एक स्ट्रोक के बाद गहन देखभाल। इस्केमिक स्ट्रोक के लिए उपचार। मस्तिष्क का इस्केमिक स्ट्रोक। गहन चिकित्सा इकाई में उपचार

मस्तिष्क परिसंचरण के तीव्र विकारों की नैदानिक ​​तस्वीर को बड़ी संख्या में घरेलू और अनुवादित दिशानिर्देशों में विस्तार से वर्णित किया गया है और पिछले दशकों में महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुए हैं। इसी समय, न्यूरोइमेजिंग के नए तरीकों की शुरूआत, मुख्य रूप से कंप्यूटेड टोमोग्राफी और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग, ने स्ट्रोक के निदान के लिए मौलिक रूप से दृष्टिकोण बदल दिया है, इसके प्रबंधन और उपचार की रणनीति को बदल दिया है। हाल के वर्षों में गहन उपचार के सिद्धांतों के बारे में पहले से स्थापित विचारों में संशोधन, मुख्य रूप से मध्यम और गंभीर प्रकार के स्ट्रोक की तीव्र अवधि में, अभी तक सामान्य चिकित्सा समुदाय को ज्ञात नहीं हुआ है। इसलिए, यह इस लेख का मुख्य विषय है। हालांकि, पहले आपको यह याद रखना चाहिए कि स्ट्रोक का निदान कैसे किया जाता है।

स्ट्रोक का निदान तीन चरणों में विधिपूर्वक किया जाता है। प्रारंभ में, स्ट्रोक को मस्तिष्क क्षति से जुड़ी अन्य तीव्र स्थितियों से अलग किया जाता है। दूसरे चरण में, स्ट्रोक की प्रकृति ही स्थापित हो जाती है - इस्केमिक या रक्तस्रावी। अंत में, रक्तस्राव के स्थानीयकरण और रक्तस्रावी स्ट्रोक या प्रभावित पोत के पूल में विकास के संभावित तंत्र और इस्केमिक स्ट्रोक में मस्तिष्क रोधगलन के रोगजनन निर्दिष्ट हैं।

मैं मंच

स्ट्रोक का निदान शायद ही कभी डॉक्टरों के लिए महत्वपूर्ण कठिनाइयों का कारण बनता है। रिश्तेदारों, अन्य लोगों या स्वयं रोगी के शब्दों से एकत्र किए गए इतिहास द्वारा मुख्य भूमिका निभाई जाती है। अचानक और तीव्र, कुछ सेकंड या मिनटों के भीतर, लोगों में मोटर, संवेदी और अक्सर भाषण विकारों के रूप में लगातार न्यूरोलॉजिकल घाटे का विकास, एक नियम के रूप में, महत्वपूर्ण भावनात्मक, शारीरिक तनाव की पृष्ठभूमि के खिलाफ 45 वर्ष से अधिक उम्र के। , सोने के तुरंत बाद या गर्म स्नान करने के बाद, उच्च या निम्न रक्तचाप के साथ आप तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना का सटीक निदान कर सकते हैं। रोगी में किसी भी संवहनी रोग की उपस्थिति के बारे में अतिरिक्त जानकारी (हाल ही में रोधगलन, आलिंद फिब्रिलेशन, निचले छोरों के जहाजों के एथेरोस्क्लेरोसिस, आदि) या जोखिम कारक प्रारंभिक निदान को अधिक विश्वसनीय बनाते हैं।

स्ट्रोक का सबसे आम गलत निदान मिर्गी के दौरे के साथ किया जाता है (सही निदान सावधानीपूर्वक इतिहास लेने, ईईजी, मस्तिष्क के सीटी द्वारा मदद की जाती है); ब्रेन ट्यूमर (पहले न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के प्रकट होने के बाद नैदानिक ​​​​तस्वीर में क्रमिक वृद्धि, इसके विपरीत सीटी स्कैन; यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि ट्यूमर में रक्तस्राव या ट्यूमर क्षेत्र में रोधगलन अक्सर संभव होता है - ऐसी स्थितियां जिनका केवल विश्वसनीय रूप से निदान किया जा सकता है एक्स-रे रेडियोलॉजिकल तरीके); धमनीविस्फार विकृतियां (कभी-कभी मिर्गी के दौरे का इतिहास, कपाल बड़बड़ाहट, रक्तस्रावी टेलैंगिएक्टेसिया, सीटी या एमआरआई, सेरेब्रल एंजियोग्राफी); क्रोनिक सबड्यूरल हेमेटोमास (सिर में चोट) हाल के सप्ताह, गंभीर लगातार सिरदर्द, लक्षणों में प्रगतिशील वृद्धि, थक्कारोधी का उपयोग, रक्तस्रावी प्रवणता, शराब का दुरुपयोग), साथ ही साथ हाइपोग्लाइसेमिक स्थितियों, यकृत एन्सेफैलोपैथी, आदि।

द्वितीय चरण

सबसे कठिन और जिम्मेदार कार्य एक स्ट्रोक की प्रकृति का सटीक और जल्दी से निदान करना है, क्योंकि रोग की तीव्र अवधि में यह ऐसे क्षण हैं जो बड़े पैमाने पर सर्जरी सहित उपचार की आगे की रणनीति निर्धारित करते हैं, और इसके परिणामस्वरूप, रोग का निदान मरीज। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि एक स्ट्रोक की प्रकृति का बिल्कुल सटीक निदान - रक्तस्राव या मस्तिष्क रोधगलन - केवल नैदानिक ​​डेटा के आधार पर शायद ही संभव है। औसतन, हर चौथे या पांचवें रोगी में, स्ट्रोक का नैदानिक ​​निदान, यहां तक ​​कि एक अनुभवी चिकित्सक द्वारा भी किया जाता है, गलत साबित होता है, जो रक्तस्राव और मस्तिष्क रोधगलन दोनों के लिए समान रूप से सच है। इसलिए, क्लिनिक के डेटा के साथ, प्राथमिकता के रूप में मस्तिष्क का सीटी स्कैन करना अत्यधिक वांछनीय है, क्योंकि प्रदान की जाने वाली सहायता की समयबद्धता और प्रभावशीलता काफी हद तक इस पर निर्भर करती है। सामान्य तौर पर, मस्तिष्क की कंप्यूटेड टोमोग्राफी है अंतर्राष्ट्रीय मानकएक स्ट्रोक का निदान करते समय।

सीटी के साथ रक्तस्राव के निदान की सटीकता लगभग 100 प्रतिशत तक पहुंच जाती है। सीटी पर रक्तस्राव के संकेतों की अनुपस्थिति में और एक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक का संकेत देने वाले उपयुक्त नैदानिक ​​और एनामेनेस्टिक डेटा की उपस्थिति में, मस्तिष्क पदार्थ के घनत्व में किसी भी परिवर्तन की अनुपस्थिति में भी मस्तिष्क रोधगलन का निदान बड़ी सटीकता के साथ किया जा सकता है। टोमोग्राम, जो अक्सर स्ट्रोक के विकास के बाद पहले घंटों में देखा जाता है। लगभग 80 प्रतिशत। मामलों में, मस्तिष्क के सीटी स्कैन से रोग की शुरुआत के बाद पहले दिन के भीतर, कम घनत्व वाले क्षेत्र का पता चलता है, जो चिकित्सकीय रूप से मस्तिष्क रोधगलन के अनुरूप होता है।

मस्तिष्क रोधगलन के शुरुआती घंटों में चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग सीटी की तुलना में अधिक संवेदनशील होती है और लगभग हमेशा मस्तिष्क के पदार्थ में परिवर्तन का पता चलता है जो पारंपरिक सीटी पर अदृश्य होते हैं, साथ ही साथ मस्तिष्क स्टेम में परिवर्तन भी होते हैं। हालांकि, मस्तिष्क रक्तस्राव के लिए एमआरआई कम जानकारीपूर्ण है। इसलिए, तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर पैथोलॉजी से निपटने वाले दुनिया में सबसे अच्छी तरह से सुसज्जित न्यूरोलॉजिकल क्लीनिकों में भी सीटी पद्धति का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

चरण III

मस्तिष्क में रक्तस्राव या रोधगलन का स्थानीयकरण आपातकालीन चिकित्सा और शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं दोनों के संदर्भ में महत्वपूर्ण है, और रोग के आगे के पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करने के लिए भी महत्वपूर्ण है। यहां सीटी की भूमिका को कम करके आंका जाना भी मुश्किल है। तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं के विकास के तंत्र के लिए, उनके पास निश्चित रूप से है बहुत महत्वस्ट्रोक के पहले दिनों से ही मरीज के इलाज के लिए रणनीति के सही चुनाव के लिए, लेकिन लगभग 40 प्रतिशत में। मामलों में, सावधानीपूर्वक काम किए गए इतिहास, रोग के विकास की नैदानिक ​​तस्वीर और आधुनिक वाद्य और जैव रासायनिक अनुसंधान विधियों की पूरी शक्ति के बावजूद, स्ट्रोक के रोगजनन को सटीक रूप से स्थापित करना संभव नहीं है। सबसे पहले, यह मस्तिष्क रोधगलन पर लागू होता है, जहां इसके उपप्रकार (एथेरोथ्रोम्बोटिक, कार्डियोएम्बोलिक, लैकुनर, आदि) को निर्धारित करने की इच्छा पहले से ही सबसे तीव्र अवधि में आवश्यक है, क्योंकि चिकित्सा की पसंद इस पर निर्भर करती है (थ्रोम्बोलिसिस, सामान्य का विनियमन) हेमोडायनामिक्स, आलिंद फिब्रिलेशन का उपचार, आदि)। डी।)। यह दिल के दौरे के शुरुआती आवर्तक एपिसोड की रोकथाम के लिए भी महत्वपूर्ण है।

संगठनात्मक मामले

तीव्र स्ट्रोक वाले मरीजों को जल्द से जल्द अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए। इसके उपचार की शुरुआत के समय पर स्ट्रोक के पूर्वानुमान की प्रत्यक्ष निर्भरता स्पष्ट रूप से सिद्ध हो चुकी है। रोग की शुरुआत के बाद पहले 1-3 घंटों में अस्पताल में भर्ती होने की शर्तें इष्टतम होती हैं, हालांकि बाद की अवधि में उचित उपचार भी प्रभावी होता है। सीटी या एमआर टोमोग्राफ और एंजियोग्राफी सहित आधुनिक नैदानिक ​​उपकरणों के साथ एक बहु-विषयक अस्पताल में रोगियों को अस्पताल में भर्ती करना इष्टतम है, जहां एक गहन देखभाल इकाई के साथ एक एंजियो-न्यूरोलॉजिकल विभाग और विशेष रूप से आवंटित ब्लॉक (बेड) के साथ एक गहन देखभाल इकाई भी है। और इन रोगियों के प्रबंधन के लिए प्रशिक्षित कर्मियों। एक अपरिहार्य स्थिति एक न्यूरोसर्जिकल विभाग या न्यूरोसर्जन की एक टीम के अस्पताल में उपस्थिति भी है, क्योंकि लगभग एक तिहाई रोगियों को परामर्श या इस प्रकार की विशेष देखभाल की आवश्यकता होती है। ऐसे क्लीनिकों में रहने से मस्तिष्क परिसंचरण के तीव्र विकारों के परिणामों और बाद के पुनर्वास की प्रभावशीलता में काफी सुधार होता है।

जागृति का परिवर्तित स्तर (तेजस्वी से कोमा तक), मस्तिष्क के तने के हर्नियेशन के संकेत देने वाले लक्षणों में वृद्धि, साथ ही महत्वपूर्ण कार्यों के गंभीर उल्लंघन के लिए रोगी को गहन चिकित्सा इकाई (आईसीयू) में अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है। एक ही विभाग में रहने और गंभीर होमियोस्टेसिस विकारों, विघटित कार्डियोपल्मोनरी, गुर्दे और अंतःस्रावी विकृति वाले रोगियों को स्ट्रोक करने की सलाह दी जाती है।

प्रवेश की तत्काल व्यवस्था। आपातकालीन कक्ष में प्रवेश पर रोगी की परीक्षा ऑक्सीजन की पर्याप्तता, रक्तचाप के स्तर, दौरे की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आकलन के साथ शुरू होनी चाहिए। ऑक्सीजन का प्रावधान, यदि आवश्यक हो, एक वायु वाहिनी स्थापित करके और श्वसन पथ को साफ करके, और, यदि संकेत दिया गया है, तो रोगी को वेंटिलेटर में स्थानांतरित करके किया जाता है। यांत्रिक वेंटिलेशन की शुरुआत के लिए संकेत हैं: PaO2 - 55 मिमी Hg। कला। और नीचे, वीसी - शरीर के वजन के 12 मिलीलीटर / किग्रा से कम, साथ ही नैदानिक ​​​​मानदंड - टैचीपनिया 35-40 प्रति मिनट, बढ़ते सायनोसिस, धमनी डिस्टोनिया। यह रक्तचाप को कम करने के लिए प्रथागत नहीं है यदि यह 180-190 मिमी एचजी से अधिक नहीं है। कला। सिस्टोलिक और 100-110 मिमी एचजी के लिए। कला। डायस्टोलिक दबाव के लिए, चूंकि एक स्ट्रोक के दौरान सेरेब्रल रक्त प्रवाह का ऑटोरेग्यूलेशन परेशान होता है और सेरेब्रल परफ्यूज़न दबाव अक्सर सीधे प्रणालीगत धमनी दबाव के स्तर पर निर्भर करता है। हाइपोटेंसिव थेरेपी बीटा-ब्लॉकर्स (ओब्ज़िडन, एटेनोलोल, आदि) या एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम ब्लॉकर्स (रेनिटेक, आदि) की छोटी खुराक के साथ सावधानी के साथ की जाती है, जो मस्तिष्क रक्त प्रवाह के ऑटोरेग्यूलेशन में महत्वपूर्ण परिवर्तन का कारण नहीं बनते हैं। वहीं, ब्लड प्रेशर करीब 15-20 फीसदी कम हो जाता है। मूल मूल्यों से।

कॉर्टिकल-सबकोर्टिकल फ़ॉसी और वेंट्रिकुलर सिस्टम में रक्त की सफलता के साथ, अक्सर दौरे देखे जाते हैं। न्यूरोलॉजिकल परीक्षा शुरू होने से पहले ही उनकी राहत भी आवश्यक है, क्योंकि वे मस्तिष्क के न्यूरॉन्स को गंभीर रूप से समाप्त कर देते हैं। इस प्रयोजन के लिए, रेलेनियम को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। गंभीर मामलों में, सोडियम थायोपेंटल का उपयोग किया जाता है। इसके अलावा, ऐसे रोगियों में, लंबे समय तक काम करने वाले एंटीकॉन्वेलेंट्स (फिनलेप्सिन, आदि) के रोगनिरोधी प्रशासन को तुरंत शुरू करना आवश्यक है।

प्रवेश पर रोगी की न्यूरोलॉजिकल परीक्षा संक्षिप्त होनी चाहिए और इसमें जागने के स्तर (ग्लासगो कोमा स्केल), विद्यार्थियों की स्थिति और ओकुलोमोटर नसों, मोटर, और यदि संभव हो तो संवेदनशील क्षेत्र, भाषण का मूल्यांकन शामिल होना चाहिए। जांच के तुरंत बाद, मस्तिष्क का सीटी स्कैन किया जाता है। इस तथ्य के कारण कि स्ट्रोक की प्रकृति का निर्धारण सर्जरी सहित आगे के विभेदित उपचार के लिए अक्सर महत्वपूर्ण होता है, यह अनुशंसा की जाती है कि स्ट्रोक के रोगियों को आवश्यक नैदानिक ​​उपकरण वाले क्लीनिक में अस्पताल में भर्ती कराया जाए।

सीटी के बाद, आवश्यक न्यूनतम नैदानिक ​​परीक्षण किए जाते हैं: ईसीजी, रक्त ग्लूकोज, प्लाज्मा इलेक्ट्रोलाइट्स (के, ना, आदि), रक्त गैस, ऑस्मोलैरिटी, हेमटोक्रिट, फाइब्रिनोजेन, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय, यूरिया और क्रिएटिनिन स्तर, पूर्ण रक्त गणना के साथ प्लेटलेट्स की संख्या की गिनती, छाती का एक्स-रे।

जब सीटी पर सेरेब्रल हेमरेज के लक्षण पाए जाते हैं और इसकी मात्रा और स्थानीयकरण का आकलन किया जाता है, तो न्यूरोसर्जन के साथ सर्जिकल हस्तक्षेप की उपयुक्तता के मुद्दे पर चर्चा की जाती है। इस्केमिक स्ट्रोक में, सिर की मुख्य धमनियों की पैनटेरियोग्राफी या मस्तिष्क के घाव के किनारे पर धमनीविज्ञान की सिफारिश की जाती है (यदि पोत के रुकावट का संदेह है)। मस्तिष्क की आपूर्ति करने वाली धमनियों के रोड़ा की पहचान के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के मुद्दे के समाधान की आवश्यकता होती है। सीटी पर सबराचनोइड स्पेस में रक्त का पता लगाना अक्सर सबराचनोइड रक्तस्राव की संभावना को इंगित करता है। इन मामलों में, स्थान, एन्यूरिज्म के आकार को निर्धारित करने और ऑपरेशन पर निर्णय लेने के लिए एंजियोग्राफी की संभावना पर चर्चा की जानी चाहिए। संदिग्ध मामलों में, एक काठ का पंचर किया जा सकता है। इन सभी उपायों को आपातकालीन कक्ष और क्लिनिक के एक्स-रे विभाग में तुरंत करना इष्टतम है।

इलाज

स्ट्रोक की तीव्र अवधि (लगभग पहले तीन सप्ताह) में रोगियों के उपचार में विभिन्न प्रकार की दैहिक जटिलताओं के उपचार और रोकथाम के लिए सामान्य उपाय होते हैं, जो आमतौर पर तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना (एसीवी) की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होते हैं, साथ ही विशिष्ट तरीके भी होते हैं। स्ट्रोक का इलाज उसकी प्रकृति पर निर्भर करता है।

सामान्य उपाय: ऑक्सीजन का इष्टतम स्तर बनाए रखना, रक्तचाप, हृदय गतिविधि की निगरानी और सुधार, होमियोस्टेसिस के मुख्य मापदंडों की निरंतर निगरानी, ​​निगलना (डिस्फेगिया की उपस्थिति में, एस्पिरेशन ब्रोन्कोपमोनिया को रोकने और पर्याप्त पोषण सुनिश्चित करने के लिए एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब रखी जाती है। रोगी), मूत्राशय, आंतों, त्वचा की देखभाल की स्थिति की निगरानी करना। स्ट्रोक में मृत्यु दर के मुख्य कारणों में से एक की रोकथाम के लिए एक अनिवार्य और सबसे प्रभावी स्थिति के रूप में निष्क्रिय जिम्नास्टिक और हाथों और पैरों की मालिश करने के लिए पहले घंटों से यह आवश्यक है - फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता (पीई), साथ ही साथ बेडसोर और स्ट्रोक के बाद के शुरुआती संकुचन।

गंभीर रूप से बीमार लोगों की दैनिक देखभाल में शामिल होना चाहिए: हर 2 घंटे में, एक तरफ से दूसरी तरफ मुड़ना; हर 8 घंटे में, रोगी के शरीर को कपूर शराब से पोंछें; एनीमा (कम से कम हर दूसरे दिन); प्रति दिन शरीर के वजन के प्रति किलो 30-35 मिलीलीटर की दर से रोगी को तरल पदार्थ की शुरूआत; हर 4-6 घंटे में, ऑरोफरीनक्स और नासोफरीनक्स के शौचालय को सक्शन की मदद से, उसके बाद 5 प्रतिशत के गर्म जलसेक से धो लें। कैमोमाइल समाधान या इसके विकल्प। जीवाणुरोधी चिकित्सा, यदि आवश्यक हो, ऐंटिफंगल दवाओं की पर्याप्त खुराक के अनिवार्य सेवन के साथ। जब डीआईसी के लक्षण दिखाई देते हैं, तो कम आणविक भार हेपरिन की शुरूआत 7500 आईयू की खुराक में दिन में 2-3 बार सूक्ष्म रूप से की जाती है। एक मरीज को वेंटिलेटर में स्थानांतरित करते समय, पुनर्जीवन और न्यूरोरेनिमेटोलॉजी पर मैनुअल में विस्तृत उपायों को पूरा करना आवश्यक है।

एक स्ट्रोक का कोर्स

सबसे गंभीर स्ट्रोक गंभीर सेरेब्रल एडिमा, एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव हाइड्रोसिफ़लस, निलय और सबराचोनोइड स्पेस में रक्त की सफलता, इस्केमिक ऊतक में माध्यमिक रक्तस्राव के मामलों में होता है। इन प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, मस्तिष्क के अव्यवस्था और ट्रंक की महत्वपूर्ण संरचनाओं के संपीड़न या सेरेब्रल कॉर्टेक्स के संपीड़न इस्किमिया के साथ इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि विकसित होती है, जागने के स्तर में तेज कमी और कभी-कभी न्यूरोलॉजिकल घाटे का गहरा होना एक स्थायी वानस्पतिक अवस्था और मस्तिष्क की मृत्यु के विकास सहित, एक प्रतिकूल रूप से प्रतिकूल परिणाम।

सेरेब्रल एडिमा को मस्तिष्क के ऊतकों में तरल पदार्थ के अतिरिक्त संचय के रूप में परिभाषित किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप मस्तिष्क की मात्रा में वृद्धि होती है। सेरेब्रल एडिमा जितनी गंभीर होगी, स्ट्रोक उतना ही गंभीर होगा। सेरेब्रल एडिमा तीन प्रकार की होती है - साइटोटोक्सिक, वासोजेनिक और इंटरस्टीशियल (हाइड्रोस्टैटिक)। साइटोटोक्सिक एडिमा कोशिका झिल्ली में सोडियम आयनों के सक्रिय परिवहन के उल्लंघन के कारण होता है, जिसके परिणामस्वरूप सोडियम स्वतंत्र रूप से कोशिका में प्रवेश करता है और पानी को बरकरार रखता है। इस प्रकार की एडिमा सेरेब्रल इस्किमिया के प्रारंभिक (मिनट) चरण की विशेषता है और सफेद की तुलना में ग्रे पदार्थ में अधिक स्पष्ट होती है। वासोजेनिक एडिमा रक्त-मस्तिष्क बाधा की पारगम्यता में वृद्धि के कारण होती है, इंट्रासेल्युलर अंतरिक्ष में प्रोटीन मैक्रोमोलेक्यूल्स के प्रवेश में वृद्धि। इस प्रकार की एडिमा सेरेब्रल तबाही के सबस्यूट (घंटे) चरण की विशेषता है और इसे दिल के दौरे और मस्तिष्क रक्तस्राव दोनों में देखा जा सकता है। इंटरस्टीशियल एडिमा अक्सर एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव हाइड्रोसिफ़लस के कारण होता है और आमतौर पर सीटी स्कैन पर "पेरीवेंट्रिकुलर ग्लो" (नीचे देखें) के रूप में देखा जाता है।

सेरेब्रल एडिमा दूसरे-पांचवें दिन अपने चरम पर पहुंच जाती है, और फिर सातवें-आठवें दिन से, यदि रोगी इस अवधि में जीवित रहता है, तो धीरे-धीरे वापस आ जाता है। एक नियम के रूप में, फोकस का आकार जितना बड़ा होता है, एडीमा उतना ही अधिक स्पष्ट होता है, हालांकि कुछ हद तक यह उसके स्थान पर निर्भर करता है।

