Intensyvi priežiūra po insulto. Išeminio insulto gydymas. Išeminis smegenų insultas. Gydymas intensyviosios terapijos skyriuje

Klinikinis ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų vaizdas yra išsamiai aprašytas daugybėje vietinių ir išverstų vadovų ir per pastaruosius dešimtmečius nebuvo reikšmingų pokyčių. Tuo pačiu metu diegti nauji neurovizualizavimo metodai, pirmiausia kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija, iš esmės pakeitė požiūrį į insulto diagnostiką, pakeitė jo valdymo ir gydymo taktiką. Pastaraisiais metais anksčiau nusistovėjusių idėjų apie visų pirma vidutinio sunkumo ir sunkių insulto formų intensyvaus gydymo ūminiu periodu principų peržiūra plačiajai medicinos bendruomenei dar nepasiekiama. Todėl tai yra pagrindinė šio straipsnio tema. Tačiau pirmiausia turėtume prisiminti, kaip diagnozuojamas insultas.

Insulto diagnozė metodiškai atliekama trimis etapais. Iš pradžių insultas skiriasi nuo kitų ūmių būklių, susijusių su smegenų pažeidimu. Antrajame etape nustatomas paties insulto pobūdis: išeminis ar hemoraginis. Apibendrinant, išsiaiškinta hemoragijos lokalizacija ir galimi jo vystymosi mechanizmai sergant hemoraginiu insultu arba pažeisto kraujagyslės baseinu bei smegenų infarkto patogenezė sergant išeminiu insultu.

I etapas

Insulto diagnozavimas kaip toks retai sukelia didelių sunkumų gydytojams. Pagrindinį vaidmenį šiuo atveju atlieka iš artimųjų, aplinkinių ar paties ligonio žodžių surinkta anamnezė. Staigus ir ūmus, per kelias sekundes ar minutes, nuolatinio neurologinio deficito išsivystymas motorinių, jutimų ir dažnai kalbos sutrikimų pavidalu žmonėms, dažniausiai vyresniems nei 45 metų, esant dideliam emociniam, fiziniam stresui, iškart po miego. arba karšta vonia, esant aukštam ar žemam kraujospūdžiui, leidžia tiksliai diagnozuoti ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą. Papildoma informacija apie bet kokias paciento kraujagyslių ligas (neseniai patyrusį miokardo infarktą, prieširdžių virpėjimą, apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozę ir kt.) arba rizikos veiksnius daro pirminę diagnozę patikimesnę.

Dažniausiai klaidingai diagnozuojamas insultas epilepsijos priepuolių metu (teisingai diagnozuoti padeda išsami anamnezė, EEG, smegenų kompiuterinė tomografija); smegenų augliai (laipsniškas klinikinio vaizdo padidėjimas po pirmųjų neurologinių simptomų atsiradimo, kompiuterinė tomografija su kontrastu; reikia turėti omenyje, kad dažnai galimas kraujavimas į naviką arba infarktas naviko srityje - sąlygos, kurios galima patikimai diagnozuoti tik naudojant rentgeno ir radiologinius metodus); arterioveniniai apsigimimai (kartais buvę epilepsijos priepuoliai, kaukolės triukšmas, hemoraginė telangiektazija, KT ar MRT, smegenų angiografija); lėtinės subdurinės hematomos (galvos trauma paskutines savaites, stiprus nuolatinis galvos skausmas, progresuojantis simptomų stiprėjimas, antikoaguliantų vartojimas, hemoraginė diatezė, piktnaudžiavimas alkoholiu), taip pat esant hipoglikemijai, hepatinei encefalopatijai ir kt.

II etapas

Sunkiausia ir atsakingiausia užduotis yra tiksliai ir greitai diagnozuoti insulto pobūdį, nes ūminiu ligos laikotarpiu būtent šie momentai lemia tolesnę gydymo taktiką, įskaitant chirurginį, ir, atitinkamai, paciento prognozę. . Reikia pabrėžti, kad absoliučiai tiksliai diagnozuoti insulto pobūdį – kraujavimą ar smegenų infarktą – tik remiantis klinikiniais duomenimis vargu ar įmanoma. Vidutiniškai kas ketvirtam ar penktam pacientui net patyrusio gydytojo nustatyta klinikinė insulto diagnozė pasirodo klaidinga, o tai vienodai galioja ir kraujo išsiliejimui, ir smegenų infarktui. Todėl kartu su klinikiniais duomenimis labai pageidautina atlikti prioritetinį smegenų kompiuterinės tomografijos tyrimą, nes nuo to labai priklauso teikiamos pagalbos savalaikiškumas ir efektyvumas. Apskritai smegenų kompiuterinė tomografija yra tarptautinis standartas diagnozuojant insultą.

Kraujavimo diagnozavimo tikslumas KT siekia beveik 100 procentų. Nesant indikacijų dėl kraujavimo KT ir turint atitinkamų klinikinių ir anamnezinių duomenų, rodančių ūminį išeminį smegenų kraujotakos sutrikimą, smegenų infarkto diagnozę galima atlikti labai tiksliai net ir nesant jokių smegenų medžiagos tankio pokyčių. tomogramose, kurios dažnai stebimos pirmosiomis valandomis po insulto išsivystymo. Apie 80 proc Daugeliu atvejų smegenų KT nuskaitymas atskleidžia mažo tankio zoną, kliniškai atitinkančią smegenų infarktą, per pirmąją parą nuo ligos pradžios.

Magnetinio rezonanso tomografija yra jautresnė už KT ankstyvomis smegenų infarkto valandomis ir beveik visada aptinka smegenų medžiagos pokyčius, kurių įprastine KT nematoma, taip pat smegenų kamieno pakitimus. Tačiau MRT yra mažiau informatyvus dėl smegenų kraujavimo. Todėl kompiuterinė tomografija vis dar plačiai naudojama net ir geriausiai įrengtose pasaulio neurologinėse klinikose, nagrinėjančiose ūminę smegenų kraujagyslių patologiją.

III etapas

Kraujavimo ar infarkto lokalizacija smegenyse svarbi tiek skubios medicinos, tiek chirurginių procedūrų požiūriu, taip pat svarbi tolimesnės ligos eigos prognozavimui. KT vaidmenį čia taip pat sunku pervertinti. Kalbant apie ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų vystymosi mechanizmus, jie tikrai turi didelę reikšmę už teisingą gydymo taktikos pasirinkimą pacientui nuo pat pirmųjų insulto dienų, tačiau apie 40 proc. atvejų neįmanoma tiksliai nustatyti insulto patogenezės, nepaisant kruopščiai išnagrinėtos istorijos, klinikinio ligos vystymosi vaizdo ir daugybės šiuolaikinių instrumentinių ir biocheminių tyrimų metodų. Visų pirma, tai liečia smegenų infarktą, kai būtinas noras nustatyti jo porūšį (aterotrombozinį, kardioembolinį, lakūninį ir kt.) jau ūminiu laikotarpiu, nes nuo to priklauso terapijos pasirinkimas (trombolizė, bendrosios hemodinamikos reguliavimas, prieširdžių virpėjimo gydymas ir kt.). d.). Tai taip pat svarbu norint išvengti ankstyvų pasikartojančių širdies priepuolių epizodų.

Organizaciniai reikalai

Pacientai, patyrę ūminį insultą, turi būti kuo greičiau hospitalizuoti. Akivaizdžiai įrodyta tiesioginė insulto prognozės priklausomybė nuo jo gydymo pradžios. Optimalus hospitalizacijos laikas per pirmąsias 1–3 valandas nuo ligos pradžios, nors pagrįstas gydymas veiksmingas ir vėlesniu laikotarpiu. Optimalus variantas – pacientus hospitalizuoti daugiadisciplininėje ligoninėje su modernia diagnostikos įranga, įskaitant KT ar MRT skaitytuvus ir angiografiją, kurioje taip pat yra angioneurologijos skyrius su intensyviosios terapijos skyriumi ir intensyviosios terapijos skyrius su specialiai tam skirtu skyriumi (lovomis) ir apmokyti. personalas, atsakingas už šiuos pacientus. Taip pat būtina sąlyga yra neurochirurgijos skyriaus ar neurochirurgų komandos buvimas ligoninėje, nes maždaug trečdaliui pacientų reikia konsultuotis ar suteikti tokio tipo specializuotą priežiūrą. Buvimas tokiose klinikose žymiai pagerina ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų baigtis ir vėlesnės reabilitacijos efektyvumą.

Dėl pakitusio budrumo lygio (nuo stuporo iki komos), didėjančių simptomų, rodančių smegenų kamieno išvaržos požymius, taip pat sunkių gyvybinių funkcijų sutrikimų, pacientą reikia hospitalizuoti į intensyviosios terapijos skyrių (ICU). Tuose pačiuose skyriuose patartina apsistoti pacientams, sergantiems insultu, turintiems didelių homeostazės sutrikimų, dekompensuotų širdies ir plaučių, inkstų ir endokrininių ligų.

Skubios priemonės įleidžiant. Paciento, patenkančio į greitosios pagalbos skyrių, apžiūra turėtų prasidėti nuo deguonies prisotinimo, kraujospūdžio lygio ir traukulių buvimo ar nebuvimo įvertinimo. Jei reikia, deguonies tiekimas atliekamas įrengiant kvėpavimo takus ir išvalant kvėpavimo takus, o esant indikacijai, pacientą perkeliant į mechaninę ventiliaciją. Indikacijos paleisti mechaninę ventiliaciją yra: PaO2 55 mm Hg. Art. ir žemiau, gyvybinė talpa mažesnė nei 12 ml/kg kūno svorio, taip pat klinikiniai kriterijai tachipnėja 35-40 per minutę, didėjanti cianozė, arterijų distonija. Neįprasta mažinti kraujospūdžio, jei jis neviršija 180-190 mm Hg. Art. esant sistoliniam ir 100-110 mm Hg. Art. diastoliniam spaudimui, nes insulto metu sutrinka smegenų kraujotakos autoreguliacija, o smegenų perfuzijos slėgis dažnai tiesiogiai priklauso nuo sisteminio kraujospūdžio lygio. Antihipertenzinis gydymas atliekamas atsargiai mažomis beta adrenoblokatorių (obzidano, atenololio ir kt.) ar angiotenziną konvertuojančių fermentų blokatorių (Renitec ir kt.) dozėmis, kurios nesukelia reikšmingų smegenų kraujotakos autoreguliacijos pokyčių. Tuo pačiu metu kraujospūdis sumažėja maždaug 15-20 procentų. nuo pradinių verčių.

Esant žievės-subkortikiniams pažeidimams ir kraujo patekimui į skilvelių sistemą, dažnai stebimi traukuliai. Sustabdyti juos taip pat būtina prieš pradedant neurologinį tyrimą, nes jie labai išeikvoja smegenų neuronus. Šiuo tikslu naudojamas Relanium, leidžiamas į veną. Sunkiais atvejais naudojamas natrio tiopentalis. Be to, tokiems pacientams būtina nedelsiant pradėti profilaktiškai vartoti ilgai veikiančius prieštraukulinius vaistus (finlepsiną ir kt.).

Priėmus paciento neurologinį tyrimą turi būti trumpas ir įvertinamas budrumo lygis (Glazgo komos skalė), vyzdžių ir okulomotorinių nervų būklė, motorinė ir, jei įmanoma, jautrios vietos, kalba. Iš karto po tyrimo atliekama smegenų kompiuterinė tomografija. Atsižvelgiant į tai, kad insulto pobūdžio nustatymas dažnai yra labai svarbus tolesniam diferencijuotam gydymui, įskaitant operaciją, insultą patyrusius pacientus rekomenduojama hospitalizuoti klinikose, kuriose yra reikalinga diagnostinė įranga.

Atlikus kompiuterinę tomografiją, atliekamas reikiamas diagnostinių tyrimų minimumas: EKG, gliukozės kiekis kraujyje, elektrolitų kiekis plazmoje (K, Na ir kt.), kraujo dujos, osmoliarumas, hematokrito lygis, fibrinogenas, aktyvuoto dalinio tromboplastino laikas, šlapalo ir kreatinino kiekis. , bendras kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi, krūtinės ląstos rentgenograma.

Jei atliekant KT nustatomi kraujavimo į smegenis požymiai ir įvertinamas jo tūris bei lokalizacija, kartu su neurochirurgais aptariamas chirurginės intervencijos tikslingumo klausimas. Esant išeminiams insultams, rekomenduojama atlikti pagrindinių galvos arterijų panarteriografiją arba arteriografiją galvos smegenų pažeidimo pusėje (jei įtariama kraujagyslės užsikimšimas). Nustačius arterijų, tiekiančių kraują į smegenis, okliuziją, reikia išspręsti trombolizinio gydymo klausimą. Kraujo aptikimas subarachnoidinėje erdvėje KT dažnai rodo subarachnoidinio kraujavimo galimybę. Tokiais atvejais reikėtų aptarti angiografijos galimybę, siekiant nustatyti aneurizmos vietą ir dydį bei nuspręsti dėl operacijos. Abejotinais atvejais gali būti atliekama juosmens punkcija. Visas šias veiklas optimalu atlikti nedelsiant klinikos greitosios pagalbos skyriuje ir rentgeno skyriuje.

