Рекомендації пульмонологів щодо ведення вагітних з різними захворюваннями легень. Клінічний протокол ведення фізіологічної вагітності Алгоритм діагностики вагітності в амбулаторних умовах

Фізіологічна вагітність– перебіг вагітності без ускладнень відповідно до терміну гестації.
Вагітність високого ризику - вагітність, яка з великою ймовірністю вимагатиме надалі або зажадала вже втручання фахівців. Отже, всі інші вагітності пропонується віднести до вагітностей низького ризику, нормальним чи неускладненим вагітностям (визначення ВООЗ)

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:«Ведення фізіологічної вагітності»
Код протоколу:
Код(и) МКБ-10:
Z34 - спостереження за перебігом нормальної вагітності:
Z34.8
Z34.9

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АТ - артеріальний тиск
ВУІ – внутрішньоутробна інфекція
ІМТ – індекс маси тіла
ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом
ПМСП – первинна медико – санітарна допомога
ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров'я
УЗД – ультразвукове дослідження
ВІЛ - Вірус імунодефіциту людини

Дата розробки протоколу:квітень 2013 рік

Користувачі протоколу: акушерки амбулаторно-поліклінічної служби, ВОП, акушери гінекологи.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:розробники не співпрацюють з фармацевтичними компаніями та не мають конфлікту інтересів

Діагностика

МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Діагностичні критерії: наявність сумнівних та достовірних ознак вагітності.

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Лікування

Цілі лікування: Фізіологічний перебіг вагітності та народження живого доношеного новонародженого

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування: ні

Медикаментозне лікування:фолієва кислота, ацетилсаліцилова кислота, препарати кальцію

Інші види лікування: ні
Хірургічне втручання: ні

Профілактичні заходи: прийом фолієвої кислоти

Подальше ведення: пологи

Перший патронаж проводиться акушеркою/медсестрою/ВОП протягом перших 3 діб після пологів (За наказом №593 від 27.08.12 р. «Положення про діяльність організації охорони здоров'я, які надають акушерсько-гінекологічну допомогу»). Огляд через 6 тижнів після пологів для визначення групи диспансеризації згідно з наказом №452 від 03.07.12р. «Про заходи вдосконалення медичної допомогивагітним жінкам, породіллям, породіллям та жінкам фертильного віку».

Цілі післяпологового огляду:
- Визначення існуючих проблем при грудному вигодовуванні, необхідності використання засобів контрацепції та вибору методу контрацепції.
- Вимірювання АТ.
- При необхідності визначення рівня гемоглобіну в крові, ШОЕ направити до поліклініки;
- За наявності ознак інфекції слід направити до лікаря акушер-гінеколога.
— При підозрі на наявність у дитини якоїсь патології спадкового характеру необхідно направити жінку на консультацію до лікаря.

Активності лікування та безпеки методів діагностики та лікування:
- Відсутність ускладнень під час вагітності;
- Своєчасне виявлення, консультування, при необхідності госпіталізація при ускладненнях;
- Відсутність перинатальної смертності.

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

На підставі анамнезу, даних фізикального обстеження та лабораторних аналізів виявляють такі несприятливі прогностичні фактори.

I. Соціально-біологічні:
- Вік матері (до 18 років; старше 35 років);
- вік батька старше 40 років;
- Професійні шкідливості у батьків;
- тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія, токсикоманія;
- масоростові показники матері (зростання 150 см і менше, маса на 25% вище або нижче за норму).

ІІ. Акушерськогінекологічний анамнез:
- Число пологів 4 і більше;
- неодноразові або ускладнені аборти;
- оперативні втручання на матці та придатках;
- вади розвитку матки;
- безпліддя;
- невиношування вагітності;
- вагітність, що не розвивається (НБ);
- передчасні пологи;
- мертвонародження;
- смерть у неонатальному періоді;
- народження дітей з генетичними захворюваннями та аномаліями розвитку;
- народження дітей із низькою чи великою масою тіла;
- ускладнений перебіг попередньої вагітності;
- бактеріальновірусні гінекологічні захворювання (генітальний герпес, хламідіоз, цитомегалія, сифіліс,
гонорея та ін.).

ІІІ. Екстрагенітальні захворювання:
- серцево-судинні: вади серця, гіпер та гіпотензивні розлади;
- захворювання сечовивідних шляхів;
- ендокринопатія;
- хвороби крові;
- хвороби печінки;
- хвороби легень;
- захворювання сполучної тканини;
- гострі та хронічні інфекції;
- Порушення гемостазу;
- алкоголізм, наркоманія.

IV. Ускладнення вагітності:
- блювання вагітних;
- загроза переривання вагітності;
- кровотеча в І та ІІ половині вагітності;
- гестоз;
- багатоводдя;
- маловоддя;
- плацентарна недостатність;
- багатоплідність;
- анемія;
- Rh та АВ0 ізосенсибілізація;
– загострення вірусної інфекції (генітальний герпес, цитомегалія, ін.).
- анатомічно вузький таз;
- неправильне становище плода;
- Переношена вагітність;
- індукована вагітність.

Для кількісної оцінки факторів використовують бальну систему, що дає можливість не лише оцінити ймовірність несприятливого результату пологів при дії кожного фактора, але й одержати сумарний вираз ймовірності всіх факторів.

Виходячи з розрахунків оцінки кожного фактора в балах, автори виділяють такі ступеня ризику: низький – до 15 балів; середню – 15–25 балів; високу – понад 25 балів. Сама часта помилкапри підрахунку балів у тому, що лікар не підсумовує показники, що здаються йому несуттєвими.

Подібна інформація.

VI. Порядок надання медичної допомоги жінкам з ВІЛ-інфекцією у період вагітності, пологів та післяпологовий період

51. Надання медичної допомоги жінкам з ВІЛ-інфекцією у період вагітності, пологів та у післяпологовому періоді здійснюється відповідно до розділів І та ІІІ цього Порядку.

52. Лабораторне обстеження вагітних жінок на наявність у крові антитіл до вірусу імунодефіциту людини (далі – ВІЛ) проводиться при постановці на облік вагітності.

53. При негативному результаті першого обстеження на антитіла до ВІЛ, жінкам, які планують зберегти вагітність, проводять повторне тестування 28-30 тижнів. Жінок, які під час вагітності вживали парентерально психоактивні речовини та (або) вступали у статеві контакти з ВІЛ-інфікованим партнером, рекомендується обстежити додатково на 36 тижні вагітності.

54. Молекулярно-біологічне обстеження вагітних на ДНК або ВІЛ РНК проводиться:

а) при отриманні сумнівних результатів тестування на антитіла до ВІЛ, отриманих стандартними методами (імуноферментний аналіз (далі – ІФА) та імунний блот);

б) при отриманні негативних результатів тесту на антитіла до ВІЛ, отриманих стандартними методами у випадку, якщо вагітна жінка належить до групи високого ризику з ВІЛ-інфекції (вживання наркотиків внутрішньовенно, незахищені статеві контакти з ВІЛ-інфікованим партнером протягом останніх 6 місяців).

55. Забір крові при тестуванні на антитіла до ВІЛ здійснюється у процедурному кабінеті жіночої консультації за допомогою вакуумних систем для забору крові з подальшою передачею крові до лабораторії медичної організації з направленням.

56. Тестування на антитіла до ВІЛ супроводжується обов'язковим дотестовим та післятестовим консультуванням.

Післятестове консультування проводиться вагітним жінкам незалежно від результату тестування на антитіла до ВІЛ та включає обговорення наступних питань: значення одержаного результату з урахуванням ризику зараження ВІЛ-інфекцією; рекомендації щодо подальшої тактики тестування; шляхи передачі та засоби захисту від зараження ВІЛ-інфекцією; ризик передачі ВІЛ-інфекції під час вагітності, пологів та грудного вигодовування; методи профілактики передачі ВІЛ-інфекцій від матері дитині, доступні для вагітної жінки з ВІЛ-інфекцією; можливість проведення хіміопрофілактики передачі ВІЛ дитині; можливі наслідки вагітності; необхідність подальшого спостереження матері та дитини; можливість інформування про результати тесту статевого партнера та родичів.

