEDpress-inform" 2010 UDC 616.832-004.2 BBC 56.12 Sh73 Visos teisės saugomos. Jokia šios knygos dalis negali būti atgaminta jokia forma ar bet kokiomis priemonėmis be raštiško autorių teisių turėtojų leidimo. Autoriai ir leidėjas dėjo visas pastangas, kad šioje knygoje pateiktos indikacijos, nepageidaujamos reakcijos ir rekomenduojamos vaistų dozės būtų tikslios. Tačiau ši informacija gali keistis. Atidžiai perskaitykite gamintojo naudojimo instrukcijas. Sh73 Schmidt T.E. Išsėtinė sklerozė: vadovas gydytojams / T.E. Schmidt, N.N. Yakhno. - 2 leidimas. - M. : MEDpress-inform, 2010. - 272 p. : nesveikas. ISBN 5-98322-632-1 2-ajame knygos leidime autoriai stengėsi išryškinti išsėtinės sklerozės problemos būklę šiuo metu. Beveik visuose skyriuose buvo padaryti papildymai ir pakeitimai, tačiau labiausiai keičiami skyriai, kuriuose nagrinėjama išsėtinės sklerozės patogenezė. Išsamiau pristatomi emociniai-afektiniai ir pažinimo sutrikimai. Žymiai išplėsta Ūminio išplitusio encefalomielito klinikai skirta sekcija. Svarstomi įvairūs nauji gydymo būdai, kai kurie iš jų jau diegiami į kasdienę praktiką. Šiame leidime yra skyrius apie vaikų išsėtinę sklerozę ir jos diferencinę diagnozę. Knyga skirta praktikuojantiems neurologams. UDC 616.832-004.2 LBC 56.12 ISBN 5-98322-632-1 Schmidt T.E., Yakhno N.N., 2010 Dizainas, originalus išdėstymas. Leidykla "MEDpress-inform", 2010 TURINYS Santrumpos ..................................... ...................................................... ...... 6 2-ojo leidinio įžanga................................................ ...................... ................ 8 Įvadas ................................ .............................................................. ............ ...................... 9 I DALIS 1 skyrius. Epidemiologija, klinikinės formos, patomorfologija, etiologija ir patogenezė sergant išsėtine skleroze .............................................. 1.1. Epidemiologija.................................................. ................................ 1.2. Klinikinės formos ................................................... .................................................. 1.3. Patomorfologija ................................................... .............................................. 1.4. Etiologija.................................................. ................................................ 1.5. Patogenezė. .................................................. ................................................ 13 13 15 19 20 24 2 skyrius. Klinikinis išsėtinės sklerozės vaizdas ....................... 2.1. Retrobulbarinis neuritas ................................................ .................................. 2.2. Akių ir vyzdžių sutrikimai .................................................. 2.3. Jautrumo sutrikimai ir skausmo sindromai ................... 2.4. Judėjimo sutrikimai ................................................... .................................. 2.5. Rijimo sutrikimai ................................................... .................. ................... 2.6. Galvos svaigimas................................................ ................................ 2.7. Dubens sutrikimai ................................................ .................................................. 2.8. Seksualinė disfunkcija .................................................. ...................... 2.9. Neuropsichiniai sutrikimai ................................................ ............... 2.10. Nuovargis ................................................... .............................................. 2.11. Paroksizminiai sutrikimai ................................................... .................. 2.12. Vegetatyviniai sutrikimai ................................................ .............................. 2.13. Miego, sąmonės lygio ir budrumo sutrikimai 43 44 47 50 54 57 58 58 61 61 75 78 79 80 3 skyrius. Išsėtinės sklerozės diagnostika ir tyrimo metodai .. .............. ................................................................ ................................... 85 3.1. Neurovaizdo tyrimo metodai................................................ 86 3.2. Smegenų ir nugaros smegenų sužadinti potencialai .................................. 97 3.3. Laboratorinė diagnostika ................................................... .............................. 99 3.4. Diagnostikos kriterijai ................................................... .................. ...................... 101 4 skyrius. Klinikiniai variantai ir prognozė išsėtinės sklerozės eiga .................................................. ...................................................... ... .. 107 5 skyrius. Išsėtinės sklerozės diferencinė diagnostika ........ 112 5.1. Ūminis išplitęs encefalomielitas (ADEM) ................................................ 112 5.2. Retrobulbarinis neuritas ................................................ .................. ............... 116 4 Turinys 5.3. Uždegiminės ir granulomatinės ligos .................................. 119 5.4. Vaskulitas ................................................... ............................................................ ............ 128 5.5. Paveldimos ir metabolinės centrinės nervų sistemos ligos. .............. 132 5.6. Poūmi kombinuota nugaros smegenų degeneracija (funikulinė mielozė) ir kitos nepakankamos būklės ................................. 139 5.7. CNS navikai .................................................. ..................................................... 141 5.8. Arnoldo-Chiari apsigimimas.................................................. ...... ... 142 5.9. Vertebrogeninė gimdos kaklelio mielopatija................................................ ................ 142 5.10. Psichogeniniai sutrikimai ................................................... .............. ......... 143 6 skyrius. Su amžiumi susiję išsėtinės sklerozės klinikinio vaizdo ir eigos ypatumai .......... .............................................................. ..... 146 6.1. Vėlyva išsėtinės sklerozės pradžia................................................ .................. 146 6.2. Vaikų išsėtinė sklerozė .................................................. ......... ......... 147 II DALIS 7 skyrius. Išsėtinės sklerozės paūmėjimų gydymas ................. .............. 159 7.1 . Hormonų terapija ................................................... .................. ................... 159 7.2. Plazmaferezė ................................................... .................................. 162 7.3. Imunoglobulinas G ................................................ .. .................................. 163 8 skyrius. Imunomoduliacinė terapija sergant išsėtine skleroze. Pirmos eilės vaistai .................................................. ........................................... 165 8.1. Interferonai beta ................................................... .............................................. 165 8.2. Glatiramero acetatas (Copaxone) ................................................ ........ 173 8.3. Pirmos eilės vaistų veiksmingumo palyginimas ................................. 179 8.4. Antikūnų įtaka prevencinės terapijos ir pakeitimo prie kito vaisto veiksmingumu ................................... .......................................................... 182 8.5. Kam, kada ir kaip skirti ir atšaukti imunomoduliacinį gydymą? .................................................. .... 188 9 skyrius. Kiti imunomoduliuojantys vaistai ir kamieninių ląstelių transplantacija ................................... ............................................................ .............. .. 199 9.1. Mitoksantronas (Novantron, Oncotron) ................................................ 199 9.2. Natalizumabas (Antegren, Tysabri) ................................................ .. .... 200 9.3. Imunoglobulinas G ................................................ .. .......................... 202 9.4. Kamieninių ląstelių transplantacija ................................................ ............... ......... 203 10 skyrius. Išsėtinės sklerozės gydymas progresavimo stadijoje .................................. ...................................................... ... 207 Skyrius 11. Simptominė išsėtinės sklerozės terapija ........... 213 11.1. Retrobulbarinis neuritas ................................................ .............................. 213 11.2. Nistagmas.................................................. ................................................ 214 11.3. Skausmas................................................ ................................................ 214 11.4. Tremoras.................................................. .............................................. 215 11.5. Spastiškumas ................................................... .............................................. 216 Turinys 5 11.6. Dubens sutrikimai ................................................ ................................................................ 219 11.7. Seksualinė disfunkcija .................................................. ............... ...... 221 11.8. Neuropsichiatriniai sutrikimai.................................................. 222 11.9 . Nuovargis ................................................... .......................... 225 11.10. Paroksizminiai sutrikimai................................................ ............... 230 11.11. Sergančiųjų išsėtine skleroze reabilitacija ........................ 230 11.12. Rekomenduojamos ilgalaikio pacientų, sergančių IS, gydymo schemos... 231 12 skyrius. Išsėtinė sklerozė ir nėštumas................................ ................. ..... 234 13 skyrius. Galimi išsėtinės sklerozės gydymo efektyvumo gerinimo būdai ............ ................................................................ ................................... 