वर्तमान में, सेरेब्रल एडिमा के इलाज के लिए हाइपरवेंटिलेशन और आसमाटिक मूत्रवर्धक का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। हाइपरवेंटिलेशन (PaCO 2 से 26-27 मिमी Hg कम करना) इंट्राक्रैनील दबाव को कम करने का सबसे तेज़ और सबसे प्रभावी तरीका है, लेकिन इसका प्रभाव अल्पकालिक होता है और लगभग 2-3 घंटे तक रहता है। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला आसमाटिक मूत्रवर्धक मैनिटोल है। दवा को 20 मिनट के लिए शरीर के वजन के 0.5-1.5 ग्राम/किलोग्राम की प्रारंभिक खुराक पर अंतःशिरा रूप से प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है, और फिर उसी दर पर मूल के आधे की खुराक पर, नैदानिक ​​​​पर निर्भर करता है। स्थिति और प्लाज्मा परासरण के स्तर को ध्यान में रखते हुए। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि 320 mosm / l से अधिक परासरण के स्तर से अधिक, साथ ही मैनिटोल का दीर्घकालिक उपयोग खतरनाक है, क्योंकि इससे इलेक्ट्रोलाइट परिवर्तन, गुर्दे की विकृति और अन्य विकार होते हैं, जो रोगी के लिए बेहद प्रतिकूल है। . इस मोड में मैनिटोल की शुरूआत 3-4 दिनों से अधिक नहीं रह सकती है। मैनिटोल की अनुपस्थिति में, ग्लिसरीन का उपयोग समान मात्रा में मौखिक रूप से हर 4-6 घंटे में किया जा सकता है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, साथ ही बार्बिटुरेट्स, स्ट्रोक में सेरेब्रल एडिमा के उपचार में प्रभावी नहीं दिखाए गए हैं, हालांकि उनके साइटोप्रोटेक्टिव प्रभावों पर चर्चा की गई है।

एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव हाइड्रोसिफ़लस (AOH)। यह सीएसएफ पथों के एक स्पष्ट एक्स्ट्रावेंट्रिकुलर संपीड़न या रक्त के थक्कों (इंट्रावेंट्रिकुलर रोड़ा) द्वारा उनके रुकावट पर आधारित है। यह स्थिति, जिसे केवल सीटी द्वारा निदान किया जा सकता है, पहले दो दिनों में सबसे अधिक बार सबटेंटोरियल और लगभग एक तिहाई सुपरटेन्टोरियल हेमोरेज के साथ विकसित होता है, साथ ही साथ अनुमस्तिष्क रोधगलन इसके गोलार्ध के एक तिहाई से अधिक होता है। सबटेंटोरियल घावों के साथ, टोमोग्राफी से IV वेंट्रिकल के संपीड़न का पता चलता है, III और लेटरल वेंट्रिकल में तेज वृद्धि, सुपरटेंटोरियल घावों के साथ - III और होमोलेटरल लेटरल वेंट्रिकल का संपीड़न या उन्हें रक्त के थक्कों से भरना, contralateral लेटरल वेंट्रिकल में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ। ओओएच में वृद्धि से मस्तिष्क की मात्रा में वृद्धि होती है, इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि होती है, और मस्तिष्क संरचनाओं के विस्थापन का गहरा होता है, जिसमें इसकी सूंड भी शामिल है। यह बदले में, शराब के बहिर्वाह के तीव्र उल्लंघन का कारण बनता है और सुप्रा- और सबटेंटोरियल स्पेस के बीच दबाव में अंतर में वृद्धि करता है, जो ट्रंक के विस्थापन और विरूपण को और बढ़ाता है। मस्तिष्क के पदार्थ को फैले हुए निलय से मस्तिष्कमेरु द्रव के साथ लगाया जाता है। उसी समय, सीटी पर पहले से ही उल्लिखित रेडियोलॉजिकल घटना का पता लगाया जाता है - "पेरीवेंट्रिकुलर ल्यूमिनेसिसेंस" - वेंट्रिकुलर सिस्टम के विस्तारित हिस्से के आसपास मस्तिष्क के सफेद पदार्थ में कम घनत्व का एक क्षेत्र।

एओएच के उपचार के इष्टतम तरीके पार्श्व वेंट्रिकल्स की जल निकासी, पश्च कपाल फोसा का विघटन, हेमेटोमा को हटाने (रक्तस्रावी स्ट्रोक के लिए) या नेक्रोटिक अनुमस्तिष्क ऊतक (इस्केमिक स्ट्रोक के लिए) हैं। ये सभी स्वाभाविक रूप से जीवन रक्षक ऑपरेशन हैं। इन स्थितियों में केवल डीकॉन्गेस्टेंट थेरेपी के उपयोग का वांछित प्रभाव नहीं होता है।

वेंट्रिकुलर सिस्टम और सबराचनोइड स्पेस में रक्त के टूटने को हमेशा एक खराब रोगसूचक माना जाता है, जो अक्सर रक्तस्रावी स्ट्रोक का घातक संकेत होता है। अब यह दिखाया गया है कि मस्तिष्क रक्तस्राव के एक तिहाई से अधिक मामलों में, रक्त के निलय में प्रवेश करने से मृत्यु नहीं होती है, भले ही यह III और IV निलय में हो। रक्त रक्तगुल्म के एक निश्चित "दहलीज" मात्रा से निलय में प्रवेश करता है, जो इसके एक या दूसरे स्थानीयकरण की विशेषता है। गोलार्द्धों की मध्य रेखा के करीब रक्तस्राव होता है, मस्तिष्क के निलय में रक्त के प्रवेश का जोखिम उतना ही अधिक होता है और इसके विपरीत। रक्तस्रावी स्ट्रोक वाले रोगियों में वेंट्रिकुलर सिस्टम और सबराचनोइड स्पेस में रक्त की सफलता का संयोजन बहुत बार देखा जाता है। यह आमतौर पर 30-40 सेमी3 से अधिक हेमेटोमा वॉल्यूम के साथ नोट किया जाता है। इस जटिलता के लिए अभी तक कोई सिद्ध प्रभावी उपचार नहीं हैं।

नेक्रोटिक ऊतक में माध्यमिक रक्तस्राव, एक नियम के रूप में, 1-10 वें दिन व्यापक, बड़े और मध्यम आकार के मस्तिष्क संबंधी रोधगलन के साथ मनाया जाता है। पिछली दो जटिलताओं की तरह, यह सीटी डेटा के आधार पर मज़बूती से स्थापित है। बार-बार एक्स-रे अध्ययन से ही रक्तस्रावी परिवर्तन की पहचान संभव है। अक्सर यह अनियंत्रित रक्तचाप और पुनर्संयोजन (मुख्य रूप से थ्रोम्बोलाइटिक) चिकित्सा का परिणाम होता है, कभी-कभी इसके लिए मतभेदों को ध्यान में रखे बिना किया जाता है।

रक्तस्रावी स्ट्रोक

हर दूसरे मामले में, इंट्रासेरेब्रल गैर-अभिघातजन्य रक्तस्राव का कारण धमनी उच्च रक्तचाप है, लगभग 10-12 प्रतिशत। सेरेब्रल अमाइलॉइड एंजियोपैथी के लिए खाते, लगभग 10 प्रतिशत। थक्कारोधी के सेवन के कारण, 8 प्रतिशत। - ट्यूमर, अन्य सभी कारणों में लगभग 20 प्रतिशत का योगदान होता है। रोगजनक रूप से, इंट्राकेरेब्रल रक्तस्राव या तो पोत के टूटने के परिणामस्वरूप विकसित हो सकता है, या डायपेडेसिस द्वारा, आमतौर पर पिछले धमनी उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ।

रक्तस्रावी स्ट्रोक के लिए वर्तमान में कोई विशिष्ट दवा उपचार नहीं हैं; एंटीहाइपोक्सेंट और एंटीऑक्सिडेंट का उपयोग किया जाता है। उपचार का आधार होमोस्टैसिस को बनाए रखने और प्रमुख जटिलताओं को ठीक करने के लिए सामान्य उपाय हैं (ऊपर देखें)। एप्सिलॉन-एमिनोकैप्रोइक एसिड का संकेत नहीं दिया गया है, क्योंकि इसका हेमोस्टैटिक प्रभाव लक्ष्य तक नहीं पहुंचता है, जबकि पीई का खतरा बढ़ जाता है। रक्तस्रावी स्ट्रोक के इलाज का एक महत्वपूर्ण और अक्सर निर्णायक तरीका सर्जरी है - एक खुली या स्टीरियोटैक्सिक विधि द्वारा एक हेमेटोमा को हटाने, इसकी मात्रा, स्थानीयकरण और मस्तिष्क संरचनाओं पर प्रभाव को ध्यान में रखते हुए।

इस्कीमिक आघात

इस्केमिक स्ट्रोक का उपचार रक्तस्रावी की तुलना में बहुत अधिक कठिन है। सबसे पहले, यह इसके अंतर्निहित रोगजनक तंत्र की विविधता (विषमता) के कारण है। उनके विकास के तंत्र के अनुसार, मस्तिष्क रोधगलन को एथेरोथ्रोम्बोटिक, कार्डियोएम्बोलिक, हेमोडायनामिक, लैकुनर, हेमोरियोलॉजिकल और अन्य में विभाजित किया गया है। इस्केमिक स्ट्रोक के विभिन्न उपप्रकार आवृत्ति, उनके कारणों, विकास की नैदानिक ​​​​तस्वीर, रोग का निदान और निश्चित रूप से, उपचार में एक दूसरे से भिन्न होते हैं।

मस्तिष्क रोधगलन का आधार रक्त घटकों, एंडोथेलियम, न्यूरॉन्स, ग्लिया और मस्तिष्क के बाह्य रिक्त स्थान के बीच बातचीत के जटिल कैस्केड से जुड़े इस्किमिया का विकास है। इस तरह की बातचीत की गहराई मस्तिष्क संरचनाओं के आघात की एक अलग डिग्री उत्पन्न करती है और तदनुसार, तंत्रिका संबंधी घाटे की डिग्री, और उनकी अवधि पर्याप्त चिकित्सा के लिए समय सीमा निर्धारित करती है, अर्थात। "चिकित्सीय अवसरों की खिड़की"। इससे यह पता चलता है कि मस्तिष्क के प्रभावित क्षेत्रों पर उनके प्रभाव के लिए उनके तंत्र और अनुप्रयोग के बिंदुओं में भिन्न दवाओं की भी अलग-अलग समय सीमाएँ होती हैं।

इस्केमिक स्ट्रोक के लिए विशिष्ट चिकित्सा का आधार दो रणनीतिक दिशाएं हैं: कमजोर या लगभग गैर-कार्यशील, लेकिन अभी भी व्यवहार्य न्यूरॉन्स की रक्षा करने के उद्देश्य से पुनर्संयोजन और न्यूरोनल सुरक्षा, जो रोधगलितांश फोकस ("इस्केमिक पेनम्ब्रा" का क्षेत्र) के आसपास स्थित है।

थ्रोम्बोलिसिस, वासोडिलेशन, बढ़े हुए छिड़काव दबाव और बेहतर रक्त रियोलॉजी के माध्यम से पुनर्संयोजन संभव है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी

मुख्य सेरेब्रल थ्रोम्बोलाइटिक्स यूरोकाइनेज, स्ट्रेप्टोकिनेज और उनके डेरिवेटिव हैं, साथ ही ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर (टीपीए) भी हैं। ये सभी प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से प्लास्मिनोजेन सक्रियक के रूप में कार्य करते हैं। वर्तमान में, थ्रोम्बोलाइटिक्स के उपयोग की प्रभावशीलता, विशेष रूप से टीपीए में, विश्वसनीय रूप से सिद्ध किया गया है, लेकिन सीटी और एंजियोग्राफी के बाद ही इसकी सिफारिश की जाती है, 0.9 की खुराक पर स्ट्रोक की शुरुआत से पहले 3 घंटे (!) मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन को अंतःशिरा रूप से, सीटी पर छोटे फॉसी के साथ और रक्तचाप 190/100 मिमी एचजी से अधिक नहीं है। कला।, स्ट्रोक, पेप्टिक अल्सर, आदि के इतिहास की अनुपस्थिति। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी, एक नियम के रूप में, रक्त वाहिकाओं के रुकावट का कारण बनने वाले प्रारंभिक कारणों को समाप्त नहीं करता है, क्योंकि अवशिष्ट एथेरोस्टेनोसिस बनी रहती है, लेकिन रक्त प्रवाह को पुनर्स्थापित करता है। विभिन्न स्रोतों के अनुसार, विभिन्न थ्रोम्बोलाइटिक्स के उपयोग में रक्तस्रावी जटिलताएं 0.7 से 56 प्रतिशत तक होती हैं। (!), जो प्रशासन के समय और दवा के गुणों पर निर्भर करता है, रोधगलन का आकार, इस प्रकार की दवा चिकित्सा के लिए contraindications के पूरे परिसर का अनुपालन।

वाहिकाविस्फारक

वैसोडिलेटर्स का नैदानिक ​​उपयोग आमतौर पर सफल नहीं होता है, और शायद इसलिए कि ये दवाएं इंट्राक्रैनील दबाव को बढ़ाती हैं, निम्न रक्तचाप को कम करती हैं और इस्केमिक क्षेत्र से रक्त को मोड़ते हुए शंटिंग प्रभाव डालती हैं। इस्केमिक फोकस के लिए संपार्श्विक रक्त आपूर्ति के विकास में उनकी वास्तविक भूमिका का अभी भी अध्ययन किया जा रहा है (यह मुख्य रूप से एमिनोफिललाइन पर लागू होता है, जिसका सकारात्मक प्रभाव अक्सर नैदानिक ​​​​अभ्यास में नोट किया जाता है)।

सेरेब्रल छिड़काव दबाव में वृद्धि और रक्त रियोलॉजी में सुधार

इस उद्देश्य के लिए उपयोग की जाने वाली सबसे प्रसिद्ध विधियों में से एक हेमोडायल्यूशन है। यह इस्केमिक मस्तिष्क के माइक्रोकिरकुलेशन पर प्रभाव के दो सिद्धांतों पर आधारित है: रक्त की चिपचिपाहट में कमी और संचार मात्रा का अनुकूलन। कम आणविक भार डेक्सट्रांस (रियोपॉलीग्लुसीन, रियोमैक्रोडेक्स, आदि) के साथ हाइपरवोलेमिक हेमोडायल्यूशन को केवल तभी करने की सलाह दी जाती है, जब रोगी का हेमटोक्रिट स्तर 40 इकाइयों से अधिक हो, मात्रा में जो इसकी कमी को 33-35 इकाइयों तक सुनिश्चित करता है। उसी समय, गंभीर हृदय और / या गुर्दे की विकृति वाले व्यक्तियों में, फुफ्फुसीय एडिमा के विकास के साथ-साथ रक्त में क्रिएटिनिन, यूरिया और ग्लूकोज के स्तर को रोकने के लिए केंद्रीय हेमोडायनामिक्स की स्थिति की निगरानी की जानी चाहिए। स्ट्रोक के क्षण से 7-8 दिनों से अधिक समय तक हेमटोक्रिट को ठीक करने के लिए रियोपॉलीग्लुसीन की शुरूआत, विशेष मामलों को छोड़कर, उचित नहीं है।

यदि हेमोडायल्यूशन पद्धति की प्रभावशीलता लगभग आधे अंतरराष्ट्रीय बहुकेंद्र नियंत्रित अध्ययनों में सिद्ध हो गई है, तो इन उद्देश्यों के लिए उपयोग की जाने वाली अन्य दवाओं की व्यवहार्यता अभी भी गहन शोध का विषय है।

एंटीप्लेटलेट एजेंट

मस्तिष्क रोधगलन की तीव्र अवधि में एस्पिरिन एक प्रभावी सिद्ध उपचार है। इसका उपयोग दो आहारों में किया जा सकता है - 150-300 मिलीग्राम या प्रतिदिन 1 मिलीग्राम / किग्रा शरीर के वजन की छोटी खुराक में। वस्तुतः रक्तस्राव का कोई खतरा नहीं है। हालांकि, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल समस्याओं वाले रोगियों में अक्सर एस्पिरिन का उपयोग नहीं किया जा सकता है। इन मामलों में, इसके विशेष खुराक रूपों (थ्रोम्बो-गधा, आदि) का उपयोग किया जाता है। तीव्र अवधि में अन्य एंटीप्लेटलेट एजेंटों का उपयोग करने की समीचीनता, जिसमें टिक्लोपिडीन और डिपिरिडामोल (क्यूरेंटिल) शामिल हैं, का अभी भी अध्ययन किया जा रहा है, साथ ही पेंटोक्सिफाइलाइन (ट्रेंटल) )

प्रत्यक्ष अभिनय थक्कारोधी

आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में भी, तीव्र स्ट्रोक में एंटीकोआगुलंट्स के व्यापक उपयोग के लिए अभी भी कोई स्पष्ट प्रमाण नहीं है। थक्कारोधी चिकित्सा का रोगियों में मृत्यु दर और विकलांगता में कमी के साथ कोई सीधा संबंध नहीं है। साथ ही, इस बात के पुख्ता सबूत हैं कि हेपरिन (कम आणविक भार हेपरिन) गहरी शिरापरक घनास्त्रता को रोकता है और इसलिए पीई (ऊपर देखें) का खतरा होता है।

न्यूरोप्रोटेक्शन

इस्केमिक स्ट्रोक के उपचार में यह दूसरी रणनीतिक दिशा है। गंभीर चयापचय संबंधी विकार, तेजी से झिल्ली विध्रुवण, उत्तेजक अमीनो एसिड और न्यूरोट्रांसमीटर की अनियंत्रित रिहाई, मुक्त कण, एसिडोसिस का विकास, कोशिकाओं में कैल्शियम का तेजी से प्रवेश, जीन अभिव्यक्ति में परिवर्तन - यह मस्तिष्क में न्यूरोप्रोटेक्टिव दवाओं के लिए आवेदन बिंदुओं की पूरी सूची नहीं है। इस्किमिया

वर्तमान में, न्यूरोप्रोटेक्टिव गुणों वाली दवाओं की एक पूरी श्रृंखला को अलग किया जा रहा है: पोस्टसिनेप्टिक ग्लूटामेट विरोधी; प्रीसानेप्टिक ग्लूटामेट इनहिबिटर (ल्यूबेलुज़ोल); कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स (निमोडाइपिन, कैल्सीबिंडिन); एंटीऑक्सिडेंट (इमोक्सीपिन, एल-टोकोफेरोल); nootropics (piracetam, cerebrolyzin) और अन्य। प्रायोगिक स्थितियों में उनके आवेदन की समीचीनता सिद्ध होती है। सामान्य तौर पर, उपचार पद्धति के रूप में न्यूरोप्रोटेक्शन का उच्च वादा संदेह से परे है। इसका व्यापक कार्यान्वयन, निश्चित रूप से, निकट भविष्य का मामला है।

तीव्र प्रतिरोधी हाइड्रोसिफ़लस की पृष्ठभूमि के खिलाफ अनुमस्तिष्क रोधगलन के उपचार के सर्जिकल तरीके, साथ ही मस्तिष्क निलय के जल निकासी, वर्तमान में उच्च दक्षता के साथ उपयोग किए जाते हैं। इस्केमिक स्ट्रोक की तीव्र अवधि में अन्य सर्जिकल हस्तक्षेपों की व्यवहार्यता के लिए अतिरिक्त साक्ष्य की आवश्यकता होती है।

स्ट्रोक के अंतर्निहित कारणों की विस्तृत विविधता के कारण, बीमारी के पहले दिनों में उपचार के उल्लिखित तरीकों के साथ-साथ स्ट्रोक की पुनरावृत्ति को रोकने के उद्देश्य से उपाय करना आवश्यक है।

आलिंद फिब्रिलेशन के कारण कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक में, अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की सिफारिश की जाती है। यदि उनके उपयोग के लिए मतभेद हैं, तो एस्पिरिन का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। एक तीव्र प्रकरण के बाद थक्कारोधी चिकित्सा शुरू करने का इष्टतम समय अभी तक निर्धारित नहीं किया गया है। यह माना जाता है कि सेरेब्रल रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए, प्रारंभिक उपचार एस्पिरिन से शुरू होना चाहिए और स्ट्रोक के कारण होने वाली अंतर्निहित कमी के समाधान तक जारी रहना चाहिए, या, यदि यह एक गंभीर स्ट्रोक है, तो इसके शुरू होने के लगभग दो सप्ताह बाद। अप्रत्यक्ष थक्कारोधी और एस्पिरिन शायद ही कभी एक साथ उपयोग किए जाते हैं। बेशक, उचित हृदय चिकित्सा का चयन भी आवश्यक है।

धमनी-धमनी एम्बोलिज्म के साथ, सिर की मुख्य धमनियों, एस्पिरिन, टिक्लोपिडीन, डिपिरिडामोल के रोड़ा विकृति प्रभावी हैं। सबसे इष्टतम एक या किसी अन्य निर्धारित दवा के लिए रोगी के रक्त की प्रतिक्रिया का व्यक्तिगत परीक्षण है। इस पद्धति का हमारे क्लिनिक में कई वर्षों से सफलतापूर्वक उपयोग किया जा रहा है। आवर्तक सेरेब्रल रक्तस्राव का उपचार और रोकथाम मुख्य रूप से सावधानीपूर्वक चयनित एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी पर आधारित है, और आवर्तक इस्केमिक स्ट्रोक की रोकथाम ईसीजी और रक्तचाप की निगरानी पर आधारित है।

इस्केमिक स्ट्रोक की रोकथाम में एक निश्चित स्थान पर सर्जिकल तरीकों का कब्जा है, विशेष रूप से गंभीर स्टेनोसिस या कैरोटिड और कशेरुका धमनियों के रोड़ा, एम्बोलोजेनिक, विषम एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े (एंडरटेरियोक्टॉमी, रिवास्कुलराइजेशन - "एमजी" देखें? 19.03.99 का 21)।

अंत में, इस बात पर एक बार फिर जोर दिया जाना चाहिए कि स्ट्रोक में एक भी सार्वभौमिक उपाय या उपचार का तरीका नहीं हो सकता है जो बीमारी के पाठ्यक्रम को मौलिक रूप से बदल देता है। जीवन और पुनर्प्राप्ति के लिए रोग का निदान रोग के पहले दिनों में समय पर और पूर्ण सामान्य और विशिष्ट उपायों के संयोजन द्वारा निर्धारित किया जाता है, जिसमें, दूसरों के बीच, होमोस्टैसिस का निरंतर सुधार - एक निर्धारण कारक, जिसके सामान्यीकरण के बिना सभी बाद के उपचार बन जाते हैं प्रारंभिक शारीरिक और मनोवैज्ञानिक पुनर्वास के साथ-साथ अप्रभावी, साथ ही सक्रिय न्यूरोसर्जिकल जोड़तोड़। सबसे पहले, यह मध्यम और उच्च गंभीरता के स्ट्रोक पर लागू होता है। रोगजनक तंत्र की एक स्पष्ट समझ जो स्ट्रोक को कम करती है, ठीक वही कुंजी है जिसके साथ एक अनुकूल रोग का निदान सुनिश्चित करने के लिए संवहनी मस्तिष्क घाव के विकास की शुरुआत से पहले घंटों में पहले से ही एक उचित और प्रभावी उपचार का चयन करना संभव है।