57. Вагітних жінок з позитивним результатомлабораторного обстеження на антитіла до ВІЛ, лікар-акушер-гінеколог, а у разі його відсутності - лікар загальної практики (сімейний лікар), медичний працівник фельдшерсько-акушерського пункту, направляє до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федераціїдля додаткового обстеження, постановки на диспансерний облік та призначення хіміопрофілактики перинатальної трансмісії ВІЛ (антиретровірусної терапії).

Інформація, отримана медичними працівниками про позитивний результат тестування на ВІЛ-інфекцію вагітної жінки, породіллі, породіллі, проведення антиретровірусної профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині, спільне спостереження жінки зі спеціалістами Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації, перинатальному контакті інфекції у новонародженого не підлягає розголошенню, за винятком випадків, передбачених чинним законодавством.

58. Подальше спостереження вагітної жінки із встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції здійснюється спільно лікарем-інфекціоністом Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації та лікарем-акушером-гінекологом жіночої консультації за місцем проживання.

При неможливості направлення (спостереження) вагітної жінки до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації спостереження здійснює лікар-акушер-гінеколог за місцем проживання за методичного та консультативного супроводу лікаря-інфекціоніста Центру профілактики та боротьби зі СНІД.

Лікар-акушер-гінеколог жіночої консультації в період спостереження за вагітною жінкою з ВІЛ-інфекцією направляє до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації інформацію про перебіг вагітності, супутні захворювання, ускладнення вагітності, результати лабораторних досліджень для коригування схем антиретровірусної профілак матері дитині та (або) антиретровірусної терапії та запитує з Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації інформацію про особливості перебігу ВІЛ-інфекції у вагітної жінки, режим прийому антиретровірусних препаратів, погоджує необхідні методи діагностики та лікування з урахуванням стану здоров'я жінки та перебігу вагітності .

59. Протягом усього періоду спостереження вагітної жінки з ВІЛ-інфекцією лікар-акушер-гінеколог жіночої консультації в умовах суворої конфіденційності (з використанням коду) зазначає у медичній документації жінки її ВІЛ-статус, наявність (відсутність) та прийом (відмова від прийому) антиретровірусних препаратів, необхідних для профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині, призначених спеціалістами Центру профілактики та боротьби зі СНІДом.

Про відсутність у вагітної жінки антиретровірусних препаратів, відмову від їх прийому лікар-акушер-гінеколог жіночої консультації негайно інформує Центр профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації для вжиття відповідних заходів.

60. У період диспансерного спостереження за вагітною жінкою з ВІЛ-інфекцією рекомендується уникати процедур, що підвищують ризик інфікування плоду (амніоцентез, біопсія хоріону). Рекомендується використання неінвазивних методів оцінки стану плода.

61. При вступі на пологи до акушерського стаціонару необстежених на ВІЛ-інфекцію жінок, жінок без медичної документації або з одноразовим обстеженням на ВІЛ-інфекцію, а також вживали протягом вагітності психоактивні речовини внутрішньовенно або мали незахищені статеві контакти з ВІЛ-інфікованим партнером рекомендується лабораторне обстеження експрес-методом на антитіла до ВІЛ після отримання поінформованої добровільної згоди.

62. Тестування породіллі на антитіла до ВІЛ в акушерському стаціонарі супроводжується дотестовим та післятестовим консультуванням, що включають інформацію про значення тестування, методи профілактики передачі ВІЛ від матері дитині (застосування антиретровірусних препаратів, спосіб розродження, особливості вигодовування та народження грудей не вигодовується материнським молоком, а переводиться на штучне вигодовування).

63. Обстеження на антитіла до ВІЛ з використанням діагностичних експрес-тест-систем, дозволених до застосування на території Російської Федерації, проводиться в лабораторії або приймальному відділенні акушерського стаціонару медичними працівниками, які пройшли спеціальну підготовку.

Дослідження проводиться відповідно до інструкції, що додається до конкретного експрес-тесту.

Частина зразка крові, взятого для проведення експрес-тесту, направляється для проведення обстеження на антитіла до ВІЛ за стандартною методикою (ІФА, за необхідності імунний блот) у скринінговій лабораторії. Результати цього дослідження негайно передаються до медичної організації.

64. Кожне дослідження на ВІЛ із застосуванням експрес-тестів має супроводжуватися обов'язковим паралельним дослідженням тієї ж порції крові класичними методами(ІФА, імунний блот).

При отриманні позитивного результату частина сироватки або плазми крові, що залишилася, направляється в лабораторію Центру з профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації для проведення верифікаційного дослідження, результати якого негайно передаються в акушерський стаціонар.

65. У разі отримання позитивного результату тестування на ВІЛ у лабораторії Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації жінка з новонародженим після виписки з акушерського стаціонару направляється до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації для консультування та подальшого обстеження.

66. В екстрених ситуаціях, при неможливості очікування результатів стандартного тестування на ВІЛ-інфекцію з Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації, рішення щодо проведення профілактичного курсу антиретровірусної терапії передачі ВІЛ від матері дитині приймається при виявленні антитіл до ВІЛ за допомогою експрес-тест -Сістем. Позитивний результат експрес-тесту є підставою для призначення антиретровірусної профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини, але не для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.

67. Для забезпечення профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині в акушерському стаціонарі постійно повинен бути необхідний запас антиретровірусних препаратів.

68. Проведення антиретровірусної профілактики у жінки в період пологів здійснює лікар-акушер-гінеколог, провідний пологи, відповідно до рекомендацій та стандартів щодо профілактики передачі ВІЛ від матері дитині.

69. Профілактичний курс антиретровірусної терапії під час пологів в акушерському стаціонарі проводиться:

а) у породіллі з ВІЛ-інфекцією;

б) при позитивному результаті експрес-тестування жінки під час пологів;

в) за наявності епідеміологічних показань:

неможливість проведення експрес-тестування або своєчасного отримання результатів стандартного тесту на антитіла до ВІЛ у породіллі;

наявність в анамнезі у породіллі під час справжньої вагітності парентерального вживання психоактивних речовин або статевого контакту з партнером із ВІЛ-інфекцією;

при негативному результаті обстеження на ВІЛ-інфекцію, якщо з моменту останнього парентерального вживання психоактивних речовин або статевого контакту з ВІЛ-інфікованим партнером минуло менше 12 тижнів.

70. Лікарем-акушером-гінекологом вживаються заходи щодо недопущення тривалості безводного проміжку понад 4 години.

71. При веденні пологів через природні пологові шляхи проводиться обробка піхви 0,25% водним розчином хлоргексидину при надходженні на пологи (при першому дослідженні піхви), а за наявності кольпіту - при кожному подальшому піхвовому дослідженні. При безводному проміжку понад 4 години обробку піхви хлоргексидином проводять кожні 2 години.

72. Під час ведення пологів у жінки з ВІЛ-інфекцією при живому плоді рекомендується обмежити проведення процедур, які б підвищували ризик інфікування плода: родостимуляція; родопідсилення; перинео(епізіо)томія; амніотомія; накладання акушерських щипців; Вакуум-екстракція плода. Виконання даних маніпуляцій провадиться лише за життєвими показаннями.

73. Планове кесарів розтиндля профілактики інтранатального зараження дитини ВІЛ-інфекцією проводиться (за відсутності протипоказань) до початку родової діяльності та виливу навколоплідних водза наявності хоча б однієї з наступних умов:

а) концентрація ВІЛ у крові матері (вірусне навантаження) перед пологами (на термін не раніше 32 тижнів вагітності) більше або дорівнює 1 000 коп/мл;

б) вірусне навантаження матері перед пологами невідоме;

в) антиретровірусна хіміопрофілактика не проводилася під час вагітності (або проводилася в режимі монотерапії або її тривалість була менше 4 тижнів) або неможливо застосувати антиретровірусні препарати під час пологів.