Gydymas

Pacientų gydymas ūminiu insulto periodu (maždaug pirmąsias tris savaites) susideda iš bendrųjų priemonių, skirtų įvairių rūšių somatinių komplikacijų, dažniausiai besivystančių ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų (AKVA) fone, gydymo ir prevencijos bei specifinių metodų. paties insulto gydymo, atsižvelgiant į jo pobūdį.

Bendrosios priemonės: optimalaus prisotinimo deguonimi, kraujospūdžio palaikymas, širdies veiklos stebėjimas ir koregavimas, nuolatinis pagrindinių homeostazės parametrų stebėjimas, rijimas (esant disfagijai dedamas nazogastrinis zondas, siekiant išvengti aspiracinės bronchopneumonijos ir užtikrinti tinkamą mitybą). paciento būklę), stebint paciento būklę Šlapimo pūslė, žarnynas, odos priežiūra. Nuo pat pirmųjų valandų būtina atlikti pasyviąją gimnastiką ir rankų bei kojų masažą, kaip nepakeičiamą ir veiksmingiausią vienos iš pagrindinių mirtingumo nuo insulto priežasčių – plaučių embolijos (PE) prevencijos sąlygą. pragulos ir ankstyvos poinsultinės kontraktūros.

Kasdienė sunkiai sergančių pacientų priežiūra turėtų apimti: apsisukimą iš vienos pusės į kitą kas 2 valandas; kas 8 valandas paciento kūną nušluostyti kamparo alkoholiu; klizmos (bent kas antrą dieną); skysčių skyrimas pacientui 30-35 ml vienam kg kūno svorio per dieną; kas 4-6 valandas burnos ir nosiaryklės tualetą nusiurbti, po to nuplauti šiltu 5 proc. antpilu. ramunėlių tirpalas arba jo pakaitalai. Jei reikia, antibakterinis gydymas, privaloma vartoti atitinkamas priešgrybelinių vaistų dozes. Atsiradus išplitusios intravaskulinės krešėjimo požymiams, mažos molekulinės masės hepariną leisti po 7500 vienetų 2-3 kartus per dieną po oda. Perkeldami pacientą į mechaninę ventiliaciją, atlikite visas priemones, išsamiai aprašytas gaivinimo ir neuroreanimatologijos vadovuose.

Insulto eiga

Sunkiausias insultas ištinka esant stipriai smegenų edemai, ūminei obstrukcinei hidrocefalijai, kraujo išsiveržimui į skilvelius ir subarachnoidinį tarpą, antrinei kraujavimui į išeminį audinį. Dėl šių procesų padidėja intrakranijinis spaudimas, atsiranda smegenų išnirimas ir gyvybiškai svarbių smegenų kamieno darinių suspaudimas arba smegenų žievės suspaudimo išemija, staigus budrumo lygio sumažėjimas ir neurologinio deficito gilėjimas, kartais prognostinis. nepalankios pasekmės, įskaitant nuolatinės vegetacinės būklės vystymąsi ir smegenų mirtį.

Smegenų edema apibrėžiama kaip perteklinis skysčių kaupimasis smegenų audinyje, dėl kurio padidėja smegenų tūris. Kuo ryškesnė smegenų edema, tuo sunkesnis insultas. Yra trijų tipų smegenų edema: citotoksinė, vazogeninė ir intersticinė (hidrostatinė). Citotoksinė edema atsiranda dėl aktyvaus natrio jonų transportavimo per ląstelės membraną pažeidimo, dėl kurio natris laisvai patenka į ląstelę ir sulaiko vandenį. Šio tipo edema būdinga ankstyvajai (minučių) smegenų išemijos stadijai ir yra ryškesnė pilkojoje medžiagoje nei baltojoje. Vazogeninę edemą sukelia padidėjęs kraujo ir smegenų barjero pralaidumas ir padidėjęs baltymų makromolekulių patekimas į tarpląstelinę erdvę. Šis edemos tipas būdingas poūmiam (valandų) smegenų katastrofos etapui ir gali būti stebimas tiek su širdies priepuoliais, tiek su smegenų kraujavimu. Intersticinę edemą dažnai sukelia ūminė obstrukcinė hidrocefalija, o KT dažniausiai matoma kaip „periventrikulinis švytėjimas“ (žr. toliau).

Smegenų edema piką pasiekia 2-5 dieną, o vėliau, nuo 7-8 dienos, jei pacientas išgyvena šį laikotarpį, jis pradeda lėtai regresuoti. Paprastai kuo didesnis pažeidimo dydis, tuo ryškesnė edema, nors tam tikru mastu tai priklauso nuo jo vietos.

Šiuo metu smegenų edemai gydyti plačiausiai naudojami hiperventiliacija ir osmosiniai diuretikai. Hiperventiliacija (PaCO 2 sumažinimas iki 26-27 mm Hg) yra greičiausias ir efektyviausias intrakranijinio slėgio mažinimo būdas, tačiau jos poveikis yra trumpalaikis ir trunka apie 2-3 valandas. Iš osmosinių diuretikų dažniausiai naudojamas manitolis. Vaistą rekomenduojama suleisti į veną pradine 0,5-1,5 g/kg kūno svorio doze per 20 minučių, o vėliau po pusę pradinės dozės kas 4-5 valandas tokiu pat greičiu, priklausomai nuo klinikinės situacijos ir su atsižvelgiant į plazmos osmoliarumo lygį. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad osmoliariškumo lygio viršijimas virš 320 mOsm/L, taip pat ilgalaikis manitolio vartojimas yra pavojingas, nes tai sukelia elektrolitų pokyčius, inkstų patologiją ir kitus sutrikimus, o tai yra itin nepalanki prognostiškai. pacientas. Manitolio vartojimas šiuo režimu gali trukti ne ilgiau kaip 3-4 dienas. Jei manitolio nėra, gliceriną galima vartoti tokiomis pat dozėmis per burną kas 4-6 valandas.

Neįrodyta, kad kortikosteroidai ir barbitūratai būtų veiksmingi gydant smegenų edemą insulto metu, nors dėl jų citoprotekcinio poveikio diskutuojama.

Ūminė obstrukcinė hidrocefalija (AOH). Jis pagrįstas ryškiu smegenų skysčio latakų ekstraventrikuliniu suspaudimu arba jų užsikimšimu kraujo krešuliais (intraventrikulinė okliuzija). Ši būklė, kurią galima diagnozuoti tik KT duomenimis, dažniausiai išsivysto per pirmąsias dvi dienas esant subtentoriniams ir beveik trečdaliui supratentorinių kraujavimų, taip pat smegenėlių infarktams, viršijantiems trečdalį jos pusrutulio. Esant subtentoriniams pažeidimams, tomografija atskleidžia IV skilvelio suspaudimą, staigų III ir šoninių skilvelių padidėjimą, su supratentoriniais pažeidimais - III ir homolateralinio šoninio skilvelio suspaudimą arba jų užpildymą kraujo krešuliais, žymiai padidėjus priešingam šoniniam skilveliui. Padidėjus OG, padidėja smegenų tūris, padidėja intrakranijinis slėgis ir gilėja smegenų struktūrų, įskaitant jo kamieną, išnirimas. Tai, savo ruožtu, sukelia staigų skysčio nutekėjimo sutrikimą ir padidina slėgio skirtumą tarp supra- ir subtentorialinės erdvės, o tai dar labiau padidina kamieno poslinkį ir deformaciją. Smegenų medžiaga yra prisotinta smegenų skysčio iš išsiplėtusių skilvelių. Tokiu atveju kompiuterinė tomografija atskleidžia jau minėtą rentgeno reiškinį „periventrikulinis švytėjimas“ – sumažėjusio tankio zona smegenų baltojoje medžiagoje aplink išsiplėtusią skilvelių sistemos dalį.

Optimalūs AOG gydymo metodai yra šoninių skilvelių drenavimas, užpakalinės kaukolės duobės dekompresija, hematomos (hemoraginio insulto atveju) arba nekrozinio smegenėlių audinio (išeminio insulto) pašalinimas. Visos jos iš esmės yra gyvybę gelbstinčios operacijos. Vien tik dekongestanto terapijos taikymas tokiose situacijose neduoda norimo poveikio.

Kraujo proveržis į skilvelių sistemą ir subarachnoidinę erdvę anksčiau visada buvo laikomas blogu prognostiniu, dažnai mirtinu hemoraginio insulto požymiu. Dabar įrodyta, kad daugiau nei trečdaliu smegenų kraujavimo atvejų kraujo patekimas į skilvelius nesukelia mirties, net jei tai įvyksta trečiajame ir ketvirtajame skilveliuose. Kraujas patenka į skilvelius iš tam tikro "slenksčio" hematomos tūrio, būdingo konkrečiai jos vietai. Kuo arčiau pusrutulių vidurio linijos yra kraujavimas, tuo didesnė rizika, kad kraujas pateks į smegenų skilvelius ir atvirkščiai. Pacientams, sergantiems hemoraginiu insultu, labai dažnai stebimas kraujo patekimo į skilvelių sistemą ir subarachnoidinę erdvę derinys. Paprastai tai pastebima, kai hematomos tūris viršija 30-40 cm3. Kol kas nėra patikimai įrodytų veiksmingų šios komplikacijos gydymo būdų.

Antrinis kraujavimas į nekrozinį audinį paprastai stebimas 1-10 dienomis, kai ištinka platus, didelis ir vidutinio dydžio smegenų infarktas. Kaip ir ankstesnės dvi komplikacijos, ji patikimai nustatyta remiantis KT duomenimis. Aptikti hemoraginę transformaciją galima tik atliekant pakartotinius rentgeno tyrimus. Tai dažnai yra nekontroliuojamo kraujospūdžio ir reperfuzijos (daugiausia trombolizinio) terapijos, kartais atliekamos neatsižvelgiant į kontraindikacijas, pasekmė.

Hemoraginis insultas

Kas antru atveju intracerebrinio netrauminio kraujavimo priežastis yra arterinė hipertenzija, apie 10-12 proc. sukelia smegenų amiloidinę angiopatiją, maždaug 10 proc. sukeltas vartojant antikoaguliantus, 8 proc. navikų, visos kitos priežastys sudaro apie 20 proc. Patogenetiškai intracerebriniai kraujavimai gali išsivystyti dėl kraujagyslės plyšimo arba diapedezės, dažniausiai ankstesnės arterinės hipertenzijos fone.

Šiuo metu nėra specifinių vaistų nuo hemoraginio insulto gydymo, naudojami antihipoksantai ir antioksidantai. Gydymo pagrindas yra bendros priemonės homeostazei palaikyti ir pagrindinėms komplikacijoms ištaisyti (žr. aukščiau). Epsilon-aminokaproinė rūgštis nerekomenduojama, nes jos hemostazinis poveikis nepasiekia tikslo, o padidėja plaučių embolijos rizika. Svarbus ir dažnai lemiamas hemoraginio insulto gydymo metodas yra chirurginė intervencija – hematomos pašalinimas atviru arba stereotaksiniu būdu, atsižvelgiant į jos tūrį, vietą ir poveikį smegenų struktūroms.

Išeminis insultas

Išeminio insulto gydymas yra daug sunkesnis nei hemoraginio insulto. Visų pirma, taip yra dėl patogenetinių mechanizmų įvairovės (heterogeniškumo). Pagal išsivystymo mechanizmą galvos smegenų infarktai skirstomi į aterotrombotinius, kardioembolinius, hemodinaminius, lakūninius, hemoreologinius ir kt. Skirtingi išeminių insultų potipiai skiriasi vienas nuo kito dažnumu, priežastimis, klinikinis vaizdas raida, prognozė ir, žinoma, gydymas.

Smegenų infarktų pagrindas yra besivystanti išemija, susijusi su sudėtingomis kraujo komponentų, endotelio, neuronų, glijos ir ekstraląstelinių smegenų erdvių sąveikos pakopomis. Tokių sąveikų gylis sukelia įvairaus laipsnio smegenų struktūrų traumavimą ir atitinkamai neurologinio deficito laipsnį, o jų trukmė lemia adekvačios terapijos terminus, t.y. terapinių galimybių langas. Iš to išplaukia, kad vaistai, kurie skiriasi savo mechanizmais ir taikymo taškais, taip pat turi skirtingus veikimo laiko ribas paveiktose smegenų srityse.