238 13.1. Kombinuota terapija .................................................. .................................. 238 13.2. Nauji požiūriai į išsėtinės sklerozės gydymą.................................. 241 14 skyrius. Etikos ir deontologinės išsėtinės sklerozės problemos................................................................ .............................................................. .............................................. 250 Priedai. Dažniausiai naudojamos vertinimo skalės .............................. 256 Funkcinių sistemų vertinimas pagal Kurtzke....... ........................... .......... 256 Kurtzke's išplėstinė negalios būklės skalė (EDSS skalė) ... ...................................................... ...... 259 Neurologinės būklės vertinimas pagal SCRIPPS skalę .......... .............. 261 Rankų indeksas ....... ................................................................ .......................... 262 Nuovargio sunkumo skalė (FSS) . ...................... 263 MSNQ (išsėtinės sklerozės neuropsichologinis klausimynas – neuropsichologinis klausimynas pacientams, sergantiems išsėtine skleroze) ............ .................................................. ................ .................... 264 TRUMPINIŲ SĄRAŠAS AG ACTH APC AT VVIG VP SPMS GABA GGC GCG BEB IL KIS CT MAG MAO ME MMP MNTF MNT MRT NAT NT-3 OAT OBM ODC OM WECM PLP PML prRS PPRS PPRSO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - PET RBN RRS RS SKV TVP TKR TM - - - - - - - - antigen adrenocorticotropic hormone antigen presenting cells antibodies intravenously administered immunoglobulin evoked potentials secondary progressive multiple sclerosis gamma-aminobutyric acid hyperhomocysteinemia major histocompatibility complex blood- smegenų barjeras interleukinai kliniškai izoliuotas sindromas kompiuterinė tomografija su mielinu susijęs glikoproteinas monoamino oksidazė tarptautiniai vienetai matrica metaloproteazė smegenų neurotrofinis faktorius myelin ligodendrocyte glycoprotein magnetic resonance imaging neutralizing antibodies neurotrophin-3 oligoclonal antibodies myelin basic protein oligodendrocyte optomyelitis acute disseminated encephalomyelitis proteolipid protein progressive multifocal leukoencephalopathy pediatric multiple sclerosis primary progressive multiple sclerosis primary progressive multiple sclerosis with exacerbations positron emission tomography multiple sclerosis systemic lupus erythematosus trigeminal evoked potentials T-ląstelių receptorių perdavimas-įmagnetinimas (įmagnetinimo perkėlimas) PATARMĖ 2-ajam leidimui Išsėtinės sklerozės – organinės centrinės nervų sistemos ligos – tyrimas, ko gero, šiandien yra viena dinamiškiausiai besivystančių klinikinės neurologijos ir susijusių neurologijos mokslų skyrių. Pastaraisiais metais buvo gauta duomenų, kurie leido paaiškinti aksonų ir neuronų degeneracijos mechanizmus sergant išsėtine skleroze, ir pasitvirtino hipotezė apie dvigubą uždegimo vaidmenį sergant šia liga. Vis daugiau dėmesio sulaukia vaikų išsėtinė sklerozė, retesnės demielinizuojančių ligų formos: ūminis išplitęs encefalomielitas, Devic optomielitas. Išsėtinės sklerozės farmakoterapija, pagrįsta gilesniu jos vystymosi mechanizmų suvokimu, vystosi ir tobulėja itin sparčiai. Bandoma paveikti įvairius išsėtinės sklerozės patogenezės ryšius. Antrajame mūsų knygos leidime, skirtoje, kaip ir anksčiau, visų pirma praktikuojantiems gydytojams, stengėmės išryškinti išsėtinės sklerozės problemos būklę šiuo metu. Beveik visuose skyriuose padarėme papildymų ir pakeitimų, tačiau labiausiai pasikeitė skyriai, kuriuose nagrinėjama išsėtinės sklerozės patogenezė, ypač uždegimo ir degeneracijos ryšys, susilpnėję humoraliniai imuniniai mechanizmai ir remielinizacijos mechanizmai. Išsamiau pristatomi emociniai-afektiniai ir pažinimo sutrikimai sergant išsėtine skleroze. Žymiai išplėsta Ūminio išplitusio encefalomielito klinikai skirta sekcija. Svarstomi įvairūs nauji gydymo būdai, kai kurie iš jų jau diegiami į kasdienę praktiką. Pateikiami pastarųjų metų reikšmingiausių tarptautinių tyrimų rezultatai. Šiame leidime taip pat yra skyrius apie vaikų išsėtinę sklerozę ir jos diferencinę diagnozę. Padidintas iliustracijų skaičius – autoriai dėkoja Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurochirurgijos tyrimo instituto Neuroradiologijos skyriaus darbuotojams. N. N. Burdenko - Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, medicinos mokslų daktaras V.N.Kornienko, gyd., prof. I.N. Pronin, mokslų daktaras S. V. Serkovas - ir Maskvos medicinos akademijos nervų ligų klinikos Radiacinės diagnostikos katedros vedėjas. I. M. Sechenova Ph.D. E. V. Šaškovai už magnetinio rezonanso tomografiją, taip pat gyd. GG Toropina, skirta iliustruoti sukeltų potencialų pokyčius sergant išsėtine skleroze. ĮVADAS Išsėtinė sklerozė (IS) yra gana plačiai paplitusi disimuninė centrinės nervų sistemos neurodegeneracinė liga, kuri dažniausiai paveikia jaunus žmones ir beveik neišvengiamai sukelia negalią tam tikrame vystymosi etape. Ši liga yra lėtinė, daugeliu atvejų progresuojanti, nenuspėjama eiga ir šiuo metu nepagydoma. Pastaraisiais metais išaugo sergamumas IS. Tai lemia ir diagnostikos metodų tobulėjimas, ir absoliutus atvejų skaičiaus padidėjimas. Pastaroji siejama su augančia gyventojų urbanizacija ir įvairių nepalankių aplinkos veiksnių poveikiu pramoninėse teritorijose. Taip pat plečiasi ir šios ligos amžiaus ribos: įprastas amžius, kada debiutuoja IS, dabar laikomas nuo 10 iki 59 metų. Daugelio darbingų žmonių išstūmimas iš aktyvaus gyvenimo negalios, didelės diagnostikos, gydymo, reabilitacijos ir socialinės pagalbos išlaidos daro IS problemą socialiai ir ekonomiškai reikšminga. 1981–1992 m. mažiausiai 75–85 % IS sergančių pacientų JAV, JK ir Australijoje buvo priversti nustoti dirbti. MS išlaidos Jungtinėje Karalystėje kasmet siekia 1,2 mlrd. svarų sterlingų, iš kurių 150 mln. GBP yra tiesiogiai susiję su sveikatos priežiūra ir 300 mln. GBP – socialine parama. JAV vidutinės išlaidos vienam pacientui per metus yra 39 500 USD. Šie duomenys pateikiami neatsižvelgiant į brangų imunomoduliacinį gydymą. Apskaičiuota, kad Jungtinėje Karalystėje pacientams gydyti betaferonu reikia apie 400 milijonų svarų per metus. IS „kaina“ yra tiesiogiai proporcinga pacientų neįgalumo laipsniui. Taigi Europos šalyse nežymiai neįgaliam pacientui per metus išleidžiama 18 000 eurų; su vidutiniu neįgalumo laipsniu - 36 500 eurų, o su sunkiu - 62 000 eurų. Tuo pačiu metu imunomoduliacinės terapijos kaina siekia tik 21 proc., o likusios išlaidos siejamos su ankstyvu išėjimu į pensiją, sutrumpintu darbo laiku, psichologinės adaptacijos kursais po to, kai pacientas yra informuotas apie diagnozę, slaugos ir kitomis netiesioginėmis išlaidomis. Deja, panašių duomenų apie Rusiją ir NVS šalis rasti nepavyko. IS tyrimo istorija apima daugiau nei 100 metų ir, nors pastaraisiais metais buvo padaryta didelė pažanga suvokiant ligą ir jos gydymą, liko daug neišspręstų klausimų. Iki šiol idėja apie pačią IS esmę yra liga, kuri „paveikia galvos ir nugaros smegenų laidininkų mielino apvalkalus“, kai paūmėjimų periodai pakeičiami visiško ar beveik visiško klinikinio sveikatos periodais. būtis, pasikeitė. Šiuo metu žinoma, kad jau ankstyvosiose ligos stadijose yra aksonų pažeidimai ir pažeidimai (be to, difuziniai, o ne tik demielinizacijos židiniuose), todėl šiuo metu IS laikoma ne tik kaip. autoimuninė demielinizuojanti liga, bet ir kaip neurodegeneracinė. Tuo pačiu metu ryšys tarp uždegimo ir neurodegeneracijos išlieka iš esmės neaiškus. Patikimai įrodyta, kad net visiškos klinikinės remisijos fazėje ligos aktyvumas išlieka, ką patvirtina naujų demielinizacijos židinių atsiradimas (pagal magnetinio rezonanso tomografiją), centrinių laidžiųjų sistemų aksonų pažeidimas. , ir nuolatiniai imuninės sistemos sutrikimai. Taigi, IS nėra visa to žodžio prasme „remituojanti“ liga. Iki šiol teisingos IS diagnozės nustatymo laikas neurologiniams simptomams vystantis neturėjo ypatingos reikšmės, nes gydytojas negalėjo niekaip paveikti ligos išsivystymo. Pacientų gydymas buvo susijęs tik su paūmėjimų palengvinimu ir simptomine terapija. Pastaraisiais metais situacija kardinaliai pasikeitė, nes atsirado vadinamoji profilaktinė, arba imunomoduliacinė, terapija. Šie vaistai, nors ir negali išgydyti paciento, daugeliui pacientų reikšmingai pakeičia IS eigą, neleidžia vystytis paūmėjimams ir lėtina negalios vystymąsi. IS morfologijos, etiologijos ir patogenezės tyrimų aktyvumas ir dėl to naujų terapinių jos gydymo metodų kūrimas leidžia manyti, kad jau ne tolimoje ateityje galima rasti antrinės klinikinės prevencijos ir patogenezės būdų. kardinalus IS gydymas. I dalis 1 skyrius. IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS EPIDEMIOLOGIJA, KLINIKINĖS FORMOS, PATOMORFOLOGIJA, ETIOLOGIJOS IR PATOGENEZĖ 1.1. Epidemiologija Išsėtinė sklerozė yra dažniausia jaunų žmonių organinė centrinės nervų sistemos liga po galvos smegenų traumos. IS paplitimo rodikliai pasaulyje paskutiniais laikais linkę didėti. Taip yra dėl standartiškai taikomų šiuolaikinių neurovizualinių tyrimų metodų, leidžiančių labai tiksliai diagnozuoti IS, taip pat dėl ​​pailgėjusios pacientų gyvenimo trukmės dėl pagerėjusio gydymo, reabilitacijos ir socialinė pagalba . Be to, pastebimai daugėja naujų atvejų, t.y. iš tikrųjų didėja sergamumas IS. Kai kuriais duomenimis, per pastaruosius 70 metų jis išaugo 5 kartus, o jei anksčiau sritys, kuriose buvo 30 ir daugiau pacientų 100 tūkstančių gyventojų, buvo laikomos didelio IS paplitimo zonomis, tai dabar šis skaičius. yra 50 ir daugiau 100 tūkstančių žmonių.. Epidemiologinius IS tyrimus gerokai apsunkina tai, kad pirmųjų ligos pasireiškimų laikas dažnai gerokai nutolsta nuo jos diagnozavimo momento. Dėl to sunku interpretuoti duomenis, gautus per tam tikrą laikotarpį. Be to, įvairiuose epidemiologiniuose tyrimuose naudojami skirtingi diagnostikos kriterijai. Tačiau neabejotina, kad visi IS epidemiologijos problemą sprendžiantys specialistai pastebi, kad tokių ligonių daugėja. IS paplitimas labai priklauso nuo geografinių vietovių: mažiausias jis yra pusiaujo zonoje ir didėja tolstant nuo jos į šiaurę ir pietus. Taigi Šiaurės Europoje, Italijoje, JAV, Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje jis yra didelis ir sudaro daugiau nei 50 100 000 gyventojų; Pietų Europoje, Viduržemio jūroje, Šiaurės Afrikoje - vidutiniškai 10-49 iš 100 tūkst., o kitose Afrikos šalyse, Meksikoje, Karibų jūros šalyse 14 1 skyrius. Epidemiologija, klinikinės formos, patomorfologija, etiologija ir patogenezė ... baseino 100 tūkst.. 