74. При неможливості проведення хіміопрофілактики під час пологів кесарів розтин може бути самостійною профілактичною процедурою, що знижує ризик зараження дитини на ВІЛ-інфекцію в період пологів, при цьому її проводити не рекомендується при безводному проміжку більше 4 годин.

75. Остаточне рішення про спосіб розродження жінки з ВІЛ-інфекцією приймається лікарем-акушером-гінекологом, провідним пологи, в індивідуальному порядку, з урахуванням стану матері та плода, зіставляючи в конкретній ситуації користь від зниження ризику зараження дитини при проведенні операції кесаревого розтину з ймовірністю виникнення післяопераційних ускладнень та особливостей перебігу ВІЛ-інфекції.

76. У новонародженого від ВІЛ-інфікованої матері відразу після народження здійснюється забір крові для тестування на антитіла до ВІЛ за допомогою вакуумних систем для забору крові. Кров прямує до лабораторії Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації.

77. Антиретровірусна профілактика новонародженому призначається та проводиться лікарем-неонатологом або лікарем-педіатром незалежно від прийому (відмови) антиретровірусних препаратів матір'ю у період вагітності та пологів.

78. Показаннями до призначення антиретровірусної профілактики новонародженому, народженому від матері з ВІЛ-інфекцією, позитивним результатом експрес-тестування на антитіла до ВІЛ під час пологів, невідомим ВІЛ-статусом в акушерському стаціонарі є:

а) вік новонародженого не більше 72 годин (3 діб) життя за відсутності вигодовування материнським молоком;

б) за наявності вигодовування материнським молоком (незалежно від його тривалості) - період не більше 72 годин (3 діб) з моменту останнього вигодовування материнським молоком (за умови його наступного скасування);

в) епідеміологічні показання:

невідомий ВІЛ статус матері, яка вживає парентерально психоактивні речовини або має статевий контакт із ВІЛ-інфікованим партнером;

негативний результат обстеження матері на ВІЛ-інфекцію, яка вживає парентерально протягом останніх 12 тижнів психоактивні речовини або має статевий контакт із партнером із ВІЛ-інфекцією.

79. Новонародженому проводиться гігієнічна ванна із розчином хлоргексидину (50 мл 0,25% розчину хлоргексидину на 10 літрів води). За неможливості використовувати хлоргексидин використовується мильний розчин.

80. При виписці з акушерського стаціонару лікар-неонатолог або лікар-педіатр докладно в доступній формі роз'яснює матері або особам, які здійснюватимуть догляд за новонародженим, подальшу схему прийому хіміопрепаратів дитиною, видає на руки антиретровірусні препарати для продовження антиретровірусної стандартами.

При проведенні профілактичного курсу антиретровірусних препаратів методами екстреної профілактики виписка з пологового будинку матері та дитини здійснюється після закінчення профілактичного курсу, тобто не раніше 7 днів після пологів.

В акушерському стаціонарі проводиться консультування жінок з ВІЛ щодо відмови від грудного вигодовування, за згодою жінки вживаються заходи до припинення лактації.

81. Дані про дитину, народжену матір'ю з ВІЛ-інфекцією, проведення антиретровірусної профілактики жінці під час пологів та новонародженого, способи розродження та вигодовування новонародженого вказуються (з кодом контингенту) у медичній документації матері та дитини та передаються до Центру профілактики та боротьби з СПІД Федерації, а також у дитячу поліклініку, в якій спостерігатиметься дитина.

Система антенатального спостереження у Європі склалася ще на початку ХХ століття. Її головною метою було зниження високого рівня материнської смертності. І це було дуже логічно, адже вагітна жінка перебуває під наглядом фахівця значно триваліший час, ніж під час пологів, а отже, з'являється більше можливостей для профілактики різноманітних ускладнень вагітності. Але ці очікування виправдалися далеко не повною мірою. Антенатальний догляд впливає рівень материнської смертності лише з однієї причини - эклампсии. Неефективнимивиявилися: розподіл жінок за групами ризику (на основі формального підрахунку балів кожен триместр), строгий контроль ваги вагітної (зважування на кожному прийомі), рутинна пельвіометрія тощо. препаратів заліза з метою зниження кількості анемії під час вагітності та після пологів + рутинне обстеження на ІПСШ. Ефективнимивиявилися: розробка клінічних протоколів ведення акушерських ускладнень, консультування вагітних та їхніх сімей щодо невідкладних ситуацій, розподіл потоків для забезпечення допомогою найбільш підготовленого персоналу у найбільш прийнятних умовах (регіоналізація допомоги).

Незважаючи на це, в нашій країні все частіше процес виношування дитини перетворюється на нескінченну низку явок на жіночі консультації, неодноразових за період вагітності відвідувань вузьких фахівців, здачі численних аналізів та багаторазового проходження деяких видів досліджень. При цьому впливу на результат, тобто збереження здоров'я матері та дитини, навіть такий посилений варіант антенатального догляду не робить взагалі або дуже малою мірою. Дослідження, проведені з ініціативи ВООЗ у 4 країнах з різними системами надання допомоги вагітним (у тому числі на Кубі, медицина якої дуже схожа на російську) і що включили більше 50 тис. учасників, довели, що для зниження кількості ускладнень з боку матері та плода достатньо 4 антенатальних відвідувань. Крім цього, доцільність спостереження жінок з неускладненою вагітністю у акушера-гінеколога також піддається сумніву після отримання результатів кількох РКД. При постійній нестачі часу фахівець опиняється перед складним вибором: приділяти менше часу пацієнткам з вагітністю, що нормально протікає, щоб сконцентруватися на допомозі жінкам з ускладненнями, або проводити більшу частину свого часу, спостерігаючи за фізіологічним процесом, але швидко втрачаючи при цьому свою кваліфікацію. При цьому акушерки та лікарі загальної практики спочатку націлені на надання допомоги за нормальної вагітності, що, швидше за все, більше відповідає потребам жінок та членів їхніх сімей. У більшості розвинених країн, де саме акушерки надають основну допомогу при народженні дитини, показники материнської, перинатальної та ранньої дитячої захворюваності та смертності найнижчі.

Звичайно, навряд чи 4 відвідування протягом вагітності влаштують більшість жінок. Чотири відвідування - це мінімум, що забезпечує якість, тобто хороші результати при мінімумі витрат. Але й 7-10 відвідувань жіночої консультації мають змінитися насамперед якісно. Головними завданнями персоналу, який надає допомогу в антенатальний період, повинні стати максимально можлива психологічна підтримка сім'ї та якісне консультування з усіх питань, що насамперед цікавлять саму жінку. Крім цього важлива підготовка до пологів, вигодовування та догляду за дитиною. Цей протокол - це сучасний поглядна антенатальний догляд, спроба перегляду ставлення медичних фахівців до багатьох рутинних процедур, які не мають доказів своєї ефективності, та планування спостереження та навчання з урахуванням інтересів споживача, тобто вагітної жінки та її сім'ї.

Розроблено в рамках проекту "Мати і дитя". Тут можна почерпнути актуальну інформацію щодо ведення вагітності (багато стандартних процедур, виявилися, насправді неефективними), а також про новий погляд медичної науки на "вагітний" спосіб життя.

Вагітність високого ризику - вагітність, яка з великою ймовірністю вимагатиме надалі або зажадала вже втручання фахівців. Отже, решту вагітності пропонується віднести до вагітностей низького ризику, нормальних або неускладнених вагітностей.

Усі вагітні жінки повинні мати доступ до антенатальної допомоги, право вибору закладу та медичного спеціаліста, який надає допомогу.

Усі вагітні жінки повинні отримати повну інформацію доступною для них мовою про цілі та можливі результати будь-яких скринінгових досліджень, будь-які види лікування та препарати, що призначаються під час вагітності, у тому числі і з профілактичною метою.

Усі вагітні мають право відмовитися взагалі від будь-яких досліджень або відкласти їх на якийсь час. Показання для призначення повинні бути абсолютно зрозумілі пацієнтам.