Specifinės išeminio insulto terapijos pagrindas yra dvi strateginės kryptys: reperfuzija ir neuronų apsauga, kurios tikslas yra apsaugoti silpnai arba beveik nefunkcionuojančius, bet vis dar gyvybingus neuronus, esančius aplink infarktą (išeminė penumbra zona).

Reperfuzija galima trombolizės, vazodilatacijos, didinant perfuzijos spaudimą ir gerinant reologines kraujo savybes.

Trombolitinė terapija

Pagrindiniai smegenų trombolitikai yra urokinazė, streptokinazė ir jų dariniai, taip pat audinių plazminogeno aktyvatorius (tPA). Visi jie tiesiogiai arba netiesiogiai veikia kaip plazminogeno aktyvatoriai. Šiuo metu trombolitikų, ypač tPA, vartojimo veiksmingumas yra patikimai įrodytas, tačiau rekomenduojamas tik po KT ir angiografijos, ne vėliau kaip per pirmąsias 3 valandas (!) nuo insulto pradžios, vartojant 0,9 mg dozę. /kg kūno svorio į veną, esant nedideliems pažeidimams KT ir kraujospūdžiui ne didesniam kaip 190/100 mm Hg. Art., nėra buvę insultų, pepsinių opų ir pan. Trombolitinė terapija, kaip taisyklė, nepašalina pirminių priežasčių, sukėlusių kraujagyslių užsikimšimą, nes lieka liekamoji aterostenozė, bet atkuria kraujotaką. Įvairių šaltinių duomenimis, hemoraginės komplikacijos, vartojant įvairius trombolizinius vaistus, svyruoja nuo 0,7 iki 56 proc. (!), o tai priklauso nuo vaisto vartojimo laiko ir savybių, infarkto dydžio ir visų kontraindikacijų, susijusių su tokio tipo vaistų terapija, laikymosi.

Vazodilatatoriai

Klinikinis kraujagysles plečiančių vaistų vartojimas dažniausiai neduoda teigiamų rezultatų ir galbūt dėl ​​to, kad šie vaistai didina intrakranijinį spaudimą, mažina vidutinį kraujospūdį ir turi šuntavimo efektą, nukreipiantį kraują iš išeminės zonos. Tikrasis jų vaidmuo plėtojant užstatinį kraujo tiekimą į išeminį židinį vis dar tiriamas (tai visų pirma taikoma aminofilinui, kurio teigiamas poveikis dažnai pastebimas klinikinėje praktikoje).

Smegenų perfuzijos slėgio didinimas ir reologinių kraujo savybių gerinimas

Vienas iš labiausiai žinomų šiam tikslui naudojamų metodų yra hemodiliucija. Jis pagrįstas dviem principais, įtakojančiais išeminės smegenų mikrocirkuliaciją: kraujo klampumo mažinimu ir kraujotakos tūrio optimizavimu. Hipervoleminį hemodiliuciją mažos molekulinės masės dekstranais (reopoligliucinu, reomakrodeksu ir kt.) patartina atlikti tik tada, kai paciento hematokrito lygis viršija 40 vienetų, tokiais kiekiais, kurie užtikrina jo sumažinimą iki 33-35 vienetų. Tokiu atveju asmenims, sergantiems sunkia širdies ir (arba) inkstų patologija, reikia stebėti centrinės hemodinamikos būklę, kad neatsirastų plaučių edemos, taip pat kreatinino, karbamido ir gliukozės kiekį kraujyje. Reopoligliucino skyrimas hematokritui koreguoti ilgiau kaip 7-8 dienas nuo insulto išsivystymo momento, išskyrus ypatingos progos, nepateisinama.

Jei hemodiliucijos metodo veiksmingumas buvo įrodytas maždaug pusėje tarptautinių daugiacentrių kontroliuojamų tyrimų, tai kitų šiems tikslams naudojamų vaistų tinkamumas vis dar yra intensyvių tyrimų objektas.

Antitrombocitinės medžiagos

Aspirinas yra veiksmingas patikrintas gydymas ūminiu smegenų infarkto laikotarpiu. Jis gali būti naudojamas dviem režimais: po 150-300 mg arba mažomis 1 mg/kg kūno svorio dozėmis per parą. Kraujavimo pavojaus praktiškai nėra. Tačiau labai dažnai aspirino negalima vartoti pacientams, turintiems virškinimo trakto problemų. Tokiais atvejais naudojamos specialios jo dozavimo formos (tromboass ir kt.) Kito poveikio antitrombocitinių preparatų, įskaitant tiklopidiną ir dipiridamolį (Curantyl), vartojimo ūminiu periodu galimybė dar tiriama, taip pat pentoksifilinas (Trental).

Tiesioginiai antikoaguliantai

Vis dar nėra aiškių įrodymų, kad ūminio insulto metu plačiai vartojami antikoaguliantai, net ir pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Antikoaguliantų terapija neturi tiesioginio ryšio su pacientų mirtingumo ir negalios sumažėjimu. Tuo pačiu metu yra tvirtų įrodymų, kad heparinas (mažos molekulinės masės heparinas) apsaugo nuo giliųjų venų trombozės, taigi ir nuo plaučių embolijos rizikos (žr. aukščiau).

Neuroprotekcija

Tai antroji strateginė išeminio insulto gydymo kryptis. Sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai, greita membranų depoliarizacija, nekontroliuojamas sužadinamųjų aminorūgščių ir neurotransmiterių išsiskyrimas, laisvieji radikalai, acidozės išsivystymas, staigus kalcio patekimas į ląsteles, genų ekspresijos pokyčiai. Tai nėra visas neuroprotekcinių vaistų taikymo vietų sąrašas. smegenų išemijos sąlygos.

Šiuo metu yra daugybė vaistų, kurie turi neuroprotekcinių savybių: postsinapsiniai glutamato antagonistai; presinapsiniai glutamato inhibitoriai (lubeluzolas); kalcio kanalų blokatoriai (nimodipinas, kalcibindinas); antioksidantai (emoksipinas, L-tokoferolis); nootropai (piracetamas, cerebrolizinas) ir kt. Jų panaudojimo pagrįstumas buvo įrodytas eksperimentinėmis sąlygomis. Apskritai, didelis neuroprotekcijos, kaip gydymo metodo, pažadas nekelia abejonių. Platus jo įgyvendinimas tikrai yra artimiausios ateities reikalas.

Šiuo metu labai efektyviai naudojami chirurginiai smegenėlių infarktų gydymo metodai ūminės obstrukcinės hidrocefalijos fone, taip pat smegenų skilvelių drenažas. Kitų chirurginių intervencijų pagrįstumas ūminiu išeminio insulto laikotarpiu reikalauja papildomų įrodymų.

Dėl daugybės priežasčių, sukeliančių insultą, jau pirmosiomis ligos dienomis kartu su minėtais gydymo metodais būtina imtis priemonių, skirtų užkirsti kelią insulto atkryčiams.

Kardioemboliniams insultams dėl prieširdžių virpėjimo rekomenduojami netiesioginiai antikoaguliantai. Jei yra jų vartojimo kontraindikacijų, rekomenduojama vartoti aspiriną. Optimalus gydymo antikoaguliantais pradžios laikas po ūminio epizodo vis dar neaiškus. Manoma, kad siekiant sumažinti smegenų kraujavimo riziką, pradinį gydymą reikia pradėti nuo aspirino ir tęsti tol, kol išnyks pagrindinis insulto sukeltas deficitas arba, jei tai sunkus insultas, praėjus maždaug dviem savaitėms nuo insulto pradžios. Netiesioginiai antikoaguliantai ir aspirinas retai naudojami kartu. Žinoma, būtina pasirinkti ir pačią širdies terapiją.

Esant arterijų-arterijų embolijoms ir pagrindinių galvos arterijų okliuzinei patologijai, veiksmingas aspirino, tiklopidino ir dipiridamolio vartojimas. Optimaliausias yra individualus paciento kraujo reakcijos į tam tikrą paskirtą vaistą tyrimas. Šis metodas mūsų klinikoje sėkmingai taikomas jau keletą metų. Pakartotinių smegenų kraujavimų gydymas ir profilaktika visų pirma pagrįsta kruopščiai parinktu antihipertenziniu gydymu, o pakartotinių išeminių insultų prevencija – EKG ir kraujospūdžio stebėjimu.

Chirurginiai metodai užima tam tikrą vietą išeminio insulto profilaktikoje, ypač esant stipriai miego ir slankstelinių arterijų stenozei ar okliuzijai, embologinėms, heterogeninėms aterosklerozinėms plokštelėms (endarteriektomija, revaskuliarizacija žr. MG? 21, 99-03-19).

Apibendrinant, reikia dar kartą pabrėžti, kad insultui gydyti nėra ir negali būti vienos universalios priemonės ar gydymo metodo, kardinaliai keičiančio ligos eigą. Gyvenimo ir pasveikimo prognozę lemia laiku imtas visapusiškas bendrųjų ir specifinių priemonių derinys pirmosiomis ligos dienomis, įskaitant, be kita ko, nuolatinę homeostazės korekciją – lemiamą veiksnį, kurio nenormalizavus visas tolesnis gydymas tampa neveiksmingas. , taip pat aktyvios neurochirurginės manipuliacijos kartu su ankstyva fizine ir psichologine reabilitacija . Tai visų pirma taikoma vidutinio ir sunkaus sunkumo insultams. Aiškus insulto patogenezinių mechanizmų supratimas yra pagrindinis veiksnys, leidžiantis pasirinkti pagrįstą ir veiksmingą gydymą per pirmąsias valandas nuo kraujagyslių smegenų pažeidimo atsiradimo ir užtikrinti palankią prognozę.

Išeminis insultas būdingas ūmus pasireiškimas ir stabilaus arba iš dalies regresinio neurologinio defekto susidarymas, kurį sukelia staigus kraujotakos sutrikimas tam tikroje smegenų srityje, išsivystant neuronų nekrozės zonai - smegenų infarktui. Išeminio insulto gydymas atliekamas specializuotoje ligoninėje ir yra nukreiptas į specifinę ir bazinę terapiją, kuri priklauso nuo insulto tipo ir priežasties (aterotrombotinis, lakūninis, kardioembolinis, susijęs su hemoreologiniu mikrookliuzija ir hemodinamika), pažeidimo vietos, taip pat smegenų neuronų pokyčių pobūdis, bendra paciento būklė ir susiję sutrikimai.

Smegenų infarkto gydymo etapai

Smegenų insultas yra labiausiai paplitusi centrinės nervų sistemos liga brandaus ir vyresnio amžiaus pacientams, o išeminis insultas sudaro 75–80 proc. iš viso visų smegenų kraujotakos sutrikimų. Taikant gydymo taktiką atsižvelgiama į smegenų infarkto etiologinį ir patogenetinį nevienalytiškumą, kiekvienu konkrečiu atveju nustatoma tiesioginė insulto išsivystymo priežastis ir mechanizmas, ligos prognozė, o vėliau – antrinės profilaktikos metodai, siekiant išvengti pasikartojančių insultų išsivystymo. , labai priklauso nuo to.

Vystantis išeminiam insultui, gydymas susideda iš kelių etapų:

• iki ligoninės;
• ligoninė;
• reabilitacinis gydymas (vaistai, masažas ir elektrinė raumenų stimuliacija);
• reabilitacija (fizinė terapija, refleksologija ir masažas).

Bendrieji išeminio insulto gydymo principai

Ypatingą reikšmę turi savalaikiškumas, tęstinumas ir teisinga gydymo taktika visuose išeminio insulto gydymo etapuose. Taip yra dėl didelio mirtingumo ūminiu periodu (20% visų smegenų infarkto atvejų), mirtingumo pirmaisiais metais po jo išsivystymo (10-15%), taip pat dažnai besiformuojančių apribojimų. Kasdienybė(kognityviniai sutrikimai, kalbos ir (arba) judėjimo sutrikimai).

Didelė reikšmė teikiama atstatomosioms ir reabilitacinėms priemonėms, skirtoms neįgalumo mažinimui ir visiškam prarastų neuronų funkcijų atkūrimui specializuotame skyriuje ar vietinėje neurologinėje sanatorijoje – kineziterapijai, masažui, purvo terapijai, fizioterapinėms procedūroms ir refleksologijai. Darbingo amžiaus žmonėms svarbus reabilitacijos (ambulatorijos) etapo aspektas yra užimtumas, atsižvelgiant į profesinius įgūdžius.

Pirmoji pagalba ikihospitalinėje stadijoje

Jei įtariate išeminio insulto išsivystymą – staigus stiprus galvos skausmas, vėmimas, stiprus galvos svaigimas, trumpalaikis sąmonės netekimas, atsirandantis kalbos sutrikimams (motorinė ar jutimo afazija), regos sutrikimas, paralyžius arba parezė (galūnų, liežuvio). , veidas), traukulių priepuoliai – tai nebūtina Jei panikuojate, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą.