2007 metų duomenimis, Europos bendrijos šalyse sergančiųjų IS yra 400-450 tūkst., t.y. Šia liga serga 1 žmogus iš tūkstančio. IS rečiausiai paplitusi Afrikoje tarp juodaodžių afrikiečių (registruoti tik pavieniai atvejai). MS taip pat reta Azijoje, kur ją reprezentuoja ypatinga forma su pirminiu regos nervų ir nugaros smegenų pažeidimu – skersiniu mielitu. Kadangi buvo manoma, kad liga dažniausiai suserga baltaodžiai žmonės, žinomas IS tyrėjas J.F. Kurtzke apibūdino IS kaip „baltosios rasės ligą“. Tačiau pastaruoju metu IS vis dažniau aprašoma tarp kitų rasių atstovų, nors afroamerikiečiai, sergantys IS, turi tam tikrų klinikinių požymių ir mažiau reaguoja į imunomoduliacinį gydymą nei baltieji. Šios savybės greičiausiai yra genetiškai nulemtos. Šiuo metu, įvairiais skaičiavimais, pasaulyje yra apie 3 mln. pacientų, sergančių IS. Iš jų Europoje – apie 450 tūkst., JAV – daugiau nei 350 tūkst. Taigi bendras IS paplitimas tikriausiai yra 1:1000 gyventojų. Remiantis šiuo rodikliu, Rusijoje gali būti apie 150 000 IS sergančiųjų. Šios ligos paplitimas ypač didelis šiauriniuose, šiaurės vakarų ir vakarų Rusijos regionuose, kur jis svyruoja nuo 30 iki 70 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. Maža to, kasmet užregistruojama apie 5 tūkst. naujų susirgimų atvejų. Moterys IS serga pusantro ar du kartus dažniau nei vyrai. Moterų dominavimas ypač didelis šeimos atvejų grupėje ir tarp jaunų pacientų. Kadangi IS, kaip buvo manoma anksčiau, labai retai yra tiesioginė pacientų mirties priežastis, mirtingumas nuo šios ligos nebuvo pakankamai ištirtas. Tačiau Nyderlandų IS sergančiųjų registro duomenimis, daugiau nei pusė jų (56,4 proc.) miršta tiesiogiai nuo IS (smegenų kamiene lokalizuojasi didžiuliai demielinizacijos židiniai, sukeliantys rijimo ir kvėpavimo sutrikimus) ir su IS susijusių komplikacijų (šlapimo takų). takų infekcijos ir dėl to inkstų nepakankamumas, pneumonija ir sepsis, esant praguloms imobilizuotiems pacientams). Nepaisant to, Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, Vakarų Europoje sergančiųjų IS mirtingumas per pastaruosius 30 metų sumažėjo 30 proc., o Šiaurės ir Rytų Europos šalyse išliko toks pat. Ko gero, šis skirtumas paaiškinamas ir skirtingu medicininės bei socialinės pagalbos pacientams lygiu. Išanalizavus gyvenimo trukmę sergant IS, matyti, kad 1/3 atvejų ligos trukmė nuo jos pradžios iki mirties viršija 30 metų, o apskritai IS sergantieji gyvena 10 metų trumpiau nei jų bendraamžiai. Labiausiai tikėtina, kad pacientų, sergančių IS, gyvenimo trukmė trumpėja po 50 metų. Tačiau apskritai ši liga turi mažai įtakos šiam 1.2. Klinikinių formų 15 rodiklis: sergantiesiems IS – 78±0,31 m., o populiacijoje – 81±0,91 m. Mirties priežastys sergant IS priklauso nuo ligos laikotarpio: jos ankstyvosiose stadijose pagrindinė mirties priežastis yra savižudybė (savižudybės rizika sergant IS yra 37 proc. didesnė nei gyventojų), vėlesnėse IS stadijose, sergant išsėtine skleroze (IS) aukščiau paminėtos jos komplikacijos, širdies ir kraujagyslių bei gretutinės ligos. 1.2. Klinikinės formos Šiuo metu tradicinis IS klinikinių formų (optinės, likvorinės, smegeninės ir kt.) skirstymas pagal pagrindines ligos apraiškas nepriimtinas, nes neurovaizdinių ir elektrofiziologinių tyrimų metodai rodo įvairių kūno dalių pažeidimus. centrinės nervų sistemos pažeidimas bet kuria iš šių formų. Klinikinės IS formos skirstomos pagal ligos eigos tipą: recidyvuojanti-remituojanti (RRMS), antrinė progresuojanti (SPMS), pirminė progresuojanti (PPMS) ir pirminė progresuojanti IS su paūmėjimais (PPROM) (žr. 1 lentelę). . ryžių. vienas). Pagrindiniai ligos eigos rodikliai yra kliniškai aptinkamų paūmėjimų buvimas ir dažnis bei neurologinio deficito augimo greitis. Paūmėjimu laikomas naujų neurologinių simptomų atsiradimas, kurie nustatomi klinikinio tyrimo metu ir išlieka mažiausiai 24 valandas.Paūmėjimus reikia skirti nuo „pseudopaūmėjimų“. „Pseudopaūmėjimas“ - tai naujo klinikinio simptomo atsiradimas arba esamo paūmėjimas, kuris gali išsivystyti gretutinės ligos fone arba, pavyzdžiui, padidėjus kūno temperatūrai ir išnyksta normalizavus bendrą būklę. sąlyga. Tai lemia išsamios klinikinės paciento būklės dinamikos analizės svarbą, svarstant vykdomos imunomoduliuojančios terapijos efektyvumą ir galimą perėjimą prie kito vaisto. RMS būdingi epizodiniai paūmėjimai su visišku arba nepilnu klinikiniu pasveikimu ir paciento klinikinės būklės stabilizavimosi faze tarp paūmėjimų. 75-85% atvejų liga iš pradžių teka tokiu būdu. Klinikinės remisijos nereiškia patologinio proceso susilpnėjimo, kuris tęsiasi net ir nesant klinikinių apraiškų. Tai įtikinamai liudija neurovaizdinių tyrimų metodų duomenys, atskleidžiantys esamų židinių dydžio padidėjimą arba naujų židinių atsiradimą bei kontrasto kaupimąsi kai kuriuose iš jų. Paprastai laikui bėgant remisijos tampa ne tokios baigtos ir trumpesnės, o daugeliui pacientų liga pereina į antrinio progresavimo stadiją. SPMS būdingas laipsniškas neurologinių sutrikimų padidėjimas pacientams, kurie anksčiau sirgo RRMS. 16 1 skyrius. Epidemiologija, klinikinės formos, patomorfologija, etiologija ir patogenezė... Recidyvuojanti-remituojanti išsėtinė sklerozė A - individualūs paūmėjimai su visiška klinikine remisija B - paūmėjimai su nepilnomis klinikinėmis remisijomis, tačiau simptomai tarp jų nepadidėja Antrinis progresuojantis dauginis sklerozė A - paūmėjimai išlieka, o tarp jų simptomai toliau auga B - paūmėjimų nėra, galimas tik laikinas būklės stabilizavimas Pirminė progresuojanti išsėtinė sklerozė A - simptomai nuolat didėja nuo pat ligos debiuto B - periodai galimas stabilizavimas ar net nedidelis pagerėjimas Pirminė progresuojanti išsėtinė sklerozė su paūmėjimais Po pirmojo priepuolio paūmėjimai kartojasi, tačiau simptomai progresuoja tolygiai nuo pat pradžių Pav. 1. Išsėtinės sklerozės eigos variantai. 8.4. Antikūnų įtaka prevencinės terapijos ir perėjimo prie kito vaisto veiksmingumui 187 Patikimas RS Skiriant KMI Jokio poveikio (per 1 metus): - daugiau nei 1 paūmėjimas gydant CS - padidėjęs EDSS Yra poveikis (per 1 metus): - nėra paūmėjimų ar jų dažnio sumažėjimo - neprogresuoja - teigiama MRT dinamika C IF-beta KMI tęsimas Perėjimas prie kito KMI IF vartojant didesnę dozę Yra poveikis Copaxone Yra poveikis Nėra poveikio Tęsti Copaxone Yra poveikis C Copaxone IF-beta Jokio poveikio Tęsti IF vartojant didesnę dozę Yra poveikis Tęsti Jokio poveikio Tęsti Jokio poveikio Gydymo eskalavimas (imunosupresantai), monokloniniai antikūnai Pav. 19. Imunomoduliuojančios terapijos taikymo ir vaistų keitimo algoritmas, esant reikšmingai recidyvuojančiai-remituojančiai išsėtinei sklerozei. ir žindymo pabaiga. Nėštumo nutraukimas nėra būtinas. Yra atskirų stebėjimų, kuriuose aprašomas gydymo interferonais beta ir kopaksonu tęsimas nėštumo metu. Visais tokiais atvejais gimdavo sveiki vaikai, kurių stebėjimas iki 3 metų nenukrypo nuo normos. Ir vis dėlto nėštumo ir žindymo laikotarpiu gydymo tokiais vaistais tęsti negalima. Pasibaigus žindymo laikotarpiui, pageidautina kuo greičiau pradėti arba atnaujinti profilaktinį gydymą, kad būtų išvengta galimo ir labai tikėtino paūmėjimo. Kai kurie pacientai nutraukia gydymą, kol tikimasi ligos simptomų sumažėjimo arba išnykimo. Štai kodėl būtina paaiškinti pacientui, kad pagrindinis prevencinės terapijos poveikis yra Tatjana Jevgenievna Schmidt, Nikolajus Nikolajevičius Jachno IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS vadovas gydytojams Vyriausiasis redaktorius: V.Yu.Kulbakinas Redaktorius: E.G.: I.A.Kobzevas , A.Yu.Kishkanov Licencijos Nr. 04317 2001-04-20. Formatas 60×90/16. Ofsetinis popierius. Ofsetinė spauda. Konv. orkaitė l. 17.00 Ausinių laikai. Tiražas 2000 egz. Užsakymas Nr.O-414 Leidykla „MEDpress-inform“. 119992, Maskva, Komsomolsky prospektas, 42, pastatas 3 El. paštas: biuras [apsaugotas el. paštas] www.med-press.ru Spausdino OAO PIK "Idel-Press", visiškai laikantis pateiktų medžiagų kokybės. 420066, Kazanė, g. Dekabristai, 2

Dėl citatos: Zavalishin I.A., Peresedova A.V., Stoyda N.I., Alekseeva N.S., Gulevskaya T.S., Guryanova O.E., Arzumanyan N. Sh., Eliseeva D.D., Trifonova O.V., Bryukhov V.V. Išsėtinės sklerozės diagnostikos ir gydymo problemos // BC. 2011. Nr.7. S. 468

Nepaisant daugelio metų daugiakrypčių tyrimų, įvairių išsėtinės sklerozės (IS) aspektų tyrimas tebėra aktuali problema, kurios medicininę ir socialinę reikšmę lemia didelis sergamumas, jaunų darbingo amžiaus žmonių sergamumas, galimybė sparčiai vystytis. nuolatinė negalia ir nepakankamas veiksmingumas kai kuriais esamų terapinių medžiagų atvejais.
Šiuo metu vieningų IS diagnozavimo kriterijų prieinamumas padeda anksti paskirti specifinį patogenetinį gydymą, kuriuo siekiama tiek palengvinti paūmėjimo simptomus, tiek pakoreguoti ligos eigą, o tai tapo įmanoma dėl reikšmingos supratimo pažangos. IS patologinio proceso vystymosi mechanizmai, taip pat biotechnologiniai metodai kuriant naujus vaistus.
Šiuo metu, sergant IS, diagnostikos kriterijai, kuriuos pasiūlė W. McDonald ir kt., yra visuotinai priimtini. 2001 m. ir atnaujinta 2005 m. (1 lentelė).
Remiantis 1 lentelėje pateiktais kriterijais, 3 iš 4 šių požymių MRT laikomi teigiamais:
. 1 kontrastines medžiagas kaupiantis pažeidimas galvos arba nugaros smegenyse arba 9 hiperintensyvūs židiniai T2 režimu galvos ir (arba) nugaros smegenyse, nesant kontrastinių židinių;
. 1 ar daugiau infratentorinių smegenų ar nugaros smegenų pažeidimų;
. 1 ar daugiau žievės pažeidimų;
. 3 ar daugiau periventrikulinių pažeidimų.