Ведення вагітності може здійснювати лікар акушер-гінеколог або підготовлена ​​акушерка(1b)у муніципальній жіночій консультації чи медичному закладі будь-якої іншої форми власності, що має на це відповідну ліцензію.

Кількість та частота відвідувань визначається потребами самої жінки або перебігом справжньої вагітності(2a), але не менше 4 (1b). Тривалість кожного відвідування також визначається бажання пацієнтки; при цьому тривалість першого візиту, а також явок, присвячених обговоренню результатів обстеження, явно має бути більшою, ніж звичайних, чергових.

Оцінка ступеня ризику

Розподіл вагітних жінок за групами низького та високого ризику необхідний для надання своєчасної та адекватної допомоги, насамперед жінкам, що увійшли до групи високого ризику. Про жодну вагітність не можна сказати, що немає ймовірності виникнення тих чи інших ускладнень. Завжди є можливість зміни процесу до гіршого. Проте розглядати вагітність песимістично годі було. До вагітності завжди спочатку слід ставитися як до нормальної (фізіологічної), але медпрацівникам слід бути пильними щодо ознак наявної чи загрозливої ​​небезпеки. Таким чином, в даний час основними принципами перинатального догляду є:

уважне ставлення до всіх жінок;

індивідуальні протоколи догляду;

переоцінка стану матері та плоду під час кожного відвідування.

Формалізована оцінка ступеня перинатального ризику, заснована на підрахунку балів (тим більше підсумовування цих балів за триместрами) за певні фактори ризику, не повинна більше використовуватися, оскільки занадто часто призводить до необґрунтованих втручань, не змінюючи перинатальні результати.

Натомість пропонується перейтивід допомоги, орієнтованої ризик, до допомоги, орієнтованої проблему.

Спосіб життя

Робота під час вагітності

немає жодних підстав для рекомендації припинити роботу при неускладненій вагітності(3b), але необхідно виключити тяжкі фізичні навантаження, наприклад перенесення тяжкості, і контакт з агресивними рідинами та газами;

при першому візиті необхідно надати всю наявну юридичну інформацію про пільги, права, посібники для всіх вагітних жінок, як мають постійне місце роботи, так і домашніх господарок, та їх сімей(4) ;

необхідно пояснити значення та складові пологового сертифіката, терміни його видачі;

у разі підтвердження вагітності видати довідку для надання за місцем роботи або навчання для зміни розкладу роботи або її характеру - виключення нічних чи тривалих змін, переведення на легку працю;

протягом спостереження заздалегідь обговорити питання видачі лікарняного листа, терміни, умови.

Заняття фізичною культуроюта спортом

немає жодних підстав для обмежень занять фізкультурою та спортом під час неускладненої вагітності(1b);

необхідно попередити вагітну жінку про потенційну небезпеку деяких видів спорту, наприклад всіх видів єдиноборств, гірськолижного, парашутного, автомобільного спорту, дайвінгу тощо, тому що вони становлять великий ризик абдомінальної травми і можуть спричинити

ушкодження плода.

Сексуальне життя

немає жодних підстав для обмежень сексуального життя при фізіологічному перебігу вагітності(3a).

Куріння

необхідно надати інформацію про зв'язок між курінням під час вагітності та ризиком народження маловагової дитини та передчасних пологів(1a);

організувати роботу з припинення, або, принаймні, зниження кількості споживаних сигарет, яка може включати індивідуальне консультування або групові заняття, роздачу спеціальної літератури або фільмів.

Необхідна державна політика щодо пропаганди шкоди куріння. Найбільший успіх приносять спеціальні програми зниження поширеності куріння. Лікарі та акушерки, які спостерігають за вагітними, мають бути найактивнішими учасниками цієї політики.

Алкоголь

доведено негативний вплив алкоголю на плід у кількості, що перевищує 1 стандартну дозу (15 мл чистого спирту на день, або до 30 мл міцних спиртних напоїв, або невеликий келих некріпленого вина, або близько 300 мл світлого пива);

необхідно переконати пацієнтку повністю припинити прийом алкоголю під час вагітності або приймати не більше ніж 1 стандартну дозу алкоголю один-два рази на тиждень.

Наркотики

доведено негативний вплив будь-яких наркотиків на плід;

необхідно переконати пацієнтку повністю припинити прийом наркотиків;

запропонувати спеціалізовану медичну допомогу.

Вагітні жінки, які палять, вживають наркотики або алкоголь, повинні бути найбільш опікувані фахівцями антенатального догляду. Необхідно використовувати всі наявні ресурси за допомогою цієї категорії пацієнток.

Повітряніподорожі

необхідно повідомити, що тривалі перельоти небезпечні розвитком венозного тромбозу, для профілактики якого рекомендується використання компресійних панчохабо бинтів під час польоту(3a);

жодних інших впливів на вагітність не відзначено;

більшість компаній-авіаперевізників мають обмеження залежно від терміну вагітності (найчастіше не допускають до польоту після 34-36 тижнів).

Поїздки на автомобілі

необхідно нагадати про обов'язкове використання ременів безпеки, причому сам ремінь повинен розташовуватися нижче або вище за живот (в ідеалі повинні використовуватися спеціальні пристрої з двома ременями)(3a).

Туристичні подорожі

необхідно нагадати вагітним жінкам про важливість придбання відповідної страховки при виїзді за кордон та наявності полісу обов'язкового медичного страхування при всіх поїздках Росією;

запропонувати консультацію перед плануванням поїздки у свого спеціаліста, акушерки чи лікаря, які спостерігають за вагітністю.

Живлення вагітної жінки

Вагітність не потребує змін у раціоні харчування

Принципи здорового харчування

необхідно вживати різноманітні харчові продукти, більшість яких мають становити продукти рослинного, а чи не тваринного походження;

хліб, вироби з борошна, крупи, картопля повинні вживатися кілька разів на день;

є кілька разів на день овочі та фрукти, краще свіжі та вирощені в місцевості проживання;

контролювати надходження жиру з їжею (трохи більше 30% добової калорійності);

замінювати тваринний жир на рослинний;

замінювати жирне м'ясо та м'ясні продукти на бобові, зернові, рибу, птицю та пісне м'ясо;

вживати молоко та молочні продукти (кефір, кисле молоко, йогурт, сир) з низьким вмістом жиру;

вибирати продукти з низьким вмістом цукру та вживати цукор помірно, обмежуючи кількість цукру та солодких напоїв;

уникати надмірного вживання солі, але обмежувати кількість солі не потрібно. З одного боку, загальна кількість солі в їжі не повинна перевищувати одну чайну ложку (6 г на день), з іншого боку - рівень споживання солі слід розглядати як питання індивідуальних переваг. Бажано, особливо у йоддефіцитних регіонах, вживати йодовану сіль;

приготування їжі має забезпечувати безпеку. Приготування страв на пару, в мікрохвильовій печі, випічка або кип'ятіння допоможе зменшити кількість жиру, олії, солі та цукру, що використовується в процесі приготування.

Вітаміни та мікроелементи

Додавання до раціону харчування штучних вітамінів при вагітності необхідно вкрай рідко. Тільки при дуже нераціональному харчуванні, а також у регіонах, де населення голодує, застосування вітамінів виявилося ефективним.

рутинне застосування фолієвої кислоти в дозі 400 мкг щодня в період до зачаття та в перші 12 тижнів вагітності достовірно знижує ризик розвитку у плода дефектів невральної трубки (аненцефалія, spina bifida); необхідно рекомендувати всім жінкам прийом фолієвої кислоти(1a);

немає жодних підстав для рутинного використання фолатів для профілактики анемії;

рутинне застосування препаратів заліза не показано через відсутність ефекту на перинатальні результати. Препарати заліза зменшують частоту анемії з рівнем Hb< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a);

щоденна доза вітаміну А більше 700 мкг може мати тератогенний ефект, тому рутинні добавки вітаміну А мають бути виключені(4) . Крім цього вагітна повинна мати інформацію про продукти, що містять підвищену концентрацію вітаміну А, наприклад, печінки або продукти з неї;

додаткове призначення йоду показано в регіонах з високим рівнем захворюваності на ендемічний кретинізм.