इस्केमिक स्ट्रोक एक तीव्र शुरुआत और एक स्थिर या आंशिक रूप से प्रतिगामी न्यूरोलॉजिकल दोष के गठन की विशेषता है, जो मस्तिष्क के एक निश्चित क्षेत्र में न्यूरोनल नेक्रोसिस के एक क्षेत्र के विकास के साथ रक्त के प्रवाह में अचानक व्यवधान के कारण होता है - सेरेब्रल रोधगलन। इस्केमिक स्ट्रोक का उपचार एक विशेष अस्पताल में किया जाता है और इसका उद्देश्य विशिष्ट और बुनियादी चिकित्सा का संचालन करना है, जो स्ट्रोक के प्रकार और कारण (एथेरोथ्रोम्बोटिक, लैकुनर, कार्डियोएम्बोलिक, हेमोरियोलॉजिकल माइक्रोक्लूजन और हेमोडायनामिक से जुड़े), घाव के स्थानीयकरण पर निर्भर करता है। साथ ही मस्तिष्क के न्यूरॉन्स में परिवर्तन की प्रकृति, रोगी की सामान्य स्थिति और सहवर्ती विकारों पर।

मस्तिष्क रोधगलन के लिए चिकित्सा के चरण

सेरेब्रल स्ट्रोक परिपक्व और वृद्धावस्था के रोगियों में अब तक का सबसे आम सीएनएस रोग है, और इस्केमिक स्ट्रोक 75-80% के लिए जिम्मेदार है। कुल गणनामस्तिष्क परिसंचरण के सभी मस्तिष्कवाहिकीय विकार। उपचार की रणनीति मस्तिष्क रोधगलन के एटियलॉजिकल और रोगजनक विषमता को ध्यान में रखती है, प्रत्येक मामले में एक स्ट्रोक के विकास का तत्काल कारण और तंत्र स्थापित किया जाता है, और रोग का पूर्वानुमान अब काफी हद तक इस पर निर्भर करता है, और फिर माध्यमिक के तरीके आवर्तक स्ट्रोक के विकास को रोकने के लिए रोकथाम।

इस्केमिक स्ट्रोक के विकास के साथ, उपचार में कई चरण होते हैं:

• पूर्व अस्पताल;
• अस्पताल;
• पुनर्वास उपचार (दवाओं, मालिश और विद्युत मांसपेशी उत्तेजना);
• पुनर्वास (फिजियोथेरेपी व्यायाम, रिफ्लेक्सोलॉजी और मालिश)।

इस्केमिक स्ट्रोक के लिए चिकित्सा के सामान्य सिद्धांत

इस्केमिक स्ट्रोक थेरेपी के सभी चरणों में समयबद्धता, निरंतरता और सही उपचार रणनीति का विशेष महत्व है। यह तीव्र अवधि में उच्च मृत्यु दर (मस्तिष्क रोधगलन के सभी मामलों का 20%), इसके विकास के बाद पहले वर्ष के दौरान मृत्यु दर (10-15%) के साथ-साथ अक्सर विकासशील प्रतिबंधों के साथ जुड़ा हुआ है। दिनचर्या या रोज़मर्रा की ज़िंदगी(संज्ञानात्मक हानि, भाषण और / या आंदोलन विकार)।

पुनर्स्थापनात्मक और पुनर्वास उपायों को बहुत महत्व दिया जाता है, जिसका उद्देश्य विकलांगता को कम करना और एक विशेष विभाग या स्थानीय न्यूरोलॉजिकल सेनेटोरियम में न्यूरॉन्स के खोए हुए कार्यों की सबसे पूर्ण बहाली है - फिजियोथेरेपी व्यायाम, मालिश, मिट्टी चिकित्सा, फिजियोथेरेपी और रिफ्लेक्सोलॉजी। कामकाजी उम्र के लोगों के लिए, पेशेवर कौशल को ध्यान में रखते हुए, पुनर्वास (औषधि) चरण का एक महत्वपूर्ण पहलू रोजगार है।

प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर प्राथमिक उपचार

यदि आपको इस्केमिक स्ट्रोक के विकास पर संदेह है - अचानक गंभीर सिरदर्द, उल्टी, गंभीर चक्कर आना, भाषण विकारों (मोटर या संवेदी वाचाघात), दृश्य हानि, पक्षाघात या पैरेसिस (अंगों की) के विकास के साथ चेतना का अल्पकालिक नुकसान। जीभ, चेहरा), ऐंठन बरामदगी - यह आवश्यक नहीं है कि घबराहट के आगे झुकना न पड़े, तुरंत एम्बुलेंस को कॉल करें।

टीम के आने से पहले (यदि आवश्यक हो), रोगी के महत्वपूर्ण कार्यों को बनाए रखने के लिए उपाय किए जाते हैं, जिनमें शामिल हैं:

1. सांस लेने का सामान्यीकरण - ताजी हवा के प्रवाह को सुनिश्चित करने के लिए, वायुमार्ग को बलगम, हटाने योग्य डेन्चर या उल्टी से मुक्त करना (अपना सिर एक तरफ मोड़ें और एक साफ रूमाल से अपना मुंह साफ करें) सभी निचोड़ने वाली वस्तुओं को हटा दें (टाई, तंग कॉलर, रूमाल) ;
2. रोगी के सिर और ऊपरी शरीर को 25-30 सेमी ऊपर उठाएं (मस्तिष्क शोफ को रोकने के लिए);
3. ऐंठन सिंड्रोम के मामले में, जीभ को काटने से रोकें, उन वस्तुओं को हटा दें जिन पर वह अपना सिर मार सकता है;
4. कार्डिएक अरेस्ट की स्थिति में, कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (कृत्रिम श्वसन और/या छाती में संकुचन) करें।

पूर्व-अस्पताल चरण में उपचार की रणनीति

मस्तिष्क रोधगलन की स्थिति में परिगलन के एक स्थिर फोकस का गठन और मस्तिष्क के न्यूरॉन्स में संरचनात्मक और रूपात्मक परिवर्तनों का विकास पहले लक्षणों की शुरुआत के 3-6 घंटे के भीतर होता है, तथाकथित "चिकित्सीय खिड़की" ". इस समय के दौरान, जब इस्केमिक क्षेत्र में रक्त की आपूर्ति बहाल हो जाती है, तो नेक्रोसिस के फोकस के गठन की प्रक्रिया बंद हो जाती है और तंत्रिका संबंधी कमी कम हो जाती है। इसलिए, पूर्व-अस्पताल चरण में सबसे महत्वपूर्ण कारक न्यूरोलॉजिकल विभाग की गहन देखभाल इकाई या एक विशेष एम्बुलेंस में परिवहन के साथ गहन देखभाल इकाई में रोगी का तत्काल अस्पताल में भर्ती होना है।

एम्बुलेंस डॉक्टर रोगी को गहन (यदि आवश्यक हो, पुनर्जीवन) चिकित्सा देखभाल प्रदान करता है, जिसका उद्देश्य हृदय और श्वसन प्रणाली (विशेष नाक और मौखिक वायु नलिकाओं का उपयोग करके) के जीवन-धमकाने वाले विकारों को समाप्त करना है, मुंह और नाक से स्राव को बाहर निकालना (बलगम और / या उल्टी))। यदि आवश्यक हो, श्वासनली इंटुबैषेण, कृत्रिम श्वसन, छाती का संकुचन किया जाता है।

उपचार का अस्पताल चरण

अस्पताल की सेटिंग में इस्केमिक स्ट्रोक के उपचार में बुनियादी और विशिष्ट चिकित्सा निर्धारित करना शामिल है। बुनियादी चिकित्सा की मुख्य दिशाएँ पर्याप्त श्वास सुनिश्चित करने, पानी और इलेक्ट्रोलाइट विकारों में सुधार, हृदय की गतिविधि और सामान्य रक्त परिसंचरण को बनाए रखने, मस्तिष्क शोफ को कम करने के साथ-साथ निमोनिया के विकास या उपचार को रोकने के उपाय हैं। बुनियादी चिकित्सा में रणनीति और दवाएं मूल रूप से सेरेब्रल सर्कुलेशन डिसऑर्डर (रक्तस्रावी या इस्केमिक) के प्रकार पर निर्भर नहीं करती हैं, लेकिन शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों के उल्लंघन की प्रकृति से निर्धारित होती हैं और उनका उद्देश्य पूरी तरह से ठीक होना है।

विशिष्ट या विभेदित चिकित्सा स्ट्रोक की प्रकृति द्वारा एटियलॉजिकल कारक की परिभाषा और लक्षणों की शुरुआत के बाद पहले घंटों में इसके उन्मूलन के साथ-साथ न्यूरोप्रोटेक्शन के उपयोग से निर्धारित होती है।

आज तक, सेरेब्रल स्ट्रोक के विकास के एटियलजि और रोगजनक तंत्र को समझना, निर्धारित करने का आधार है प्रभावी उपचारआगे के उपचार के लिए एक रणनीति की परिभाषा के साथ रोग के विकास के प्रारंभिक चरण में इस्केमिक विकार, और इस संबंध में, मृत्यु दर कम हो जाती है, मस्तिष्क दोष कम से कम हो जाते हैं, और एक अनुकूल रोग का निदान प्रदान किया जाता है।

तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना की मूल चिकित्सा

तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय विकारों के लिए सामान्य (बुनियादी) चिकित्सा में शामिल हैं:

1. बिगड़ा हुआ कार्यों का विनियमन कार्डियो-वैस्कुलर सिस्टम केऔर श्वसन (श्वसन की निगरानी, ​​रक्तचाप का नियंत्रण और विकारों के सुधार के साथ हृदय गतिविधि);
2. सेरेब्रल एडिमा (ऑस्मोथेरेपी) में कमी;
3. पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन का सामान्यीकरण;
4. शरीर के तापमान और अपच का नियंत्रण;
5. जटिलताओं की रोकथाम (निमोनिया, मूत्र पथ के संक्रमण, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता);
6. बेडसोर की रोकथाम (त्वचा की देखभाल, पलटना, सामान्य हल्की मालिश, विशेष रोलर्स का उपयोग, गद्दे)।

मस्तिष्क रोधगलन के लिए विशिष्ट उपचार

इस्केमिक स्ट्रोक का विशिष्ट उपचार तत्काल कारण को समाप्त करने पर आधारित होता है जो मस्तिष्क वाहिकाओं के रुकावट का कारण बनता है, ज्यादातर मामलों में (70%) थ्रोम्बोइम्बोलिज्म या मस्तिष्क धमनियों के घनास्त्रता से जुड़ा होता है। इसलिए, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी पहली पसंद है। इसके अलावा, इस्केमिक प्रकार के सेरेब्रोवास्कुलर परिसंचरण के तीव्र विकारों के लिए निर्धारित विशिष्ट दवाएं एंटीकोआगुलंट्स, डिफिब्रिनाइजिंग एंजाइम, प्लेटलेट एकत्रीकरण के अवरोधक और न्यूरोप्रोटेक्टर्स हैं। रोगजनन के सभी लिंक को प्रभावित करते हुए, समय पर और पर्याप्त तरीके से इस्केमिक स्ट्रोक का इलाज करना आवश्यक है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी

मस्तिष्क रोधगलन के इलाज के सभी आधुनिक तरीकों में, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी सबसे प्रभावी उपचार पद्धति है, लेकिन केवल तभी जब इसका उपयोग इस्केमिक स्ट्रोक (स्ट्रोक की शुरुआत से 6 घंटे तक) के विकास के बाद पहले घंटों में किया जाता है। ये दवाएं संवहनी बिस्तर की बहाली और मस्तिष्क में रक्त परिसंचरण के सामान्यीकरण के साथ रक्त के थक्कों के विघटन में योगदान करती हैं। तीव्र इस्केमिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना के पुष्टि निदान के साथ पहले लक्षणों की शुरुआत के बाद पहले छह घंटों में केवल एक विशेष अस्पताल में रेपरफ्यूजन दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग

एंटीकोआगुलंट्स (नाड्रोपैरिन, हेपरिन, एनोक्सिपैरिन, डाल्टोपैरिन) का उपयोग रक्त के थक्कों में वृद्धि को रोकने के उद्देश्य से है और इसके संबंध में, न्यूरोलॉजिकल पैथोलॉजी की प्रगति, साथ ही फाइब्रिनोलिसिस की सक्रियता और सक्रिय से जुड़ी जटिलताओं की रोकथाम है। इंट्रावास्कुलर थ्रोम्बिसिस। मस्तिष्क रोधगलन की तीव्र अवधि में एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग के लिए मतभेद बड़े स्ट्रोक (मध्य मस्तिष्क धमनी के क्षेत्र का 50% से अधिक), अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप, गैस्ट्रिक अल्सर, गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और गंभीर गुर्दे और / या यकृत रोग हैं। रक्तस्रावी सिंड्रोम के विकास के खतरे के कारण इन दवाओं को एक साथ रियोपोलीग्लुसीन, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं और रक्त के विकल्प के साथ निर्धारित करने की भी सलाह नहीं दी जाती है।

न्यूरोप्रोटेक्टर्स की नियुक्ति

थ्रोम्बोलिसिस जैसे न्यूरोप्रोटेक्टर्स का उपयोग "चिकित्सीय खिड़की" (पहले न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की शुरुआत के 3-6 घंटे बाद) द्वारा सीमित है और इसका उद्देश्य न्यूरॉन्स की रक्षा करना है, साथ ही साथ न्यूरोकेमिकल प्रतिक्रियाओं की रोग श्रृंखला को रोकना है। इसलिए, उच्च एंटीऑक्सीडेंट गतिविधि वाली दवाएं और उत्तेजक मध्यस्थों (ग्लाइसिन, पिरासेटम, सेरेब्रोलिसिन) की गतिविधि को कम करने में न्यूरोप्रोटेक्शन में सक्षम हैं। इसके अलावा, इस उद्देश्य के लिए व्यापक रूप से वासोएक्टिव ड्रग्स (पेंटोक्सिफाइलाइन, विनपोसेटिन, कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स और इंस्टेनॉन) का उपयोग किया जाता है। बिगड़ा हुआ मोटर कार्यों और संवेदनशीलता की वसूली को सक्रिय करने के लिए, न्यूरोप्रोटेक्टिव थेरेपी का उपयोग साधारण शारीरिक व्यायाम, प्रभावित अंगों की हल्की मालिश और विद्युत मांसपेशियों की उत्तेजना के संयोजन में किया जाता है।

पुनर्वास चरण

पुनर्प्राप्ति अवधि में इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों का प्रबंधन न्यूरोलॉजिकल लक्षणों को स्थिर करने और न्यूरॉन्स के "पुनर्प्रशिक्षण" की प्रक्रियाओं से जुड़े उनके क्रमिक प्रतिगमन के उद्देश्य से है, जिसके परिणामस्वरूप बरकरार मस्तिष्क क्षेत्र धीरे-धीरे प्रभावित क्षेत्रों के कार्यों को संभालते हैं। . सेलुलर स्तर पर यह प्रक्रिया न्यूरॉन्स के बीच नए सिनेप्स और डेंड्राइट्स के गठन, न्यूरोनल झिल्ली के गुणों में परिवर्तन के कारण होती है।

मस्तिष्क रोधगलन के बाद खोए हुए कार्यों को बहाल करने की प्रक्रियाओं को सक्रिय करने वाली दवाएं ऐसी दवाएं हैं जो न्यूरॉन्स के चयापचय को उत्तेजित करती हैं - वासोएक्टिव ड्रग्स (जिन्कगो बिलोबा, विनपोसेटिन, पेंटोक्सिफाइलाइन), अमीनो एसिड ड्रग्स (सेरेब्रोलिसिन), पाइरोलिडीन डेरिवेटिव (पिरासेटम), नॉट्रोपिक्स (फेनोट्रोपिल) और न्यूरोट्रांसमीटर के अग्रदूत। इसके अलावा, इस अवधि में, निष्क्रिय पुनर्वास (मालिश, व्यायाम चिकित्सा) को विकास के जोखिम को कम करने और संकुचन, बेडसोर, गहरी शिरा घनास्त्रता और मोटर कार्यों की क्रमिक बहाली के जोखिम को कम करने के लिए किया जाता है।

इस्केमिक स्ट्रोक के बाद रोगियों का शीघ्र पुनर्वास

इस्केमिक स्ट्रोक के बाद रोगियों का पुनर्वास जल्द से जल्द शुरू होना चाहिए - मोटर आहार के विस्तार के साथ और पहले या दूसरे सप्ताह के अंत में सामान्य वार्ड में स्थानांतरण के बाद (रोगी की सामान्य भलाई के आधार पर)। इसका उद्देश्य मांसपेशियों के कामकाज को बहाल करना है - चिकित्सीय मालिश, विद्युत उत्तेजना और फिजियोथेरेपी अभ्यास (व्यायाम चिकित्सा) के अनुसार व्यक्तिगत कार्यक्रम. मालिश और व्यायाम चिकित्सा मांसपेशियों के संकुचन और जोड़ों के दर्द की रोकथाम, अंगों की संवेदनशीलता की क्रमिक बहाली और न्यूरॉन्स के बीच खोए हुए कनेक्शन की सक्रियता है।

इस अवधि में चिकित्सीय मालिश को हल्के स्ट्रोक के रूप में अंगों की मांसपेशियों की टोन में वृद्धि या उथले सानना और एक व्यक्तिगत रूप से चयनित कार्यक्रम के अनुसार विद्युत मांसपेशियों की उत्तेजना और व्यायाम चिकित्सा के साथ कम मांसपेशी टोन के साथ हल्की रगड़ के रूप में किया जाता है।

पुनर्वास चरण की विशेषताएं

मस्तिष्क रोधगलन के बाद रोगी का पुनर्वास कई महीनों से लेकर एक वर्ष या उससे अधिक तक रहता है। स्थानीय न्यूरोलॉजिकल अस्पताल में वसूली के इस चरण को पूरा करना सबसे अच्छा है ताकि जलवायु परिवर्तन से तंत्रिका संबंधी लक्षणों में वृद्धि न हो या सहवर्ती दैहिक रोगों (धमनी उच्च रक्तचाप, अतालता, मधुमेह मेलेटस) की प्रगति न हो।

एक विशेष सेनेटोरियम में, व्यायाम चिकित्सा (चिकित्सीय जिम्नास्टिक) और फिजियोथेरेपी प्रक्रियाओं की मदद से सभी मोटर विकारों को बहाल किया जाता है। मालिश, मड थेरेपी और रिफ्लेक्सोलॉजी खोई हुई संवेदनशीलता को बहाल करने में मदद करते हैं।

मस्तिष्क रोधगलन के परिणामों के उपचार में मालिश के प्रकार

इस्केमिक स्ट्रोक के बाद सबसे आम परिणाम संवेदनशीलता और आंदोलन विकारों की बदलती गंभीरता के विकार हैं। चिकित्सीय मालिश का संकेत बेडसोर की रोकथाम के लिए तीव्र अवधि (पहले या दूसरे सप्ताह में) से शुरू होने वाले रोगियों के लिए दिया जाता है और इसका उद्देश्य माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार करना है, विशेष रूप से मोटापे या कुपोषण, मूत्र असंयम के साथ-साथ सहवर्ती संक्रामक घावों के रोगियों में। जुड़ा हुआ। प्रारंभिक पुनर्वास अवधि में, मालिश का उद्देश्य मांसपेशियों और जोड़ों के संकुचन को रोकना, संवेदनशीलता को बहाल करना, तंत्रिका कोशिकाओं की गतिविधि को बहाल करना और तंत्रिका आवेगों के बिगड़ा संचरण को सामान्य करना है। मालिश का उद्देश्य रोगी की मोटर गतिविधि को सामान्य करने के लिए पैरेसिस और फ्लेसीड पैरालिसिस की उपस्थिति में मांसपेशियों की टोन को बहाल करना है।

औषधालय चरण

इस्केमिक स्ट्रोक के लिए पुनर्वास बहुत महत्वपूर्ण है। मस्तिष्क परिसंचरण के तीव्र विकारों के परिणामों की अवधि में, व्यावसायिक चिकित्सा के साथ एक आहार को व्यवस्थित करने की सिफारिश की जाती है और तर्कसंगत पोषण. इस्केमिक स्ट्रोक के बाद के रोगियों को एक न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा पाठ्यक्रमों के साथ लगातार निगरानी की जानी चाहिए दवा से इलाज, फिजियोथेरेपी अभ्यास, मालिश और फिजियोथेरेपी न्यूरोलॉजिकल विकारों (फ्लेसीड पैरेसिस, भाषण विकार और संज्ञानात्मक विकार) की और बहाली के साथ।

मस्तिष्क रोधगलन के बाद कार्य क्षमता की बहाली, विशेष रूप से युवा रोगियों में - रोजगार, रोगी की प्रतिपूरक क्षमताओं और पेशेवर कौशल को ध्यान में रखते हुए।

लगातार विकारों के लिए औषधालय चरण की विशेषताएं

लगातार मोटर परिवर्तनों की उपस्थिति में, समग्र मोटर गतिविधि को बढ़ाने के लिए सभी मांसपेशी समूहों की मालिश और प्रशिक्षण की सिफारिश की जाती है। रोगी के खोए हुए भाषण कार्यों के साथ, भाषण विकारों को ठीक करने के लिए, भाषण चिकित्सक के साथ परामर्श और उपचार, न्यूरोट्रॉफिक और न्यूरोमॉड्यूलेटरी प्रभाव (न्यूरोप्रोटेक्टर्स) के साथ दवाओं के पाठ्यक्रम और आवर्तक स्ट्रोक की माध्यमिक रोकथाम आवश्यक है। लगातार स्नायविक विकार विकलांगता का सबसे आम कारण हैं।

इस्केमिक स्ट्रोक के लिए पूर्वानुमान

एक तीव्र इस्केमिक सेरेब्रोवास्कुलर विकार से पीड़ित होने के बाद रोग का निदान रोग प्रक्रिया के स्थान और मस्तिष्क के घावों की मात्रा, सहवर्ती रोगों की गंभीरता, रोगी की आयु, अस्पताल में भर्ती होने की समयबद्धता और चिकित्सा की शुरुआत पर निर्भर करता है।

इस्केमिक स्ट्रोक की रोकथाम

मस्तिष्क रोधगलन की रोकथाम का आधार रक्त वाहिका घनास्त्रता की प्रभावी रोकथाम है जो तब होती है जब रक्त में एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े और रक्त के थक्के बनते हैं - शरीर के पर्याप्त वजन और स्वस्थ जीवन शैली को बनाए रखना, धूम्रपान से बचना, शराब पीना और अन्य बुरी आदतें। फिजियोथेरेपी व्यायाम, चलना, तर्कसंगत पौष्टिक भोजनऔर हृदय रोगों के विकास और प्रगति की रोकथाम के लिए सामान्य मालिश - एथेरोस्क्लेरोसिस, उच्च रक्तचाप, अतालता, मायोकार्डियल रोधगलन और तंत्रिका तंत्र की विकृति (माइग्रेन, सेरेब्रोस्टेनिक सिंड्रोम के साथ वनस्पति-संवहनी डिस्टोनिया)। मधुमेह मेलेटस, धमनी उच्च रक्तचाप और हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया से पीड़ित मरीजों में इस्केमिक स्ट्रोक विकसित होने का खतरा होता है।

पुष्करेवा डारिया सर्गेवना

न्यूरोलॉजिस्ट, वेबसाइट संपादक

स्ट्रोक एक तीव्र संवहनी दुर्घटना है जो विकलांगता और मृत्यु दर की संरचना में पहले स्थान पर है। चिकित्सा देखभाल में सुधार के बावजूद, स्ट्रोक से बचे लोगों का एक बड़ा प्रतिशत विकलांग रहता है। इस मामले में, ऐसे लोगों को पढ़ना, उन्हें एक नई सामाजिक स्थिति में समायोजित करना और स्वयं सेवा बहाल करना बहुत महत्वपूर्ण है।

मस्तिष्क का आघात- मस्तिष्क परिसंचरण का तीव्र उल्लंघन, मस्तिष्क के कार्यों में लगातार कमी के साथ। सेरेब्रल स्ट्रोक के पर्यायवाची हैं: तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (एसीसी), एपोप्लेक्सी, स्ट्रोक (एपोप्लेक्सी)। स्ट्रोक के दो मुख्य प्रकार हैं: इस्केमिक और रक्तस्रावी। दोनों प्रकार में, मस्तिष्क के उस हिस्से की मृत्यु हो जाती है जिसे प्रभावित पोत द्वारा आपूर्ति की गई थी।

इस्कीमिक आघातमस्तिष्क के एक हिस्से में रक्त की आपूर्ति बंद होने के कारण होता है। इस प्रकार के स्ट्रोक का सबसे आम कारण जहाजों का एथेरोस्क्लेरोसिस है: इसके साथ, पोत की दीवार में एक पट्टिका बढ़ती है, जो समय के साथ बढ़ जाती है जब तक कि यह लुमेन को अवरुद्ध नहीं करता। कभी-कभी प्लाक का हिस्सा निकल जाता है और रक्त के थक्के के रूप में पोत को बंद कर देता है। थ्रोम्बी भी आलिंद फिब्रिलेशन (विशेषकर इसके जीर्ण रूप में) के दौरान बनते हैं। इस्केमिक स्ट्रोक के अन्य दुर्लभ कारण रक्त रोग (थ्रोम्बोसाइटोसिस, एरिथ्रेमिया, ल्यूकेमिया, आदि), वास्कुलिटिस, कुछ प्रतिरक्षा संबंधी विकार, मौखिक गर्भनिरोधक, हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी हैं।

रक्तस्रावी स्ट्रोकतब होता है जब एक पोत फट जाता है, जिसके साथ रक्त मस्तिष्क के ऊतकों में प्रवेश करता है। 60% मामलों में, इस प्रकार का स्ट्रोक संवहनी एथेरोस्क्लेरोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ उच्च रक्तचाप की जटिलता है। संशोधित बर्तन फटे हुए हैं (दीवारों पर सजीले टुकड़े के साथ)। रक्तस्रावी स्ट्रोक का एक अन्य कारण धमनीविस्फार विकृति (सैक्युलर एन्यूरिज्म) का टूटना है - जो मस्तिष्क के जहाजों की संरचना की एक विशेषता है। अन्य कारण: रक्त रोग, शराब, नशीली दवाओं का उपयोग। रक्तस्रावी स्ट्रोक अधिक गंभीर है और रोग का निदान अधिक गंभीर है।

स्ट्रोक को कैसे पहचानें?