Atsižvelgiama į sklaidos laikui bėgant MRT įrodymus:
. židinio, kaupiančio kontrastinę medžiagą, buvimas mažiausiai po 3 mėnesių. po pirmojo klinikinio pablogėjimo, esančio kitoje vietoje nei pirmasis paūmėjimas,
arba
. jei bet kuriuo metu atliktas skenavimas yra naujas T2 pažeidimas, palyginti su tyrimu, atliktu praėjus ne mažiau kaip 30 dienų po pirmojo klinikinio pablogėjimo.
Teigiami cerebrospinalinio skysčio (CSF) pokyčiai apima oligoklonines IgG grandines cerebrospinaliniame skystyje (kai jų nėra serume) arba padidėjusį IgG indeksą. Teigiamas regėjimo sukeltų potencialų pokytis yra bangų latentinės trukmės padidėjimas, išlaikant jų formą.
Alternatyvių diagnozių atmetimas ypač reikalingas esant ankstyvoms klinikinėms ligos apraiškoms, kai vis dar nėra tipinės recidyvuojančios eigos. Pacientams, sergantiems kliniškai izoliuotu sindromu (CIS), kuris šiuo metu apibrėžiamas kaip monofazinė simptomatika, kurį tikriausiai sukelia uždegiminė demielinizuojanti liga, galima pastebėti įvairius neurologinių simptomų ir MRT radinių derinius. Tuo pačiu metu vienfazė reiškia atskirą klinikinį epizodą, kuris pirmą kartą išsivystė gana greitai. Galima vienu metu nustatyti keletą klinikinių / parklinikinių apraiškų, tačiau sklaida laikui bėgant neturėtų būti akivaizdi. Šiuo atžvilgiu šiuolaikinėje CIS klasifikacijoje išskiriami šie variantai: 1 tipas - kliniškai monofokalinis; bent 1 besimptomis MRT pažeidimas; 2 tipas - kliniškai daugiažidininis; bent 1 besimptomis MRT pažeidimas; 3 tipas - kliniškai monofokalinis; MRT gali būti be patologijos; nėra besimptomių MRT pažeidimų; 4 tipas - kliniškai daugiažidininis; MRT gali būti be patologijos; nėra besimptomių MRT pažeidimų; 5 tipas – nėra jokių klinikinių požymių, rodančių demielinizuojančią ligą, bet rodo MRT radinius.
Kaip matyti iš W. McDonaldo ir kt. pateiktų kriterijų. (2005), IS diagnozavimui pacientams, sergantiems NVS, būtina patvirtinti patologinio proceso sklaidą erdvėje ir laike. Vėliau J. K. Swanton ir kt. (2006) pasiūlė naujus MRT kriterijus IS, pagal kuriuos patvirtinama sklaida erdvėje, kai nustatomas vienas ar daugiau subklinikinių pakitimų T2 režimu, lokalizuotų bent dviejose iš keturių IS būdingų sričių pagal W. McDonald kriterijus (juxtacortical). , periventrikulinės, infratentorinės zonos, taip pat nugaros smegenys). Tuo pačiu metu, norint patikrinti sklaidą laikui bėgant, vėlesniuose vaizduose būtina nustatyti naują pažeidimą T2 režimu, neatsižvelgiant į ankstesnio MRT atlikimo laiką. Palyginti su W. McDonald ir kt. kriterijais, šie MRT kriterijai taip pat yra labai specifiniai kliniškai reikšmingai IS, yra jautresni ir nereikalauja nustatyti pakitimų, kuriuose kaupiasi kontrastinė medžiaga; kita vertus, norint patvirtinti sklaidą laikui bėgant, reikia atlikti bent du MRT tyrimus, o minimalus intervalas tarp klinikinių simptomų atsiradimo ir MRT nebūtinas.
Pagal W. McDonaldo ir kt. kriterijus. 3 mėnesių laiko tarpas. Buvo pasirinktas siekiant atmesti ūminį išplitusį encefalomielitą (ADEM), dažniausiai monofazinę ligą, kuri, tačiau vėlesniuose MRT gali atsirasti naujų pakitimų sveikimo laikotarpiu su mišriu kontrastingų ir nestiprinančių pažeidimų modeliu. Tačiau ADEM suaugusiems žmonėms yra reta ir yra keletas klinikinių ir MRT požymių, kuriuos galima naudoti diferencinei ADEM ir MS diagnostikai. Šiuo atžvilgiu A. Roviros ir kt. pristatyto tyrimo rezultatai. (2009), buvo pagrindas koncepcijai, kad viename MRT, atliktame per pirmuosius 3 mėn. po NVS atsiradimo, siūlo skirtingus jų raidos etapus ir todėl patvirtina sklaidą laikui bėgant. Pasak autorių, toliau keičiant MRT diagnostikos kriterijus, skirtus IS, reikėtų atsižvelgti į duomenis, siekiant optimizuoti tyrimą „lengvumo, paprastumo ir kainos požiūriu“.
Tačiau, atsižvelgiant į didelius sunkumus nustatant MS diagnozę netipiniais atvejais, NCN RAMS atliko klinikinį ir morfologinį pseudotomorinės IS eigos ir ūminės židininės demielinizacijos tyrimą. Stebėti 43 pacientai; iš jų 32 pacientams diagnozė buvo nustatyta pagal stereotaksinės biopsijos ar chirurginės intervencijos metu gautos chirurginės medžiagos histologinį tyrimą. Buvo nustatytos grupės, turinčios pseudotomorinį monožidininį procesą, kartu su pseudotomoriniu subklinikinės daugiažidininės demielinizacijos židiniu ir pseudotomorinės eigos išsivystymu reikšmingos IS paūmėjimo metu. Atlikus išsamų tyrimą ir dinamišką stebėjimą, diagnozuota 11 pacientų.
Nustatyti šie klinikiniai pseudotomorinės demielinizacinio proceso eigos požymiai: ligos pradžios amžius būdingas išsėtinei sklerozei, nustatytas vienodas pasireiškimo dažnis vyrams ir moterims, vyraujanti pusrutulio lokalizacija pseudotumoriziniam židiniui su poūmiu. būdinga ligos eiga.
Morfologinis biopsijos ir chirurginės medžiagos tyrimas atskleidė ūminiam židininiam demielinizacijos procesui būdingus smegenų audinio pokyčius, kurių pagrindiniai bruožai yra baltosios medžiagos mielino skaidulų sunaikinimas, lipofagais pašalinant jų skilimo produktus, proliferacija ir astrocitų, gaminančių glijos skaidulas, hipertrofija, uždegiminiai perivaskuliniai infiltratai, susidedantys iš limfocitų, monocitų ir kelių plazminių ląstelių, smulkių kraujagyslių ir kapiliarų hiperemija, smegenų audinio patinimas. Nustatyta, kad demielinizacijos židinyje esantys aksonai suyra jau ankstyviausiose demielinizuojančios ligos vystymosi stadijose.
Gauti duomenys leido patikslinti pacientų, sergančių pseudotumoru, patologinio proceso eigos tyrimo algoritmą ir tam tikrus požiūrius į šių pacientų valdymo taktiką. Taigi, kai prasidėjus pseudotumorinei demielinizuojančiai ligai nustatomi ginčytini KT ir MRT duomenys, rekomenduojama atlikti išsamų papildomą paciento tyrimą, įskaitant galvos smegenų, gimdos kaklelio, krūtinės ląstos stuburo MRT, sukeltų smegenų potencialų registravimą. neįtraukti "patologinio proceso sklaidos erdvėje". Išsivysčius pseudotomoriniam ligos eigos variantui, esant CIS, turint daugiažidininį smegenų pažeidimą arba esant reikšmingai IS, patartina atlikti pulsinę terapiją metilprednizolonu, o jei šis gydymas nereaguoja, nurodoma biopsija. Nepaisant to, kad stereotaksinė biopsijos gavimo operacija turi svarbią diagnostinę reikšmę nustatant pseudotumorinį židinį, išplėtus šių pacientų tyrimo galimybes, kai kuriais atvejais to galima išvengti.
Kitas netipinis MS simptomas, kaip manyta anksčiau, yra klausos sutrikimas. Analizuojant kochlearinius sutrikimus sergant IS, ištirta 70 pacientų, iš kurių 35 skundėsi klausos praradimu; kontrolinę grupę sudarė 18 žmonių.
Pastebėti klinikiniai klausos sutrikimo požymiai sergant IS buvo įvairūs skundai, kurie svyravo nuo dirginimo reiškinių, tokių kaip perkrova, spengimas ausyse, hiperakūzija, iki praradimo reiškinių iki ūminio vienašalio kurtumo. Buvo atkreiptas dėmesys į įvairius klausos nusiskundimus: klausos sutrikimų atsiradimą vienoje ar kitoje pusėje, klausos praradimo ir galvos svaigimo derinį, spengimą ausyse, taip pat klausos sutrikimų atsiradimą klausos pradžioje arba paūmėjimo metu. liga. Kartais pacientai bet kokį klausos sutrikimą nurodydavo tik akcentuotos apklausos metu.
Išsamus audiologinis tyrimas leido atmesti laidžią klausos praradimo formą daugumai tirtų pacientų, sergančių IS. Taigi, remiantis audiometrijos rezultatais, tiek toninis slenkstis, tiek išplėstas dažnių diapazonas (aukštas dažnis), pacientams, sergantiems IS, turintiems kochlearinių nusiskundimų blogiau girdinčios ausies pusėje ir priešingoje pusėje, taip pat grupėje. tokių nusiskundimų neturinčių pacientų, lyginant su kontroline Grupės metu nustatytas garso suvokimo slenksčio padidėjimas visais dažniais, tačiau ryškesnis oro laidumo slenksčių padidėjimas pastebėtas esant aukštiems dažniams, kas būdinga sensorineuraliniam klausos praradimui. Be to, atliekant timpanometriją, kuria įvertinama vidurinės ausies akustinė varža, gauti rezultatai, rodantys vidurinės ausies patologijos nebuvimą ir normalų klausos vamzdelio funkcionavimą.
Galiausiai, akustinė refleksometrija, kuri yra vertingas diagnostinis testas vietinei klausos sutrikimų diagnostikai (ypač leidžia atskirti kochlearinius ir retrokochlearinius sutrikimus), sergant IS, žymiai padidina absoliučią ir santykinę akustinio reflekso slenksčius. , taip pat dažnas jo praradimas, būdingas retrokochleariniam pažeidimui. Svarbu pažymėti, kad akustinė refleksometrija parodė vienpusio klausos nervo ir pailgųjų smegenų ir tilto klausos centrų pažeidimo požymių, labiau būdingų pacientams, sergantiems kochleariniais sutrikimais, tiek pacientams, kurie skundžiasi klausos praradimu, tiek pacientams, sergantiems IS ir galvos svaigimu. . Gauti duomenys patvirtina, viena vertus, akustinės refleksometrijos jautrumą nustatant klausos nervo patologiją sergant IS, ir, kita vertus, didelį ne tik centrinių struktūrų, bet ir patologinio proceso įsitraukimo dažnį. retrokochleariniai nerviniai pažeidimai, net ir pacientams, neturintiems klausos sutrikimų; kartu pabrėždamas tokio kombinuoto pažeidimo vaidmenį kochlearinių sutrikimų vystymuisi sergant IS.