Трави, трав'яні настойки та настої також є ліками, тому не повинні прийматись без призначення лікаря. Безпека подібних препаратів як для майбутньої дитини, так і для здоров'я вагітної жінки невідома.

Лікарські засоби

Бажано виключити застосування будь-яких препаратів під час вагітності, крім випадків, небезпечних для життя та здоров'я пацієнтки.

будь-який лікар, призначаючи лікування жінці репродуктивного віку, повинен замислитися про можливу вагітність;

практично жоден із лікарських препаратів не може бути класифікований як тератогенний чи нетератогенний без аналізу дозування, тривалості застосування, гестаційного терміну;

дуже небагато лікарських препаратів пройшли тестування безпеки їх застосування під час вагітності, тобто можуть бути визнані повністю безпечними;

Найбільш небезпечними термінами по впливу лікарських засобів на плід є 15-56 дні після зачаття, за винятком гіпотензивних препаратів з групи інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (наприклад, капотен, гоптен, ренітек) і антагоністів рецепторів AT II

(наприклад, лозартан, епросартан), застосування яких у II та III триместрах може призвести до маловоддя через порушення розвитку та функціонування нирок плода;

бажано призначати при вагітності вже перевірені препарати, намагатися виключити застосування нових, що тільки-но з'явилися на фармацевтичному ринку;

бажано використання мінімально ефективних доз у мінімально короткі терміни;

за наявності хронічних екстрагенітальних захворювань у вагітної лікування (вибір препарату, дози, кратність прийому, тривалість курсу) має призначатися разом із відповідним вузьким фахівцем.

Медичні фахівці повинні ясно представляти фізичні та психологічні зміни в організмі майбутніх батьків та етапи розвитку плода, щоб надати правильну інформацію та консультативну допомогупри необхідності (дивись програми).

Дискомфортні стани під час вагітності

Вагітність – не хвороба. Безумовно, погоджуючись із цим твердженням, проте треба визнати, що існує досить багато симптомів, які в іншій ситуації, у невагітної жінки, могли б прийняти за прояв хвороби. Самі собою ці стани не є небезпечними для нормального розвитку плода і не призводять до будь-яких ускладнень, але дискомфорт, який відчуває вагітна, позначається, іноді значно, на її працездатності, настрої, загальному сприйнятті вагітності. Зменшення впливу цих симптомів є

важливою складовою антенатального догляду. Медичний працівник не повинен обмежуватися фразами: "Це все норма, не хвилюйтеся!" або «Це не становить небезпеки для Вашої дитини» тощо. Тільки якісно проведене консультування, можливо неодноразове, зможе по-справжньому допомогти пацієнтці.

Нудота та блювання, крім випадків надмірного блювання вагітних (МКХ-X - O21)

причина невідома;

найчастіше виявляється при багатоплідній вагітності;

нудота зустрічається у 80-85% випадків усіх вагітностей, блювання – до 52%;

важкі випадки - надмірне блювання, що призводить до зневоднення та електролітних розладів, - зустрічаються не частіше ніж 3-4 випадки на 1000 вагітностей та вимагають стаціонарного лікування;

34% жінок відзначають появу неприємних симптомів протягом 4 перших тижнів після останніх місячних, 85% – протягом 8 тижнів;

близько 90% вагітних відзначають зменшення симптомів до 16-20 тижнів вагітності;

інші відзначають нудоту вранці надалі;

не надає жодного впливу на результати вагітності, розвиток плода(1b)але може значно вплинути на якість життя пацієнтки.

Поради жінкам:

рано-вранці з'їжте кілька сухих крекерів або шматочок хліба;

їжте частіше і невеликими порціями.

Лікування:

нефармакологічний:

- імбир у вигляді порошків або сиропу по 250 мг 4 рази на день - зниження тяжкості нудоти та блювання після 4 днів прийому;

- акупресура точки Neiguan (приблизно на 3 поперечні пальці вище зап'ястя);

фармакологічне:

– антигістамінні – прометазин (дипразин, піпольфен). Необхідно попередити пацієнтку про можливу сонливість як побічний ефект;

– метоклопрамід (церукал) через невідому безпеку не може бути рекомендований як препарат першої лінії і може призначатися в особливо тяжких випадках;

– є дані про ефективність вітаміну В, але не зрозуміла його токсичність, тому зараз він не може бути рекомендований до застосування;

– є дані про ефективність вітаміну В 12 , але не доведено безпеку його застосування.

Печія

патогенез не ясний, можливо, пов'язана з гормональним статусом, що змінює активність шлунка, що викликає гастростравохідний рефлюкс;

частота залежить від гестаційного терміну: у І триместрі зустрічається до 22%, у ІІ – 39%, у ІІІ – до 72%;

не впливає на результати вагітності, розвиток плода, але може вплинути на якість життя пацієнтки.

Поради жінкам:

їжте частіше та невеликими порціями;

уникайте гострої та жирної їжі;

уникайте вживання кави та газованих напоїв, що містять кофеїн;

не лягайте і не нахиляйтеся після їжі;

під час сну Ваша голова має бути на високій подушці;

при печії випийте молоко або кефір або з'їжте йогурт.

Лікування:

антацидні препарати можуть бути використані у випадках, коли печія продовжує турбувати незважаючи на зміну способу життя та дієти(2a).

Запори

можуть бути пов'язані зі зменшенням споживання їжі, багатою клітковиною, а також із впливом прогестерону на активність шлунка і, як наслідок, збільшенням тривалості евакуації з нього їжі;

частота знижується зі збільшенням гестаційного терміну: в 14 тижнів - 39%, в 28 тижнів - 30%, в 36 тижнів - 20%.

Поради жінкам:

випивайте не менше 8 склянок води та інших рідин на добу;

вживайте продукти, багаті харчовими волокнами, наприклад зелені овочі та каші з висівками (пшениця та висівки вп'ятеро знижують частоту запорів).

Лікування:

у випадках, коли використання фізіологічних способів не допомагає, обґрунтовано призначення проносних, що збільшують об'єм рідини в кишечнику (морська капуста, лляне насіння, агар-агар) та стимулюють перистальтику (лактулоза), а також пом'якшують консистенцію випорожнень (докузат натрію). Доведено їхню безпеку при тривалому застосуванні під час вагітності та годування груддю;

якщо ці групи проносних препаратів не призводять до поліпшення стану в короткі проміжки часу, показано призначення подразнюючих проносних (бісакодил, препарати сенни);

сольові проносні та любриканти (мінеральні олії) не повинні використовуватися під час вагітності.

Геморой

8-10% вагітних пред'являють характерні скарги у III триместрі;

виникненню сприяє як сама вагітність, і зменшення у раціоні харчування грубої їжі.

Поради жінкам:

зміни в дієті – збільшення частки грубої, волокнистої їжі;

при збереженні клінічних симптомівможливе використання звичайних протигемороїдальних кремів;

хірургічне лікування під час вагітності використовується дуже рідко.

Варикозне розширення вен

Поради жінкам:

повідомте жінкам, що це поширений симптом, що не завдає шкоди, крім естетичних проблем, почуття загального дискомфорту, іноді сверблячки;

компресійні еластичні панчохиможуть зменшити набряки ніг, але не є профілактикою варикозного розширення вен(2a) .

Біль у спині

поширеність висока – від 35 до 61% вагітних пред'являють скарги на біль у нижній частині спини;

47-60% пацієнток повідомили про перші симптоми у період з 5-го по 7-й місяць вагітності;

у більшості інтенсивність болю збільшується надвечір;

болі пов'язані зі зміною постави вагітних, масою вагітної матки та

розслабленням м'язів, що підтримують, в результаті дії релаксину;

не є ознакою хворобливого стану, наприклад, симптомом загрози переривання вагітності, але значно впливають на активність вагітної в денний час і неможливість повноцінного нічного відпочинку.