Prieš atvykstant komandai (jei reikia), imamasi priemonių paciento gyvybinėms funkcijoms palaikyti, įskaitant:

1. kvėpavimo normalizavimas - užtikrinti gryno oro pritekėjimą, išlaisvinant kvėpavimo takus nuo gleivių, išimamų dantų protezų ar vėmalų (pasukite galvą į šoną ir švaria nosine išvalykite burnos ertmę) pašalinkite visus sutraukiančius daiktus (kaklaraištį, aptemptą apykaklę, šaliką) ;
2. pakelti paciento galvą ir viršutinę liemens dalį 25-30 cm (siekiant išvengti smegenų edemos);
3. esant konvulsiniam sindromui, užkirsti kelią liežuvio kramtymui, pašalinti daiktus, į kuriuos jis gali susitrenkti galvą;
4. sustojus širdžiai, atlikti kardiopulmoninį gaivinimą (dirbtinį kvėpavimą ir/ar krūtinės ląstos paspaudimus).

Gydymo taktika ikihospitalinėje stadijoje

Stabilus nekrozės židinio susidarymas ir smegenų neuronų struktūrinių bei morfologinių pakitimų vystymasis, kai ištinka smegenų infarktas, įvyksta per 3-6 valandas nuo pirmųjų simptomų atsiradimo, vadinamasis „terapinis langas“. Per šį laiką, kai atsistato kraujo tiekimas išeminėje srityje, sustabdomas nekrozės židinio susidarymo procesas ir sumažinamas neurologinis deficitas. Todėl svarbiausias veiksnys prehospitalinėje stadijoje yra neatidėliotina paciento hospitalizacija į neurologinio skyriaus intensyviosios terapijos skyrių arba intensyviosios terapijos skyrių su transportavimu specializuotu greitosios pagalbos automobiliu.

Greitosios medicinos pagalbos gydytojas pacientui teikia intensyvią (jei reikia gaivinimą) medicininę pagalbą, kurios tikslas – pašalinti gyvybei pavojingus širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos sutrikimus (naudojant specialius nosies ir burnos oro kanalus), išsiurbti išskyras iš burnos ir nosies ertmės (gleivių). ir (arba) vemti). Jei reikia, atliekama trachėjos intubacija, dirbtinis kvėpavimas, krūtinės ląstos kompresai.

Ligoninės gydymo etapas

Išeminio insulto gydymas ligoninėje susideda iš pagrindinės ir specifinės terapijos skyrimo. Pagrindinės bazinės terapijos sritys – priemonės, užtikrinančios tinkamą kvėpavimą, vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija, širdies veiklos ir normalios kraujotakos palaikymas, smegenų edemos mažinimas, taip pat pneumonijos išsivystymo ar gydymo prevencija. Pagrindinės terapijos taktika ir vaistai paprastai nepriklauso nuo smegenų kraujotakos sutrikimo tipo (hemoraginio ar išeminio), bet yra nulemti gyvybinių organizmo funkcijų pažeidimo pobūdžio ir yra skirti visiškam jų atkūrimui.

Specifinė ar diferencijuota terapija nustatoma pagal insulto pobūdį, nustatant etiologinį veiksnį ir jo pašalinimą pirmosiomis valandomis po simptomų atsiradimo, taip pat naudojant neuroprotekciją.

Šiandien smegenų insulto etiologijos ir patogenetinių mechanizmų supratimas yra vaistų skyrimo pagrindas. efektyvus gydymas išeminiai sutrikimai pradinėje ligos vystymosi stadijoje, nustatant tolesnio gydymo strategiją, o dėl to sumažėja mirtingumas, sumažinami smegenų defektai ir užtikrinama palanki prognozė.

Pagrindinis ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo gydymas

Bendroji (bazinė) ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų terapija apima:

1. sutrikusių funkcijų reguliavimas širdies ir kraujagyslių sistemos ir kvėpavimas (kvėpavimo stebėjimas, kraujospūdžio ir širdies veiklos stebėjimas koreguojant sutrikimus);
2. smegenų edemos mažinimas (osmoterapija);
3. vandens ir elektrolitų balanso normalizavimas;
4. kūno temperatūros ir disfagijos kontrolė;
5. komplikacijų (pneumonija, šlapimo takų infekcijos, plaučių embolija) prevencija;
6. pragulų profilaktika (odos priežiūra, apvertimas, bendras lengvas masažas, specialių atramų, čiužinių naudojimas).

Specifinis smegenų infarkto gydymas

Specifinis išeminio insulto gydymas grindžiamas tiesioginės priežasties, sukėlusios smegenų kraujagyslių obstrukciją, pašalinimu, daugeliu atvejų (70 %) susijusio su tromboembolija arba smegenų arterijų tromboze. Todėl pirmiausia skiriamas trombolizinis gydymas. Taip pat specifiniai vaistai, kurie skiriami esant ūminiams galvos smegenų kraujotakos sutrikimams išeminis tipas– antikoaguliantai, defibrinizuojantys fermentai, trombocitų agregacijos inhibitoriai ir neuroprotektoriai. Būtina laiku ir tinkamai gydyti išeminius insultus, paveikiančius visas patogenezės dalis.

Trombolitinė terapija

Tarp visų šiuolaikiniai metodai Smegenų infarktui gydyti trombolizinis gydymas yra veiksmingiausias gydymo būdas, tačiau tik tada, kai jis naudojamas pirmosiomis valandomis po išeminio insulto išsivystymo (iki 6 valandų nuo insulto pradžios). Šie vaistai padeda ištirpinti kraujo krešulius, atkurti kraujagyslių dugną ir normalizuoti kraujotaką smegenyse. Reperfuziniai vaistai skiriami tik specializuotoje ligoninėje per pirmąsias šešias valandas po pirmųjų simptomų atsiradimo, patvirtinus ūminio išeminio smegenų kraujotakos sutrikimo diagnozę.

Antikoaguliantų vartojimas

Antikoaguliantų (nadroparino, heparino, enoksiparino, daltoparino) naudojimas yra skirtas užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui ir dėl to neurologinės patologijos progresavimui, taip pat suaktyvinti fibrinolizę ir užkirsti kelią komplikacijų, susijusių su aktyviu intravaskulinis trombų susidarymas. Kontraindikacijos vartoti antikoaguliantus ūminiu smegenų infarkto periodu yra dideli insultai (daugiau nei 50% vidurinės smegenų arterijos teritorijos), nekontroliuojama arterinė hipertenzija, skrandžio opa, sunki trombocitopenija ir sunki inkstų ir (arba) kepenų liga. Taip pat nepatartina šių vaistų skirti kartu su reopoligliucinu, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir kraujo pakaitalais, nes gali išsivystyti hemoraginis sindromas.

Neuroprotektorių paskirtis

Neuroprotektorių, kaip ir trombolizės, naudojimas apsiriboja „terapiniu langu“ (3–6 val. nuo pirmųjų neurologinių simptomų atsiradimo) ir yra skirtas apsaugoti neuronus, taip pat slopinti patologinę neurocheminių reakcijų grandinę. Todėl vaistai, turintys didelį antioksidacinį aktyvumą ir mažinantys sužadinimo mediatorių (glicino, piracetamo, cerebrolizino) aktyvumą, gali užtikrinti neuroprotekciją. Tam taip pat plačiai naudojami vazoaktyvūs vaistai (pentoksifilinas, vinpocetinas, kalcio kanalų blokatoriai ir instenonas). Siekiant suaktyvinti sutrikusių motorinių funkcijų ir jautrumo atstatymą, neuroprotekcinė terapija taikoma kartu su paprastais fiziniais pratimais, lengvu pažeistų galūnių masažu ir raumenų elektrine stimuliacija.

Reabilitacijos etapas

Gydant pacientus, sergančius išeminiu insultu sveikimo laikotarpiu, siekiama stabilizuoti neurologinius simptomus ir jų laipsnišką regresiją, susijusią su neuronų „perkvalifikavimo“ procesais, dėl kurių nepažeistos smegenų dalys palaipsniui perima pažeistų dalių funkcijas. . Šį procesą ląstelių lygmenyje sukelia naujų sinapsių ir dendritų susidarymas tarp neuronų bei neuronų membranų savybių pasikeitimas.

Vaistai, aktyvinantys prarastų funkcijų atstatymo procesus po smegenų infarkto, yra vaistai, skatinantys neuronų apykaitą – vazoaktyvūs vaistai (ginkmedis, vinpocetinas, pentoksifilinas), aminorūgščių preparatai (cerebrolizinas), pirolidino dariniai (piracetamas), nootropai (fenotropilas) ir neurotransmiteris. pirmtakai. Taip pat šiuo laikotarpiu atliekama pasyvi reabilitacija (masažas, mankštos terapija), siekiant sumažinti kontraktūrų, pragulų, giliųjų venų trombozės išsivystymo ir progresavimo riziką bei laipsnišką motorinių funkcijų atkūrimą.

Ankstyva pacientų reabilitacija po išeminio insulto

Pacientų reabilitacija po išeminio insulto turėtų prasidėti kuo anksčiau – plečiant motorinį režimą ir po perkėlimo į bendrą palatą pirmos ar antros savaitės pabaigoje (priklausomai nuo bendros paciento savijautos). Juo siekiama atstatyti raumenų funkcionavimą – gydomasis masažas, elektrostimuliacija ir fizinė terapija (fizinė terapija) pagal individuali programa. Masažas ir mankštos terapija – tai raumenų kontraktūrų ir sąnarių skausmų profilaktika, laipsniškas galūnių jautrumo atstatymas ir nutrūkusių neuronų ryšių aktyvinimas.

Gydomasis masažas šiuo laikotarpiu atliekamas labai atsargiai – lengvu glostymu, kai padidėja galūnių raumenų tonusas, arba negiliai minkant ir lengvu trynimu, kai raumenų tonusas sumažėja, elektrine raumenų stimuliacija ir mankštos terapija pagal individualiai parinktą. programa.

Reabilitacijos stadijos ypatybės

Paciento reabilitacija po galvos smegenų infarkto trunka nuo kelių mėnesių iki metų ar ilgiau. Šį sveikimo etapą geriausia atlikti vietinėje neurologinėje sanatorijoje, kad klimato kaita nesukeltų neurologinių simptomų paūmėjimo ar gretutinių somatinių ligų (arterinės hipertenzijos, aritmijų, cukrinio diabeto) progresavimo.

Specializuotoje sanatorijoje visi judėjimo sutrikimai atkuriami mankštos terapijos (gydomosios gimnastikos) ir fizioterapinių procedūrų pagalba. Masažas, purvo terapija ir refleksologija padeda atkurti prarastą jautrumą.

Masažo rūšys gydant smegenų infarkto pasekmes

Dažniausios pasekmės po išeminio insulto yra įvairaus sunkumo jautrumo ir motorikos sutrikimai. Gydomasis masažas skirtas pacientams, pradedant ūminiu periodu (pirmą-antrą savaitę) pragulų profilaktikai ir skirtas mikrocirkuliacijos gerinimui, ypač turintiems nutukimą ar netinkamą mitybą, šlapimo nelaikymą, taip pat esant . gretutiniai infekciniai pažeidimai. Anksti reabilitacijos laikotarpis Masažas skirtas raumenų ir sąnarių kontraktūrų profilaktikai, jautrumo atstatymui, nervinių ląstelių aktyvumo atstatymui, sutrikusio nervinių impulsų perdavimo normalizavimui. Masažu taip pat siekiama atkurti raumenų tonusą, esant parezei ir suglebusiam paralyžiui, siekiant normalizuoti paciento motorinę veiklą.

Dispanserio etapas

Išeminio insulto reabilitacija yra labai svarbi. Ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų pasekmių laikotarpiu rekomenduojama organizuoti ergoterapijos ir terapijos režimą. racionali mityba. Pacientus po išeminio insulto turi nuolat stebėti neurologas su kursais gydymas vaistais, kineziterapija, masažas ir fizioterapija su tolesniu neurologinių sutrikimų atstatymu (glebus parezė, kalbos sutrikimai ir pažinimo sutrikimai).

Darbingumo atkūrimas po galvos smegenų infarkto, ypač jauniems pacientams – užimtumas atsižvelgiant į paciento kompensacines galimybes ir profesinius įgūdžius.