Atsižvelgiant į pateiktus duomenis, praktiniu požiūriu svarbu atsižvelgti į tokį klausos sutrikimo sergant IS aspektą: kreipiantis į otolaringologus pacientams, kurie skundžiasi klausos praradimu, esant neaiškios kilmės sensorineuraliniam klausos sutrikimui, Atliekant diferencinę diagnostiką, būtina atsižvelgti į demielinizuojantį proceso pobūdį, nes savalaikė IS diagnozė ir jos veiklos požymių nustatymas yra labai svarbūs tinkamam gydymui.
Pastaraisiais metais dėl gana didelio IS eigą moduliuojančių vaistų pasirinkimo ir individualaus jų skyrimo poreikio IS patogenetinės terapijos metodai pasikeitė.
Buvo pasiūlyta keletas terapinių algoritmų. Aptariami eskalavimo (didinimo) ir indukcijos metodai: eskalavimo schema apima gydymą saugesniais vaistais, pereinant prie agresyvesnių, jei jie neveiksmingi; indukcinis metodas iš pradžių reiškia agresyvesnį poveikį imuninei sistemai, tačiau tokio tipo terapijos taikymą gali riboti galimybė sukurti visą spektrą šalutiniai poveikiai.
Išsėtinės sklerozės gydymo konsensuso grupė (MSTCG) pasiūlė integruotą režimą, pagrįstą pradinės ir eskalacinės terapijos atskyrimu. Pagal šį algoritmą iš pradžių būtinas tinkamas paūmėjimo gydymas, o po to kuo anksčiau paskirti pirmos eilės imunomoduliatoriai. Nepakankamai efektyviai kontroliuojant ligos aktyvumą, eskalacija link daugiau intensyvi priežiūra. Rekomenduojami pirmos eilės vaistai yra glatiramero acetatas ir interferonas-b (IFN-b), o tam tikromis aplinkybėmis taip pat natalizumabas. Jei gydymas neveiksmingas arba blogai toleruojamas, galima perkelti iš vienos iš šių klasių į kitą arba į natalizumabą. Remiantis MSTCG rekomendacijomis, būtinas dinaminis pacientų stebėjimas, apimantis tiek klinikinį įvertinimą, tiek daugybę laboratorinių ir instrumentinių tyrimų.
Kaip jau minėta, pirmosios eilės vaistai, moduliuojantys IS eigą, yra IFN-b ir glatiramero acetatas. Šiuo metu Rusijoje yra registruoti šie IFN-b preparatai: IFN-b1a, skirtas švirkšti po oda (rebif, genfaxon); IFN-b1a injekcijai į raumenis (avoneksas, synnovex); IFN-b1b (betaferonas, extavia, ronbetal), kurie skiriasi vienas nuo kito gamybos šaltiniu, chemine struktūra, taip pat vartojimo būdu ir dažnumu.
Manoma, kad IFN-b terapinis poveikis yra susijęs su poveikiu antigeno pateikimui ir uždegiminių ląstelių proliferacijos bei aktyvacijos slopinimu; priešuždegiminių citokinų gamybos slopinimas ir citokinų profilio pokytis link priešuždegiminio fenotipo, taip pat leukocitų patekimo į centrinę nervų sistemą per kraujo-smegenų barjerą sumažėjimas dėl poveikio adhezijai. molekulės, chemokinai ir matricos metaloproteinazės. Dėl to, kas išdėstyta pirmiau, sumažėja neuronų pažeidimas. Be to, IFN-b skatina astrocitų nervų augimo faktoriaus sintezę, taip pat sustiprina šio neurotrofino sekreciją endotelio ląstelėse, kai jos sąveikauja su T-limfocitais (t. y. kraujo ir smegenų barjero lygyje), kuris taip pat lemia jo imunomoduliacinį poveikį ir, galbūt, sukelia tiesioginį poveikį neuronų ląstelėms.
Glatiramero acetato veikimo mechanizmai apima konkurencinį jungimąsi su mielino baziniu baltymu prie II klasės molekulės pagrindinio histokompatibilumo komplekso, dalyvaujančio antigeno pateikime, taip pat CD4 + T ląstelių, kurios kerta kraujo ir smegenų barjerą, Th2 fenotipo aktyvavimą. ir išskiria priešuždegiminius citokinus (interleukinus-4, interleukinus-10, interleukinus-13, transformuojantį augimo faktorių - b), dėl ko slopinamas autoimuninis atsakas į mielino daugybinius antigenus. Be to, buvo įrodyta, kad glatiramero acetatui specifinės T ląstelės ekspresuoja iš smegenų gautą neurotrofinį faktorių ir transformuojantį augimo faktorių b. Eksperimentinio alerginio encefalomielito modelio rezultatai rodo, kad glatiramero acetatas skatina neurogenezę.
Buvo atlikti dvigubai akli, placebu kontroliuojami betaferono, rebifo, avonekso ir glatiramero acetato, sergančių recidyvuojančia-remituojančia IS, tyrimai, įrodantys teigiamą jų poveikį patologinio proceso aktyvumui tiek klinikiniais, tiek neurovizualiniais duomenimis. Be to, Rebif ir Avonex, sergančių recidyvuojančia ir remituojančia IS, neurologinio deficito progresavimo sulėtėjimas pagal EDSS skalę. Tiriant glatiramero acetato ir betaferono veiksmingumą, taip pat buvo pastebėtas neurologinių sutrikimų augimo sulėtėjimas, tačiau šie pokyčiai šiuose tyrimuose nebuvo statistiškai reikšmingi.
Sergant antrine progresuojančia IS, buvo atlikti dvigubai akli, placebu kontroliuojami rebifo ir betaferono veiksmingumo tyrimai, kurių rezultatai rodo, kad pagal MRT rezultatus sumažėjo paūmėjimų skaičius ir sumažėjo imuninės-uždegiminės reakcijos. Be to, skiriant betaferoną, sulėtėja pacientų neįgalumo padidėjimas (pagal EDSS skalę), nepaisant pradinio neurologinių sutrikimų laipsnio ir paūmėjimų prieš tyrimą ar jo metu. Rebif gydytų pacientų procentas pacientų, kuriems simptomai progresavo ir buvo paūmėjimų, buvo mažesnis procentas per pastaruosius 2 metus (palyginti su pacientais be paūmėjimų).
Svarbu pažymėti, kad apibendrinant ilgalaikio IS imunomoduliacinio gydymo betaferonu, rebifu, avoneksu, glatiramero acetatu rezultatus, buvo gauti duomenys, rodantys jo efektyvumą ir saugumą.
Nepaisant prieštaringų duomenų apie neutralizuojančių antikūnų vaidmenį gydant IFN-b, negalima atmesti klinikinio gydymo veiksmingumo sumažėjimo jiems veikiant: akivaizdus neigiamas šių antikūnų poveikis klinikiniams (paūmėjimų dažnis) ir neurovizualiniams rodikliams. Buvo parodytas MS aktyvumas, taip pat ir negalios progresavimas. Šiuo atžvilgiu šiuo metu rengiamos EFNS gairės, skirtos anti-IFN-b antikūnų įvertinimui ir neutralizuojančių antikūnų matavimo klinikiniam naudojimui. Visų pirma, neutralizuojančių antikūnų tyrimai turėtų būti atliekami 12 ir 24 mėn. nuo gydymo pradžios; neutralizuojančių antikūnų matavimas turėtų būti nutrauktas, jei per šį laikotarpį jų nėra, tačiau būtina atnaujinti tyrimus, padidėjus ligos aktyvumui; aptikus neutralizuojančių antikūnų, tyrimą reikia kartoti po 3-6 mėnesių; Gydymą IFN-b reikia nutraukti pacientams, kuriems yra didelis neutralizuojančių antikūnų titras, nustatytas pakartotinai keičiant kas 3–6 mėnesius.
Tuo pačiu metu, gydant glatiramero acetatu, daugumai pacientų taip pat atsiranda jungiančių antikūnų prieš vaistą, o tai pastebima jau pirmuosius 3-4 mėnesius. po gydymo pradžios. Tačiau šie antikūnai neturi įtakos gydymo veiksmingumui.
Svarbu pažymėti, kad šių antikūnų atsiradimo dažnis skiriasi gydant įvairiais IFN-b preparatais, be to, IFN-b pasižymi skirtingu imunogeniškumu (gaminamų neutralizuojančių antikūnų titras). Įvairių mokslininkų teigimu, vartojant Avonex, pastebimas mažiausias neutralizuojančių antikūnų atsiradimo dažnis ir mažiausias imunogeniškumas, lyginant su kitais IFN-b preparatais.
Taip pat reikėtų pabrėžti, kad pastaraisiais metais Rebif formulė buvo modifikuota, todėl sumažėjo imunogeniškumas ir sumažėjo šalutinių poveikių.
Dėl didelio pirmosios eilės vaistų, moduliuojančių IS eigą, pasirinkimo, gana aktualu palyginti jų klinikinį efektyvumą. Vykdant lyginamąją išsėtinės sklerozės imunomoduliacinės terapijos analizę, atliktą Rusijos medicinos mokslų akademijos Nacionaliniame tyrimų centre, 3 metus gydant 400 IS pacientų, sergančių IFN-b1b (betaferonu), IFN-b1a, skirtu po oda. (rebif) vartojant 22 μg dozę arba glatiramero acetatą, buvo parodytas toks pat didelis tirtų vaistų veiksmingumas, susijęs su paūmėjimų skaičiaus mažinimu tiek recidyvuojančia-remituojančia, tiek antrine progresuojančia IS. Neurologinių sutrikimų sunkumo prevencija sergant recidyvuojančia-remituojančia IS visose trijose terapinėse grupėse, o sergant antrine progresuojančia IS – skiriant rebif-22 μg ir glatiramero acetatą. Atsižvelgiant į gydymą glatiramero acetatu, per 3 gydymo metus buvo pastebėtas mažesnis šalutinio poveikio dažnis, palyginti su pogrupiais, gydomais IFN-b [Zavalishin I.A. ir kt., 2007].
Gauti duomenys atitinka neseniai baigtų daugiacentrių tyrimų rezultatus. Taigi, lyginant rebifo ir glatiramero acetato veiksmingumą remituojančiai IS (REGARD) po 96 savaičių. terapijos, iš pradžių vertinamo rodiklio – laiko iki pirmojo paūmėjimo pradžios – skirtumų nenustatyta. Antriniai kriterijai (aktyvių pažeidimų skaičius ir tūrio pokytis T2 režimu pagal MRT, pakitimų, kaupiančių kontrastinę medžiagą, tūrio pokyčiai) taip pat nesiskyrė dviejose gydymo grupėse. Mažas paūmėjimų skaičius tyrimo metu, lyginant su tuo, kas buvo tikėtasi, paskatino autorius teigti, kad mažas ligos aktyvumas tiriamoje pacientų populiacijoje apribojo galimybę nustatyti vieno ar kito vaisto klinikinį pranašumą. Kitame tyrime (BEYOND), analizuojant pagrindinį kriterijų – paūmėjimų riziką per 2 gydymo metus, betaferono ir glatiramero acetato skyrimo skirtumų taip pat nebuvo.