Поради жінкам:

носіть взуття без підборів;

уникайте підняття тяжкості; якщо Вам доводиться піднімати тяжкість, згинайте коліна, а не спину;

можуть бути корисні вправи у воді, масаж, індивідуальні чи групові заняття у спеціальних групах.

Судоми в ногах

причини не зрозумілі;

турбують майже 50% вагітних, частіше у нічний час у останні тижнівагітності;

є ознаками будь-якого захворювання, але викликають значне занепокоєння в жінок;

немає жодних підстав призначення препаратів Mg, Na, Ca, оскільки докази їх ефективності відсутні;

під час нападів доцільні масаж та вправи на розтяг м'язів.

Піхвові виділення

кількість та якість вагінальних виділень під час вагітності змінюється, частіше жінки звертають увагу на збільшення кількості виділень, що у більшості випадків не є ознакою захворювання;

скарги на неприємний запах, свербіж, болючість можуть бути симптомами бактеріального вагінозу, трихомонадного вагініту або молочниці (кандидозного кольпіту);

іноді ці ознаки пов'язані з фізіологічними або патологічними станами, такими як дерматоз вульви та алергічні реакції;

вагінальний кандидоз не впливає на вагітність, немає зв'язку із захворюваннями плода, тому скринінг та активне виявлення хворих жінок не має жодного сенсу;

однак при появі скарг найкращим лікуванням є призначення імідазолів: міконазол (Гінезол 7, Гіно-дактарин, Кліон-Д 100) або клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Канестен, Канізон, Клотримазол) тижневим курсом;

безпека та ефективність лікування препаратами per os для вагінального кандидозу не відома, тому ця група ліків не повинна призначатися.

Поради жінкам:

деяке збільшення та зміна вагінальних виділень зазвичай характерне для нормальної вагітності;

у випадках появи неприємного запаху, сверблячки, болісності необхідно звернутися до медичного фахівця для додаткового обстеження.

Клінічне обстеження вагітних

Вага, зростання, ІМТ

поняття норми збільшення ваги як під час вагітності в цілому, так і по тижнях, місяцях та триместрах дуже індивідуально;

так зване патологічне збільшення ваги за певний період вагітності не повинно використовуватися як критерій оцінки перебігу вагітності та постановки діагнозу будь-яких ускладнень (наприклад, прееклампсії) або прогнозування народження маловагових дітей через вкрай низьку прогностичну цінність цього показника, з одного боку, і значного занепокоєння вагітної жінки з цього приводу – з іншого;

вага та зростання жінки повинні бути визначені під час першого візиту для підрахунку ІМТ(2a);

ІМТ = вага (кг) / зростання (м) у квадраті:

o низький ІМТ -< 19,8;

o нормальний – 19,9-26,0;

o надлишковий – 26,1-29,0;

o ожиріння -> 29,0;

більшої уваги заслуговують пацієнтки з ІМТ, відмінним від нормального, особливо з низьким та ожирінням.

Обстеження молочних залоз

рутинний огляд молочних залоз проводиться виявлення онкопатології;

спеціальна підготовка до грудного вигодовування під час вагітності не проводиться(1b).

Гінекологічне обстеження

(може бути відкладено до другого відвідування, якщо пацієнтка не готова)

Огляд у дзеркалах:

o оцінка шийки матки (форми, довжини);

o аналіз на онкоцитологію (мазок);

o за наявності патологічних змін на шийці матки пацієнтці має бути запропоновано проведення кольпоскопії.

Бімануальне дослідженнярутинно може не проводитися, тому що точність підтвердження наявності вагітності або уточнення терміну гестації низька, діагностика позаматкової вагітностівимагає обов'язкового використання додаткових досліджень, поширеність об'ємних утворень у малому тазі (кіст) мала, тим більше що вагітній жінці буде запропоновано пройти УЗД у І триместрі, яке і буде більш якісним та точним методом для визначення та підтвердження всіх описаних вище діагнозів.

Гематологічний скринінг

Анемія

– низький та високий рівень Hb підвищують ризик народження маловагових дітей та передчасних пологів;

– найчастіша причина анемії у всьому світі - нестача заліза в організмі вагітної;

– з одного боку – це наслідок підвищеної витрати заліза внаслідок зростання плода, з іншого – відносно велике збільшення об'єму плазми крові (до 50%) та менше збільшення об'єму еритроцитів (до 20%);

- Інші причини анемії - таласемія або серповидноклітинна анемія -досить рідкісні в Росії;

– нормою для вагітності в І та ІІІ триместрах рекомендується вважати рівень Hb > 110 г/л; у II триместрі через фізіологічну анемію (максимальне відносне збільшення об'єму плазми до об'єму еритроцитів) - > 105 г/л(1a);

– рівень Hb< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– при скринінговому дослідженні на анемію загальному аналізікрові достатньо визначення лише рівня Hb;

– визначення рівня Hb має проводитись 2 рази протягом вагітності(2a) - при постановці на облік та у 28-30 тижнів;

– при цьому рутинне застосування препаратів заліза при нормальних або помірно знижених (100 г/л) рівнях Hb не призвело до покращення перинатальних показників, захворюваності та смертності як серед вагітних, так і серед дітей, при цьому зменшило кількість пацієнток з рівнем Hb< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

вагітних з помірним зниженням рівня Hb до післяпологової крововтрати;

– за наявності показань препарати заліза (сульфат) повинні призначатися per os тривалим курсом не менше 3 місяців з індивідуально підібраною дозою.

Визначення групи крові та Rh-фактору

– визначення цих показників важливе для профілактики гемолітичної хворобиплода та новонародженого та можливих трансфузійних проблем;

– група крові та Rh-фактор визначаються при першому зверненні жінки(2a) , інформація про результати обов'язково заноситься в обмінну картку або інший документ, що постійно перебуває на руках вагітної;

– при Rh-негативній крові пацієнтки - запропонувати пройти подібне

тестування майбутньому батькові дитини;

o необхідно визначити наявність антитіл до Rh-фактору в крові при першому зверненні та у 26-27 тижнів повторно (при негативному результаті першого аналізу) для своєчасного проведення профілактики анти-DВедення нормальної вагітностіімуноглобуліном(2a) крім випадків Rh-негативної приналежності майбутнього батька;

– при виявленні антитіл у крові вагітної необхідно контролювати їх титр. Кількість тестів та частота проведення залежить від конкретної клінічної ситуації, жінки з високим титром антитіл мають бути проконсультовані у закладах вищого рівня, бажано 3-го.

Скринінг патології плода

Скринінг на синдром Дауна

– поширеність у популяції – 6,2 на 10 000 вагітностей (1:1613);

– 80% дітей із синдромом Дауна мають тяжкі розлади інтелекту, решта 20% можуть мати середньотяжкі порушення або зовсім не мати подібних розладів;

– поширеність синдрому залежить від віку матері:

У 20 років - 1 на 1440 вагітностей;

У 35 років – 1 на 338;

У 45 років – 1 на 32;

– скринінг на синдром Дауна є досить ефективним, проте не слід наполягати, якщо жінка відмовляється від проведення тесту;

– слід пропонувати лише за наявності в медичному закладі можливості попереднього та подальшого консультування, під час якого жінці роз'яснюють вигоди та ризик, пов'язані зтестуванням а також наслідки при отриманні позитивних результатів;

– необхідно також мати високоякісне стандартне обладнання для ультразвукового сканування, досвідчених співробітників та можливість моніторингу ефективності тестування;

– якщо ці умови дотримані, рекомендується проведення комплексного (інтегрованого) тестування, яке включає УЗД на 10-14-му тижні вагітності для вимірювання товщини комірного простору, а також серологічні тести на 11-14-му та 14-20-му тижнях;

– позитивні результати комплексного тестування є показанням щодо амніоцентезу (ризик переривання вагітності до 1%). Крім цього слід враховувати, що ймовірність виявлення патології (чутливість) при комплексному тестуванні становить 90%, а ймовірність хибнопозитивного результату – 2,8%. Тобто на кожні дев'ять виявлених плодів із синдромом Дауна припадає один здоровий

плід, що помилково занесений у розряд хворих;

– при підтвердженні наявності патології інвазивними тестами та каріотипуванням жінці пропонується перервати вагітність, бажано у стаціонарі 3-го рівня.