स्ट्रोक का एक विशिष्ट लक्षण शिकायत है अंगों में कमजोरी. आपको उस व्यक्ति से दोनों हाथ ऊपर उठाने के लिए कहना होगा। यदि उसे वास्तव में आघात हुआ है, तो एक हाथ अच्छी तरह से उठ जाता है, और दूसरा उठ सकता है या नहीं, या आंदोलन मुश्किल होगा।

स्ट्रोक में है चेहरे की विषमता. किसी व्यक्ति को मुस्कुराने के लिए कहें, और आप तुरंत एक विषम मुस्कान देखेंगे: मुंह का एक कोना दूसरे से नीचे होगा, एक तरफ नासोलैबियल फोल्ड की चिकनाई ध्यान देने योग्य होगी।

स्ट्रोक की विशेषता है भाषण विकार. कभी-कभी यह काफी स्पष्ट होता है कि स्ट्रोक की उपस्थिति के बारे में कोई संदेह नहीं है। कम स्पष्ट भाषण विकारों को पहचानने के लिए, व्यक्ति को यह कहने के लिए कहें: "तीन सौ तैंतीस तोपखाने ब्रिगेड।" यदि उसे दौरा पड़ता है, तो बिगड़ा हुआ अभिव्यक्ति ध्यान देने योग्य हो जाएगा।

भले ही ये सभी लक्षण हल्के रूप में हों, लेकिन यह उम्मीद न करें कि ये अपने आप गुजर जाएंगे। यूनिवर्सल नंबर (लैंडलाइन फोन और मोबाइल फोन दोनों से) - 103 पर एम्बुलेंस टीम को कॉल करना आवश्यक है।

महिला स्ट्रोक की विशेषताएं

महिलाएं स्ट्रोक के प्रति अधिक संवेदनशील होती हैं, ठीक होने में अधिक समय लेती हैं, और इसके प्रभाव से मरने की संभावना अधिक होती है।

महिलाओं में स्ट्रोक का खतरा बढ़ाएँ:

- धूम्रपान;

- हार्मोनल गर्भ निरोधकों का उपयोग (विशेषकर 30 वर्ष से अधिक आयु);

- रजोनिवृत्ति विकारों के लिए हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी।

एक महिला स्ट्रोक के असामान्य लक्षण:

• अंगों में से एक में गंभीर दर्द का हमला;
• हिचकी का अचानक हमला;
• पेट में गंभीर मतली या दर्द का हमला;
• अचानक थकान;
• चेतना का अल्पकालिक नुकसान;
• सीने में तेज दर्द;
• दमा का दौरा;
• अचानक तेज दिल की धड़कन;
• अनिद्रा (अनिद्रा)।

उपचार के सिद्धांत

भविष्य की संभावनाएं स्ट्रोक के इलाज की शुरुआती शुरुआत पर निर्भर करती हैं। एक स्ट्रोक के संबंध में (हालांकि, अधिकांश बीमारियों के संबंध में), एक तथाकथित "चिकित्सीय खिड़की" होती है जब चल रहे चिकित्सीय उपाय सबसे प्रभावी होते हैं। यह 2-4 घंटे तक रहता है, फिर मस्तिष्क का हिस्सा मर जाता है, दुर्भाग्य से, पूरी तरह से।

सेरेब्रल स्ट्रोक के रोगियों के उपचार की प्रणाली में तीन चरण शामिल हैं: पूर्व-अस्पताल, इनपेशेंट और पुनर्वास।

प्रीहॉस्पिटल चरण में, एक स्ट्रोक का निदान किया जाता है और रोगी को तत्काल एक एम्बुलेंस टीम द्वारा एक विशेष संस्थान में इनपेशेंट उपचार के लिए ले जाया जाता है। इनपेशेंट उपचार के चरण में, गहन देखभाल इकाई में स्ट्रोक थेरेपी शुरू हो सकती है, जहां शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों (हृदय और श्वसन गतिविधि) को बनाए रखने और संभावित जटिलताओं को रोकने के लिए तत्काल उपाय किए जाते हैं।

पुनर्प्राप्ति अवधि पर विचार विशेष ध्यान देने योग्य है, क्योंकि अक्सर इसका प्रावधान और कार्यान्वयन रोगी के रिश्तेदारों के कंधों पर पड़ता है। चूंकि न्यूरोलॉजिकल रोगियों में विकलांगता की संरचना में स्ट्रोक पहले स्थान पर है, और इस बीमारी को "कायाकल्प" करने की प्रवृत्ति है, प्रत्येक व्यक्ति को एक मस्तिष्क स्ट्रोक के बाद पुनर्वास कार्यक्रम से परिचित होना चाहिए ताकि उसके रिश्तेदार को एक नए के अनुकूल होने में मदद मिल सके। उसके लिए जीवन और आत्म-देखभाल बहाल करें।

सेरेब्रल स्ट्रोक के रोगियों का पुनर्वास

विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) चिकित्सा पुनर्वास को निम्नानुसार परिभाषित करता है।

चिकित्सा पुनर्वास - यह एक सक्रिय प्रक्रिया है, जिसका उद्देश्य किसी बीमारी या चोट के कारण बिगड़ा हुआ कार्यों की पूर्ण बहाली प्राप्त करना है, या यदि यह संभव नहीं है, तो विकलांग व्यक्ति की शारीरिक, मानसिक और सामाजिक क्षमता का इष्टतम अहसास , समाज में उसका सबसे पर्याप्त एकीकरण।

कुछ मरीज़ ऐसे होते हैं, जो एक स्ट्रोक के बाद, क्षतिग्रस्त कार्यों की आंशिक (और कभी-कभी पूर्ण) आत्म-पुनर्स्थापना करते हैं। इस वसूली की गति और डिग्री कई कारकों पर निर्भर करती है: रोग की अवधि (स्ट्रोक का नुस्खा), घाव का आकार और स्थान। बिगड़ा हुआ कार्यों की बहाली रोग की शुरुआत से पहले 3-5 महीनों में होती है। यह इस समय है कि बहाली के उपायों को अधिकतम सीमा तक किया जाना चाहिए - तब वे अधिकतम लाभ के होंगे। वैसे, यह भी बहुत महत्वपूर्ण है कि रोगी स्वयं पुनर्वास प्रक्रिया में कितनी सक्रिय रूप से भाग लेता है, वह कितना महत्व और पुनर्स्थापन उपायों की आवश्यकता को समझता है और अधिकतम प्रभाव प्राप्त करने के प्रयास करता है।

परंपरागत रूप से, स्ट्रोक की पाँच अवधियाँ होती हैं:

• तीव्र (3-5 दिनों तक);
• तीव्र (3 सप्ताह तक);
• प्रारंभिक वसूली (6 महीने तक);
• देर से वसूली (दो साल तक);
• लगातार अवशिष्ट प्रभाव की अवधि।

पुनर्वास उपायों के मूल सिद्धांत:

• पहले की शुरुआत;
• नियमितता और अवधि;
• जटिलता;
• चरणबद्ध

एक विशेष न्यूरोलॉजिकल अस्पताल में रोगी के उपचार के दौरान, पुनर्वास उपचार पहले से ही स्ट्रोक की तीव्र अवधि में शुरू होता है। 3-6 सप्ताह के बाद, रोगी को पुनर्वास विभाग में स्थानांतरित कर दिया जाता है। यदि, छुट्टी के बाद भी, किसी व्यक्ति को और पुनर्वास की आवश्यकता होती है, तो इसे पॉलीक्लिनिक के पुनर्वास विभाग (यदि कोई हो) या पुनर्वास केंद्र में एक आउट पेशेंट के आधार पर किया जाता है। लेकिन अक्सर ऐसी देखभाल रिश्तेदारों के कंधों पर स्थानांतरित कर दी जाती है।

पुनर्वास के कार्य और साधन रोग की अवधि के आधार पर भिन्न होते हैं।

स्ट्रोक की तीव्र और प्रारंभिक वसूली अवधि में पुनर्वास

यह एक अस्पताल सेटिंग में किया जाता है। इस समय, सभी गतिविधियों का उद्देश्य लोगों की जान बचाना है। जब जीवन के लिए खतरा बीत चुका होता है, तो कार्यों को बहाल करने के उपाय शुरू होते हैं। स्थिति, मालिश, निष्क्रिय व्यायाम और साँस लेने के व्यायाम के साथ उपचार एक स्ट्रोक के पहले दिनों से शुरू होता है, और सक्रिय पुनर्प्राप्ति उपायों की शुरुआत का समय (सक्रिय व्यायाम, एक ऊर्ध्वाधर स्थिति में संक्रमण, खड़े होना, स्थिर भार) व्यक्तिगत है और निर्भर करता है मस्तिष्क में संचार विकारों की प्रकृति और डिग्री पर सहरुग्णता की उपस्थिति से। व्यायाम केवल रोगियों में एक स्पष्ट दिमाग में और उनकी संतोषजनक स्थिति में किया जाता है। छोटे रक्तस्राव के साथ, छोटे और मध्यम दिल के दौरे - औसतन 5-7 दिनों के स्ट्रोक से, व्यापक रक्तस्राव और दिल के दौरे के साथ - 7-14 दिनों के लिए।

तीव्र और प्रारंभिक वसूली अवधि में, मुख्य पुनर्वास उपाय दवाओं की नियुक्ति, कीनेसिथेरेपी और मालिश हैं।

दवाएं

अपने शुद्ध रूप में, दवाओं के उपयोग को पुनर्वास के लिए जिम्मेदार नहीं ठहराया जा सकता है, क्योंकि यह एक उपचार है। हालांकि, ड्रग थेरेपी उस पृष्ठभूमि का निर्माण करती है जो सबसे प्रभावी वसूली प्रदान करती है, अस्थायी रूप से निष्क्रिय मस्तिष्क कोशिकाओं के विघटन को उत्तेजित करती है। डॉक्टर द्वारा सख्ती से दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

काइन्सियोथेरेपी

तीव्र अवधि में, इसे चिकित्सीय अभ्यास के रूप में किया जाता है। किनेसिथेरेपी का आधार स्थितीय उपचार, निष्क्रिय और सक्रिय आंदोलनों और श्वास अभ्यास है। अपेक्षाकृत बाद में किए गए सक्रिय आंदोलनों के आधार पर, चलने और आत्म-देखभाल के प्रशिक्षण का निर्माण किया जाता है। जिम्नास्टिक करते समय, रोगी को अधिक काम करने की अनुमति नहीं दी जानी चाहिए, प्रयासों को सख्ती से कम किया जाना चाहिए और भार को धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए। सीधी इस्केमिक स्ट्रोक के लिए स्थिति और निष्क्रिय जिम्नास्टिक के साथ उपचार बीमारी के 2-4 वें दिन से शुरू होता है, रक्तस्रावी स्ट्रोक के लिए - 6-8 वें दिन।

स्थिति उपचार।उद्देश्य: लकवाग्रस्त (पैरेटिक) अंगों को रोगी के बिस्तर पर लेटे समय सही स्थिति देना। सुनिश्चित करें कि आपके हाथ और पैर लंबे समय तक एक ही स्थिति में न रहें।

गतिशील व्यायाममुख्य रूप से मांसपेशियों के लिए प्रदर्शन किया जाता है, जिसका स्वर आमतौर पर नहीं बढ़ता है: कंधे के अपहरणकर्ता की मांसपेशियों के लिए, सुपरिनेटर्स, प्रकोष्ठ के विस्तारक, हाथ और उंगलियां, जांघ की अपहरणकर्ता की मांसपेशियां, निचले पैर और पैर के फ्लेक्सर्स। स्पष्ट पैरेसिस के साथ, वे आइडियोमोटर अभ्यास से शुरू होते हैं (रोगी पहले मानसिक रूप से एक आंदोलन की कल्पना करता है, फिर प्रदर्शन किए गए कार्यों का उच्चारण करते हुए इसे करने की कोशिश करता है) और सुविधाजनक परिस्थितियों में आंदोलनों के साथ। हल्की परिस्थितियों में विभिन्न तरीकों से गुरुत्वाकर्षण और घर्षण का उन्मूलन शामिल है, जिससे आंदोलनों को करना मुश्किल हो जाता है। ऐसा करने के लिए, एक चिकनी फिसलन सतह पर एक क्षैतिज विमान में सक्रिय आंदोलनों का प्रदर्शन किया जाता है, ब्लॉक और झूला की प्रणालियों का उपयोग किया जाता है, साथ ही एक कार्यप्रणाली की मदद से जो काम कर रहे जोड़ के नीचे और ऊपर के अंग के खंडों का समर्थन करता है।

तीव्र अवधि के अंत तक, सक्रिय आंदोलनों की प्रकृति अधिक जटिल हो जाती है, गति और दोहराव की संख्या धीरे-धीरे लेकिन उल्लेखनीय रूप से बढ़ जाती है, वे शरीर के लिए व्यायाम करना शुरू कर देते हैं (प्रकाश मुड़ता है, पक्षों की ओर झुकता है, लचीलापन और विस्तार होता है) .

8-10 दिनों (इस्केमिक स्ट्रोक) से शुरू होकर 3-4 सप्ताह (रक्तस्रावी स्ट्रोक) से, रोगी के अच्छे स्वास्थ्य और संतोषजनक स्थिति के साथ, वे बैठना सिखाना शुरू कर देते हैं। सबसे पहले, उसे 3-5 मिनट के लिए दिन में लगभग 30 0 1-2 बार लैंडिंग कोण के साथ अर्ध-बैठने की स्थिति लेने में मदद मिलती है। कुछ ही दिनों में नाड़ी को नियंत्रित करते हुए कोण और बैठने का समय दोनों बढ़ा दें। शरीर की स्थिति बदलते समय, नाड़ी 20 बीट प्रति मिनट से अधिक नहीं बढ़नी चाहिए; यदि एक स्पष्ट दिल की धड़कन है, तो लैंडिंग के कोण और व्यायाम की अवधि को कम करें। आमतौर पर, 3-6 दिनों के बाद, ऊंचाई के कोण को 90 0 तक समायोजित किया जाता है, और प्रक्रिया का समय 15 मिनट तक होता है, फिर वे अपने पैरों को नीचे करके बैठना सीखना शुरू करते हैं (उसी समय, पैरेटिक आर्म के साथ तय किया जाता है कंधे के जोड़ के आर्टिकुलर बैग को खींचने से रोकने के लिए एक स्कार्फ पट्टी)। बैठते समय, कभी-कभी पैरेटिक पैर पर एक स्वस्थ पैर रखा जाता है - इस तरह रोगी को पेरेटिक पक्ष पर शरीर के वजन का वितरण सिखाया जाता है।

रोगी को चलना सिखाने के साथ-साथ घरेलू कौशल को बहाल करने के लिए व्यायाम भी किए जाते हैं: कपड़े पहनना, खाना, व्यक्तिगत स्वच्छता प्रक्रियाएं करना। स्व-सेवा पुनर्प्राप्ति अभ्यास नीचे दी गई तालिका में दिखाए गए हैं।

मालिश

मालिश बीमारी के 2-4 वें दिन, रक्तस्रावी स्ट्रोक के साथ - 6 वें-8 वें दिन सीधी इस्केमिक स्ट्रोक से शुरू होती है। मालिश तब की जाती है जब रोगी अपनी पीठ के बल और स्वस्थ पक्ष पर लेट जाता है, प्रतिदिन 10 मिनट से शुरू होता है और धीरे-धीरे मालिश की अवधि को 20 मिनट तक बढ़ाता है। याद रखें: जोरदार ऊतक उत्तेजना, साथ ही मालिश आंदोलनों की तेज गति, मांसपेशियों की लोच को बढ़ा सकती है! मांसपेशियों की टोन में चयनात्मक वृद्धि के साथ, मालिश चयनात्मक होनी चाहिए।

बढ़े हुए स्वर वाली मांसपेशियों पर, केवल निरंतर तलीय और घेरने वाले स्ट्रोक का उपयोग किया जाता है। विपरीत मांसपेशियों (प्रतिपक्षी मांसपेशियों) की मालिश करते समय, पथपाकर का उपयोग किया जाता है (प्लानर डीप, संदंश-जैसे और आंतरायिक घेरना), मामूली अनुप्रस्थ, अनुदैर्ध्य और सर्पिल रगड़, हल्का उथला अनुदैर्ध्य, अनुप्रस्थ और संदंश-जैसे सानना।

मालिश की दिशा: शोल्डर-स्कैपुलर करधनी → कंधा → प्रकोष्ठ → ​​हाथ; पेल्विक गर्डल → जांघ → निचला पैर → पैर। विशेष ध्यानवे पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी को मालिश देते हैं, जिसमें स्वर आमतौर पर बढ़ जाता है (धीमे स्ट्रोक का उपयोग किया जाता है), और डेल्टॉइड मांसपेशी, जिसमें स्वर आमतौर पर कम हो जाता है (तेज गति से सानना, रगड़ना और दोहन के रूप में उत्तेजक तरीके) गति)। मालिश पाठ्यक्रम 30-40 सत्र।

एक अस्पताल में, पुनर्वास के उपाय 1.5-2 महीने से अधिक नहीं किए जाते हैं। यदि पुनर्वास उपचार जारी रखना आवश्यक है, तो रोगी को एक आउट पेशेंट पुनर्वास सुविधा में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

एक स्ट्रोक की वसूली और अवशिष्ट अवधि में आउट पेशेंट पुनर्वास उपाय

मरीजों को इस्केमिक स्ट्रोक के 1.5 महीने बाद और रक्तस्रावी स्ट्रोक के 2.5 महीने बाद आउट पेशेंट पुनर्वास उपचार के लिए भेजा जाता है। मोटर, वाक्, संवेदी, समन्वय विकारों वाले रोगी बाह्य रोगी पुनर्वास के अधीन हैं। एक स्ट्रोक रोगी के लिए आउट पेशेंट पुनर्वास, जिसे एक वर्ष या उससे अधिक के लिए स्ट्रोक हुआ है, लाभकारी होगा यदि कार्य की निरंतर वसूली के संकेत हैं।

बुनियादी बाह्य रोगी पुनर्वास उपाय:

- ड्रग थेरेपी (डॉक्टर द्वारा सख्ती से निर्धारित);

- फिजियोथेरेपी;

- कीनेसिथेरेपी;

- मनोचिकित्सा (प्रासंगिक विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा आयोजित);

- उच्च कॉर्टिकल कार्यों की बहाली;

- व्यावसायिक चिकित्सा।

भौतिक चिकित्सा

यह एक फिजियोथेरेपिस्ट की देखरेख में किया जाता है। इस्केमिक स्ट्रोक के बाद 1-1.5 महीने से पहले और रक्तस्रावी के बाद 3-6 महीने से पहले फिजियोथेरेप्यूटिक प्रक्रियाएं निर्धारित नहीं की जाती हैं।

जिन रोगियों को स्ट्रोक हुआ है, उन्हें contraindicated है:

- सामान्य darsonvalization;

- सामान्य इंडोमेट्री;

- सर्वाइकल-कॉलर ज़ोन पर यूएचएफ और एमबीटी।

अनुमति है:

- वैसोएक्टिव दवाओं के समाधान के वैद्युतकणसंचलन;

- ऊपरी छोरों के लिए स्थानीय सल्फाइड स्नान;

- शिरापरक बहिर्वाह के उल्लंघन के मामले में ग्रीवा-कॉलर क्षेत्र पर एक निरंतर चुंबकीय क्षेत्र;

- सामान्य समुद्र, शंकुधारी, मोती, कार्बोनिक स्नान;

- ग्रीवा-कॉलर क्षेत्र की दैनिक मालिश, पाठ्यक्रम 12-15 प्रक्रियाएं;

- पेरेटिक अंग पर पैराफिन या ओज़ोकेराइट अनुप्रयोग;

- एक्यूप्रेशर;

- एक्यूपंक्चर;

- डायडायनेमिक या साइनसॉइडली मॉड्यूटेड धाराएं;

- d'Arsonval धाराओं का स्थानीय अनुप्रयोग;