Aptariant IS eigą moduliuojančios terapijos klausimus, pažymėtina, kad daug dėmesio skiriama ankstyvam tokio gydymo paskyrimui. Taigi, daugybė tyrimų parodė betaferono, rebifo, avonekso ir glatiramero acetato terapinį veiksmingumą NVS.
Praktiniu požiūriu svarbi galimybė šiuos vaistus skirti vaikystėje, todėl reikia pabrėžti, kad Rebif leidžiama vartoti nuo 12 metų, Avonex – nuo ​​16 metų.
2009 m. Rusijoje buvo įregistruotas ir patvirtintas naudoti kitas IFN-b1b – extavia, o ekstavijos ir betaferono veiklioji medžiaga yra iš to paties gamintojo, todėl vaistai yra visiškai identiški savo sudėtimi ir kokybe [Shmidt T.E., Yakhno N . N., 2010].
Taip pat 2009 metais buvo užregistruotas naminis IFN-b Ronbetal, kurio veiklioji medžiaga yra žmogaus rekombinantinis IFN-1b. Vaistas skirtas sumažinti paūmėjimų dažnį ir sunkumą pacientams, sergantiems recidyvuojančia-remituojančia IS, sulėtinti ligos progresavimo greitį pacientams, sergantiems antrine progresuojančia IS.
Daugiacentrio perspektyvinio atsitiktinių imčių lyginamojo klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys recidyvuojančia ir antrine progresuojančia (su paūmėjimais) IS eiga, rezultatai parodė, kad duomenys apie originalaus vaisto IFN-b1b betaferono ir jo biologiškai panašaus ronbetalio saugumą ir toleravimą yra palyginami. taip pat leido padaryti preliminarią išvadą dėl panašaus jų veiksmingumo [Baydina E.V. ir kt., 2010]. Taigi, 7,5 mėn. pastebėti nepageidaujami reiškiniai, įskaitant nenormalius laboratorinius parametrus, Ronbetal grupėje atitiko pradinio vaisto atvejus. Šiame tyrime atskleistas statistiškai reikšmingas į gripą panašaus sindromo dažnio skirtumas tarp grupių, gydytų ronbetal ir betaferonu (žymiai mažesnis dažnis nustatytas gydytoje ronbetaliu), turi būti patikslintas tolesniuose tyrimuose. Duomenys, gauti apie paūmėjimų rizikos sumažėjimą vartojant ronbetalą, atitiko daugiacentrių klinikinių tyrimų dėl IFN-β vartojimo rezultatus. Tyrimo metu statistiškai reikšmingo EDSS balo padidėjimo nebuvo, o vidutinės EDSS reikšmės tarp grupių nesiskyrė nei tyrimo pradžioje, nei laikui bėgant. Šiame tyrime nustatyta demielinizacijos židinių skaičiaus ir tūrio dinamika pagal MRT gydymo IFN-β preparatais metu buvo panaši į tarptautinių daugiacentrių tyrimų duomenis.
Taip pat 2010 metais Rusijoje buvo užregistruotas šis IFN-β1a: genfaksonas (skirtas po oda), taip pat synnovex (injekcijai į raumenis).
2010 m. Rusijoje buvo užregistruota nemažai vaistų, turinčių kitokį veikimo mechanizmą ir vartojimo būdus recidyvuojančia-remituojančia IS sergantiems pacientams: Tysabri (natalizumabas), Movectro® (kladribinas), Gilenya (fingolimodas).
Taigi, natalizumabas priklauso monokloniniams antikūnams, yra selektyvus adhezijos molekulių inhibitorius. Natalizumabas jungiasi prie žmogaus integrino ά4 subvieneto, kuris yra labai išreikštas visų leukocitų, išskyrus neutrofilus, paviršiuje. Visų pirma, vaistas specifiškai jungiasi su ά4β1-integrinu, tuo pačiu blokuodamas sąveiką su atitinkamu receptoriumi – kraujagyslių ląstelių lipnia molekule (VCAM-1). Šiuo atžvilgiu antikūnai prieš adhezijos molekules slopina vieną iš pagrindinių IS patogenezės etapų, sąveiką su endotelio ląstelėmis ir limfocitų migraciją per kraujo ir smegenų barjerą. Kitas natalizumabo veikimo mechanizmas gali būti susijęs su uždegiminių reakcijų slopinimu paveiktuose audiniuose, slopindamas ά4 ekspresuojančių leukocitų sąveiką su jų ligandais. Taigi natalizumabas gali slopinti uždegiminį aktyvumą paveiktuose audiniuose ir toliau pritraukti imunines ląsteles į uždegimo židinį.
Didelis gydymo natalizumabu veiksmingumas sergant recidyvuojančia-remituojančia IS buvo įrodytas tolesniuose III fazės atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamuose tyrimuose. Taigi, vartojant natalizumabą kaip monoterapiją, lyginant su placebo grupe, reikšmingai sumažėja vidutinis metinis paūmėjimų dažnis, naujų arba didėjančių pakitimų formavimasis MRT T2 režimu ir vidutinis pakitimų, kuriuose kaupiasi kontrastinė medžiaga, skaičius. nes buvo parodytas ligos progresavimo sumažėjimas. Taip pat buvo įrodyta, kad natalizumabo ir Avonex derinys buvo žymiai veiksmingesnis nei vienas Avonex.
Šiuo metu vaistas natalizumabas yra skirtas recidyvuojančios-remituojančios išsėtinės sklerozės monoterapijai šioms pacientų grupėms: pacientams, sergantiems aktyvia liga, nepaisant gydymo IFN-β; pacientams, sergantiems greitai progresuojančia sunkia recidyvuojančia-remituojančia IS. Kontraindikacijos jo skyrimui yra: padidėjęs jautrumas natalizumabui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai; progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija (PML); padidėjusi užsikrėtimo oportunistiniais mikroorganizmais rizika, įskaitant imunodeficito būsenas; kartu vartojant IFN-β arba glatiramero acetatą; piktybiniai navikai, išskyrus bazinių ląstelių odos vėžį; vaikų ir paauglystės metai. Natalizumabo nėštumo metu vartoti negalima, išskyrus neabejotinai būtinus atvejus; jei pacientė pastoja priėmimo metu, gydymą reikia nutraukti; pacientės, vartojančios vaistą, turi nutraukti žindymą. Vyresniems nei 65 metų pacientams natalizumabo vartoti nerekomenduojama, nes trūksta duomenų apie saugumą šiai pacientų kategorijai [Vaisto tysabri medicininio vartojimo instrukcija].
Vaistas vartojamas kaip intraveninė infuzija kartą per 4 savaites.
Tačiau vartojant natalizumabą, reikia žinoti apie įvairių šalutinių poveikių atsiradimo galimybę. Visų pirma, jo vartojimas gali padidinti tokio pavojingo nepageidaujamo reiškinio kaip progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija (PML) atsiradimo riziką, o rizika didėja ilgėjant gydymo trukmei, ypač gydant vaistu ilgiau nei 2 metus. Skiriant šį vaistą, būtina atidžiai stebėti pacientus, įskaitant šalutinį poveikį: infekcijas, įskaitant PDL ir infekcijas su oportunistiniais mikroorganizmais; padidėjusio jautrumo vaisto vartojimui išsivystymas; šalutinis poveikis kepenų funkcijai ir kt. Šiuo atžvilgiu kuriamos specialios stebėjimo programos žmonėms, vartojantiems natalizumabą; vaistas skiriamas tik tinkamai informavus pacientą, tuo tarpu gydytojas ir pacientas, gydydami vaistu, turėtų individualiai įvertinti naudos ir rizikos santykį.
Kiti du nauji vaistai recidyvuojančiai-remituojančiai IS gydyti Gilenya (fingolimodas) ir Movectro®Ò (kladribinas) yra skirti vartoti per burną.
Fingolimodas yra sfingozino-1-fosfato receptorių moduliatorius. Po fosforilinimo fingolimodas veikia kaip funkcinis 1 tipo sfingozino-1 fosfato receptorių antagonistas, todėl jie pereina iš išorinės limfocitų membranos į vidinę, todėl T ir B limfocitai tampa atsparūs signalams, skatinantiems jų išėjimą iš antrinio limfoido. audinių. Dėl to limfocitų persiskirstymas į limfmazgius ir jų migracijos iš limfmazgių prevencija sumažina autoagresyvių limfocitų patekimą į CNS. Dėl savo lipofiliškumo fingolimodas prasiskverbia per hematoencefalinį barjerą ir fosforilinamas CNS. Taip pat buvo įrodyta, kad fingolimodas gali turėti neuroprotekcinį poveikį ir skatinti remielinizaciją CNS, sąveikaudamas su neuronų sfingozino-1 fosfato receptoriais.
Dviejų atliktų tyrimų metu fingolimodas buvo vartojamas dviem paros dozėmis: 1,25 arba 0,5 mg. Vienas tyrimas parodė fingolimodo pranašumą abiem nurodytomis dozėmis, palyginti su intramuskuliniu IFN-b1a, efektyvumo parametrais, tokiais kaip paūmėjimo dažnis ir MRT rezultatai (mažiau naujų arba didėjančių hiperintensyvių pažeidimų T2 režimu; pažeidimai, kuriuose kaupiasi kontrastinė medžiaga T1 režimu; smegenų tūrio sumažėjimas procentais nuo pradinio lygio). Buvo pranešta apie du mirtinų infekcijų atvejai 1,25 mg fingolimodo grupėje: išplitusi pirminė infekcija su Varicellazoster virusu ir herpes simplex encefalitas. Kiti nepageidaujami reiškiniai pacientams, gydytiems fingolimodu, buvo nemirtini herpeso infekcijos atvejai, bradikardija ir atrioventrikulinė blokada, arterinė hipertenzija, geltonosios dėmės edema, odos vėžys ir padidėjęs kepenų fermentų kiekis.
Kito tyrimo metu pacientai vartojo fingolimodo vieną iš nurodytų dozių arba placebą. Abiejų dozių vaistas žymiai sumažino neįgalumo didėjimo riziką; MRT ligos aktyvumo rodikliai (naujų atsiradimas arba senų židinių padidėjimas T2 režimu, židiniai, kuriuose kaupiasi kontrastinė medžiaga, smegenų atrofija). Vaisto vartojimo nutraukimo priežastys ir nepageidaujami reiškiniai, susiję su fingolimodo vartojimu, buvo bradikardija ir atrioventrikulinė blokada gydymo pradžioje, geltonosios dėmės edema, padidėjęs kepenų fermentų kiekis ir lengva arterinė hipertenzija.