Ambulatorinės stadijos ypatumai esant nuolatiniams sutrikimams

Jei yra nuolatinių motorinių pokyčių, bendram motoriniam aktyvumui padidinti rekomenduojamas visų raumenų grupių masažas ir lavinimas. Jei paciento kalbos funkcijos netenka, kalbos sutrikimams koreguoti reikalinga logopedo konsultacija ir gydymas, neurotrofinio ir neuromoduliacinio poveikio vaistų (neuroprotektorių) kursai bei antrinė pasikartojančių insultų profilaktika. Nuolatiniai neurologiniai sutrikimai yra dažniausia negalios priežastis.

Išeminio insulto prognozė

Ligos prognozė po ūminės išeminio tipo smegenų kraujagyslių kraujotakos priklauso nuo patologinio proceso lokalizacijos ir smegenų pažeidimo dydžio, gretutinių ligų sunkumo, paciento amžiaus, hospitalizavimo savalaikiškumo ir gydymo pradžios.

Išeminio insulto prevencija

Smegenų infarkto profilaktikos pagrindas yra veiksminga kraujagyslių trombozės, atsirandančios kraujyje susiformavus aterosklerozinėms plokštelėms ir kraujo krešuliams, profilaktika – išlaikant tinkamą kūno svorį ir sveikas vaizdas gyvenimą, susilaikyti nuo rūkymo, alkoholio vartojimo ir kitų žalingų įpročių. Fizinės terapijos užsiėmimai, vaikščiojimas, racionalus sveika mityba ir bendras masažas, skirtas užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių ligų – aterosklerozės, hipertenzijos, aritmijų, miokardo infarkto ir patologijų – išsivystymui ir progresavimui. nervų sistema(migrena, vegetacinė-kraujagyslinė distonija su cerebrosteniniu sindromu). Pacientai, kuriems gresia išeminis insultas, yra tie, kurie serga cukrinis diabetas, arterine hipertenzija ir hipercholesterolemija.

Pushkareva Daria Sergeevna

Neurologas, svetainės redaktorius

Insultas yra ūmus kraujagyslių nelaimingas atsitikimas, kuris užima pirmą vietą invalidumo ir mirtingumo struktūroje. Nepaisant pagerėjimo Medicininė priežiūra, didelė dalis insultą patyrusių žmonių lieka neįgalūs. Tokiu atveju labai svarbu tokius žmones iš naujo adaptuoti, pritaikyti naujam socialiniam statusui ir atkurti savitarną.

Smegenų insultas- ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, lydimas nuolatinio smegenų funkcijos sutrikimo. Smegenų insultas turi sinonimus: ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (ACVA), apopleksija, insultas (apopleksija). Yra du pagrindiniai insulto tipai: išeminis ir hemoraginis. Abiejų tipų smegenų sritis, kurią aprūpino paveiktas indas, miršta.

Išeminis insultas atsiranda dėl tam tikros smegenų srities kraujo tiekimo nutraukimo. Dažniausia tokio tipo insulto priežastis – kraujagyslių aterosklerozė: kartu su ja kraujagyslės sienelėje išauga apnašos, kurios laikui bėgant didėja, kol užkemša spindį. Kartais dalis apnašų nutrūksta ir užkemša kraujagyslę kraujo krešulio pavidalu. Kraujo krešulių susidaro ir prieširdžių virpėjimo metu (ypač lėtinės formos). Kitos retesnės išeminio insulto priežastys – kraujo ligos (trombocitozė, eritremija, leukemija ir kt.), vaskulitas, kai kurie imunologiniai sutrikimai, geriamųjų kontraceptikų vartojimas, pakaitinė hormonų terapija.

Hemoraginis insultas atsiranda, kai plyšta kraujagyslė, todėl kraujas patenka į smegenų audinį. 60% atvejų šio tipo insultas yra hipertenzijos komplikacija kraujagyslių aterosklerozės fone. Modifikuoti indai (su apnašomis ant sienelių) plyšta. Kita hemoraginio insulto priežastis yra arterioveninės malformacijos (sakkulinės aneurizmos), kuri yra smegenų kraujagyslių struktūrinė ypatybė, plyšimas. Kitos priežastys: kraujo ligos, alkoholizmas, narkotikų vartojimas. Hemoraginis insultas yra sunkesnis, o jo prognozė rimtesnė.

Kaip atpažinti insultą?

Būdingas insulto požymis yra skundas dėl galūnių silpnumas. Turite paprašyti žmogaus pakelti abi rankas aukštyn. Jei jį tikrai ištiko insultas, tai viena ranka gali gerai pakilti, bet kita gali arba nepakilti, arba judesys bus sunkus.

Su insultu pastebima veido asimetrija. Paprašykite žmogaus nusišypsoti ir iškart pastebėsite asimetrišką šypseną: vienas burnos kampas bus žemiau už kitą, o vienoje pusėje bus pastebimas nasolaabialinės raukšlės lygumas.

Insultui būdingas kalbos sutrikimas. Kartais tai pakankamai akivaizdu, kad nekyla abejonių dėl insulto buvimo. Norėdami atpažinti ne tokius akivaizdžius kalbos sutrikimus, paprašykite žmogaus pasakyti: „Trys šimtai trisdešimt trečia artilerijos brigada“. Jei jį ištiko insultas, bus pastebimas artikuliacijos sutrikimas.

Net jei visi šie požymiai pasireiškia švelnia forma, nesitikėkite, kad jie praeis savaime. Greitąją pagalbą reikia kviesti universaliu numeriu (tiek iš fiksuotojo, tiek iš mobiliojo telefono) - 103.

Moterų insulto ypatybės

Moterys yra jautresnės insultui, ilgiau atsigauna ir dažniau miršta nuo jo pasekmių.

Padidinti moterų insulto riziką:

- rūkymas;

- hormoninių kontraceptikų vartojimas (ypač vyresniems nei 30 metų amžiaus);

- pakaitinė hormonų terapija esant menopauzės sutrikimams.

Netipiniai moterų insulto požymiai:

• stipraus skausmo priepuolis vienoje iš galūnių;
• staigus žagsulio priepuolis;
• stipraus pykinimo ar pilvo skausmo priepuolis;
• staigus nuovargis;
• trumpalaikis sąmonės netekimas;
• aštrus krūtinės skausmas;
• uždusimo priepuolis;
• staiga padidėjęs širdies susitraukimų dažnis;
• nemiga (nemiga).

Gydymo principai

Ateities perspektyvos priklauso nuo ankstyvo insulto gydymo pradžios. Kalbant apie insultą (kaip ir daugelio ligų atveju), yra vadinamasis „terapinis langas“, kai gydymo priemonės yra veiksmingiausios. Tai trunka 2-4 valandas, tada smegenų dalis miršta, deja, visiškai.

Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, gydymo sistemą sudaro trys etapai: ikihospitalinis, stacionarinis ir sveikimo.

Priešstacionarinėje stadijoje diagnozuojamas insultas ir pacientas greitosios medicinos pagalbos automobiliu vežamas į specializuotą įstaigą gydyti stacionariai. Stacionarinio gydymo stadijoje insulto terapija gali prasidėti intensyviosios terapijos skyriuje, kur vykdomos skubios priemonės, skirtos gyvybinėms organizmo funkcijoms (širdies ir kvėpavimo veiklai) palaikyti bei galimų komplikacijų prevencijai.

Atsigavimo laikotarpio svarstymas nusipelno ypatingo dėmesio, nes jo teikimas ir įgyvendinimas dažnai tenka paciento artimųjų pečiams. Kadangi insultai tarp neurologinių ligonių negalios struktūroje užima pirmąją vietą ir yra tendencija „atjauninti“ šią ligą, kiekvienas žmogus turi būti susipažinęs su reabilitacijos programa po galvos smegenų insulto, kad padėtų savo artimajam prisitaikyti prie jo. naujam gyvenimui ir atkurti savęs priežiūrą.

Pacientų, patyrusių smegenų insultą, reabilitacija

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) medicininę reabilitaciją apibrėžia taip.

Medicininė reabilitacija - tai aktyvus procesas, kurio tikslas – visiškai atstatyti dėl ligos ar traumos sutrikusias funkcijas arba, jei tai neįmanoma, optimalų neįgalaus asmens fizinio, psichinio ir socialinio potencialo realizavimą. tinkamiausia integracija į visuomenę.

Yra pacientų, kuriems po insulto iš dalies (o kartais ir visiškai) savarankiškai atsistato pažeistos funkcijos. Šio sveikimo greitis ir mastas priklauso nuo daugelio veiksnių: ligos laikotarpio (insulto trukmės), pažeidimo dydžio ir vietos. Sutrikusios funkcijos atsistato per pirmuosius 3-5 mėnesius nuo ligos pradžios. Būtent šiuo metu restauravimo priemonės turėtų būti atliekamos maksimaliai – tada jos duos maksimalią naudą. Beje, labai svarbu ir tai, kaip aktyviai pats pacientas dalyvauja reabilitacijos procese, kiek jis supranta reabilitacijos priemonių svarbą ir reikalingumą bei deda pastangas, kad būtų pasiektas maksimalus efektas.

Paprastai išskiriami penki insulto periodai:

• ūminis (iki 3-5 dienų);
• ūminis (iki 3 savaičių);
• ankstyvas pasveikimas (iki 6 mėnesių);
• vėlyvas pasveikimas (iki dvejų metų);
• nuolatinio liekamojo poveikio laikotarpis.

Pagrindiniai reabilitacijos priemonių principai:

• ankstyva pradžia;
• sistemingumas ir trukmė;
• sudėtingumas;
• fazinis.

Reabilitacinis gydymas pradedamas jau ūminiu insulto periodu, paciento gydymo specializuotoje neurologinėje ligoninėje metu. Po 3-6 savaičių pacientas perkeliamas į reabilitacijos skyrių. Jei po išrašymo žmogui reikalinga tolesnė reabilitacija, ji atliekama ambulatoriškai klinikos reabilitacijos skyriuje (jei toks yra) arba reabilitacijos centre. Tačiau dažniausiai tokia priežiūra perkeliama ant artimųjų pečių.

Reabilitacijos tikslai ir priemonės skiriasi priklausomai nuo ligos laikotarpio.

Reabilitacija ūmaus ir ankstyvo insulto atsigavimo laikotarpiais

Jis atliekamas ligoninės aplinkoje. Šiuo metu visa veikla yra skirta gelbėti gyvybes. Kai grėsmė gyvybei praeina, pradedamos priemonės funkcijoms atkurti. Pozicinis gydymas, masažas, pasyvūs pratimai ir kvėpavimo pratimai prasideda nuo pirmųjų insulto dienų, o aktyvių atsigavimo priemonių (aktyvių pratimų, perėjimo į vertikalią padėtį, atsistojimo, statinių apkrovų) pradžios laikas yra individualus ir priklauso nuo smegenų kraujotakos sutrikimų pobūdis ir laipsnis, nuo gretutinių ligų buvimo. Pratimai atliekami tik aiškiai sąmoningiems ir patenkinamos būklės pacientams. Esant nedideliems kraujavimams, nedideliems ir vidutiniams širdies priepuoliams - vidutiniškai nuo 5-7 dienų nuo insulto, esant dideliems kraujavimams ir širdies priepuoliams - 7-14 dienų.

Ūminiu ir ankstyvuoju sveikimo periodu pagrindinės reabilitacijos priemonės yra vaistų skyrimas, kineziterapija, masažas.

Vaistai

Narkotikų vartojimas gryna forma negali būti priskiriamas reabilitacijai, nes tai labiau gydymas. Tačiau vaistų terapija sukuria foną, kuris suteikia daugiausiai efektyvus atsigavimas, skatina laikinai inaktyvuotų smegenų ląstelių slopinimą. Vaistus skiria griežtai gydytojas.

Kinezioterapija

Ūminiu laikotarpiu tai atliekama gydomųjų pratimų forma. Kineziterapija paremta poziciniu gydymu, pasyviais ir aktyviais judesiais bei kvėpavimo pratimais. Aktyvių judesių, atliekamų palyginti vėliau, pagrindu kuriamas mokymasis vaikščioti ir savęs priežiūra. Atliekant gimnastiką, pacientas neturi būti pervargęs, turi būti griežtai išmatuotos pastangos ir palaipsniui didinamas krūvis. Gydymas padėties ir pasyviais pratimais esant nekomplikuotam išeminiam insultui pradedamas 2-4 ligos dieną, hemoraginio insulto atveju – 6-8 dieną.

Gydymas pagal padėtį. Tikslas: suteikti paralyžiuotoms (paretinėms) galūnėms teisingą padėtį, kai pacientas guli lovoje. Įsitikinkite, kad jūsų rankos ir kojos ilgą laiką nebūna vienoje padėtyje.