- पैरेटिक मांसपेशियों की विद्युत उत्तेजना।

काइन्सियोथेरेपी

किनेसिथेरेपी के लिए मतभेद - 165/90 मिमी एचजी से ऊपर रक्तचाप, गंभीर हृदय अतालता, तीव्र सूजन संबंधी बीमारियां।

जल्दी ठीक होने की अवधि में, आवेदन करें निम्नलिखित प्रकारकिनेसिथेरेपी:

1) स्थिति द्वारा उपचार;

2) स्वस्थ अंगों में सक्रिय गति;

3) निष्क्रिय, सक्रिय-निष्क्रिय और मदद से सक्रिय, या पैरेटिक अंगों में आंदोलन की सुविधाजनक स्थितियों में;

4) एक्यूप्रेशर के साथ संयुक्त विश्राम अभ्यास।

अभ्यास की दिशा: कंधे-स्कैपुलर करधनी → कंधे → प्रकोष्ठ → ​​हाथ; पेल्विक गर्डल → जांघ → निचला पैर → पैर। सभी आंदोलनों को सुचारू रूप से, प्रत्येक जोड़ में धीरे-धीरे, सभी विमानों में, उन्हें 10-15 बार दोहराते हुए किया जाना चाहिए; सभी व्यायामों को उचित श्वास के साथ जोड़ा जाना चाहिए (यह धीमी, चिकनी, लयबद्ध, विस्तारित सांस के साथ होनी चाहिए)। सुनिश्चित करें कि व्यायाम के दौरान कोई दर्द न हो। उचित चलने के कौशल को बहाल करना विशेष महत्व का है: रोगग्रस्त और स्वस्थ अंगों पर शरीर के वजन के समान वितरण के प्रशिक्षण पर अधिक ध्यान देना महत्वपूर्ण है, पूरे पैर पर समर्थन, "ट्रिपल शॉर्टनिंग" (कूल्हे, घुटने पर फ्लेक्सन) सीखना और टखने के जोड़ों पर विस्तार) पैरेटिक लेग को साइड में रखे बिना।

देर से ठीक होने की अवधि में, अक्सर मांसपेशियों की टोन में स्पष्ट वृद्धि होती है। इसे कम करने के लिए आपको खास एक्सरसाइज करने की जरूरत है। इन अभ्यासों की ख़ासियत: स्थिति के उपचार में, पैरेटिक हाथ और पैर लंबे समय तक तय होते हैं। हटाने योग्य जिप्सम स्प्लिंट्स को दिन में 2-3 घंटे 2-4 बार लगाया जाता है, और महत्वपूर्ण लोच के मामले में, उन्हें रात भर छोड़ दिया जाता है।

उद्धरण के लिए:परफेनोव वी.ए. स्ट्रोक का इलाज // आरएमजे। 2000. नंबर 10। एस. 426

एमएमए उन्हें। उन्हें। सेचेनोव

एमएमए उन्हें। उन्हें। सेचेनोव

सेरेब्रल स्ट्रोक सबसे अधिक प्रतिनिधित्व करते हैं बार-बार होने वाली बीमारियाँवयस्कता और बुढ़ापे में मस्तिष्क। स्ट्रोक की आवृत्ति दुनिया के विभिन्न क्षेत्रों में प्रति वर्ष प्रति 1000 जनसंख्या पर 1 से 4 मामलों में भिन्न होती है, बढ़ती उम्र के साथ महत्वपूर्ण रूप से बढ़ रही है। रूस में, स्ट्रोक और इससे होने वाली मृत्यु दर दुनिया में सबसे अधिक है, सालाना 400,000 से अधिक स्ट्रोक दर्ज किए जाते हैं। . स्ट्रोक के बीच, इस्केमिक स्ट्रोक 70-80% मामलों में होता है, मस्तिष्क रक्तस्राव - 20-25% मामलों में, सबराचोनोइड रक्तस्राव - 5% मामलों में।

एक विशेष विभाग में स्ट्रोक उपचार सबसे प्रभावी होता है जिसमें आवश्यक नैदानिक ​​उपकरण, एक गहन देखभाल इकाई होती है और एक न्यूरोसर्जिकल विभाग के साथ एक बहुआयामी अस्पताल का हिस्सा होता है। रोग के पहले घंटों में उपचार शुरू करना महत्वपूर्ण है। ("चिकित्सीय खिड़की" अवधि) और रोगी का शीघ्र पुनर्वास . एक स्ट्रोक की तीव्र अवधि में तत्काल उपायों का संयोजन और प्रारंभिक गहन पुनर्वास यह सुनिश्चित करना संभव बनाता है कि स्ट्रोक के केवल 5-6% रोगियों को निरंतर देखभाल की आवश्यकता होती है, और लगभग 40% रोगी अपनी पिछली कार्य गतिविधि पर लौट आते हैं।

स्ट्रोक के उपचार में विभेदित चिकित्सा शामिल है, जो स्ट्रोक के प्रकार (इस्केमिक स्ट्रोक, सेरेब्रल रक्तस्राव, या सबराचोनोइड रक्तस्राव) और इसके कारण (उदाहरण के लिए, टूटा हुआ मस्तिष्क धमनी धमनीविस्फार), साथ ही अविभाज्य चिकित्सा, के लिए उपयोग किया जाता है। विभिन्न प्रकारआघात। ऐसे मामलों में जहां स्ट्रोक के प्रकार को सटीक रूप से निर्धारित करना संभव नहीं है, केवल अविभाजित चिकित्सा की जाती है।

स्ट्रोक के लिए सामान्य चिकित्सीय उपाय (अविभेदित चिकित्सा)

क्या यह महत्वपूर्ण है एक स्ट्रोक वाले रोगी में दैहिक जटिलताओं की रोकथाम और उपचार : फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, निचले छोरों की नसों का घनास्त्रता, निमोनिया, बेडोरस, पैल्विक अंगों की शिथिलता, हृदय और अन्य जटिलताएं। दैहिक जटिलताओं का विकास रोगी के प्रारंभिक पुनर्वास को काफी जटिल करता है और अक्सर मृत्यु की ओर जाता है, स्ट्रोक की तीव्र अवधि में मृत्यु के लगभग आधे कारणों के लिए जिम्मेदार होता है।

स्ट्रोक के रोगी में कोमा या श्वसन विफलता के मामलों में, क्षतशोधन और वायुमार्ग प्रबंधन . नाक कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन की साँस लेना (2-4 लीटर प्रति मिनट) दिखाया गया है, विशेष रूप से अपर्याप्त रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति के साथ। यदि साँस लेने में कठिनाई या समाप्ति, उल्टी की आकांक्षा है, तो फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन के साथ अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण किया जाता है।

दिल की विफलता, रोधगलन या अतालता के विकास के साथ, हृदय रोग विशेषज्ञ से परामर्श और उनकी सिफारिश पर अतिरिक्त उपचार आवश्यक है। धमनी हाइपोटेंशन के मामलों में, जो स्ट्रोक में दुर्लभ है और अधिक बार सहवर्ती हृदय विकृति, निर्जलीकरण या एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के ओवरडोज के कारण होता है, इसकी सिफारिश की जाती है रक्त विकल्प समाधान का आसव (एल्ब्यूमिन, पॉलीग्लुसीन) या कम आणविक भार समाधान डेक्सट्रान कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ संयोजन में (120-150 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन या 8-12 मिलीग्राम डेक्सामेथासोन)। यदि कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो 50-100 मिलीग्राम का उपयोग किया जाता है डोपामिन 200-400 मिलीलीटर खारा अंतःशिरा ड्रिप (शुरुआत में 3-6 बूंद प्रति मिनट)। रक्तचाप (बीपी) को 140-160 / 80-90 मिमी एचजी से कम के स्तर पर बनाए रखना इष्टतम है।

स्ट्रोक के पहले दिन धमनी उच्च रक्तचाप इस्किमिक स्ट्रोक और सेरेब्रल हेमोरेज वाले अधिकांश रोगियों में और सबराचनोइड हेमोरेज वाले आधे से अधिक रोगियों में देखा जाता है।

इस्केमिक स्ट्रोक में, बहुत उच्च रक्तचाप (200 मिमी एचजी या अधिक का सिस्टोलिक रक्तचाप, 120 मिमी एचजी या अधिक का डायस्टोलिक रक्तचाप) के साथ-साथ तीव्र रोधगलन, तीव्र बाएं मामलों को छोड़कर, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है। वेंट्रिकुलर विफलता, थोरैसिक विच्छेदन महाधमनी। स्ट्रोक के पहले दिनों में, सेरेब्रल रक्त प्रवाह का ऑटोरेग्यूलेशन बिगड़ा हुआ है, इसलिए, रक्तचाप में कमी के साथ, सेरेब्रल धमनियों का पर्याप्त विस्तार नहीं होता है और इस्केमिक ऊतक में छिड़काव दबाव कम हो जाता है, जिससे अतिरिक्त कोशिका मृत्यु हो सकती है। तथाकथित इस्केमिक पेनम्ब्रा के क्षेत्र में। सेरेब्रल रोधगलन के रक्तस्रावी परिवर्तन का जोखिम, सेरेब्रल एडिमा में वृद्धि और उच्च रक्तचाप के मूल्यों को बनाए रखते हुए इंट्राकैनायल दबाव में वृद्धि होती है, लेकिन अतिरिक्त सेरेब्रल इस्किमिया के जोखिम से कम महत्वपूर्ण माना जाता है। ऐसे मामलों में जहां स्ट्रोक के पहले दिन एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की जाती है, रक्तचाप में धीरे-धीरे और मध्यम कमी की सिफारिश एक रोगी में सामान्य रक्तचाप के मूल्यों से 10-20 मिमी एचजी से अधिक के स्तर तक की जाती है। या 160-170/95-100 mmHg . तक नव निदान धमनी उच्च रक्तचाप के मामले में। एक स्ट्रोक की शुरुआत से 7-10 दिनों के बाद, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी से जटिलताओं का जोखिम कम हो जाता है, और यदि रक्तचाप में कोई प्राकृतिक कमी नहीं होती है, तो एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का उपयोग धीरे-धीरे इसे अनुकूलित करने के लिए दिखाया जाता है।

सबराचोनोइड रक्तस्राव वाले रोगियों में, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी बार-बार होने वाले रक्तस्राव के जोखिम को कम करती है, लेकिन मस्तिष्क धमनी ऐंठन के कारण दिल का दौरा पड़ने की संभावना को काफी बढ़ा देती है। प्रचलित दृष्टिकोण एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की सलाह है, जैसे कि इस्केमिक स्ट्रोक में, केवल रक्तचाप (200/110 मिमी एचजी और ऊपर) में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ-साथ तीव्र रोधगलन, तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता, वक्ष महाधमनी में विच्छेदन। यदि एंजियोस्पाज्म सामान्य या मध्यम रूप से उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है, तो ऐसे मामलों में जहां एक धमनीविस्फार बंद कर दिया गया है, यहां तक ​​​​कि डोपामाइन के साथ रक्तचाप बढ़ाने की भी सलाह दी जाती है (प्रारंभिक खुराक 3-6 मिलीग्राम / किग्रा / एच अंतःशिरा) या अन्य साधन।

मस्तिष्क रक्तस्राव वाले रोगियों में, आवर्तक रक्तस्राव को रोकने के लिए एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी का संकेत दिया जाता है। रोगी के लिए रक्तचाप को सामान्य मूल्यों तक कम करने की सलाह दी जाती है या, यदि वे ज्ञात नहीं हैं, तो 150/90 मिमी एचजी के स्तर तक; रक्तचाप में अधिक महत्वपूर्ण कमी की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि इससे सेरेब्रल इस्किमिया हो सकता है।

चूंकि एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स का उपयोग मौखिक रूप से या पैरेन्टेरल रूप से किया जा सकता है एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक, बी-ब्लॉकर्स, या कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स . यदि आवश्यक हो, तो रक्तचाप को कम करने के लिए एक आपातकालीन स्थिति में अंतःशिरा का उपयोग किया जाता है। लेबेटालोल (2 मिलीग्राम प्रति मिनट) या सोडियम नाइट्रोप्रासाइड (0.3-0.5 एमसीजी/किलोग्राम प्रति मिनट)। स्ट्रोक के पहले दिन एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी करते समय, रक्तचाप की दैनिक निगरानी की सलाह दी जाती है, जिससे रक्तचाप में अत्यधिक कमी के एपिसोड की पहचान करना और चिकित्सा को ठीक करना संभव हो जाता है।

सेरेब्रल एडिमा और बढ़े हुए इंट्राकैनायल दबाव का उपचार बिगड़ा हुआ चेतना वाले रोगियों के लिए या मस्तिष्क संबंधी एडिमा बढ़ने के कारण न्यूरोलॉजिकल विकारों की प्रगति के लिए संकेत दिया गया है। इन मामलों में, बिस्तर के सिर के छोर को ऊपर उठाने की सिफारिश की जाती है, प्रति दिन रोगी के शरीर की सतह के 1 एल / एम 2 तक तरल पदार्थ की शुरूआत को सीमित करें, फेफड़ों को हाइपरवेंटिलेट करें, उपयोग करें ग्लिसरॉल (मौखिक रूप से हर 4-6 घंटे में 0.25-1 ग्राम / किग्रा की खुराक पर 10% घोल या 2 घंटे के लिए 1-2 मिली / किग्रा की दर से खारा में 10% घोल) या मैनिटोल (1 ग्राम/किलोग्राम की प्रारंभिक खुराक पर अंतःशिरा 20% घोल, और फिर हर 2-6 घंटे में 0.25-1 ग्राम/किलोग्राम की खुराक पर), या डेक्सामेथासोन (अंतःशिरा में 10 मिलीग्राम की प्रारंभिक खुराक पर, और फिर हर 6 घंटे में 4 मिलीग्राम की खुराक पर)। मस्तिष्क रक्तस्राव के रोगियों में, मैनिटोल का उपयोग (शुरुआत में 0.7-1.0 ग्राम / किग्रा और फिर हर 3-5 घंटे में 0.25-0.5 ग्राम / किग्रा) बेहतर होता है। यदि चिकित्सा विफल हो जाती है, तो संभव है मूत्रवर्धक के साथ इन दवाओं का संयोजन (उदाहरण के लिए, फ़्यूरोसेमाइड 20-80 मिलीग्राम अंतःशिरा में हर 4-12 घंटे में) या हाइपरवेंटिलेशन मोड में रोगी को नियंत्रित श्वास में स्थानांतरित करना। यदि ये उपाय मदद नहीं करते हैं और सिर के कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) के अनुसार, मस्तिष्क शोफ बढ़ रहा है, तो यह संभव है मस्तिष्क को डीकंप्रेस करने के लिए सर्जिकल उपचार .

गहन देखभाल के दौरान, सामान्य जल-नमक चयापचय सुनिश्चित करना आवश्यक है, जिसके लिए रक्त सीरम में त्वचा और जीभ, त्वचा के ट्यूरर, हेमटोक्रिट और इलेक्ट्रोलाइट्स की नमी की निगरानी की आवश्यकता होती है, और उल्लंघन के मामले में, सुधारात्मक चिकित्सा। द्रव प्रतिबंध या मूत्रवर्धक के अनुचित उपयोग से निर्जलीकरण होता है, जो रक्त के थक्के को बढ़ाता है और रक्तचाप को कम करता है। जलसेक चिकित्सा के दौरान तरल पदार्थ का अत्यधिक प्रशासन सेरेब्रल एडिमा को बढ़ा सकता है। नॉरमोग्लाइसीमिया को बनाए रखना महत्वपूर्ण है, मधुमेह के रोगियों में, सामान्य चिकित्सा में बदलाव की आवश्यकता हो सकती है (इंसुलिन के लिए एक अस्थायी स्विच, इंसुलिन की खुराक में वृद्धि या कमी)।

तापमान में वृद्धि जो स्ट्रोक के परिणाम को खराब करती है, अक्सर संबंधित निमोनिया या मूत्र पथ के संक्रमण के कारण होती है, जिसके लिए पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा की आवश्यकता होती है। निमोनिया की रोकथाम के लिए, साँस लेने के व्यायाम (गहरी साँस लेने) और रोगी को जल्दी सक्रिय करने की सलाह दी जाती है।

सिरदर्द को कम करने के लिए, गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग किया जाता है, उदाहरण के लिए, 500 मिलीग्राम खुमारी भगाने हर 4-6 घंटे

बार-बार उल्टी और लगातार हिचकी आने की स्थिति में इस्तेमाल किया जा सकता है Metoclopramide 10 मिलीग्राम अंतःशिरा (इंट्रामस्क्युलर) या मौखिक रूप से दिन में 2-4 बार, हैलोपेरीडोल प्रति दिन 10-20 बूँदें (1.5-2 मिलीग्राम)। मानसिक उत्तेजना के साथ 10-20 मिलीग्राम . का प्रयोग करें डायजेपाम अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर रूप से, 2-4 ग्राम सोडियम ऑक्सीब्यूटाइरेट अंतःशिरा या 5-10 मिलीग्राम हैलोपेरीडोल अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर रूप से।

मिर्गी के दौरे के लिए 10-20 मिलीग्राम . निर्धारित करें डायजेपाम 20 मिलीलीटर खारा में अंतःशिरा। डायजेपाम के प्रभाव की अनुपस्थिति में, 20% समाधान के 10 मिलीलीटर को अंतःशिर्ण रूप से प्रशासित किया जाता है सोडियम ऑक्सीब्यूटाइरेट और नाइट्रस ऑक्साइड ऑक्सीजन के साथ मिश्रित . आवर्तक मिरगी के दौरे को रोकने के लिए, लंबे समय तक काम करने वाले एंटीकॉन्वेलेंट्स (600 मिलीग्राम / दिन .) कार्बामाज़ेमिन या अन्य)।

बिगड़ा हुआ चेतना या मानसिक विकार वाले मरीजों को पर्याप्त पोषण, श्रोणि अंगों के कार्यों पर नियंत्रण, त्वचा, आंखों और मौखिक गुहा की देखभाल की आवश्यकता होती है। एक हाइड्रोमसाज गद्दे और साइड रेल के साथ बिस्तरों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है जो रोगी को गिरने से रोकते हैं। पहले दिनों में, पोषक तत्वों के समाधान की शुरूआत द्वारा पोषण प्रदान किया जाता है, और भविष्य में नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से खिलाने की सलाह दी जाती है। सामान्य निगलने वाले जागरूक रोगियों में, वे तरल भोजन के साथ खाना शुरू करते हैं, फिर अर्ध-तरल और नियमित भोजन पर स्विच करते हैं। यदि स्वतंत्र रूप से निगलना असंभव है, तो ट्यूब फीडिंग की जाती है। यदि स्ट्रोक के 1-2 सप्ताह बाद निगलने को बहाल नहीं किया जाता है, तो रोगी के आगे के पोषण के लिए गैस्ट्रोस्टोमी लगाने का मुद्दा तय किया जाता है। शौच के दौरान रोगी को कब्ज और तनाव को रोकने के लिए, जो कि सबराचनोइड रक्तस्राव के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जुलाब का उपयोग किया जाता है। कब्ज के मामलों में, पर्याप्त पोषण के साथ दिन में कम से कम एक बार क्लींजिंग एनीमा देना चाहिए। मूत्राशय कैथीटेराइजेशन मूत्र प्रतिधारण के साथ-साथ नियमित रूप से (हर 4-6 घंटे) कोमाटोज रोगियों में किया जाता है। यदि आवश्यक हो, एक स्थायी मूत्रमार्ग कैथेटर स्थापित किया जाता है, जिसे 3 दिनों में 1 बार बदला जाता है। त्वचा की क्षति और घावों को रोकने के लिए, रोगियों को हर 2 घंटे में घुमाना, त्वचा का दैनिक स्वच्छ उपचार करना, शुष्क त्वचा सुनिश्चित करना, समय पर बिस्तर बदलना, इसकी सिलवटों को सीधा करना और मूत्र और मल असंयम को रोकना आवश्यक है। लालिमा और धब्बे के साथ, त्वचा को पोटेशियम परमैंगनेट, समुद्री हिरन का सींग का तेल या सोलकोसेरिल मरहम के 2-5% समाधान के साथ इलाज किया जाता है; बेडोरस के संक्रमण के मामले में, एंटीसेप्टिक समाधान का उपयोग किया जाता है।

गहरी शिरा घनास्त्रता को रोकने के लिए एक लोचदार पट्टी के साथ पैरों को पट्टी करने या विशेष (वायवीय संपीड़न) स्टॉकिंग्स के उपयोग की सलाह देते हैं, पैरों को 6-10 डिग्री तक बढ़ाते हुए, निष्क्रिय जिमनास्टिक। गहरी शिरा घनास्त्रता के विकास के साथ, परिचय का संकेत दिया गया है सोडियम हेपरिन रक्त के थक्के समय (1.5-2 गुना की वृद्धि) के संकेतकों के नियंत्रण में 5000 IU की खुराक पर, और फिर 1000 IU / h अंतःशिरा या 5000 IU हर 4-6 घंटे में 7-10 दिनों के लिए। इसी तरह की चिकित्सा फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास या संदेह के साथ की जाती है।

बिस्तर पर आराम की अवधि स्ट्रोक के प्रकार, रोगी की सामान्य स्थिति, तंत्रिका संबंधी विकारों की स्थिरता और महत्वपूर्ण कार्यों से निर्धारित होती है। इस्केमिक स्ट्रोक में, एक संतोषजनक सामान्य स्थिति, गैर-प्रगतिशील तंत्रिका संबंधी विकार और स्थिर हेमोडायनामिक्स के मामलों में, बिस्तर पर आराम 3-5 दिनों तक सीमित हो सकता है, अन्य मामलों में यह 2 सप्ताह से अधिक नहीं होना चाहिए, अगर कोई दैहिक मतभेद नहीं हैं। मस्तिष्क रक्तस्राव के मामले में, रोग के क्षण से 1-2 सप्ताह के लिए बिस्तर पर आराम की सिफारिश की जाती है। सबराचोनोइड एन्यूरिज्मल रक्तस्राव वाले मरीजों को पुन: रक्तस्राव को रोकने के लिए 4-6 सप्ताह के लिए बिस्तर पर आराम करने की सलाह दी जाती है। ऐसे मामलों में जहां एन्यूरिज्म क्लिपिंग की जाती है, इसकी अवधि काफी कम हो जाती है और रोगी की सामान्य स्थिति से निर्धारित होती है। जब रोगी सक्रिय होता है, तो धीरे-धीरे वृद्धि आवश्यक होती है शारीरिक गतिविधि.

इस्केमिक स्ट्रोक उपचार

इस्केमिक स्ट्रोक में, उपचार का उद्देश्य थ्रोम्बस (या एम्बोलस) के लसीका द्वारा एक बंद धमनी की धैर्य को बहाल करना, आगे के घनास्त्रता (या एम्बोलिज्म) को रोकना और "इस्केमिक पेनम्ब्रा" (न्यूरोप्रोटेक्टिव थेरेपी) में न्यूरॉन्स की व्यवहार्यता को बनाए रखना हो सकता है। .