Pažymėtina, kad registruota gilenijos (fingolimodo hidrochlorido) dozė yra 0,5 mg po vieną kartą per parą; indikacija jai skirti – recidyvuojanti-remituojanti IS, siekiant sumažinti klinikinių ligos paūmėjimų dažnį ir sumažinti negalios progresavimo riziką. Vaistas yra kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui fingolimodui ar bet kuriai jo sudedamajai daliai, nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Gilenya veiksmingumas ir saugumas vaikams ir jaunesniems kaip 18 metų paaugliams nenustatytas. Taip pat yra keletas sąlygų, kai šis vaistas skiriamas atsargiai. Atsižvelgiant į tai, būtina nuodugniai ištirti pacientą prieš skiriant vaistą, stebėti pirmąją dozę, taip pat dinamišką stebėjimą vartojant vaistą ir stebėti nepageidaujamus reiškinius.
Kladribino veikimo mechanizmas yra susijęs su tuo, kad jo aktyvaus metabolito, 2-chlorodeoksiadenozino trifosfato, kaupimasis ląstelėse sukelia ląstelių metabolizmo sutrikimą, DNR sintezės ir atstatymo slopinimą ir atitinkamai apoptozę. Kladribinas daugiausia veikia limfocitus. Kladribino nukleotidų kaupimasis sukelia greitą ir ilgalaikį CD4+ ir CD8+ ląstelių skaičiaus mažėjimą, taip pat turi greitą, bet trumpalaikį poveikį CD19+ B ląstelėms, palyginti su kitų imuninių ląstelių saugumu. Kladribinas taip pat mažina priešuždegiminių citokinų ir chemokinų kiekį serume ir smegenų skystyje, adhezijos molekulių ekspresiją ir mononuklearinių ląstelių migraciją.
Atliekant placebu kontroliuojamą tyrimą, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys recidyvuojančia-remituojančia IS ir vartoję 3,5 mg arba 5,25 mg 1 kg kūno svorio kladribino dozę, palyginti su placebo grupe, reikšmingai sumažėjo paūmėjimų dažnis. didesnė dalis pacientų be paūmėjimų, mažesnė rizika išlikti 3 mėn. negalios progresavimas, taip pat MRT duomenimis, gerokai sumažėjo smegenų pažeidimų skaičius. Nepageidaujami reiškiniai, apie kuriuos dažniau pranešta kladribino grupėse, buvo limfocitopenija, juostinė pūslelinė.
Registruotas vaistas Movectro® tabletėse, kurių sudėtyje yra veikliosios medžiagos kladribino (10,00 mg 1 tabletėje), skirtas recidyvuojančiai (remituojančiai) IS gydyti. Pro-ti-indikacijos paskyrimui yra: padidėjęs jautrumas kladribinui ir kitiems vaisto komponentams; ūminė infekcinė liga arba lėtinės ligos paūmėjimas; susilpnėjęs imunitetas dėl ligos arba dėl imunosupresantų vartojimo, įskaitant ciklosporiną, metotreksatą, mitoksantroną, natalizumabą arba ilgalaikį gliukokortikosteroidų vartojimą; vakcinacija per pastaruosius 3 gydymo mėnesius. susilpninta vakcina (gyvos arba susilpnintos vakcinos); nėštumas, žindymo laikotarpis; amžius iki 18 metų (nepakanka klinikinių duomenų). Kadangi Movectro® sudėtyje yra sorbitolio, jo vartoti nerekomenduojama pacientams, netoleruojantiems fruktozės. Taip pat yra keletas sąlygų, kai šis vaistas skiriamas atsargiai.
Movectro® terapija atliekama kursais; kiekvieną kursą sudaro viena arba dvi tabletės per pirmąsias 4 ar 5 4 savaičių laikotarpio dienas. (dozė apskaičiuojama pagal reikiamus gydymo kursus ir paciento kūno svorį). Paprastai gydymas vaistu prasideda nuo 2 gydymo kursų. Atsižvelgiant į ligos sunkumą, vienu metu gali būti rekomenduojami 4 gydymo kursai. Šie 2 ar 4 kursai vadinami „Pradine terapija“. Intervalas tarp gydymo Movectro® kaip „pradinės terapijos“ kursų yra 4 savaitės. Pradinis gydymas, įskaitant 4 nuoseklius kursus, rekomenduojamas pacientams, kuriems yra sunkus ligos aktyvumas. Papildomi kursai prasideda po 48 ir 52 savaičių. baigus pradinį gydymą. Šie 2 kursai vadinami „Pakartotine terapija“. Tiek prieš pradedant gydymą, tiek gydymo Movectro® laikotarpiu būtina atlikti tam tikrus tyrimus, kad būtų galima stebėti paciento būklę.
Sergant antrine progresuojančia ir recidyvuojančia IS, kai liga greitai progresuoja ir pirmos eilės vaistai, keičiantys IS eigą, yra neveiksmingi, citostatinis vaistas mitoksantronas plačiai naudojamas siekiant sumažinti paūmėjimų dažnį ir sunkumą bei sulėtinti ligos progresavimo greitį. Tačiau vartojant mitoksantroną, taip pat kitus citostatinius vaistus, būtina atsižvelgti į šalutinio poveikio, ypač mielosupresijos ir kardiotoksiškumo, atsiradimo galimybę, todėl reikia atidžiai atrinkti pacientus ir stebėti atitinkamus rodiklius. Remiantis išsėtinės sklerozės terapijos konsensuso grupės leidiniu, taip pat rekomenduojama maksimalią kumuliacinę dozę sumažinti iki 100 mg 1 m2 kūno paviršiaus (kai kuriais atvejais galima pasiekti bendrą 140 mg dozę 1 m2 kūno paviršiaus). ); echokardiografija prieš kiekvieną mitoksantrono vartojimą. Tęsti vaisto kursą galima tik tuo atveju, jei pacientas yra jautrus gydymui ir išlieka ligos aktyvumo požymiai. Skiriant vaistą jaunoms moterims, būtina atsižvelgti į užsitęsusios ar nuolatinės amenorėjos atsiradimo galimybę. Be to, vaistas gali turėti įtakos vyrų vaisingumui.
Taigi pastaraisiais metais labai išplėtė vaistų, skirtų IS gydyti, asortimentą, o tai nulėmė ne tik daugelio gerai žinomų IFN-b generinių vaistų atsiradimas ir IFN-b biopanašumas. b1b, bet ir kitų veikimo mechanizmų vaistų registracijai. Viena vertus, tai padidina šiuolaikinės terapijos, moduliuojančios IS eigą, galimybes, kita vertus, reikalauja individualaus požiūrio į gydymo pasirinkimą, nuodugniai išanalizavus indikacijas/kontraindikacijas ir būkles, reikalaujančias atsargumo, galimą pusę. poveikis ir kruopštus pacientų būklės stebėjimas gydymo laikotarpiu, siekiant įvertinti paskirto gydymo veiksmingumą ir saugumą.

Literatūra
1. Baidina E.V., Boyko A.N., Bryukhov V.V. ir kt., Rusijos biologiškai panašios interferono-beta-1B klinikinio tyrimo rezultatai // Neurologijos biuletenis. 2010. T. XLII. Sutrikimas. 1. S. 41-48.
2. Zavalishin I.A., Peresedova A.V., Stoyda N.I. Lyginamoji išsėtinės sklerozės imunomoduliacinės terapijos su rebif-22 mcg, betaferonu ir kopaksonu veiksmingumo analizė (3 metų gydymo rezultatai) // Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. S.S. Korsakovas. 2007. Laida. 4. Išsėtinė sklerozė. 99-105 p.
3. Shmidt T.E., Yakhno N.N. Išsėtinė sklerozė: vadovas gydytojams. 2-asis leidimas M.: MEDpress-inform, 2010. 272 ​​p.
4. Aharoni R., Arnon R., Eilam R. Neurogenezė ir neuroprotekcija, sukelta eksperimentinio autoimuninio encefalomielito periferinio imunomoduliacinio gydymo. J. Neurosci. 2005 m.; 25:8217-8228.
5. Aharoni R., Kayhan B., Eilam R. ir kt. Glatiramero acetatui specifinės T ląstelės smegenyse ekspresuoja 2/3 T pagalbininko citokinų ir smegenų kilmės neurotrofinį faktorių in situ. Proc. Natl. akad. sci. JAV. 2003 m.; 100: 14157-14162.
6. Barske C., Osinde M., Klein C. ir kt. FTY720 (fingolimodas) ir S1P receptorių 1 ir 5 specifiniai agonistai padidina oligodendrocitų skaičių in vitro. Neurologija. 2008 m.; 70: Supp.1: A28. abstrakčiai.
7. Bartosik-Psujek H., Belniak E., Mitosek-Szewczyk K. ir kt. Interleukino-8 ir RANTES lygis pacientams, sergantiems recidyvuojančia ir remituojančia išsėtine skleroze (RR-MS), gydomiems kladribinu. Acta Neurol. Scand. 2004 m.; 109:390-392.
8. Berger T. Dabartinės terapinės rekomendacijos sergant išsėtine skleroze. J. Neurol. sci. 2009 m.; 287 S1: S37-S45.
9. Beutleris E. Kladribinas (2-chlordeoksiadenozinas). Lancetas 1992; 340:952-956.
10. Biernackis K., Antel J. P., Blain M. ir kt. Interferonas beta skatina nervų augimo faktoriaus sekreciją ankstyvoje išsėtinės sklerozės stadijoje. Arch. Neurol. 2005 m.; 62(4): 563-568.
11. Boutros T., Croze E., Yong V.W. Interferonas-b yra stiprus astrocitų nervų augimo faktoriaus gamybos stimuliatorius. J. Neurochem. 1997 m.; 69:939-946.
12. Brenneris T., Arnonas R., Selas M. ir kt. Humoralinis ir ląstelinis imuninis atsakas į kopolimerą 1 pacientams, sergantiems išsėtine skleroze, gydomiems Copaxone. J. Neuroimmunol. 2001 m.; 115:152-160.
13. Brinkmann V., Davis M.D., Heise C.E.et al. Imuninis moduliatorius FTY720 nukreiptas į sfingozino 1-fosfato receptorius. J Biol. Chem. 2002 m.; 277: 21453-21457.
14. Clanet M., Montalban X. (pirmininkai). Išsėtinės sklerozės gydymo ateitis. — PAREXEL MMS Europe Ltd. 2006 m.; 51 p.
15. Coelho R.P., Payne S.G., Bittman R. ir kt. Imunomoduliatorius FTY720 turi tiesioginį citoprotekcinį poveikį oligodendrocitų pirmtakams. J Pharmacol. Exp. Ten. 2007 m.; 323:626-635.
16. Cohenas J.A. , Barkhof F., Comi G. ir kt. Geriamasis fingolimodas arba į raumenis leidžiamas interferonas recidyvuojančiai išsėtinei sklerozei gydyti. N. Engl. J. Med. 2010 m.; 362(5): 402-415.