Dinaminiai pratimai atliekami visų pirma raumenims, kurių tonusas paprastai nekyla: peties, supinatorių, dilbio, plaštakos ir pirštų tiesiamiesiems raumenims, šlaunies pagrobimo raumenims, blauzdos ir pėdos lenkiamiesiems raumenims. Esant stipriai parezei, jie prasideda ideomotoriniais pratimais (pacientas pirmiausia mintyse įsivaizduoja judesį, tada bando jį atlikti, ištardamas atliekamus veiksmus) ir judesiais palengvintomis sąlygomis. Lengvesnės sąlygos reiškia pašalinimą Skirtingi keliai gravitacijos ir trinties jėgos, kurios apsunkina judesių atlikimą. Tam atliekami aktyvūs judesiai horizontalioje plokštumoje ant lygaus slidaus paviršiaus, naudojamos kaladėlių ir hamakų sistemos, taip pat metodininko pagalba, kuris palaiko galūnių segmentus žemiau ir virš darbinio sąnario.

Baigiantis ūminiam periodui, aktyvių judesių pobūdis tampa sudėtingesnis, pamažu, bet pastebimai didėja pakartojimų tempas ir skaičius, prasideda pratimai liemeniui (lengvi posūkiai, lenkimai į šonus, lenkimas ir tiesimas).

Nuo 8-10 dienų (išeminis insultas) ir nuo 3-4 savaičių (hemoraginis insultas), jei pacientas gerai jaučiasi ir yra patenkinamos būklės, pradedamas mokyti sėdėti. Iš pradžių jam padedama 1-2 kartus per dieną po 3-5 minutes užimti pusiau sėdimą padėtį, kai sėdėjimo kampas yra apie 30 0. Per kelias dienas, stebėdami pulsą, padidinkite sėdėjimo kampą ir laiką. Keičiant kūno padėtį, pulsas neturėtų padidėti daugiau nei 20 dūžių per minutę; jei atsiranda ryškus širdies plakimas, sumažinkite nusileidimo kampą ir pratimo trukmę. Paprastai po 3-6 dienų pakėlimo kampas nustatomas iki 90 0, o procedūros trukmė iki 15 minučių, tada pradedama mokytis sėdėti nuleidus kojas (paretinė ranka fiksuojama skarele, kad būtų išvengta tempimo). peties sąnario sąnarinė kapsulė). Sėdint sveika koja kartas nuo karto uždedama ant paretinės kojos – taip pacientas mokomas paskirstyti kūno svorį paretinėje pusėje.

Kartu su paciento mokymu vaikščioti atliekami pratimai kasdieniams įgūdžiams atkurti: apsirengti, valgyti, atlikti asmens higienos procedūras. Savitarnos atkūrimo pratimai ir būdai pateikti žemiau esančioje lentelėje.

Masažas

Masažas pradedamas esant nekomplikuotam išeminiam insultui 2-4 ligos dieną, o hemoraginio – 6-8 dieną. Masažas atliekamas pacientui gulint ant nugaros ir ant sveiko šono, kasdien, pradedant nuo 10 minučių ir palaipsniui ilginant masažo trukmę iki 20 minučių. Atminkite: stiprus audinių dirginimas, taip pat greitas masažo judesių tempas gali padidinti raumenų spazmą! Selektyviai didinant raumenų tonusą, masažas turi būti selektyvus.

Padidėjusio tonuso raumenims naudojamas tik nuolatinis plokštuminis ir griebiamasis glostymas. Masažuojant priešingus raumenis (antagonistinius raumenis), naudojamas glostymas (gilus plokštuminis, žnyplinis ir pertraukiamas griebimas), švelnus skersinis, išilginis ir spiralinis trynimas, lengvas negilus išilginis, skersinis ir žnyplinis minkymas.

Masažo kryptis: pečių-mento juosta → petys → dilbis → plaštaka; dubens juosta → šlaunys → blauzda → pėda. Ypatingas dėmesys jie masažuoja didįjį krūtinės raumenį, kurio tonusas paprastai yra padidintas (naudojamas lėtas glostymas), ir deltinį raumenį, kurio tonusas paprastai sumažinamas (stimuliuojantys metodai – minkymas, trynimas ir greitesnis šveitimas). . Masažo kursas 30-40 seansų.

Ligoninėje reabilitacijos priemonės atliekamos ne ilgiau kaip 1,5-2 mėnesius. Prireikus tęsti reabilitacinį gydymą, pacientas perkeliamas į ambulatorinę reabilitacijos įstaigą.

Ambulatorinės reabilitacijos priemonės insulto sveikimo ir liekamaisiais laikotarpiais

Ambulatoriniam reabilitaciniam gydymui pacientai siunčiami ne anksčiau kaip po 1,5 mėnesio po išeminio insulto ir 2,5 mėnesio po hemoraginio insulto. Pacientams, turintiems motorikos, kalbos, jutimo ir koordinacijos sutrikimų, taikoma ambulatorinė reabilitacija. Ambulatorinė reabilitacija pacientui, patyrusiam insultą prieš metus ar daugiau, turės teigiamą poveikį, jei bus nuolatinio funkcinio atsigavimo požymių.

Pagrindinės ambulatorinės reabilitacijos veiklos:

- vaistų terapija (griežtai skiria gydytojas);

- fizioterapija;

- kineziterapija;

— psichoterapija (vykdo atitinkamų specialybių gydytojai);

— aukštesnių žievės funkcijų atstatymas;

– ergoterapija.

Fizioterapija

Tai atliekama prižiūrint kineziterapeutui. Fizioterapinės procedūros skiriamos ne anksčiau kaip po 1-1,5 mėnesio po išeminio insulto ir ne anksčiau kaip po 3-6 mėnesių po hemoraginio insulto.

Pacientams, patyrusiems insultą, draudžiama:

- bendra darsonvalizacija;

— bendroji induktometrija;

— UHF ir MVT gimdos kaklelio apykaklės srityje.

Leidžiama:

- vazoaktyvių vaistų tirpalų elektroforezė;

— vietinės sulfido vonios viršutinėms galūnėms;

- nuolatinis magnetinis laukas gimdos kaklelio-apykaklės srityje, esant venų nutekėjimo sutrikimams;

- bendrosios jūros, spygliuočių, perlinės, anglies dvideginio vonios;

— kaklo-apykaklės srities masažas kasdien, 12-15 procedūrų kursas;

— paretinės galūnės tepimas parafinu arba ozokeritu;

- akupresūra;

- akupunktūra;

— diadinamines arba sinusiškai moduliuotas sroves;

— vietinis d’Arsonval srovių taikymas;

— paretinių raumenų elektrinė stimuliacija.

Kinezioterapija

Kontraindikacijos kineziterapijai yra aukštesnis nei 165/90 mmHg kraujospūdis, sunkūs širdies ritmo sutrikimai, ūminės uždegiminės ligos.

Ankstyvuoju atsigavimo laikotarpiu jie vartoja šių tipų kineziterapija:

1) traktavimas pagal pareigas;

2) aktyvūs sveikų galūnių judesiai;

3) pasyvus, aktyvus-pasyvus ir aktyvus su pagalba arba palengvintomis judėjimo sąlygomis paretinėse galūnėse;

4) atsipalaidavimo pratimai kartu su akupresūra.

Pratimų kryptis: pečių – pečių juosta → petys → dilbis → plaštaka; dubens juosta → šlaunys → blauzda → pėda. Visi judesiai turi būti atliekami sklandžiai, lėtai kiekviename sąnaryje, visose plokštumose, kartojant juos 10-15 kartų; visi pratimai turi būti derinami su teisingas kvėpavimas(jis turi būti lėtas, sklandus, ritmingas, su ilgesniu įkvėpimu). Įsitikinkite, kad atliekant pratimus nėra skausmo. Ypatingas dėmesys skiriamas taisyklingų ėjimo įgūdžių atkūrimui: svarbu daugiau dėmesio skirti vienodo kūno svorio pasiskirstymo ant sergančių ir sveikų galūnių treniruotėms, atramai visai pėdai, „trigubo trumpinimo“ (klubo, kelio lenkimo) treniruotėms. ir pratęsimas ties čiurnos sąnariais) paretinės kojos nepagrobiant jos į šoną.

Vėlyvuoju atsigavimo laikotarpiu dažnai pastebimas ryškus raumenų tonuso padidėjimas. Norėdami jį sumažinti, turite atlikti specialius pratimus. Šių pratimų ypatumas: gydant su padėtimi, paretinė ranka ir koja fiksuojamos ilgesniam laikui. Nuimami gipso įtvarai tepami 2-3 valandas 2-4 kartus per dieną, o esant dideliam spazmiškumui paliekami per naktį.

Dėl citatos: Parfenovas V.A. Insulto gydymas // Krūties vėžys. 2000. Nr.10. P. 426

MMA im. JUOS. Sechenovas

MMA im. JUOS. Sechenovas

Labiausiai atstovauja smegenų insultai dažnos ligos smegenys suaugus ir senatvėje. Insultų dažnis skirtinguose pasaulio regionuose svyruoja nuo 1 iki 4 atvejų 1000 gyventojų per metus, o didėjant amžiui žymiai didėja. Rusijoje insulto dažnis ir mirtingumas nuo jo išlieka vieni didžiausių pasaulyje – kasmet užregistruojama daugiau nei 400 000 insultų. . Tarp insultų išeminiai insultai sudaro 70-80% atvejų, smegenų kraujavimas - 20-25% atvejų, subarachnoidinis kraujavimas - 5% atvejų.

Insulto gydymas yra veiksmingiausias specializuotame skyriuje, kuriame yra reikalinga diagnostinė įranga, intensyviosios terapijos skyrius ir kuris yra daugiadalykės ligoninės su neurochirurginiu skyriumi dalis. Svarbu pradėti gydymą pirmosiomis ligos valandomis („terapinio lango“ laikotarpis) ir ankstyva paciento reabilitacija . Skubiųjų priemonių ūminiu insulto periodu ir ankstyvos intensyvios reabilitacijos derinys leidžia užtikrinti, kad tik 5-6% insultą patyrusių pacientų prireikia nuolatinės priežiūros, o apie 40% pacientų grįžta prie ankstesnės darbinės veiklos.

Insulto gydymas apima diferencijuotą gydymą, kuris nustatomas pagal insulto tipą (išeminis insultas, smegenų kraujavimas ar subarachnoidinis kraujavimas) ir jo išsivystymo priežastį (pavyzdžiui, smegenų arterijos aneurizmos plyšimas), taip pat nediferencijuotą gydymą skirtingi tipai insultas. Tais atvejais, kai neįmanoma tiksliai nustatyti insulto tipo, atliekama tik nediferencijuota terapija.

Bendrosios insulto gydymo priemonės (nediferencijuota terapija)

Svarbu somatinių komplikacijų profilaktika ir gydymas pacientams, sergantiems insultu : plaučių embolija, apatinių galūnių venų trombozė, plaučių uždegimas, pragulos, dubens organų funkcijos sutrikimai, širdies ir kitos komplikacijos. Somatinių komplikacijų išsivystymas labai apsunkina ankstyvą paciento reabilitaciją ir dažnai baigiasi mirtimi, o tai sudaro maždaug pusę mirties priežasčių ūminiu insulto laikotarpiu.

Insultą patyrusiam ligoniui ištikus komai ar kvėpavimo nepakankamumui, būtina sanitarijos ir kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimas . Indikuojamas deguonies įkvėpimas (2-4 litrai per minutę) per nosies kateterį, ypač jei kraujo prisotinimas deguonimi yra nepakankamas. Jei pasunkėja arba sustoja kvėpavimas ar vėmimas, atliekama endotrachėjinė intubacija su dirbtine ventiliacija.

Jei išsivysto širdies nepakankamumas, miokardo infarktas ar aritmija, būtina kardiologo konsultacija ir papildomas gydymas pagal jo rekomendaciją. Esant arterinei hipotenzijai, kuri insulto metu pasitaiko retai ir dažniau atsiranda dėl gretutinės širdies patologijos, dehidratacijos ar antihipertenzinių vaistų perdozavimo, rekomenduojama. kraujo pakaitalų tirpalų infuzija (albuminas, poligliucinas) arba mažos molekulinės masės tirpalai dekstrano kartu su kortikosteroidais (120-150 mg prednizolono arba 8-12 mg deksametazono). Jei poveikio nėra, vartojama 50-100 mg dopamino 200-400 ml fiziologinio tirpalo į veną (iš pradžių 3-6 lašai per minutę). Optimalus kraujospūdį (AKS) palaikyti ne žemesniame kaip 140-160/80-90 mm Hg.

Arterinė hipertenzija pirmąją insulto dieną stebima daugumai pacientų, sergančių išeminiu insultu ir smegenų kraujavimu, ir daugiau nei pusei pacientų, sergančių subarachnoidiniu kraujavimu.