धमनी की धैर्य की बहाली

यदि रोगी को बीमारी के क्षण से 3 से 6 घंटे के भीतर अस्पताल में भर्ती कराया जाता है और इस्केमिक स्ट्रोक के निदान की पुष्टि सिर के सीटी द्वारा की जाती है, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी . यह मध्य सेरेब्रल धमनी या बेसिलर धमनी, कार्डियोएम्बोलिक प्रकार के स्ट्रोक की तीव्र रुकावट के लिए सबसे उपयुक्त है, लेकिन इसमें contraindicated है:

इंट्राक्रैनील रक्तस्राव, रक्तस्रावी प्रवणता, साथ ही हाल ही में (पिछले 3 सप्ताह के दौरान) जठरांत्र संबंधी मार्ग या मूत्र पथ से रक्तस्राव का इतिहास;

रक्तचाप में 185/110 मिमी एचजी के स्तर में वृद्धि। और उच्चा;

स्तूप या कोमा की डिग्री तक चेतना का उल्लंघन;

तंत्रिका संबंधी विकारों का हल्का या मनाया गया प्रतिगमन।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के रूप में, अंतःशिरा प्रशासन की प्रभावशीलता साबित हुई है। ऊतक प्लाज्मिनोजन सक्रियक एक बार 0.9 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर (दवा का 10% एक जेट है, और बाकी एक घंटे के लिए ड्रिप है)। दवा के प्रशासन के बाद, रक्तचाप को 180/105 मिमी एचजी से नीचे के स्तर पर बनाए रखने की सिफारिश की जाती है।

थ्रोम्बस रोकथाम

आगे घनास्त्रता और पुन: अन्त: शल्यता को रोकने के लिए, प्रत्यक्ष थक्का-रोधी - हेपरिन सोडियम या कम आणविक भार हेपरिन (उदाहरण के लिए, नाद्रोपेरिन कैल्शियम)। कार्डियोएम्बोलिक प्रकार के स्ट्रोक और (या) न्यूरोलॉजिकल विकारों (प्रगतिशील स्ट्रोक) के विकास में उनका उपयोग उचित है, लेकिन उच्च रक्तचाप (200 मिमी एचजी से ऊपर सिस्टोलिक रक्तचाप, 120 मिमी एचजी से ऊपर डायस्टोलिक रक्तचाप), रक्तस्रावी में contraindicated है। सिंड्रोम, इंट्राक्रैनील एन्यूरिज्म, रक्तस्राव पेप्टिक अल्सर, यूरीमिया, यकृत की विफलता, एसोफैगल वैरिकाज़ नसों। हेपरिन सोडियम को पेट की त्वचा के नीचे इंजेक्ट किया जाता है, रक्त के थक्के के समय (शुरुआती एक की तुलना में 1.5-2 गुना की वृद्धि) के नियंत्रण में 7-14 दिनों के लिए हर 4-6 घंटे में 5000 आईयू। गहन देखभाल इकाई की स्थितियों में, सोडियम हेपरिन को एक जलसेक पंप के माध्यम से शुरू में 5000 आईयू की खुराक पर, और फिर 1000 आईयू / एच पर, रक्त जमावट मानकों के आधार पर खुराक को समायोजित करके प्रशासित किया जा सकता है। हेपरिन सोडियम की कम खुराक का उपयोग करना संभव है - 5000 आईयू दिन में 2 बार। नाद्रोपेरिन कैल्शियम का उपयोग पेट की त्वचा के नीचे 0.5-1.0 की खुराक पर दिन में दो बार किया जाता है। रक्तस्राव के मामलों में, हेपरिन सोडियम को रद्द कर दिया जाता है और इसके प्रतिपक्षी प्रोटामाइन को प्रशासित किया जाता है (धीरे-धीरे 5 मिलीलीटर खारा 20 मिलीलीटर में 1%)। ऐसे मामलों में जहां सोडियम हेपरिन का उपयोग करने के अंतिम 2 दिनों में दीर्घकालिक थक्कारोधी चिकित्सा की योजना बनाई गई है, अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (वारफारिन 5 मिलीग्राम / दिन, फेनिलिन 60-90 मिलीग्राम / दिन) प्रोथ्रोम्बिन के नियंत्रण में (अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकरण गुणांक में 3.0-4.0 की वृद्धि या प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक में 50-60% की कमी)।

सेरेब्रल धमनियों के घनास्त्रता और एम्बोलिज्म को रोकने के लिए व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है एंटीप्लेटलेट एजेंट , जो थक्कारोधी या अलगाव में संयोजन में निर्धारित हैं।

एसिटाइलसैलीसिलिक अम्ल 80 से 1300 मिलीग्राम / दिन की खुराक में उपयोग किया जाता है, अधिमानतः 80 से 325 मिलीग्राम / दिन की छोटी खुराक का उपयोग जठरांत्र संबंधी मार्ग से जटिलताओं के कम जोखिम और संवहनी दीवार के प्रोस्टेसाइक्लिन के निषेध की अनुपस्थिति के कारण होता है, जो कि है एक एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव। पेट पर दवा के चिड़चिड़े प्रभाव को कम करने के लिए, आप एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड का उपयोग कर सकते हैं, जो पेट में नहीं घुलता है।

डिपिरिडामोल (क्यूरेंटिल) 75 मिलीग्राम दिन में 3 बार निर्धारित। आयोजित बहुकेंद्र, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययनों में ईएसपीएस-1 और ईएसपीएस-2 क्षणिक इस्केमिक हमलों के इतिहास वाले रोगियों में स्ट्रोक की रोकथाम के लिए एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और डिपाइरिडामोल के संयुक्त उपयोग की प्रभावशीलता का प्रदर्शन किया। ESPS-1 अध्ययन में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और डिपाइरिडामोल के संयुक्त उपचार ने प्लेसीबो समूह की तुलना में आवर्तक स्ट्रोक के सापेक्ष जोखिम को 38% और ESPS-2 अध्ययन में 37% तक कम कर दिया, जबकि एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और डिपाइरिडामोल के अलग-अलग उपयोग ने एक समान कमी देखी गई, स्ट्रोक का जोखिम क्रमशः केवल 18% और 16% है। इसके अलावा, इन दवाओं के साथ संयोजन चिकित्सा प्लेसीबो समूह की तुलना में आवर्तक क्षणिक इस्केमिक हमलों के विकास को रोकती है, साथ ही रोगियों के समूह जिन्हें केवल एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड या डिपाइरिडामोल क्रमशः 35.9%, 24.4% और 20% प्राप्त होता है।

ESPS-2 के दौरान, यह पाया गया कि अकेले एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और डिपाइरिडामोल के साथ एंटीप्लेटलेट थेरेपी, और विशेष रूप से संयोजन में, संवहनी दुर्घटनाओं के किसी भी इतिहास वाले रोगियों में गहरी शिरा घनास्त्रता और धमनी रोड़ा के विकास को रोकता है, जो कि डिपाइरिडामोल के अतिरिक्त प्रभाव को इंगित करता है। रोड़ा संवहनी रोगों को रोकना। एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के साथ संयोजन में, डिपाइरिडामोल (कुरेंटिल) तीव्र रोधगलन और अन्य संवहनी दुर्घटनाओं के विकास के जोखिम को 28% तक कम कर देता है। दवा गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के अल्सरेटिव इरोसिव घावों का कारण नहीं बनती है। इसका उपयोग किसी भी उम्र के रोगियों में किया जा सकता है और इसके लिए प्रयोगशाला नियंत्रण की आवश्यकता नहीं होती है।

टिक्लोपिडिन ल्यूकोपेनिया के जोखिम के कारण 250 मिलीग्राम का उपयोग 2 बार पूर्ण रक्त गणना (उपचार के पहले 3 महीनों के दौरान हर 2 सप्ताह) के नियंत्रण में किया जाता है।

क्लोपिड्रोजेल 75 मिलीग्राम / दिन में उपयोग किया जाता है और एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और टिक्लोपिडीन की तुलना में कम दुष्प्रभाव होते हैं। एंटीप्लेटलेट एजेंटों के उपयोग से निचले पैर की गहरी शिरा घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की संभावना भी कम हो जाती है।

एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी (फाइब्रिनोलिटिक्स, एंटीकोआगुलंट्स, एंटीग्रेगेंट्स) एथेरोथ्रोम्बोटिक और कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक में सबसे उचित है। लैकुनर स्ट्रोक के मामलों में, यह बहस का विषय है, क्योंकि लैकुनर स्ट्रोक का कारण बनने वाली छिद्रित धमनियों को नुकसान आमतौर पर घनास्त्रता से जुड़ा नहीं होता है और इससे इंट्राकेरेब्रल रक्तस्राव हो सकता है।

व्यवहार्य न्यूरॉन्स की मृत्यु की रोकथाम

रोधगलन के फोकस के पास व्यवहार्य न्यूरॉन्स की मृत्यु को रोकने के लिए ("इस्केमिक पेनम्ब्रा" के क्षेत्र में) निर्धारित हैं न्यूरोप्रोटेक्टिव एजेंट। यद्यपि उनकी प्रभावशीलता विवादास्पद है, उनका उपयोग उचित है, खासकर जब स्ट्रोक के पहले घंटों में शुरू होता है - "चिकित्सीय खिड़की" के दौरान। न्यूरोप्रोटेक्टिव दवाओं में से एक या कई दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जा सकता है।

सेरेब्रोलिसिन बड़ी खुराक (20-50 मिलीलीटर / दिन) में अनुशंसित, 10-15 दिनों के लिए शारीरिक खारा के प्रति 100-200 मिलीलीटर में 1 या 2 बार (60-90 मिनट के भीतर) प्रशासित। piracetam 4-12 ग्राम / दिन की खुराक पर 10-15 दिनों के लिए अंतःशिरा ड्रिप, फिर (या उपचार की शुरुआत से) 3.6-4.8 ग्राम / दिन के अंदर। जी-एमिनोब्यूटाइरेट को 5% घोल के 20 मिलीलीटर में प्रति 300 मिलीलीटर शारीरिक खारा में 10-15 दिनों के लिए दिन में 2 बार अंतःशिरा में लगाया जाता है।

कोलीन अल्फोस्सेरेट 0.5-1 ग्राम 3-5 दिनों के लिए दिन में 3-4 बार अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर रूप से निर्धारित किया जाता है, और फिर दिन में 0.4-1.2 ग्राम 2 बार के अंदर। कार्निटाइन क्लोराइड 500-1000 मिलीग्राम प्रति 250-500 मिलीलीटर खारा 7-10 दिनों के लिए ड्रिप द्वारा अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। एंटीऑक्सीडेंट के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है एमोक्सिपिन 300-600 मिलीग्राम अंतःशिरा ड्रिप, नालोक्सोन 20 मिलीग्राम अंतःशिरा धीरे-धीरे टपकता है (6 घंटे से अधिक)। एक दवा के रूप में जो उत्तेजक मध्यस्थों (ग्लूटामेट और एस्पार्टेट) के हानिकारक प्रभाव को रोकता है, इसकी सिफारिश की जाती है ग्लाइसिन स्ट्रोक के पहले 5 दिनों में 1-2 ग्राम की दैनिक खुराक में सूक्ष्म रूप से।

सेरेब्रल धमनियों के विस्तार के कारण इस्केमिक ऊतक में रक्त की आपूर्ति बढ़ाने के लिए वासोएक्टिव दवाएं निर्धारित की जाती हैं, हालांकि, "चोरी" घटना, जो स्वस्थ ऊतकों में रक्त के प्रवाह में वृद्धि के कारण इस्केमिक क्षेत्र में रक्त के प्रवाह में कमी से प्रकट होती है। , से इंकार नहीं किया जा सकता है। उनके उपयोग की उपयुक्तता का सवाल बहस का विषय है, शायद इनमें से कुछ दवाओं का न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभाव भी होता है। दो या अधिक वासोएक्टिव दवाओं के संयोजन की अनुशंसा नहीं की जाती है। निमोडाइपिन 7-10 दिनों के लिए दिन में 2 बार रक्तचाप के नियंत्रण में एक इन्फ्यूसोमैट के माध्यम से धीरे-धीरे (1-2 मिलीग्राम / घंटा की दर से) ड्रिप द्वारा 4-10 मिलीग्राम की खुराक पर प्रशासित, उसके बाद (या से) उपचार की शुरुआत) मौखिक रूप से 30-60 मिलीग्राम दिन में 3-4 बार दी जाती है।

vinpocetine एक सप्ताह के लिए 10-20 मिलीग्राम / दिन अंतःशिरा ड्रिप (90 मिनट के भीतर) प्रति 500 ​​मिलीलीटर खारा, फिर (या उपचार की शुरुआत से) 5 मिलीग्राम दिन में 3 बार।

Nicergoline 4-8 मिलीग्राम प्रति 100 मिलीलीटर खारा प्रति दिन 4-6 दिनों के लिए 2 बार, फिर (या उपचार की शुरुआत से) 5 मिलीग्राम के अंदर 3-4 बार एक दिन में उपयोग किया जाता है।

सिनारिज़िन मौखिक रूप से 25 मिलीग्राम दिन में 3-4 बार प्रशासित। निकार्डिपिन - 20 मिलीग्राम के अंदर दिन में 2 बार।

हेमोडायल्यूशन के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है रियोपॉलीग्लुसीन 5-7 दिनों के लिए दिन में 1-2 बार 200-400 मिलीलीटर अंतःशिरा ड्रिप। रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार के लिए उपयोग किया जाता है पेंटोक्सिफायलाइन 5-7 दिनों के लिए 200 मिलीग्राम दिन में 2 बार ड्रिप करें, और फिर (या उपचार की शुरुआत से) दिन में 3-4 बार 100-200 मिलीग्राम के अंदर।

सहवर्ती रोगों के उपचार की विशेषताएं

यदि किसी रोगी को धमनीशोथ, रुधिर संबंधी रोग हैं, तो विशेष उपचार की आवश्यकता होती है।

संक्रामक धमनीशोथ के लिए उपचार अंतर्निहित बीमारी द्वारा निर्धारित किया जाता है, गैर-संक्रामक धमनीशोथ के साथ, कोर्टिकोस्टेरोइड (प्रेडनिसोलोन 1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) अकेले या संयोजन में साइटोस्टैटिक्स (उदाहरण के लिए, अज़ैथियोप्रिन 2 मिलीग्राम/किलोग्राम/दिन)। पॉलीसिथेमिया में, रक्त की मात्रा को फेलोबॉमी द्वारा 40 से 45% पर हेमटोक्रिट बनाए रखने के लिए कम किया जाता है, और थ्रोम्बोसाइटोसिस में, myelosuppressants (रेडियोधर्मी फास्फोरस, आदि)।

थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, प्लास्मफेरेसिस के साथ, ताजा जमे हुए प्लाज्मा और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (1-2 मिलीग्राम / किग्रा / एस की खुराक पर प्रेडनिसोलोन) की शुरूआत का उपयोग किया जाता है। सिकल सेल एनीमिया वाले मरीजों को लाल रक्त कोशिकाओं के बार-बार आधान निर्धारित किया जाता है। डिस्प्रोटीनेमिया के मामलों में, प्लास्मफेरेसिस प्रभावी है। एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम वाले रोगियों में, एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट एजेंटों का उपयोग किया जाता है, प्लास्मफेरेसिस और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन 1-1.5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन) का उपयोग संभव है, और बार-बार इस्केमिक स्ट्रोक के मामलों में - साइटोस्टैटिक्स। ल्यूकेमिया के लिए, साइटोटोक्सिक दवाओं और अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण का उपयोग किया जाता है। प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट वाले रोगियों के उपचार में अंतर्निहित बीमारी की चिकित्सा और सोडियम हेपरिन का उपयोग शामिल है। यदि मौखिक गर्भ निरोधकों का उपयोग करने वाली एक युवा महिला में इस्केमिक स्ट्रोक विकसित होता है, तो उन्हें लेना बंद करने और गर्भनिरोधक के वैकल्पिक तरीकों का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है।

आंतरिक कैरोटिड धमनी के तीव्र रोड़ा या स्टेनोसिस के लिए कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी का उपयोग जटिलताओं के उच्च जोखिम के कारण इस्केमिक स्ट्रोक की तीव्र अवधि में शायद ही कभी किया जाता है। हालांकि, एक स्ट्रोक की तीव्र अवधि के बाद, आवर्तक स्ट्रोक को रोकने के लिए आंतरिक कैरोटिड धमनी के स्टेनोसिस की पहचान करने में इसके कार्यान्वयन की समीचीनता पर चर्चा की जाती है। वर्तमान में, उन रोगियों में आंतरिक कैरोटिड धमनी के गंभीर (70-99% व्यास का संकुचन) स्टेनोसिस के लिए कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी की सिफारिश की जाती है, जिन्हें एक क्षणिक इस्केमिक हमला हुआ है। यह एक छोटे स्ट्रोक वाले रोगियों में आंतरिक कैरोटिड धमनी के स्टेनोसिस की एक मध्यम डिग्री (व्यास के 30-69% की संकीर्णता) के साथ-साथ हल्के रोगियों में इसके स्टेनोसिस की एक स्पष्ट या मध्यम डिग्री के साथ भी किया जा सकता है। या स्ट्रोक के बाद मध्यम न्यूरोलॉजिकल कमी, हालांकि, इन मामलों में शल्य चिकित्सा उपचार की प्रभावशीलता बहस का विषय है। एक ऐसे रोगी के प्रबंधन की रणनीति चुनते समय जिसे स्ट्रोक हुआ है और आंतरिक कैरोटिड धमनी का स्टेनोसिस है, किसी को प्रीसेरेब्रल और सेरेब्रल धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों की व्यापकता, कोरोनरी धमनियों की विकृति की गंभीरता को ध्यान में रखना चाहिए। अन्य दैहिक रोगों की उपस्थिति।

मस्तिष्क रक्तस्राव का उपचार

संभव मस्तिष्क रक्तस्राव इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप और मस्तिष्क संपीड़न को खत्म करने के लिए शल्य चिकित्सा उपचार . कौयगुलांट्स के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है, क्योंकि ज्यादातर मामलों में, निदान और उपचार से पहले ही रक्तस्राव अनायास (वाहिका के टूटने की जगह पर रक्त के थक्के के गठन के कारण) बंद हो जाता है।

सेरिबैलम में रक्तस्राव के साथ, सर्जिकल उपचार की प्रभावशीलता - हेमेटोमा को हटाने या जल निकासी - सिद्ध हो गई है। ब्रेनस्टेम संपीड़न के नैदानिक ​​लक्षणों के विकास से पहले ही बड़े (8-10 मिमी3 से अधिक) अनुमस्तिष्क हेमटॉमस के लिए प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार का संकेत दिया जाता है। सेरिबैलम में छोटे हेमटॉमस और रोगी की स्पष्ट चेतना के साथ, या ऐसे मामलों में जहां रक्तस्राव के बाद से एक सप्ताह से अधिक समय बीत चुका है, रूढ़िवादी प्रबंधन की सिफारिश की जाती है, हालांकि, यदि ब्रेनस्टेम संपीड़न के लक्षण दिखाई देते हैं, तो आपातकालीन शल्य चिकित्सा उपचार आवश्यक है।

इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव के अन्य स्थानीयकरणों में, शल्य चिकित्सा उपचार की प्रभावशीलता बहस का विषय है, लेकिन गोलार्ध के हेमेटोमा के पार्श्व स्थान के लिए यह सलाह दी जाती है। सर्जिकल उपचार के लिए संकेत दिया गया है बड़े आकाररोगी के जीवन को बचाने के प्रयास के रूप में रक्तगुल्म (40 मिलीलीटर से अधिक)। रक्तस्राव के औसत दर्जे का स्थानीयकरण के मामलों में, हेमेटोमा के स्टीरियोटैक्सिक जल निकासी और रक्त के थक्के के अवशेषों के बाद के फाइब्रिनोलिसिस को कम से कम दर्दनाक ऑपरेशन के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है। प्रतिरोधी जलशीर्ष में, रोगी के जीवन को बचाने के लिए बाहरी जल निकासी या वेंट्रिकुलर शंट का उपयोग किया जा सकता है।

यदि इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव वाले रोगी को अमाइलॉइड एंजियोपैथी (एक बुजुर्ग रोगी में धमनी उच्च रक्तचाप और रक्तस्राव के लिए अन्य जोखिम कारकों के बिना लोबार हेमेटोमा) होने का संदेह है, तो सर्जिकल उपचार की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि इससे फिर से रक्तस्राव हो सकता है।

यदि धमनी धमनीविस्फार या संवहनी विकृति का पता चला है, तो प्रारंभिक (बीमारी के पहले 3 दिनों में) रक्तगुल्म को शल्य चिकित्सा हटाने और धमनीविस्फार की कतरन किया जा सकता है। बिगड़ा हुआ चेतना वाले रोगियों में, स्थिति में सुधार होने तक आमतौर पर सर्जरी में देरी होती है।

यदि मस्तिष्क रक्तस्राव थक्कारोधी चिकित्सा की जटिलता के रूप में विकसित हुआ है, तो सोडियम हेपरिन या प्रशासन के साथ प्रोटामाइन सल्फेट का उपयोग किया जाता है ताजा जमे हुए प्लाज्मा अकेले या संयोजन में विटामिन K (25 मिलीग्राम उपचर्म) अप्रत्यक्ष थक्कारोधी का उपयोग करते समय। थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के रोगियों में इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव का इलाज प्लेटलेट द्रव्यमान के साथ अंतःशिरा में किया जाता है। रक्तस्रावी प्रवणता में, प्लाज्मा प्रोटीन और विटामिन K के एक अंश के अंतःशिरा प्रशासन का उपयोग किया जाता है। हीमोफिलिया के मामलों में, आपातकालीन प्रतिस्थापन चिकित्सा (क्रायोप्रिसिपिटेट या कारक VIII केंद्रित) आवश्यक है।

सबराचोनोइड रक्तस्राव का उपचार

सबराचोनोइड रक्तस्राव के साथ, उपचार का उद्देश्य पुन: रक्तस्राव, मस्तिष्क धमनियों की ऐंठन और मस्तिष्क रोधगलन को रोकना है। धमनीविस्फार का पता चलने पर शल्य चिकित्सा उपचार करने में सक्षम होने के लिए रोगी को न्यूरोसर्जिकल विभाग में अस्पताल में भर्ती करना आवश्यक है।

यदि सेरेब्रल एंजियोग्राफी के दौरान एक सैक्युलर एन्यूरिज्म का पता चलता है, तो जल्दी (सबराचोनोइड रक्तस्राव के क्षण से 24-48 घंटों के भीतर) सर्जिकल उपचार की सलाह दी जाती है - एन्यूरिज्म गर्दन की कतरन और सबराचनोइड स्पेस से रक्त के थक्कों को हटाना . विशाल धमनीविस्फार के लिए, गुब्बारा रोड़ा प्रदर्शन किया जा सकता है। हालांकि किसी भी अध्ययन ने प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार की प्रभावशीलता को साबित नहीं किया है, वर्तमान में इसे रूढ़िवादी उपचार के लिए बेहतर माना जाता है। प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार रीब्लीडिंग के जोखिम को कम करता है और सेरेब्रल धमनी ऐंठन और सेरेब्रल इस्किमिया के जोखिम को कम करता है। धमनीविस्फार की कतरन के बाद, हाइपरवोलेमिया और धमनी उच्च रक्तचाप का उपयोग (सेरेब्रल इस्किमिया की रोकथाम के लिए) बिना रक्तस्राव के जोखिम के किया जा सकता है। हालांकि, कोमा में रोगियों में सर्जिकल उपचार को contraindicated है और उच्च मृत्यु दर के कारण गंभीर तंत्रिका संबंधी विकारों के लिए अनुशंसित नहीं है।