17. Comi G. Indukcija vs. Eskaluojamas gydymas sergant išsėtine skleroze: praktinės pasekmės. Neurol. sci. 2008 m.; 29 Supl. 2: P. 253-255.
18. Coyle'as P.K. Ankstyvas išsėtinės sklerozės gydymas, siekiant išvengti neurologinių pažeidimų. Neurologija 2008; 71 (24 priedas 3): P. 3-7.
19. Dhib-Jalbut S. Glatiramero acetato (Copaxone®) gydymas išsėtinei sklerozei. Pharmacol. Ten. 2003 m.; 98:245-255.
20. Europos tyrimų grupė dėl interferono beta-1b sergant antrine progresuojančia IS. Placebu kontroliuojamas daugiacentris atsitiktinių imčių interferono b-1b tyrimas gydant antrinę progresuojančią išsėtinę sklerozę. Lancetas. 1998 m.; 352: 1491-1497.
21. Foster C.A., Howard L.M., Schweitzer A. ir kt. Geriamojo imunomoduliuojančio vaisto FTY720 įsiskverbimas į smegenis ir jo fosforilinimas centrinėje nervų sistemoje eksperimentinio autoimuninio encefalomielito metu: pasekmės veikimo būdui sergant išsėtine skleroze. J Pharmacol. Exp. Ten. 2007 m.; 323:469-475.
22. Freedman M.S. Indukcija vs. recidyvuojančios išsėtinės sklerozės gydymo eskalavimas: įrodymai. Neurol. sci. 2008 m.; 29 Supl. 2: S250-252.
23. Giovannoni G., Comi G., Cook S. ir kt. Placebu kontroliuojamas geriamojo kladribino, skirto recidyvuojančiai išsėtinei sklerozei, tyrimas. N. Engl. J. Med. 2010 m.; 362(5): 416-426.
24. Giovannoni G., Goodman A. Anti-IFN-b antikūnų neutralizavimas. Kiek dar reikia įrodymų, kad juos panaudotume praktiškai? Neurologija 2005; 65:6-8.
25. Gneiss C., Tripp P., Reichartseder F. ir kt. Interferono beta preparatų imunogeninio potencialo diferencijavimas pacientams, sergantiems išsėtine skleroze. Mult. Scler. 2006 m.; 12(6): 731-737.
26. Goodin D.S., Frohman E.M., Hurwitz B. ir kt. Neutralizuojantys antikūnai prieš interferoną beta: jų klinikinio ir radiografinio poveikio įvertinimas: įrodymų ataskaita: Amerikos neurologijos akademijos Terapijos ir technologijų vertinimo pakomitečio ataskaita. Neurologija 2007; 68(13): 977-984.
27. Guarnaccia J.B., Rinder H., Smith B. Pirmenybinis limfocitų subpopuliacijų išeikvojimas kladribinu III fazės klinikiniame tyrime sergant išsėtine skleroze. In: Pasaulinio išsėtinės sklerozės gydymo ir tyrimų kongreso programa ir tezės, Monrealis, 2008 m. rugsėjo 17–20 d. (plakatas).
28. Jacobsas L.D., Cookfair D.L., Rudickas R.A. ir kt. Interferonas beta-1a į raumenis, skirtas ligos progresavimui, kai paūmėja ir remituoja išsėtinė sklerozė. Ann. Neurol. 1996 m.; 39:285-294.
29. Janiec K., Wajgt A., Kondera-Anasz Z. Gydymo imunosupresiniu kladribinu poveikis serumo leukocitų sistemai dvejų metų klinikiniame tyrime pacientams, sergantiems lėtine progresuojančia išsėtine skleroze. Med Sci. Monitorius. 2001 m.; 7:93-98.
30. Johnsonas K.P., Brooksas B.R., Cohenas J.A. ir kt. Kopolimeras 1 sumažina atkryčių dažnį ir pagerina negalią sergant recidyvuojančia-remituojančia išsėtine skleroze: III fazės daugiacentrio, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo rezultatai. Neurologija. 1995 m.; 45: 1268-1276.
31. Johnsonas K.P., Calabresi P.A. Interferonas-b-1b: profilaktinė išsėtinės sklerozės terapija. Išsėtinės sklerozės vadovas. Red. S.D.Kukas. 3 leidimas Marcel Decker Inc. 2001: 503-518.
32. Kappos L., Radue E.W., O'Connor P. ir kt. Placebu kontroliuojamas geriamojo fingolimodo, sergančio recidyvuojančia išsėtine skleroze, tyrimas. N. Engl. J. Med. 2010 m.; 362(5): 387-401.
33. Kopadze T., Dobert M., Leussink V.I. ir kt. Kladribinas trukdo mononuklearinių ląstelių migracijai in vitro: galimas poveikis išsėtinės sklerozės gydymui. Euras. J. Neurol. 2009 m.; 16:409-412.
34. Mandala S., Hajdu R., Bergstrom J. ir kt. Sfingozino-1-fosfato receptorių agonistų judėjimo limfocitais pakeitimas. Mokslas. 2002 m.; 296:346-349.
35. Matloubian M., Lo C.G., Cinamon G. ir kt. Limfocitų išėjimas iš užkrūčio liaukos ir periferinių limfoidinių organų priklauso nuo S1p receptoriaus 1. Pobūdis. 2004 m.; 427:355-360.
36. Mikol D.D., Barkhof F., Chang P. ir kt. Poodinio beta-1a interferono ir glatiramero acetato palyginimas pacientams, sergantiems recidyvuojančia išsėtine skleroze (REbif vs Glatiramero Acetate tyrimas recidyvuojančios IS ligos metu): daugiacentris, atsitiktinių imčių, lygiagretus, atviras tyrimas. Lancet Neurol. 2008 m.; 7(10): 903-914.
37. Miller D.H., Weinshenker B.G., Filippi M. ir kt. Įtariamos išsėtinės sklerozės diferencinė diagnozė: konsensuso metodas. Mult. Scler. 2008 m.; 14:1157-1174.
38. Mironas V.E., Jungas C.G., Kim H.J. ir kt. FTY720 moduliuoja žmogaus oligodendrocitų pirmtakų proceso pratęsimą ir išgyvenimą. Ann. Neurol. 2008 m.; 63:61-71.
39. Niezgoda A., Losy J., Mehta P.D. Gydymo kladribinu poveikis beta-2 mikroglobulinui ir tirpiai tarpląstelinei adhezijos molekulei 1 (ICAM-1) pacientams, sergantiems išsėtine skleroze. Folia Morphol. (Varšas) 2001 m.; 60:225-228.
40. Panitch H. Profilaktinė terapija – glatiramero acetatas (Copaxone). Išsėtinės sklerozės vadovas. Red. S.D.Kukas. 3 leidimas Marcel Decker Inc. 2001 m.; 541-560.
41. Pinschewer D.D., Ochsenbein A.F., Odermatt B. ir kt. FTY720 imunosupresija pablogina efektorinių T ląstelių periferinį prisitaikymą, nedarant įtakos indukcijai, plėtrai ir atminčiai. J. Immunol. 2000; 164:5761-5770.
42. Polman C.H., O'Connor P.W., Havrdova E. ir kt. Atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas natalizumabo tyrimas dėl recidyvuojančios išsėtinės sklerozės. N. Engl. J. Med. 2006 m.; 354(22): 2387-2389.
43. Polman C.H., Reingold S.C., Edan G. ir kt. al. Išsėtinės sklerozės diagnostikos kriterijai: 2005 m. „McDonald“ kriterijų peržiūros. Ann. Neurol. 2005 m.; 58(6): 840-846.
44. PRISMŲ tyrimo grupė. Atsitiktinių imčių dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas interferono b-1a tyrimas recidyvuojančios ir remituojančios išsėtinės sklerozės atveju. Lancetas. 1998 m.; 352: 1498-1504.
45. Rice G.P., Filippi M., Comi G. Kladribinas ir progresuojanti IS: klinikiniai ir MRT daugiacentrio kontroliuojamo tyrimo rezultatai. Neurologija 2000; 54:1145-1155.
46. ​​Rovira A., Swanton J., Tintore M. ir kt. Vienintelis ankstyvas magnetinio rezonanso tyrimas diagnozuojant išsėtinę sklerozę. Arch. Neurol. 2009 m.; 66(5): 587-592.
47. Rudickas R.A., Stuartas W.H., Calabresi P.A. ir kt. Natalizumabas ir interferonas beta-1a recidyvuojančiai išsėtinei sklerozei gydyti. N. Engl. J. Med. 2006 m.; 354(9): 911-923.
48. Schwab S.R., Cyster J.G. Išeities paieška: limfocitų išėjimas iš limfoidinių organų. Nat. Immunol. 2007 m.; 8:1295-1301.
49 Sorensen P.S., Deisenhammer F., Duda P. ir kt. Rekomendacijos dėl anti-IFN-b antikūnų matavimo sergant išsėtine skleroze: EFNS darbo grupės dėl IFN-b antikūnų sergant išsėtine skleroze ataskaita. Europ. J. Neurol. 2005 m.; 12:817-827.
50. SPEKTRIŲ tyrimo grupė. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas interferono-beta-1a tyrimas antrinei progresuojančiai IS. klinikinių rezultatų. Neurologija. 2001 m.; 56: 1496-1504.
51. Swanton J.K., Fernando K., Dalton C.M. ir kt. Išsėtinės sklerozės MRT kriterijų keitimas pacientams, sergantiems kliniškai izoliuotais sindromais. J. Neurol. neurochirurgija. Psichiatrija. 2006 m.; 77(7): 830-833.
52. Swanton J.K., Rovira A., Tintore M. ir kt. MRT kriterijai išsėtinei sklerozei pacientams, kuriems yra kliniškai izoliuoti sindromai: daugiacentris retrospektyvus tyrimas. Lancet Neurol. 2007 m.; 6(8): 677-686.
53. IFNB išsėtinės sklerozės tyrimo grupė. Interferonas beta-1b veiksmingas gydant recidyvuojančią-remituojančią išsėtinę sklerozę: I. Klinikiniai daugiacentrio, atsitiktinių imčių dvigubo surišimo, placebu kontroliuojamo tyrimo rezultatai. Neurologija. 1993 m.; 43:655-661.
54. Tur C., Tintore M., Rovira A. ir kt. Labai ankstyvi skenavimai, siekiant parodyti sklaidą laiku sergant išsėtine skleroze. Mult. Scler. 2008 m.; 14(5): 631-635.
55. Wiendl H., Toyka K.V., Rieckman P. ir kt. Pagrindinis ir didėjantis imunomoduliacinis gydymas sergant išsėtine skleroze: dabartinės terapinės rekomendacijos. J. Neurol. 2008 m.; 255: 1449-1463.
56. Yong V.W., Chabot S., Stuve O., Williams G. Interferonas beta gydant išsėtinę sklerozę: veikimo mechanizmai. Neurologija 1998; 51:682-689.