Sergant išeminiu insultu, antihipertenzinis gydymas nerekomenduojamas, išskyrus labai aukšto kraujospūdžio atvejus (sistolinis kraujospūdis 200 mm Hg ir didesnis, diastolinis kraujospūdis 120 mm Hg ar didesnis), taip pat ūminio miokardo infarkto, ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo atveju. krūtinės ląstos disekacijos aorta. Pirmosiomis insulto dienomis sutrinka galvos smegenų kraujotakos autoreguliacija, todėl, sumažėjus kraujospūdžiui, smegenų arterijos nepakankamai išsiplečia ir krenta perfuzinis slėgis išeminiame audinyje, o tai gali sukelti papildomą ląstelių mirtį. vadinamosios išeminės penumbros zona. Smegenų infarkto hemoraginės transformacijos, padidėjusios smegenų edemos ir padidėjusio intrakranijinio spaudimo rizika didėja, kai kraujospūdis išlieka aukštas, tačiau laikoma mažiau reikšminga nei papildomos smegenų išemijos rizika. Tais atvejais, kai antihipertenzinis gydymas atliekamas pirmąją insulto dieną, Rekomenduojama palaipsniui ir saikingai mažinti kraujospūdį iki tokio lygio, kuris 10-20 mmHg viršija normalias paciento kraujospūdžio vertes. arba iki 160-170/95-100 mm Hg. naujai diagnozuotai arterinei hipertenzijai. Praėjus 7-10 dienų nuo insulto pradžios, sumažėja antihipertenzinio gydymo komplikacijų rizika, o jei nėra natūralaus kraujospūdžio sumažėjimo, jį palaipsniui optimizuoti nurodomas antihipertenzinių vaistų vartojimas.

Pacientams, sergantiems subarachnoidiniu kraujavimu, antihipertenzinis gydymas sumažina pakartotinio kraujavimo riziką, tačiau žymiai padidina širdies priepuolio tikimybę dėl smegenų arterijų spazmo. Vyrauja požiūris, kad antihipertenzinis gydymas, kaip ir išeminio insulto atveju, patartinas tik labai padidėjus kraujospūdžiui (200/110 mm Hg ir daugiau), taip pat esant ūminiam miokardo infarktui, ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui. , ir krūtinės ląstos aortos išpjaustymas. Jei vazospazmas išsivysto esant normaliam ar vidutiniškai padidėjusiam kraujospūdžiui, tai tais atvejais, kai aneurizma buvo išjungta, net patartina kraujospūdį didinti dopamino pagalba (pradinė dozė 3-6 mg/kg/val. į veną). ) ar kitomis priemonėmis.

Pacientams, kuriems yra smegenų kraujavimas, skirtas antihipertenzinis gydymas, kad būtų išvengta pasikartojančio kraujavimo. Patartina sumažinti kraujospūdį iki normalių paciento verčių arba, jei jos nežinomos, iki 150/90 mm Hg lygio; reikšmingesnis kraujospūdžio mažinimas nerekomenduojamas, nes tai gali sukelti smegenų išemiją.

Gali būti vartojamas per burną arba parenteraliai kaip antihipertenziniai vaistai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, b-blokatoriai arba kalcio kanalų blokatoriai . Jei būtina skubiai sumažinti kraujospūdį, vartojamas į veną. labetalolis (2 mg per minutę) arba natrio nitroprusidas (0,3-0,5 mcg/kg per minutę). Atliekant antihipertenzinį gydymą pirmąją insulto dieną, patartina 24 valandas stebėti kraujospūdį, kuris leidžia nustatyti per didelio kraujospūdžio sumažėjimo epizodus ir atlikti terapinę korekciją.

Smegenų edemos ir padidėjusio intrakranijinio spaudimo gydymas skiriamas insultą patyrusiems pacientams, kurių sąmonė sutrikusi arba progresuoja neurologiniai sutrikimai, kuriuos sukelia didėjanti smegenų edema. Tokiais atvejais rekomenduojama pakelti lovos galvūgalį, apriboti skysčių skyrimą iki 1 l/m2 paciento kūno paviršiaus per parą, hiperventiliuoti plaučius, naudoti glicerolis (geriamasis 10 % tirpalas, kurio dozė yra 0,25–1 g/kg kas 4–6 val. arba į veną lašinamas 10 % fiziologinis tirpalas 1–2 ml/kg per 2 valandas) arba manitolis (intraveninis 20 % tirpalas, pradinė 1 g/kg dozė, o vėliau 0,25-1 g/kg dozė kas 2-6 valandas), arba deksametazonas (pradinė 10 mg dozė į veną, o vėliau – 4 mg kas 6 valandas). Pacientams, kuriems yra smegenų kraujavimas, geriau vartoti manitolį (iš pradžių 0,7-1,0 g/kg, vėliau 0,25-0,5 g/kg kas 3-5 valandas). Jei gydymas neveiksmingas, tai įmanoma šių vaistų derinys su diuretikais (pvz., 20-80 mg furozemido į veną kas 4-12 valandų) arba paciento perkėlimas į kontroliuojamą kvėpavimą hiperventiliacijos režimu. Jei šios priemonės nepadeda ir pagal galvos kompiuterinę tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) padidėja smegenų edema, tuomet galima. chirurginis gydymas smegenims išspausti .

Vykdant intensyvią terapiją būtina užtikrinti normalią vandens-druskų apykaitą, todėl būtina stebėti odos ir liežuvio drėgmę, odos turgorą, hematokritą ir elektrolitus kraujo serume, o esant pažeidimams – korekcinę terapiją. Skysčių apribojimas arba neracionalus diuretikų vartojimas sukelia dehidrataciją, dėl kurios padidėja kraujo krešėjimas ir sumažėja kraujospūdis. Per didelis skysčių vartojimas infuzijos terapijos metu gali padidinti smegenų edemą. Svarbu palaikyti normoglikemiją; pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, gali prireikti keisti įprastą gydymą (laikinai pereiti prie insulino, padidinti arba sumažinti insulino dozę).

Temperatūros padidėjimą, kuris pablogina insulto baigtį, dažnai sukelia susijusi pneumonija arba šlapimo takų infekcija, kuriai reikalingas tinkamas antibakterinis gydymas. Siekiant išvengti plaučių uždegimo, rekomenduojami kvėpavimo pratimai (gilus kvėpavimas) ir ankstyvas paciento aktyvinimas.

Kad sumažintumėte galvos skausmą, naudokite nenarkotinius analgetikus, pavyzdžiui, 500 mg paracetamolis kas 4-6 valandas

Pasikartojančio vėmimo ir nuolatinio žagsėjimo atvejais Gali būti naudojamas metoklopramidas 10 mg į veną (į raumenis) arba per burną 2-4 kartus per dieną, haloperidolio 10-20 lašų (1,5-2 mg) per dieną. Su psichoziniu susijaudinimu vartoti 10-20 mg diazepamas į veną arba į raumenis, 2-4 g natrio hidroksibutiratas į veną arba 5-10 mg haloperidolio į veną arba į raumenis.

Dėl epilepsijos priepuolių paskirti 10-20 mg diazepamas į veną su 20 ml fiziologinio tirpalo. Jei diazepamo poveikio nėra, į veną suleidžiama 10 ml 20% tirpalo. natrio hidroksibutiratas ir azoto oksidas, sumaišytas su deguonimi . Siekiant išvengti pasikartojančių epilepsijos priepuolių, skiriami ilgai veikiantys prieštraukuliniai vaistai (600 mg per parą). karbamazeminas ar kiti).

Pacientams, kurių sąmonė sutrikusi ar psichikos sutrikimų, reikia tinkamos mitybos, dubens organų funkcijų kontrolės, odos, akių ir burnos priežiūros. Patartina naudoti lovas su hidromasažiniu čiužiniu ir šoniniais turėklais, kurie neleidžia pacientui nukristi. Pirmosiomis dienomis maitinimas suteikiamas į veną maistinių medžiagų tirpalais, o vėliau patartina maitinti per nazogastrinį zondą. Pacientai, kurie yra sąmoningi ir normaliai ryja, pradeda maitinti skystu maistu, tada pereina prie pusiau skysto ir įprasto maisto. Jei neįmanoma nuryti savarankiškai, atliekamas maitinimas per vamzdelį. Jei rijimas neatsistato praėjus 1-2 savaitėms po insulto, sprendžiamas gastrostominio vamzdelio įdėjimo klausimas tolimesnei paciento mitybai. Siekiant išvengti vidurių užkietėjimo ir ligonio pertempimo tuštinimosi metu, o tai ypač svarbu esant subarachnoidiniam kraujavimui, naudojami vidurius laisvinantys vaistai. Esant vidurių užkietėjimui, valomoji klizma turėtų būti atliekama bent kartą per dieną su pakankama mityba. Šlapimo pūslės kateterizacija atliekama šlapimo susilaikymui, taip pat reguliariai (kas 4-6 val.) komos ištiktiems pacientams. Jei reikia, įrengiamas nuolatinis šlaplės kateteris, kuris keičiamas kartą per 3 dienas. Norint išvengti odos pažeidimų ir pragulų, būtina kas 2 valandas apversti pacientus, kasdien atlikti higieninį odos gydymą, užtikrinti odos sausumą, laiku pakeisti patalynę, ištiesinti jos raukšles, užkirsti kelią šlapimo ir išmatų nelaikymui. Esant paraudimui ir maceracijai, oda gydoma 2-5% kalio permanganato tirpalu, šaltalankių aliejumi arba solcoseryl tepalu; esant pragulų infekcijai, naudojami antiseptiniai tirpalai.

Siekiant išvengti galūnių giliųjų venų trombozės Jie rekomenduoja kojas tvarstyti elastiniu tvarsčiu arba naudoti specialias (pneumatinės kompresijos) kojines, pakelti kojas 6-10 laipsnių kampu, atlikti pasyviąją gimnastiką. Jei išsivysto giliųjų venų trombozė, skiriama natrio heparinas į veną, kai dozė yra 5000 vienetų, o po to 1000 vienetų per valandą į veną arba 5000 vienetų po oda kas 4-6 valandas 7-10 dienų, kontroliuojant kraujo krešėjimo laiką (padidėja 1,5-2 kartus). Panaši terapija atliekama esant plaučių embolijai arba įtarus ją.

Lovos režimo trukmę lemia insulto tipas, bendra ligonio būklė, neurologinių sutrikimų stabilumas ir gyvybinės funkcijos. Išeminio insulto atveju, esant patenkinamai bendrai būklei, neprogresuojantiems neurologiniams sutrikimams ir stabiliai hemodinamikai, lovos režimas gali būti apribotas iki 3-5 dienų, kitais atvejais – ne ilgiau kaip 2 savaites, nebent yra somatinių kontraindikacijų. Esant kraujo išsiliejimui į smegenis, rekomenduojamas lovos režimas 1-2 savaites nuo susirgimo momento. Pacientams, kuriems yra subarachnoidinė aneurizma, rekomenduojamas lovos režimas 4-6 savaites, kad būtų išvengta pasikartojančių kraujavimų. Tais atvejais, kai atliekama aneurizmos karpymo operacija, jos trukmė žymiai sutrumpėja ir priklauso nuo bendros paciento būklės. Kai pacientas tampa aktyvesnis, būtina palaipsniui didinti. fizinė veikla.

Išeminio insulto gydymas

Išeminio insulto atveju gydymas gali būti skirtas atstatyti užsikimšusios arterijos praeinamumą lizuojant trombą (arba emboliją), užkirsti kelią tolesniam trombų susidarymui (arba embolijai) ir išsaugoti neuronų gyvybingumą „išeminės penumbros“ srityje. “ (neuroprotekcinė terapija).

Arterijos praeinamumo atkūrimas

Jei pacientas buvo paguldytas į ligoninę per 3–6 valandas nuo susirgimo momento ir išeminio insulto diagnozę patvirtina galvos kompiuterinė tomografija, trombolizinis gydymas . Labiausiai tinka ūminiam vidurinės smegenų arterijos ar baziliarinės arterijos užsikimšimui, kardioemboliniam insultui, tačiau yra kontraindikuotinas:

Anksčiau buvęs intrakranijinis kraujavimas, hemoraginė diatezė, taip pat neseniai (per pastarąsias 3 savaites) buvęs kraujavimas iš virškinimo trakto ar šlapimo takų;

Kraujospūdžio padidėjimas iki 185/110 mm Hg. ir aukštesnis;

Sutrikusi sąmonė iki stuporo ar komos;

Lengvo laipsnio arba pastebėta neurologinių sutrikimų regresija.

Įrodyta, kad intraveninis vartojimas kaip trombolizinis gydymas yra veiksmingas. audinių plazminogeno aktyvatorius 0,9 mg/kg doze vieną kartą (10 % vaisto srovele, o likusi dalis lašinama per valandą). Pavartojus vaisto, kraujospūdį rekomenduojama palaikyti žemiau 180/105 mmHg.