यदि एक धमनीविस्फार विकृति का पता चला है, तो सर्जिकल उपचार आमतौर पर लंबी अवधि में किया जाता है - सबराचोनोइड रक्तस्राव के 1-2 सप्ताह बाद। छोटे सतही विकृतियों के लिए सर्जिकल उपचार बेहतर है। व्यास में 6 सेंटीमीटर से बड़े और पश्च कपाल फोसा या गहरे मस्तिष्क क्षेत्रों में स्थित बड़े विकृतियां अक्सर निष्क्रिय होती हैं या विकृतियों को खिलाने वाले जहाजों के एम्बोलिज़ेशन (आमतौर पर एंडोवास्कुलर) के बाद ही हटा दी जाती हैं, जो उनके घनास्त्रता और रक्त प्रवाह की समाप्ति का कारण बनती हैं। कुरूपता कभी-कभी विकिरण चिकित्सा (गामा चाकू या प्रोटॉन बीम रेडियोसर्जरी) का उपयोग किया जाता है।

कैवर्नस कुरूपता, शिरापरक विकृति या धमनीविस्फार नालव्रण का पता लगाने के मामलों में, उनका सर्जिकल निष्कासन संभव है यदि वे सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए सुलभ स्थान पर स्थित हों। अन्य मामलों में, कभी-कभी विकिरण चिकित्सा या एंडोवास्कुलर रोड़ा का उपयोग किया जाता है।

यदि सबराचोनोइड रक्तस्राव के साथ एक रोगी रोड़ा हाइड्रोसिफ़लस विकसित करता है, तो उपयोग करें वेंट्रिकुलर शंटिंग ताकि मरीज की जान बचाई जा सके। गैर-ओक्लूसिव हाइड्रोसिफ़लस के मामलों में, बार-बार काठ का पंचर मदद कर सकता है।

यदि सर्जरी नहीं की जाती है तो सर्जरी से पहले या 4-6 सप्ताह तक एंटीफिब्रिनोलिटिक्स का उपयोग किया जा सकता है। वर्तमान में, उनके उपयोग की समीचीनता के बारे में प्रचलित दृष्टिकोण केवल आवर्तक या चल रहे सबराचोनोइड रक्तस्राव के मामलों में है। इ -एमिनोकैप्रोइक एसिड हर 3-6 घंटे में 30-36 ग्राम / दिन अंतःशिरा या मौखिक रूप से लगाएं, ट्रेनेक्ज़ामिक एसिड - 1 ग्राम अंतःशिरा या 1.5 ग्राम मौखिक रूप से हर 4-6 घंटे। एंटीफिब्रिनोलिटिक एजेंटों के उपयोग से पुन: रक्तस्राव की संभावना कम हो जाती है, लेकिन इस्केमिक स्ट्रोक, निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का खतरा काफी बढ़ जाता है। यह माना जाता है कि कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स के साथ एंटीफिब्रिनोलिटिक एजेंटों का संयोजन इस्केमिक जटिलताओं के जोखिम को कम करता है।

मस्तिष्क धमनियों की ऐंठन की रोकथाम के लिए रोग के पहले घंटों से उपयोग किया जाता है निमोडाइपिन 5-7 दिनों के लिए 15-30 एमसीजी / किग्रा / एच की दर से अंतःशिरा ड्रिप, और फिर (या उपचार की शुरुआत से) 30-60 मिलीग्राम निमोडाइपिन दिन में 6 बार 14-21 दिनों के लिए। हाइपोवोल्मिया और हेमोडायल्यूशन के उद्देश्य के लिए, प्रति दिन कम से कम 3 लीटर तरल पदार्थ (खारा) और 250 मिलीलीटर 5% एल्बुमिन घोल दिन में 4-6 बार।

स्ट्रोक के रोगियों का पुनर्वास

क्या यह महत्वपूर्ण है भौतिक चिकित्सा , जिसे जल्द से जल्द किया जाना चाहिए - इस्केमिक स्ट्रोक और सेरेब्रल रक्तस्राव के 2-3 वें दिन से, अगर न्यूरोलॉजिकल विकारों और दैहिक मतभेदों की कोई प्रगति नहीं है। पैरेटिक अंगों में दिन में कम से कम 15 मिनट के लिए संयुक्त में गतिशीलता की पूरी श्रृंखला में निष्क्रिय आंदोलनों को किया जाना चाहिए। जैसे ही रोगी उन्हें प्रदर्शन करने में सक्षम हो, पैरेटिक अंगों में सक्रिय आंदोलनों को प्रशिक्षित किया जाना चाहिए। इस्केमिक स्ट्रोक, सेरेब्रल रक्तस्राव के साथ एक रोगी की प्रारंभिक सक्रियता, सबराचनोइड रक्तस्राव में धमनीविस्फार कतरन के बाद, न केवल अंगों के मोटर कार्यों में सुधार करने के लिए, बल्कि निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता को रोकने के लिए भी सलाह दी जाती है। सामान्य चेतना और एक स्थिर न्यूरोलॉजिकल दोष के साथ, इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगी बीमारी के तीसरे दिन पहले से ही बिस्तर पर बैठ सकते हैं, और मस्तिष्क रक्तस्राव वाले रोगी - बीमारी के 8 वें दिन। फिर धीरे-धीरे उन्हें एक कुर्सी पर बैठना चाहिए, खड़े होने की कोशिश करनी चाहिए और फिर विशेष उपकरणों की मदद से चलना चाहिए; उसी समय, पैरेटिक आर्म को फ्री हैंग करने से बचने की सिफारिश की जाती है। शारीरिक गतिविधि करते समय रक्तचाप और हृदय क्रिया की नियमित निगरानी आवश्यक है। हृदय रोग (उदाहरण के लिए, एनजाइना पेक्टोरिस या अतालता) के मामले में, पुनर्वास कार्यक्रम को हृदय रोग विशेषज्ञ से सहमत होना चाहिए। यदि स्ट्रोक के रोगी को वाक् विकार है, तो स्पीच थेरेपी कक्षाओं की सिफारिश की जाती है।

स्ट्रोक गहन देखभाल: समस्या पर एक नज़र

एम.ए. पिराडोव

रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ न्यूरोलॉजी, रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज, मॉस्को

मस्तिष्क रक्तस्राव और मस्तिष्क रोधगलन के उपचार के मुख्य तरीकों पर विचार किया जाता है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी से जुड़ी समस्याओं के महत्व पर जोर दिया गया है। विभिन्न प्रकार के स्ट्रोक के उपचार में उपयोग की जाने वाली नई तकनीकों और दवाओं का वर्णन किया गया है: यांत्रिक थ्रोम्बोलिसिस, वेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस, पुनः संयोजक यूपीए कारक के साथ स्थानीय हेमोस्टेसिस, हेमिक्रानिएक्टोमी। सेरेब्रल परफ्यूजन प्रेशर, एक्स्ट्रासेरेब्रल पैथोलॉजी और मल्टीपल ऑर्गन फेल्योर सिंड्रोम पर विशेष रूप से ध्यान दिया जाता है, जो एक गुणात्मक रूप से नई स्थिति है जो स्ट्रोक के गंभीर रूपों वाले अधिकांश रोगियों में विकसित होती है और बीमारी के 2-3 वें सप्ताह से इसके परिणामों को निर्धारित करती है। गंभीर स्ट्रोक के उपचार के क्षेत्र में संभावित संभावनाओं पर विचार किया जाता है।

कीवर्ड: पारंपरिक और यांत्रिक थ्रोम्बोलिसिस, वेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस, पुनः संयोजक कारक VII,

हेमिक्रानिएक्टोमी, एकाधिक अंग विफलता सिंड्रोम।

साक्ष्य-आधारित दवा का निर्माण और विकास, जो सिर्फ दो दशक पहले शुरू हुआ था, ने तंत्रिका तंत्र के प्रमुख रोगों के उपचार के बारे में हमारे विचारों में आमूलचूल संशोधन किया, और सबसे बढ़कर स्ट्रोक। वर्षों से व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली अधिकांश दवाओं और उपचारों पर सवाल उठाया गया है। एक निश्चित समय पर, ऐसी स्थिति उत्पन्न हुई जब तीव्र स्ट्रोक के रोगियों का इलाज करने वाले डॉक्टरों के पास उनके निपटान में 2-3 से अधिक दवाएं और उपचार के 1-2 तरीके नहीं थे जो प्रभावशीलता साबित कर चुके थे। हालांकि, साक्ष्य-आधारित दवा अभी तक स्ट्रोक जैसी गंभीर बीमारी के उपचार के सभी पहलुओं को शामिल नहीं कर पाई है, जिसमें इसकी जटिलताओं और परिणामों को उचित अध्ययन के साथ शामिल किया गया है। इस बीच, दैनिक नैदानिक ​​अभ्यास में रोगियों के सही प्रबंधन से संबंधित लगातार उभरते प्रश्नों के स्पष्ट उत्तर की तत्काल आवश्यकता होती है, जिसके लिए इस दिशा में अधिक से अधिक शोध और उपचार के मौजूदा तरीकों में सुधार की आवश्यकता होती है। इन प्रयासों का परिणाम हाल के वर्षों में मूल तकनीकों की एक पूरी श्रृंखला का उदय हुआ है, साथ ही पूर्व, पहले इस्तेमाल किए गए तरीकों और स्ट्रोक के इलाज के तरीकों की वापसी के साथ, लेकिन गुणात्मक रूप से अलग स्तर पर। स्ट्रोक की गहन देखभाल में नए पहलुओं पर विचार इस लेख का विषय है।

यह सर्वविदित है कि गंभीर रूप स्ट्रोक के सभी मामलों में 50% तक होते हैं। स्ट्रोक के मुख्य कारण थ्रोम्बिसिस, एम्बोलिज्म और सेरेब्रल हेमोरेज हैं। यह ऐसी स्थितियां हैं जो सेरेब्रल हाइपोक्सिया की ओर ले जाती हैं, जिसके बाद सेरेब्रल एडिमा, इंट्राक्रैनील हाइपरटेंशन, एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव हाइड्रोसिफ़लस का निर्माण होता है और इन प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, मस्तिष्क की अव्यवस्था, फोरामेन मैग्नम और मृत्यु में इसकी वेडिंग होती है।

घनास्त्रता और अन्त: शल्यता

वर्तमान में, तीव्र घनास्त्रता और एम्बोलिज्म के उपचार में दो रणनीतिक दिशाएँ हैं: न्यूरोप्रोटेक्शन और रीपरफ्यूजन। बड़ी संख्या में न्यूरोप्रोटेक्टिव दवाओं के बावजूद, जिन्होंने प्रयोग में खुद को शानदार साबित किया है, उनमें से किसी ने भी निश्चित रूप से नैदानिक ​​​​अभ्यास में अपनी प्रभावशीलता साबित नहीं की है, हालांकि, निस्संदेह, कुछ में भविष्य के लिए अच्छी संभावनाएं हैं। हमारे दृष्टिकोण से, प्रयोग और क्लिनिक के बीच इस पृथक्करण का मुख्य कारण स्ट्रोक के पर्याप्त मॉडल की कमी है, मुख्य रूप से इस्केमिक। साक्ष्य के संदर्भ में इसी तरह की स्थिति हेमोडायल्यूशन के साथ उभर रही है, जो पुनर्संयोजन के दो मुख्य तरीकों में से एक है। आयोजित किए गए बहुकेंद्रीय नैदानिक ​​परीक्षणों में से लगभग आधे इस्केमिक स्ट्रोक के उपचार में इसके सकारात्मक प्रभाव का संकेत देते हैं, जबकि अन्य आधे इन आशावादी अनुमानों की पुष्टि नहीं करते हैं।

इसलिए, आज सबसे बड़ी रुचि रीपरफ्यूजन की एक और विधि है - थ्रोम्बोलिसिस। हालांकि, अगर कार्डियोलॉजी में थ्रोम्बोलिसिस का इतिहास पूरी उम्मीदों की कहानी है, तो न्यूरोलॉजी में थ्रोम्बोलिसिस का इतिहास उज्ज्वल लेकिन छोटी सफलताओं और अभी भी अधूरी उम्मीदों की कहानी है। थ्रोम्बोलिसिस का उपयोग न्यूरोलॉजी में 40 से अधिक वर्षों से किया जा रहा है, लेकिन आज तक, विश्व साहित्य में 10,000 से कम मामलों का वर्णन किया गया है, जिसकी तुलना कार्डियोलॉजी की स्थिति से नहीं की जा सकती है, जहां लाखों लोगों की जान बचाई जाती है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी दुनिया भर में इस्केमिक स्ट्रोक वाले 1-3% से अधिक रोगियों में नहीं की जाती है, जिन्हें इसकी आवश्यकता होती है, और ये आंकड़े कई वर्षों से बने हुए हैं। ऐसा क्यों हो रहा है? कारण स्पष्ट हैं: उपचार शुरू करने की सख्त समय सीमा - स्ट्रोक के क्षण से 3-6 घंटे; 15 से अधिक contraindications की उपस्थिति; जटिलताओं का उच्च जोखिम, मुख्य रूप से रक्तस्रावी

आरए, घातक परिणामों के विकास तक; न केवल सीटी या एमआरआई की आवश्यकता, बल्कि चयनात्मक एंजियोग्राफी भी; थ्रोम्बी और एम्बोली की विभिन्न संरचना, जिनमें से कई को आधुनिक थ्रोम्बोलाइटिक्स द्वारा भंग नहीं किया जा सकता है, और उनके प्रकारों को निर्धारित करने के तरीकों की कमी; दवाओं की उच्च लागत।

समेकित विश्व आँकड़ों के अनुसार, मानक थ्रोम्बोलाइटिक चिकित्सा के बाद पुनर्संयोजन 45-71% से अधिक नहीं होता है। जाहिर है, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी, संक्षेप में, एक रोगसूचक चिकित्सा है जो उन वास्तविक कारणों को समाप्त नहीं करती है जो संवहनी रुकावट के विकास का कारण बने। इसकी एक स्पष्ट पुष्टि थ्रोम्बोलिसिस के बाद पुन: समावेशन की उच्च आवृत्ति है - 34%। दरअसल, आंतरिक कैरोटिड धमनी में एथेरोस्क्लोरोटिक 90-95% स्टेनोसिस की उपस्थिति में, अशांत रक्त प्रवाह की पृष्ठभूमि के खिलाफ, इस क्षेत्र में अक्सर पोत रोड़ा विकसित होता है। समय पर थ्रोम्बोलिसिस से धमनी खुल जाती है, लेकिन मौजूदा सबटोटल स्टेनोसिस को कम नहीं करता है। जाहिर है, थोड़े समय के बाद, आंतरिक कैरोटिड धमनी (ICA) की रुकावट फिर से उसी स्थान पर विकसित हो जाएगी, क्योंकि इसके गठन के लिए सभी पूर्व-मौजूदा पूर्वापेक्षाएँ अपरिवर्तित बनी हुई हैं। कई डॉक्टरों ने इसे एक से अधिक बार देखा है।

आज तक, दुनिया में अंतःशिरा थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के दो दृष्टिकोण बनाए गए हैं: यूरोप - इसे केवल उन क्लीनिकों में करने के लिए जहां विशेष रूप से आयोजित परीक्षण किए जाते हैं, और उत्तरी अमेरिका - इसे किसी भी क्लिनिक में संकेतों और contraindications के सख्त पालन के साथ करने के लिए। दुर्भाग्य से, हमारे देश की स्थिति इस संबंध में आशावाद का आधार नहीं देती है: तकनीकी, वित्तीय और संगठनात्मक समस्याओं के कारण अधिकांश क्लीनिकों में पारंपरिक थ्रोम्बोलाइटिक चिकित्सा असंभव है।

यह माना जाता है कि दवा के साथ कैथेटर को सीधे रुकावट में लाकर इंट्रा-धमनी थ्रंबोलिसिस अंतःशिरा थ्रोम्बोलिसिस की तुलना में अधिक प्रभावी होना चाहिए। हालांकि, इस तथ्य के बावजूद कि यूरोकाइनेज के इंट्रा-धमनी प्रशासन का उपयोग करके ए.बेसिलरिस के सफल पुनर्संयोजन की कई रिपोर्टें हैं, इस समस्या पर नियंत्रित अध्ययनों की अभी भी कमी है।

चावल। 1: कॉन्सेंट्रिक नितिनोल रिट्रीवर

(मर्सी रिट्रीवल सिस्टम, www.concentric-medical com से फोटो)

एंडोवास्कुलर प्रौद्योगिकियों के आगमन और तेजी से विकास के साथ हाल के वर्षों में न्यूरोलॉजिस्टों पर कुछ आशा जगी है, जब थ्रोम्बस / एम्बोलस को प्रभावित करने के विभिन्न वाद्य तरीकों को सक्रिय रूप से विकसित किया जाने लगा। एंडोवस्कुलर सर्जरी के समर्थकों का मानना ​​​​है कि मैकेनिकल थ्रोम्बोलिसिस के मेडिकल थ्रोम्बोलिसिस पर कई फायदे हैं: इसका उपयोग थ्रोम्बोलाइटिक्स के बाद के उपयोग को रोक सकता है, इस्केमिक फोकस में रक्तस्रावी परिवर्तन की संभावना को कम करता है; रक्तस्राव को नरम ऊतक में विकसित करने के जोखिम को कम करने से सैद्धांतिक रूप से थ्रोम्बस / एम्बोलस के सीधे संपर्क के लिए समय बढ़ जाता है; यांत्रिक साधनों द्वारा प्राथमिक प्रभाव आगे लाइसिंग एजेंटों के साथ थ्रोम्बस / एम्बोलस के संपर्क के क्षेत्र को बढ़ाना संभव बनाता है; अंत में, राय व्यक्त की जाती है कि यांत्रिक थ्रोम्बोलिसिस को और अधिक में लागू किया जा सकता है लेट डेट्सदवा की तुलना में, जो इस प्रकार के उपचार के लिए संभावित उम्मीदवारों की संख्या का बहुत विस्तार करती है।

वर्तमान में, विदेशों में यांत्रिक थ्रोम्बोलिसिस के लिए कई उपकरण और एंडोवास्कुलर प्रौद्योगिकियां बनाई गई हैं: एक संकेंद्रित नाइटिनोल रिट्रीवर (छवि 1), एक एंडोवास्कुलर फोटोकॉस्टिक रिकैनलाइज़र ईपीएआर, जिसमें फोटॉन ऊर्जा को जांच के अंत में ध्वनिक ऊर्जा में परिवर्तित करके बनाया जाता है। माइक्रोकैविटेशन वेसिकल्स, 2.1-मेगाहर्ट्ज अल्ट्रासोनिक ट्रांसड्यूसर के साथ ईकेओएस माइक्रोइन्फ्यूजन कैथेटर, पॉसिस एंजियोजेट सिस्टम रियोलाइटिक थ्रोम्बेक्टोमी सिस्टम, और अन्य जो सीधे थ्रोम्बस को नष्ट या घुसना करते हैं और इसके शरीर में थ्रोम्बोलाइटिक्स की पहुंच की सुविधा प्रदान करते हैं। इन तकनीकों में से केवल एक, संकेंद्रित रिट्रीवर का उपयोग करते हुए, संयुक्त राज्य अमेरिका में नियंत्रित परीक्षण के आधार पर व्यापक नैदानिक ​​उपयोग के लिए आधिकारिक तौर पर अनुमोदित किया गया है। इस तकनीक को आईसीए, मध्य मस्तिष्क धमनी, बेसिलर या वर्टेब्रल धमनियों को तंत्रिका संबंधी लक्षणों की शुरुआत से पहले 8 घंटों में रोके जाने वाले 141 रोगियों में लागू किया गया था। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि उनमें से कोई भी अंतःशिरा थ्रोम्बोलिसिस के लिए मानक संकेतों के लिए उपयुक्त नहीं था। लगभग आधे रोगियों (46%) में, पोत के माध्यम से रक्त प्रवाह बहाल हो गया था। बदले में, बहाल रक्त प्रवाह वाले आधे रोगियों ने सर्जरी के बाद तीसरे महीने के अंत तक एक अच्छा कार्यात्मक परिणाम दिखाया। इंट्राक्रैनील रक्तस्राव 8% में नोट किया गया था, मृत्यु दर 32% थी। विशेषज्ञ चिकित्सा थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए मतभेद वाले व्यक्तियों में इस पद्धति का उपयोग करने की सलाह देते हैं।

थ्रोम्बोलिसिस के यांत्रिक तरीकों में एक अल्ट्रासोनिक डायग्नोस्टिक स्कैनर के 2-मेगाहर्ट्ज बाहरी सेंसर का उपयोग शामिल है, जो प्रभावित धमनी के रोड़ा के क्षेत्र में कई घंटों तक लगातार काम करता है। इस स्थिति में अल्ट्रासाउंड का उपयोग एक यांत्रिक विधि के रूप में और एक ऐसी विधि के रूप में किया जाता है जो बनाए गए पोकेशन के कारण एंजाइमेटिक थ्रोम्बोलिसिस की सुविधा प्रदान करता है। हालांकि, इस तथ्य के कारण कि 2004 और 2005 में कई बहुकेंद्र नियंत्रित अध्ययन किए गए में विभिन्न देश, सीधे विपरीत परिणाम दिए, इस पद्धति को अभी तक व्यापक नैदानिक ​​अभ्यास के लिए अनुशंसित नहीं किया गया है।

आपातकालीन कार्डियोलॉजी में, तीव्र रोधगलन वाले लोगों में धमनियों के गंभीर एथेरोस्क्लोरोटिक स्टेनोज़ की उपस्थिति में, स्टेंटिंग के साथ एंजियोप्लास्टी थ्रोम्बोलिसिस के साथ एक साथ की जाती है, जो आमतौर पर आपको उस कारण को पूरी तरह से समाप्त करने की अनुमति देता है जिसके कारण रोधगलन हुआ। एंजियोन्यूरोलॉजी में, यह अभ्यास अभी विशेष केंद्रों में शुरू किया जाना है। संबंधित अध्ययन चल रहे हैं।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के मुद्दे पर विचार करने के बाद, कोई भी इस समस्या को हल करने के लिए आधुनिक न्यूरोइमेजिंग विधियों के योगदान का उल्लेख करने में विफल नहीं हो सकता है। हाल के वर्षों में, प्रसार के तरीकों के उद्भव- और छिड़काव-भारित चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (डीडब्ल्यू-एमआरआई और पीवी-एमआरआई) ने प्रसार के विभिन्न अनुपात वाले रोगियों में थ्रोम्बोलिसिस की व्यवहार्यता का आकलन करने के लिए मौलिक रूप से नए दृष्टिकोणों का विकास किया है। छिड़काव-भारित एमआरआई पैरामीटर, और समय अंतराल में उल्लेखनीय वृद्धि की दिशा में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के समय को संशोधित करने का मुद्दा भी उठाया, जिसके दौरान थ्रोम्बोलिसिस अभी भी संभव और प्रभावी है। डीडब्ल्यू- और पीवी-एमआरआई के अनुसार मस्तिष्क क्षति के आकार के अनुपात के आधार पर तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के छह पैटर्न की पहचान की गई थी। इन मापदंडों के आधार पर, संभावित चिकित्सा विकल्प प्रस्तावित किए गए थे: पीवी क्षति> डीवी क्षति - पुनर्संयोजन; पीवी = डीवी - न्यूरोप्रोटेक्शन; पीवी< ДВ - нейропротекция; повреждение только по данным ДВ-МРТ - нейропротекция; повреждение только по данным ПВ-МРТ - реперфузия; повреждения по данным ДВ-и ПВ-МРТ отсутствуют при наличии неврологического дефицита - вмешательства не проводятся.