Скринінг структурних аномалій

– пропонується всім вагітним терміном 18-20 тижнів, у своїй якась частина грубих структурних аномалій, наприклад аненцефалія, може бути виявлено під час проведення першого УЗД;

– якість скринінгу (відсоток виявлених аномалій) залежить від:

Гестаційний термін;

Анатомічна система плода, в якій визначаються аномалії;

Досвіду та навичок дослідника;

Якість апаратури;

Тривалість дослідження (в середньому на виконання протоколу УЗД має витрачатися 30 хвилин);

o за підозри на наявність структурних аномалій вагітної пропонується пройти більш детальне обстеження у регіональному консультаційному центрі.

Скринінг інфекцій

Характеристики успішної програми скринінгу

– захворювання має бути суспільною проблемою здоров'я;

– історія захворювання добре відома;

– тести скринінгу точні та достовірні;

– доведено ефективність лікування;

– програми скринінгу виправдовують витрачені кошти.

Більшість інфекцій, що діагностуються під час вагітності, не заслуговують на особливе занепокоєння, оскільки найчастіше вони не впливають на перебіг вагітності, ризик внутрішньоутробного або інтранатального зараження. Тому тим, хто веде вагітну жінку, важливо не застосовувати стосовно вагітності непотрібні обмеження і не витрачати необдумано наявні ресурси.

Безумовно, деякі інфекції можуть бути небезпечними для матері та/або дитини, однак таких інфекцій переважна меншість. Не слід проводити скринінг на інфекції, якщо результат такого скринінгу немає практичного сенсу - тобто якщо лікування жінки з позитивним результатом дослідження неможливо здійснити через обмежені місцеві ресурси або відсутність методів лікування з доведеною ефективністю. Не слід лікувати вагітну жінку методами, корисність застосування яких під час вагітності не доведена.

Не слід ізолювати вагітну жінку від її дитини, від інших членів сім'ї або інших пацієнтів, якщо немає серйозного ризику внаслідок такого контакту для неї або для інших.

Не слід госпіталізувати жінку на лікування, крім випадків, коли амбулаторне лікування неможливе. Саме собою перебування в лікарні може становити ризик і для матері, і для дитини (насамперед через внутрішньолікарняні інфекції).

Не слід відмовлятися від грудного вигодовування за наявності інфекції у матері. Їй слід рекомендувати припинити грудне годуваннятільки в тому випадку, якщо існує конкретна небезпека, що визначається для дитини в результаті подібного контакту.

Внаслідок високого рівня поширеності ІПСШ, ВІЛ, гепатиту В, З серед населення медичним працівникам необхідно дотримуватися загальних запобіжних заходів при лікуванні всіх жінок. Тобто дотримуватися правила:ставитися до всіх пацієнтів, без винятку, як до свідомо інфікованих.

Безсимптомна бактеріурія

– поширеність – 2-5% вагітностей;

– збільшує ризик передчасних пологів, народження маловагових дітей, гострих пієлонефритів у вагітних (у середньому розвивається у 28-30% тих, хто не отримував лікування з приводу безсимптомної бактеріурії);

– визначення - наявність колоній бактерій > 10 5 в 1 мл середньої порції сечі, яке визначається культуральним методом («золотий стандарт») без клінічних симптомів гострого циститу або пієлонефриту;

– діагностичне дослідження – посів середньої порції сечі – має пропонуватися всім вагітним як мінімум один раз при постановці на облік(1a);

– для лікування можуть застосовуватися нітрофурани, ампіцилін, сульфаніламіди, цефалоспорини 1-го покоління, які у дослідженнях показали однакову ефективність;

– лікування повинно призначатися після 14 тижнів вагітності для виключення можливого негативного впливу на розвиток плода;

– критерій успішного лікування – відсутність бактерій у сечі;

– одноразова доза антибактеріальних засобів так само ефективна, як 4- та 7-денні курси, але через меншу кількість побічних ефектів повинні використовуватися саме одноразові;

– логічно використовувати препарати, на які встановлена ​​чутливість;

– Лікування важких форм інфекції МВС (пієлонефриту) повинно проводитись у профільному стаціонарі (урологічному).

Рутинний антенатальний скринінг

АТслід виміряти при кожному відвідуванні для визначення ознак гіпертензії. Гіпертензія є лише ознакою і може свідчити, так і не свідчити про наявність прееклампсії.

Правила вимірювання АТ

Найбільш точні показання дає ртутний сфігмоманометр (за ним повинні бути відкалібровані всі апарати, що використовуються)(1b).

Пацієнтка має бути розслаблена після відпочинку (не менше 10 хв).

Положення - напівсидячи або сидячи, манжета повинна розташовуватися лише на рівні серця пацієнтки.

Манжета апарату для вимірювання тиску повинна відповідати колу плеча пацієнтки (краще більше, ніж менше).

Достатньо виміру на одній руці.

Рівень систолічного тиску оцінюється за I тоном Короткова (поява), а діастолічного – за V (припинення).

Показники мають бути зафіксовані з точністю до 2 мм рт. ст.

Аналіз сечі на наявність білка (ОАМ) .

Для проведення скринінгового обстеження можна використовувати будь-який аналіз сечі, хоча для отримання найповніших і найточніших даних слід зробити аналіз сумарного виділення білка в добовому обсязі сечі.

Вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) прогнозування низької маси плода при народженні. Також цей тест може бути корисним для скринінгу з метою подальшого дослідження можливої ​​затримки розвитку плода. Якість цього дослідження підвищується під час використання гравідограми, яка має бути в кожній обмінній картці.

Пальпація живота. Визначення точного положення предлежащей частини плода який завжди є точним до 36 тижнів і може заподіяти жінці дискомфорт(3a), але в 36 тижнів необхідно визначити передлежання.

Огляд стану ніг щодо наявності варикозного розширення вен при кожному відвідуванні. При цьому наявність набряків (за винятком сильних або швидко набряків обличчя або нижньої частини спини) не слід розглядати як ознаки патологічного стануоскільки набряки нижніх кінцівок виникають у нормі у 50-80% вагітних.

Рутинні обстеження , які проводити не рекомендується , тому що їх ефективність відсутня або не доведена

Вага жінки. Вимірювання збільшення ваги при кожному відвідуванні необґрунтоване, і немає необхідності рекомендувати жінкам вносити обмеження в режим харчування, щоб обмежити збільшення ваги.

Пельвіометрія. Доведено, що дані ні клінічної, ні рентгенологічної пельвіометрії не володіють достатньою прогностичною значимістю для визначення невідповідності розмірів голівки плода та тазу матері, що найкраще виявляється при ретельному спостереженні за перебігом пологів(2a).

Рутинна аускультація серцебиття плода не має жодної прогностичної цінності, оскільки може лише відповісти на запитання: чи жива дитина? Але в деяких випадках вона може надати впевненості пацієнтці, що з дитиною все гаразд.

Підрахунок ворушіння плода . Рутинний підрахунок призводить до частішого виявлення зниження активності плода, частішого застосування додаткових методів оцінки стану плода, до частіших госпіталізацій вагітних і до збільшення числа індукованих пологів. Більше значення має не кількісна, а якісна характеристика ворушіння плода(1b).

Рутинне УЗД у другій половині вагітності . Вивчення клінічної значущості рутинних УЗД на пізніх термінахвагітності виявило збільшення кількості випадків допологової госпіталізації та індукованих пологів без будь-якого поліпшення перинатальних результатів(1b). Проте доведено доцільність УЗД у особливих клінічних ситуаціях:

При визначенні точних ознакжиттєдіяльності чи загибелі плода;

Оцінюючи розвитку плода з підозрою на ЗВУР;

При визначенні локалізації плаценти;

При підтвердженні передбачуваної багатоплідної вагітності;

Оцінюючи обсяг амніотичної рідини у разі підозри на багато- або маловоддя;

При уточненні становища плода;

При таких процедурах, як накладання кругового шва на шийку матки або

зовнішній поворот плода на голівку.