सामान्य तौर पर, रोगी की तत्काल अत्यधिक विशिष्ट प्रारंभिक परीक्षा की आवश्यकता, रक्तस्रावी जटिलताओं के अभी भी महत्वपूर्ण जोखिम के साथ, वर्तमान में हमारे देश में व्यापक उपयोग के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की सिफारिश करने की अनुमति नहीं देता है और इसे विशेष एंजियोन्यूरोलॉजिकल केंद्रों तक सीमित करता है।

मस्तिष्क में रक्तस्राव

इस क्षेत्र में लंबे समय से एक ज्ञात ठहराव देखा गया था, जिसे हाल के वर्षों में रक्तस्राव के उपचार के विभिन्न तरीकों के तेजी से विकास से बदल दिया गया है, मुख्य रूप से न्यूरोसर्जिकल वाले। खुली विधि और वेंट्रिकुलर ड्रेनेज द्वारा हेमटॉमस को हटाने के लिए अब हेमेटोमास के स्टीरियोटैक्टिक हटाने, थ्रोम्बोलाइटिक्स के साथ हेमेटोमास के स्टीरियोटैक्सिक हटाने, पुनः संयोजक कारक वी 11 ए के साथ स्थानीय हेमोस्टेसिस और वेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस के साथ पूरक किया गया है।

रुसी एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के इंस्टीट्यूट ऑफ न्यूरोलॉजी के अनुसार, हेमटॉमस के स्टीरियोटैक्टिक हटाने, जिसने 7-10 साल पहले व्यापक नैदानिक ​​​​अभ्यास में प्रवेश किया, ने गहरे बैठे रक्तस्राव के परिणामों को मौलिक रूप से बदल दिया, उनमें मृत्यु दर को कम कर दिया। रूढ़िवादी चिकित्सा की तुलना में। इस पद्धति के आगे विकास का नेतृत्व किया

हेमेटोमा क्षेत्र में रखे कैथेटर के माध्यम से पेश किए गए यूरोकाइनेज के साथ उन्हें भंग करके हेमेटोमा को हटाने के लिए एक स्टीरियोटैक्सिक विधि के उद्भव के बाद, जल निकासी के बाद, जिससे मृत्यु दर को और कम करना संभव हो गया।

नए कंप्यूटेड टोमोग्राफी अध्ययनों ने सेरेब्रल हेमोरेज के मोनोफैसिक पाठ्यक्रम के बारे में लंबे समय से मौजूद विचारों में संशोधन किया है, जब, जैसा कि माना जाता था, जमावट प्रक्रियाओं और टैम्पोनैड के परिणामस्वरूप पोत की दीवार के टूटने के तुरंत बाद उनका विकास रुक गया। आसपास के ऊतक। हालांकि, यह पता चला कि स्ट्रोक की शुरुआत से अगले 3 घंटों में 26% तक हेमेटोमा आकार में बढ़ते रहते हैं, और 12% हेमेटोमा - 20 घंटों के भीतर। यह लगातार धमनी उच्च रक्तचाप और स्थानीय जमावट की कमी दोनों के कारण हो सकता है। इस समस्या को हल करने के लिए, एक तत्काल (एक स्ट्रोक के बाद पहले 3-4 घंटों में) एक पुनः संयोजक हेमोस्टैटिक कारक IIIa, दवा Liouosvvn का स्थानीय प्रशासन प्रस्तावित किया गया था, जिसका उपयोग पहले हीमोफिलिया के रोगियों के इलाज के लिए किया जाता था। यह दवा वर्तमान में रक्तस्रावी स्ट्रोक के लिए एकमात्र विशिष्ट दवा उपचार है। Schuoseuei ने विदेशों में किए गए नियंत्रित अध्ययनों में अपनी प्रभावशीलता साबित की है। उच्च लागत अभी भी इसके व्यापक अनुप्रयोग को सीमित करती है। पहले आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले एप्सिलॉन-एमिनोकैप्रोइक एसिड का संकेत नहीं दिया गया है, क्योंकि इसका हेमोस्टैटिक प्रभाव, आधुनिक अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, लक्ष्य तक नहीं पहुंचता है, जबकि फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास का जोखिम बढ़ जाता है।

पहले, इंट्रावेंट्रिकुलर रक्तस्राव का कोई संतोषजनक उपचार नहीं था, साथ ही रक्तस्राव मस्तिष्क के निलय प्रणाली में रक्त की सफलता के साथ होता था, जो सभी मस्तिष्क रक्तस्रावों का 40% तक होता था। लेकिन यह ऐसी स्थितियां हैं जिन्होंने इंट्राक्रैनील हाइपरटेंशन और एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव हाइड्रोसिफ़लस जैसी स्ट्रोक की जटिलताओं के विकास को जन्म दिया है और आगे बढ़ाया है। कुछ साल पहले, रूसी एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ न्यूरोलॉजी सहित दुनिया भर के कई क्लीनिकों ने तथाकथित वेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस पर शोध शुरू किया, जब एक या दूसरी थ्रोम्बोलाइटिक दवा, सबसे अधिक बार फिर से-

चावल। 2: ब्रेन हेमरेज:

पहले (ए) और बाद में (बी) वेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस

संयोजी ऊतक प्लास्मिनोजेन उत्प्रेरक। यह रक्त के थक्कों के तेजी से विघटन और मस्तिष्कमेरु द्रव की स्वच्छता की ओर जाता है, जल निकासी के पूर्ण कामकाज को सुनिश्चित करता है, जो आमतौर पर पहले या दूसरे दिन थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान द्वारा बंद होने के कारण पहले से ही काम करना बंद कर देता है। नतीजतन, इंट्राक्रैनील दबाव और प्रतिरोधी हाइड्रोसिफ़लस कम हो जाता है, रोग का निदान न केवल जीवन के लिए, बल्कि वसूली के लिए भी सुधार करता है (चित्र 2)। इस पद्धति की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए नियंत्रित अध्ययन शुरू हो गए हैं।

कई वर्षों से यह माना जाता था कि रक्तस्रावी स्ट्रोक का उपचार मुख्य रूप से एक न्यूरोसर्जिकल समस्या है, हालांकि दुनिया में, हाल ही में, कवरेज की मात्रा और चौड़ाई के संदर्भ में कोई महत्वपूर्ण सहकारी नियंत्रित परीक्षण नहीं किया गया है। इसलिए, सेरेब्रल हेमोरेज के इलाज के सर्जिकल और चिकित्सा विधियों की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए पहले अंतरराष्ट्रीय बहुकेंद्रीय अध्ययन - एसटीआईसीआई के परिणामों की बड़ी रुचि के साथ उम्मीद की गई थी, जिसमें 27 देशों के 83 केंद्रों ने भाग लिया था, जिसमें तीन रूसी क्लीनिक - अनुसंधान संस्थान शामिल थे। रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के न्यूरोलॉजी, न्यूरोसर्जरी के अनुसंधान संस्थान। एन.एन. बर्डेंको RAMS, नोवोसिबिर्स्क केंद्र। काम के परिणाम अप्रत्याशित थे: संचालित और गैर-संचालित रोगियों के बीच मुख्य तुलनात्मक संकेतकों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे। इसके कारणों का अभी भी विश्लेषण किया जा रहा है, लेकिन फिर भी, तीव्र रक्तस्रावी स्ट्रोक के उपचार के क्षेत्र में मुख्य पुराने पदों में से एक पर सवाल उठाया गया है।

गंभीर स्ट्रोक में न्यूरोलॉजिकल जटिलताएं

सेरेब्रल इंफार्क्शन, साथ ही सेरेब्रल हेमोरेज, दो मुख्य तंत्रिका संबंधी जटिलताओं को जन्म देते हैं - सेरेब्रल एडीमा और तीव्र अवरोधक हाइड्रोसेफलस। ये जटिलताएं स्ट्रोक के 2-3 दिनों से विकसित होती हैं और मुख्य रूप से पहले 7-10 दिनों के दौरान इसके परिणाम को निर्धारित करती हैं।

वर्तमान में, सेरेब्रल एडिमा के इलाज के लिए हाइपरवेंटिलेशन, ऑस्मोथेरेपी, साथ ही हाइपोथर्मिया और हेमिक्रेनिएक्टोमी का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। यदि पहली दो विधियां, हालांकि साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के दृष्टिकोण से पुष्टि नहीं की गई हैं, नैदानिक ​​अभ्यास में अच्छी तरह से स्थापित और अच्छी तरह से स्थापित हैं, तो अन्य दो के बारे में यह कहा जा सकता है कि नई अच्छी तरह से भूली हुई पुरानी है। वास्तव में, न्यूरोरेसुसिटेटर्स और न्यूरोसर्जनों के बीच हाइपोथर्मिया और हेमिक्रानिएक्टोमी में रुचि कई दशकों में निश्चित अंतराल पर लगातार उत्पन्न हो रही है। यह आश्चर्य की बात नहीं है, क्योंकि उनके गहरे शीतलन के माध्यम से न्यूरॉन्स की महत्वपूर्ण गतिविधि के स्तर में कमी या गंभीर सेरेब्रल एडिमा में कठोर रूप से स्थिर कपाल से एक नए निकास के अस्थायी उद्घाटन के बाद से, जो मस्तिष्क को अंदर जाने से रोकना संभव बनाता है। फोरामेन मैग्नम, अपने सार में आपातकालीन उपचार के काफी तार्किक तरीके हैं। पिछले अध्ययनों के विपरीत, नियंत्रित बहुकेंद्र परीक्षणों के आधार पर साक्ष्य-आधारित दवा के ढांचे के भीतर नया काम आयोजित और किया जाता है। आज तक, हेमी की प्रभावशीलता-

पारंपरिक चिकित्सा की तुलना में हेमिस्फेरिक इस्केमिक स्ट्रोक के लिए पहले 36 घंटों में क्रैनिएक्टोमी का प्रदर्शन किया गया: मुख्य समूह में 88% रोगी बच गए और नियंत्रण समूह में केवल 47% रोगी बच गए। अन्य अध्ययन प्रगति पर हैं। डीकंप्रेसिव सर्जरी के विपरीत, हाइपोथर्मिया बहुत कम प्रभावी उपचार साबित हुआ है, लेकिन ऐसा प्रतीत होता है कि इसकी क्षमता को पूरी तरह से महसूस नहीं किया गया है।

एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव हाइड्रोसिफ़लस के विकास के लिए वेंट्रिकुलर ड्रेनेज लंबे समय से उपचार का एक अनिवार्य घटक रहा है। हमारे संस्थान के अनुभव से पता चलता है कि इस पद्धति की शुरूआत, उदाहरण के लिए, केवल सुप्राटेंटोरियल स्थानीयकरण के मस्तिष्क में रक्तस्राव के मामले में मृत्यु दर को 30-33% तक कम करने की अनुमति देती है। वेंट्रिकुलर ड्रेनेज के साथ मुख्य समस्याएं रक्त के थक्कों द्वारा कैथेटर लुमेन को बंद करना और लंबे समय तक खड़े रहने के साथ संक्रामक जटिलताओं का संभावित जोखिम है। हाल ही मेंवेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस और आधुनिक एंटीबायोटिक थेरेपी (एंटीबायोटिक्स के साथ गर्भवती कैथेटर) के लिए धन्यवाद।

सामान्य तौर पर, स्ट्रोक के लिए गहन देखभाल के क्षेत्र में हाल के वर्षों की महत्वपूर्ण उपलब्धियों के बावजूद, कई नई होनहार प्रौद्योगिकियों और औषधीय दवाओं को साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के ढांचे में और बड़े पैमाने पर अध्ययन की आवश्यकता होती है। इसलिए, वर्तमान में, गंभीर स्ट्रोक के उपचार में मुख्य जोर तथाकथित गैर-विशिष्ट, या बुनियादी, चिकित्सा पर रखा जाना चाहिए, जिसे अभी भी अनुचित रूप से बहुत कम महत्व दिया जाता है। सबसे पहले, हम पर्याप्त रक्तचाप और ऑक्सीजन को बनाए रखने के साथ-साथ एक्स्ट्रासेरेब्रल पैथोलॉजी की रोकथाम और उपचार के उद्देश्य से उपायों के बारे में बात कर रहे हैं, जो आज, हमारी राय में, सेरेब्रल एडिमा और तीव्र प्रतिरोधी हाइड्रोसिफ़लस के साथ, मुख्य रूप से परिणामों को निर्धारित करते हैं। गंभीर आघात।

सेरेब्रल परफ्यूज़न प्रेशर ______________________

स्ट्रोक से प्रभावित मस्तिष्क को सबसे पहले क्या चाहिए? इसे ऑक्सीजन और ग्लूकोज की समय पर और पर्याप्त डिलीवरी में। यह कैसे हासिल किया जाता है? धमनी रक्त की ऑक्सीजन (सूजन) और ग्लूकोज (समाधान के रूप में) के साथ संतृप्ति या मस्तिष्क में रक्त के प्रवाह में वृद्धि, या इसकी ऑक्सीजन और ग्लूकोज की आवश्यकताओं में कमी। पहला रास्ता सरल है, लेकिन हमेशा प्रभावी नहीं होता है, और बाद वाले को हासिल करना अभी भी मुश्किल है। इसलिए, दूसरा तरीका सबसे ज्यादा दिलचस्पी का है। सेरेब्रल परफ्यूज़न प्रेशर (सीपीपी) को बढ़ाकर मस्तिष्क में रक्त के प्रवाह में वृद्धि संभव है। सीपीपी माध्य धमनी दबाव और इंट्राक्रैनील दबाव (आईसीपी) के बीच का अंतर है, अर्थात। सीपीपी \u003d [(बीपी सिस्टम + 2 एडी डायस्ट।): 3] - आईसीपी। जाहिर है, बढ़ती सेरेब्रल एडिमा की स्थितियों के तहत और, परिणामस्वरूप, इंट्राकैनायल दबाव में वृद्धि, केवल पर्याप्त उच्च स्तर का रक्तचाप मस्तिष्क के छिड़काव का आवश्यक स्तर प्रदान करने में सक्षम है। इसलिए, उच्च रक्तचाप (कम से कम 180-190/90–100 मिमी एचजी) को बनाए रखना अधिकांश स्ट्रोक के सफल उपचार में एक केंद्रीय कड़ी है।

माल, उनकी प्रकृति की परवाह किए बिना। इसलिए, कार्डियक गतिविधि के अनुकूलन के रूप में प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स को बहाल करने और बनाए रखने के उद्देश्य से, गहन देखभाल के दौरान मस्तिष्क के छिड़काव दबाव और ऑक्सीजन के पर्याप्त स्तर को बनाए रखना निर्णायक महत्व का होना चाहिए।

गंभीर स्ट्रोक में एक्स्ट्रासेरेब्रल जटिलताएं

एक्स्ट्रासेरेब्रल जटिलताएं, न्यूरोलॉजिकल लोगों के विपरीत, गंभीर स्ट्रोक के परिणामों को निर्धारित करती हैं, एक नियम के रूप में, उनकी शुरुआत से 4-10 दिनों के बाद। उच्च श्रेणी के क्लीनिकों में, वे आज मृत्यु दर की मुख्य संख्या बनाते हैं। स्ट्रोक में एक्स्ट्रासेरेब्रल जटिलताएं विविध हैं: श्वसन और हृदय की विफलता, निमोनिया और अन्य संक्रामक रोग, जठरांत्र संबंधी मार्ग के तीव्र अल्सर, गंभीर होमियोस्टेसिस विकार, तीव्र गुर्दे की विफलता, डीआईसी, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, आदि। इसके अलावा, स्ट्रोक, सबसे शक्तिशाली तनाव है शरीर के लिए, लगभग हमेशा पुरानी बीमारियों का विस्तार या विघटन होता है, जो अक्सर मध्यम आयु वर्ग और बुजुर्ग लोगों में पाया जाता है, जो स्ट्रोक के रोगियों का मुख्य दल बनाते हैं। इनमें से कई स्थितियां मौत का कारण बन सकती हैं और कर सकती हैं। यह गंभीर स्ट्रोक के उपचार में मुख्य समस्याओं में से एक है, जो पैथोफिजियोलॉजिकल दुष्चक्र के गठन के साथ गंभीर और विविध एक्स्ट्रासेरेब्रल जटिलताओं का कारण बनता है, यहां तक ​​​​कि एक या अधिक को तोड़ना, जिनमें से एक न्यूरोरेसुसिटेटर हमेशा मृत्यु की ओर जाने वाली रोग प्रक्रिया को रोक नहीं सकता है। हमारे क्लिनिक में गंभीर रक्तस्राव के साथ किए गए अध्ययनों से पता चलता है कि 50% मामलों में एक्स्ट्रासेरेब्रल पैथोलॉजी मृत्यु का कारण है: भीतर तीव्र अवधिसेरेब्रल कारण प्रमुख हैं, लेकिन पहले से ही दूसरे सप्ताह में सेरेब्रल और एक्स्ट्रासेरेब्रल कारण समान हैं, और तीसरे सप्ताह से एक्स्ट्रासेरेब्रल कारण प्रमुख स्थान लेते हैं। मृत्यु की ओर ले जाने वाले एक्स्ट्रासेरेब्रल पैथोलॉजी में, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता द्वारा मुख्य भूमिका निभाई जाती है, जो हर चौथे रोगी में मृत्यु का कारण है। मृत्यु के कम सामान्य कारण, अवरोही क्रम में: तीव्र हृदय विफलता, निमोनिया, जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव, तीव्र गुर्दे की विफलता और रोधगलन। एक्स्ट्रासेरेब्रल पैथोलॉजी की अभिव्यक्ति का उच्चतम रूप, इसकी गुणात्मक रूप से नई स्थिति कई अंग विफलता का सिंड्रोम है, जिसकी रोकथाम को विशेष महत्व दिया जाना चाहिए।

ऑस्मोथेरेपी के कठोर एल्गोरिदम, कम आणविक भार हेपरिन थेरेपी, कावा फिल्टर, के पिछले वर्षों में संस्थान के नैदानिक ​​अभ्यास में व्यापक उपयोग।

वेंट्रिकुलर ड्रेनेज, जिसमें वेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट की औषधीय सुरक्षा, एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेडिसिन के तरीके, नियंत्रित प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स और न्यूरोमोनिटोरिंग और एंडोस्कोपिक मॉनिटरिंग के आधार पर गंभीर स्ट्रोक के इलाज के अन्य साधनों ने इन स्थितियों के परिणामों को मौलिक रूप से बदलना संभव बना दिया है। 1980-2002 में रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के न्यूरोलॉजी के अनुसंधान संस्थान की गहन देखभाल इकाई में भर्ती गंभीर स्ट्रोक वाले कई सौ रोगियों के गैर-चयनात्मक पूर्वव्यापी विश्लेषण द्वारा इसकी पुष्टि की गई थी। रोगियों को दो समूहों में विभाजित किया गया था - वे जो 1980-1994 में क्लिनिक में थे। और 1995-2002 में। केवल समान प्रारंभिक गंभीरता वाले रोगियों के समूहों की तुलना की गई। विभाजन सबसे सटीक मानदंड पर आधारित था - जागृति का स्तर, और मुख्य अंतिम मानदंड मृत्यु दर का स्तर था।

अध्ययन के परिणामस्वरूप, सेरेब्रल रक्तस्राव में मृत्यु दर में 35.3% (पी = 0004) की कमी, मस्तिष्क रोधगलन में - 41.2% (पी = 0.0001), उन व्यक्तियों में जो यांत्रिक वेंटिलेशन पर थे, की प्रकृति की परवाह किए बिना स्ट्रोक - 38% (पी = 0.00001) द्वारा।

वर्तमान में, न्यूरोरेसुसिटेटर एक ऐसी स्थिति के करीब आ गए हैं, जहां पहले के निराश रोगियों के बहुमत को बचाना संभव हो गया है। और आज, एक और मुद्दा पूरी तरह से एजेंडे में है - ऐसे रोगियों के जीवन की गुणवत्ता के बारे में, क्योंकि उनमें से कई बाहरी मदद के बिना जारी नहीं रह सकते। इस समस्या के संभावित समाधानों में से एक शक्तिशाली कोशिकाओं को प्रत्यारोपित करने के तरीकों का विकास है। दुनिया भर में कुछ प्रयोगशालाओं ने पहले सकारात्मक परिणामों की रिपोर्ट करना शुरू कर दिया है, हालांकि अब तक हम आत्म-देखभाल करने में सक्षम रोगियों के बारे में बात कर रहे हैं: स्ट्रोक के साथ इनमें से कुछ रोगियों में प्रत्यारोपण क्षेत्रों में चयापचय और मस्तिष्क रक्त प्रवाह का स्तर, पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी, बढ़ जाती है, जो मोटर, संवेदी और संज्ञानात्मक कार्यों में मामूली वृद्धि के साथ होती है।

गंभीर स्ट्रोक के उपचार के क्षेत्र में अन्य संभावित संभावनाएं आनुवंशिक कारकों की पहचान और सुधार हो सकती हैं जो जटिल स्ट्रोक के जोखिम को बढ़ाते हैं, मृत्यु हार्मोन का निर्धारण, न्यूरोप्रोटेक्टिव, डिकॉन्गेस्टेंट दवाओं और उपचार के नए वर्गों का निर्माण तरीकों, neuromonitoring के अधिक शारीरिक तरीकों का विकास, रिसेप्टर मस्तिष्क तंत्र के क्षेत्र में अनुसंधान के विकास। नियमित गतिविधियों से शुरू होकर, स्ट्रोक की गहन देखभाल लगातार अवशोषित होती है और नए का निर्माण करती है प्रभावी तरीकेऔर उपचार के तरीके जो हाल तक कठिन और पहले से स्थापित सिद्धांतों के विपरीत लगते थे।

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13. तेर्नस्ट्रा ओ.पी. बहुकेंद्र यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (एसआईसीएच-पीए)। प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर के माध्यम से इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा का स्टीरियोटैक्टिक उपचार: एक बहुकेंद्र यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (एसआईसीएचपीए)। स्ट्रोक 2003; 34:968-974.

स्ट्रोक इंटेंसिव केयर: वॉयस अ व्यू एम.ए. पिराडोव

इंस्टीट्यूट ऑफ न्यूरोलॉजी, रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज, मॉस्को

मुख्य शब्द: पारंपरिक और यांत्रिक थ्रोम्बोलिसिस, इंट्रावेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस, पुनः संयोजक सक्रिय कारक VIIa,

हेमिक्रानिएक्टोमी, मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम।

तीव्र स्ट्रोक उपचार के आधुनिक तरीकों का विश्लेषण किया जाता है: पारंपरिक और यांत्रिक थ्रोम्बोलिसिस, इंट्रावेंट्रिकुलर थ्रोम्बोलिसिस, तीव्र इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव के लिए पुनः संयोजक सक्रिय कारक VIIa, हेमिक्रेनिएक्टोमी। जांच पर विशेष ध्यान-

सेरेब्रल परफ्यूज़न प्रेशर और मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम (MODS) के नींबू केंद्रित हैं। तीव्र स्ट्रोक में भविष्य के दृष्टिकोण पर चर्चा की जाती है।