Стресова та нестресова КТГ . Відсутні докази доцільності застосування КТГ у допологовий період як додаткова перевірка благополуччя плода при вагітності навіть високого ризику.(1a). У 4 дослідженнях, що оцінюють вплив рутинної КТГ, були отримані ідентичні результати – збільшення перинатальної смертності у групі КТГ (у 3 рази!) за відсутності впливу на частоту КС, народження дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар, неврологічних порушень у новонароджених та госпіталізації у неонатальну ПІТ. Застосування цього методу показано лише при раптовому зменшенні ворушінь плода, при дородовій кровотечі та будь-яких інших станах, пов'язаних з ризиком плода (прееклампсія, декомпенсація діабету тощо).

Можливий мінімум відвідувань лікаря акушера – гінеколога чи акушерки під час вагітності

В ідеальній ситуації має бути до зачаття до 12 тижнів

Збір анамнезу:

o Акушерський та гінекологічний анамнез:

Відомості про менструальний цикл та методи контрацепції. Знання особливостей менструального циклу допомагає точніше визначити передбачувану дату пологів. При цьому важливо враховувати, що у тих, хто приймав пероральні контрацептиви, аменорея, що розвинулася після їх скасування, може призвести до помилкових розрахунків. Обов'язково уточнюють, чи не застосовувалися внутрішньоматкові контрацептиви (якщо так, то зазначають дату видалення);

Відомості про перенесені гінекологічні захворювання, вагітності та пологи. Відзначають загальне числовагітностей та їх результат: термінові або передчасні пологи, мимовільний або штучний аборт, стан здоров'я дітей. Для кожних пологів відзначають особливості перебігу, тривалість, спосіб розродження, ускладнення, стан та вагу новонародженого. Повторні мимовільні аборти в І або II триместрі вагітності можуть вказувати на спадкову патологію, істміко-цервікальну недостатність або інфекцію;

Якщо в анамнезі було кесарів розтин, обговорюють із жінкою питання про можливість пологів через природні пологові шляхи.

Необхідно зібрати документи щодо попередньої операції.

o Перенесені захворювання та хірургічні втручання.

o Професійні шкідливості та прийом лікарських засобів у ранні

термін вагітності.

o Побічна дія лікарських засобів, алергологічний анамнез.

o Сімейний анамнез. З'ясовують, чи не було в сім'ї спадкових хвороб та випадків багатоплідної вагітності.

o соціальні фактори. Розпитують про сімейне та соціально-економічне становище жінки, психічні травми та жорстоке поводження з нею у минулому, шкідливих звичках. Важливо пам'ятати, що кожна жінка легко зізнається у цьому, що вона курить, вживає алкоголь чи наркотики.

o Супутні прояви, у тому числі пов'язані з вагітністю: нудота, блювання, біль у животі, запор, головний біль, непритомність, виділення зі статевих шляхів, хворобливе або прискорене сечовипускання, набряки, варикозне розширення вен, геморой.

Клінічний огляд.

Заповнення обмінної картки та карти спостереження (бажано електронний варіант).

Вимірювання ваги та зростання жінки, підрахунок ІМТ.

Вимірювання АТ.

Гінекологічний огляд (може бути відкладений до другого відвідування): огляд у дзеркалах, взяття мазка на онкоцитологію, бімануальне дослідження.

Лабораторні випробування:

o аналіз крові (Hb);

o посів сечі;

o кров на гепатити В, С, ВІЛ, RW;

o визначення групи крові та Rh-фактору.

Напрямок на УЗД у 10-14 тиж.

Консультування про спосіб життя, правильне харчування.

Надання наступної інформації (у тому числі у письмовій формі): телефони, адреси медичних установ, які надають екстрену допомогу. Інформація про поведінку в екстрених ситуаціях.

Видача буклетів, довідкової літератури, книг про вагітність, пологи, післяпологовий період (бажана організація спеціальної бібліотеки для вагітних).

14-16 тижнів

Вимірювання АТ.

ОАМ.

Напрямок на УЗД в 18-20 тижнів (до консультативного центру).

18-20 тижнів

УЗД.

22 тижня

Обговорення результатів УЗД.

Вимірювання АТ.

ОАМ (загальний білок).

26 тижнів

Вимірювання АТ.

Вимірювання ВДМ (гравідограма).

ОАМ (загальний білок).

30 тижнів

Видача лікарняного листа (за необхідності) та пологового сертифікату.

Вимірювання АТ.

Вимірювання ВДМ (гравідограма).

Надання інформації про курси підготовки до пологів.

Лабораторні випробування:

oаналіз крові (Hb);

oОАМ;

oкров на гепатити В, С, ВІЛ, RW.

33 тижня

Обговорення результатів обстеження.

Вимірювання АТ.

Вимірювання ВДМ (гравідограма).

ОАМ (загальний білок).

36 тижнів

Вимірювання АТ.

Вимірювання ВДМ (гравідограма).

ОАМ (загальний білок).

Визначення передлежної частини, при тазове передлежання- пропозиція зовнішнього повороту 37-38 тижнів.

Обговорення місця пологів, організація відвідування обраної установи.

38 тижнів

Вимірювання АТ.

Вимірювання ВДМ (гравідограма).

ОАМ (загальний білок).

40 тижнів

Вимірювання АТ.

Вимірювання ВДМ (гравідограма).

ОАМ (загальний білок).

41 тиждень

Вимірювання АТ.

ОАМ (загальний білок).

Пропозиція родозбудження або бімануального обстеження для оцінки шийки матки та відшарування нижнього полюса плодового міхура - у цьому випадку пропозиція додаткового обстеження обсягом скороченої форми біофізичного профілю плода.

Особливі стани під час вагітності

C рок вагітності > 41 тижня

нормальними вважаються пологи у строки 37-42 тижнів гестації, при цьому ризик антенатальних втрат зростає залежно від терміну: так, у 37 тижнів ризик мертвороження становить 1/3000 пологів, у 42 тижні - 1/1000 пологів, у 43 тижні - 1/ 500 пологів;

рутинне УЗД у першій половині вагітності дозволяє більш точно визначити термін вагітності, ніж початок останньої менструації, та знижує ймовірність стимулювання пологової діяльності при передбачуваній переношеній вагітності;

немає доказів доцільності рутинного стимулювання пологової діяльності за терміну вагітності до 41 тижня. З одного боку, рутинна індукція пологів терміном 41 + тиждень дозволяє знизити перинатальну смертність, з іншого, необхідно провести близько 500 родовозбуждений, не забуваючи про можливі ускладнення даної процедури, щоб уникнути одного випадку перинатальної смертності;

необхідно надати пацієнтці можливість поінформованого вибору: родозбудження за наявності умов або ретельний моніторинг плода;

за наявності умов щодо безпечного родозбудження [пологові заклади 2-го або 3-го рівня, наявність засобів для ефективної підготовки шийки матки (простагландини, тільки гелеві форми для місцевого, піхвового або інтрацервікального застосування)] необхідно пропонувати родозбудження на термін 41 тиждень(1a) ;

необхідно надати пацієнтці повну інформацію про різні методи стимулювання родової діяльності, про переваги та ускладнення, пов'язані з кожним з них, для того, щоб вона змогла прийняти поінформовану згоду;

у разі відмови від родозбудження можна продовжити амбулаторне спостереження за вагітною в умовах РК або пологового відділення з явками не рідше 2 разів на тиждень та додатковим обстеженням стану плода в обсязі: УЗД (амніотичний індекс) + КТГ (нестресовий тест), при можливості – допплерометрія судин пуповини;

при патологічних або підозрілих змінах за результатами тестування необхідна термінова госпіталізація до стаціонару не менше 2-го рівня для дообстеження та можливого розродження;

до формального стимулювання пологової діяльності жінкам слід запропонувати піхвове дослідження з метою відшарування нижнього полюса плодового міхура.(1b) ;

Для запобігання одній антенатальній смерті необхідно провести 500 родозбуджень.