Kraujo krešulių prevencija

Siekiant išvengti tolesnio trombų susidarymo ir pakartotinės embolijos, nukreipkite antikoaguliantai - natrio heparinas arba mažos molekulinės masės heparinas (pavyzdžiui, kalcio nadroparino). Juos patartina vartoti esant kardioemboliniam insultui ir (ar) sustiprėjus neurologiniams sutrikimams (progresuojantis insultas), tačiau yra kontraindikuotinas esant aukštam kraujospūdžiui (sistolinis kraujospūdis didesnis nei 200 mm Hg, diastolinis kraujospūdis didesnis nei 120 mm Hg). , hemoraginiai sindromai, intrakranijinė aneurizma, kraujuojanti pepsinė opa, uremija, kepenų nepakankamumas, stemplės varikozė. Heparino natrio druska skiriama po pilvo oda po 5000 vienetų kas 4-6 valandas 7-14 dienų, kontroliuojant kraujo krešėjimo laiką (padidėja 1,5-2 kartus, palyginti su pradiniu). Intensyviosios terapijos skyriuje natrio hepariną galima leisti per infuzinę pompą į veną, iš pradžių 5000 vienetų, vėliau 1000 vienetų/val., dozę koreguojant priklausomai nuo kraujo krešėjimo parametrų. Galima vartoti mažas natrio heparino dozes – 5000 vienetų 2 kartus per dieną. Kalcio nadroparinas vartojamas po 0,5–1,0 doze po pilvo oda du kartus per dieną. Esant kraujavimui, natrio heparino vartojimas nutraukiamas ir suleidžiamas jo antagonistas protaminas (į veną lėtai 5 ml 1% 20 ml fiziologinio tirpalo). Tais atvejais, kai planuojamas ilgalaikis antikoaguliantų gydymas, paskutines 2 vartojimo dienas skiriamas natrio heparinas. netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas 5 mg/d., fenilinas 60-90 mg/d.), kontroliuojamas protrombino (tarptautinis normalizavimo koeficientas padidinamas iki 3,0-4,0 arba protrombino indeksas sumažinamas iki 50-60%).

Siekiant išvengti trombų susidarymo ir smegenų arterijų embolijos, jie plačiai naudojami. antitrombocitinės medžiagos , kurie skiriami kartu su antikoaguliantais arba atskirai.

Acetilsalicilo rūgštis vartojama nuo 80 iki 1300 mg per parą, pageidautina vartoti mažas dozes nuo 80 iki 325 mg per parą dėl mažesnės virškinimo trakto komplikacijų rizikos ir neslopina kraujagyslių sienelių prostatos ciklinų, kurie turi antitrombozinį poveikį. poveikis. Norėdami sumažinti dirginantį vaisto poveikį skrandžiui, galite naudoti acetilsalicilo rūgštį, kuri netirpsta skrandyje.

Dipiridamolis (Curantyl) paskirta po 75 mg 3 kartus per dieną. Daugiacentriuose, dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose ESPS-1 Ir ESPS-2 įrodė acetilsalicilo rūgšties ir dipiridamolio kombinuoto vartojimo veiksmingumą insulto profilaktikai pacientams, kuriems yra buvę praeinančių išemijos priepuolių. Kombinuotas gydymas acetilsalicilo rūgštimi ir dipiridamoliu ESPS-1 tyrime santykinę pasikartojančio insulto riziką sumažino 38 %, palyginti su placebo grupe, o ESPS-2 tyrime 37 %, o acetilsalicilo rūgšties ir dipiridamolio vartojimas atskirai parodė. insulto rizika sumažėjo atitinkamai tik 18% ir 16%. Be to, kombinuotas gydymas šiais vaistais apsaugo nuo pasikartojančių praeinančių išemijos priepuolių, lyginant su placebo grupe, taip pat pacientų, vartojančių tik acetilsalicilo rūgštį arba dipiridamolį, grupėms atitinkamai 35,9%, 24,4% ir 20%.

ESPS-2 nustatyta, kad antitrombocitinis gydymas vien acetilsalicilo rūgštimi ir dipiridamoliu, o ypač kartu, apsaugo nuo giliųjų venų trombozės ir arterijų okliuzijos išsivystymo pacientams, kuriems yra buvę kraujagyslių nelaimingų atsitikimų, o tai rodo papildomą dipiridamolio poveikį kraujagyslių okliuzinių ligų prevencijai. Kartu su acetilsalicilo rūgštimi dipiridamolis (Curantil) sumažina ūminio miokardo infarkto ir kitų kraujagyslių sutrikimų riziką 28%. Vaistas nesukelia opinių-erozinių virškinimo trakto pažeidimų. Galima naudoti bet kokio amžiaus pacientams ir nereikalauja laboratorinės kontrolės.

Tiklopidinas Dėl leukopenijos rizikos 250 mg vartojama 2 kartus, kontroliuojant bendrą kraujo tyrimą (kas 2 savaites per pirmuosius 3 gydymo mėnesius).

Klopidrogelis Jis vartojamas 75 mg per parą ir turi mažiau šalutinių poveikių nei acetilsalicilo rūgštis ir tiklopidinas. Antitrombocitinių vaistų vartojimas taip pat sumažina giliųjų kojų venų trombozės ir plaučių embolijos tikimybę.

Antitrombozinis gydymas (fibrinolitikai, antikoaguliantai, antitrombocitai) labiausiai pasiteisina esant aterotrombotiniams ir kardioemboliniams insultams. Lakūninio insulto atvejais tai yra prieštaringa, nes perforuojančių arterijų pažeidimas, sukeliantis lacunarinį insultą, paprastai nėra susijęs su trombų susidarymu ir gali sukelti intracerebrinį kraujavimą.

Gyvybingų neuronų mirties prevencija

Kad būtų išvengta gyvybingų neuronų mirties netoli infarkto šaltinio („išeminės penumbros“ srityje), neuroprotekcinės medžiagos. Nors jų veiksmingumas ginčytinas, juos patartina naudoti, ypač pradėjus vartoti pirmosiomis insulto valandomis – „terapinio lango“ metu. Galite naudoti vieną iš neuroprotekcinių vaistų arba kelių vaistų derinį.

Cerebrolizinas rekomenduojama didelėmis dozėmis (20-50 ml/d.), leisti 1 arba 2 kartus po 100-200 ml fiziologinio tirpalo į veną (per 60-90 min.) 10-15 dienų. Piracetamas vartojama po 4-12 g per parą į veną 10-15 dienų, vėliau (arba nuo gydymo pradžios) per burną po 3,6-4,8 g per parą. g-aminobutiratas vartojamas 20 ml 5% tirpalo 300 ml fiziologinio tirpalo į veną 2 kartus per dieną 10-15 dienų.

Cholino alfosceratas skiriama po 0,5-1 g į veną arba į raumenis 3-4 kartus per dieną 3-5 dienas, o vėliau po 0,4-1,2 g per burną 2 kartus per dieną. Karnitino chloridas 500-1000 mg 250-500 ml fiziologinio tirpalo suleidžiama į veną per 7-10 dienų. Gali būti naudojamas kaip antioksidantas emoksipinas 300-600 mg į veną, naloksonas 20 mg į veną lėtai (per 6 valandas). Rekomenduojamas kaip vaistas, slopinantis sužadinimo mediatorių (glutamato ir aspartato) žalingą poveikį. glicinas po liežuviu 1-2 g paros dozė per pirmąsias 5 insulto dienas.

Vazoaktyvūs vaistai skiriami siekiant padidinti kraujo tiekimą išeminiame audinyje dėl smegenų arterijų išsiplėtimo, tačiau negalima atmesti „pavogimo“ reiškinio, pasireiškiančio kraujotakos sumažėjimu išeminėje zonoje dėl padidėjusios kraujotakos sveikuose audiniuose. . Klausimas dėl jų vartojimo tikslingumo yra ginčytinas, galbūt kai kurie iš šių vaistų turi ir neuroprotekcinį poveikį. Dviejų ar daugiau vazoaktyvių vaistų derinti nerekomenduojama. Nimodipinas 4-10 mg doze į veną per infuzinę pompą lėtai (1-2 mg/val. greičiu) kontroliuojant kraujospūdį 2 kartus per dieną 7-10 dienų, po to (arba nuo gydymo pradžios). ) skiriama per burną 30-60 mg 3-4 kartus per dieną.

Vinpocetinas 10-20 mg/per parą vartojama į veną (per 90 min.) 500 ml fiziologinio tirpalo savaitę, vėliau (arba nuo gydymo pradžios) geriama po 5 mg 3 kartus per dieną.

Nicergolinas Vartojama 4-8 mg į veną 100 ml fiziologinio tirpalo 2 kartus per dieną 4-6 dienas, vėliau (arba nuo gydymo pradžios) 5 mg per burną 3-4 kartus per dieną.

Cinarizinas paskirta per burną 25 mg 3-4 kartus per dieną. Nikardipinas - 20 mg per burną 2 kartus per dieną.

Jis gali būti naudojamas hemodiliucijai reopoligliucinas 200-400 ml į veną 1-2 kartus per dieną 5-7 dienas. Jis naudojamas kraujo reologinėms savybėms pagerinti pentoksifilinas 200 mg į veną lašinama 2 kartus per dieną 5-7 dienas, o vėliau (arba nuo gydymo pradžios) per burną po 100-200 mg 3-4 kartus per dieną.

Gretutinių ligų gydymo ypatumai

Jei pacientas serga arteritu ar hematologinėmis ligomis, reikalingas specialus gydymas.

Dėl infekcinio arterito gydymas nustatomas pagal pagrindinę ligą, neinfekciniam arteritui gydyti jie naudojami kortikosteroidai (prednizolonas po 1 mg/kg per parą) atskirai arba kartu su citostatikai (pvz., azatioprinas 2 mg/kg per parą). Sergant policitemija, sumažinkite kraujo tūrį taikydami flebotomiją, kad hematokritas būtų 40–45%, o trombocitozei – naudokite mielosupresantai (radioaktyvusis fosforas ir kt.).

Trombocitopeninei purpurai gydyti naudojama plazmaferezė, šviežios šaldytos plazmos ir kortikosteroidų (prednizolono 1-2 mg/kg/s dozė) skyrimas. Pacientams, sergantiems pjautuvine anemija, pakartotinai perpilama raudonųjų kraujo kūnelių. Disproteinemijos atvejais veiksminga plazmaferezė. Sergantiesiems antifosfolipidiniu sindromu vartojami antikoaguliantai ir antitrombocitai, plazmaferezė ir kortikosteroidų vartojimas (prednizolonas 1-1,5 mg/kg/d.), o pasikartojančių išeminių insultų atvejais – citostatikai. Leukemijai gydyti naudojami citotoksiniai vaistai ir kaulų čiulpų transplantacija. Pacientų, sergančių diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromu, gydymas apima pagrindinės ligos gydymą ir natrio heparino vartojimą. Jei jaunai moteriai, vartojančiai geriamuosius kontraceptikus, išsivysto išeminis insultas, rekomenduojama jų vartojimą nutraukti ir naudoti alternatyvius kontracepcijos metodus.

Miego arterijos endarterektomija dėl ūminės vidinės miego arterijos okliuzijos ar stenozės ūminiu išeminio insulto periodu taikoma retai dėl didelės komplikacijų rizikos. Tačiau pasibaigus ūminiam insulto periodui, jo įgyvendinimo galimybė aptariama nustatant vidinės miego arterijos stenozę, siekiant išvengti pasikartojančio insulto. Šiuo metu miego arterijos endarterektomija rekomenduojama esant sunkiai (susiaurėjančiai 70-99 proc. skersmens) vidinės miego arterijos stenozei pacientams, patyrusiems praeinantį smegenų išemijos priepuolį. Jis taip pat gali būti atliekamas esant vidutinio laipsnio (susiaurėjimas 30-69% skersmens) vidinės miego arterijos stenozei pacientams, patyrusiems lengvą insultą, taip pat esant sunkiai ar vidutinio laipsnio stenozei pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo. neurologinis deficitas po insulto, tačiau šiais atvejais chirurginio gydymo veiksmingumas ginčytinas. Renkantis insultą patyrusio ir vidinės miego arterijos stenozę turinčio paciento gydymo taktiką, reikia atsižvelgti į priešsmegeninių ir smegenų arterijų aterosklerozinių pakitimų paplitimą, vainikinių arterijų patologijos sunkumą ir kitų somatinių arterijų buvimą. ligų.

Smegenų kraujavimo gydymas

Galimas smegenų kraujavimas chirurginis gydymas, skirtas pašalinti intrakranijinę hipertenziją ir smegenų suspaudimą . Nerekomenduojama vartoti koaguliantų, nes daugeliu atvejų kraujavimas sustoja spontaniškai (dėl kraujo krešulio susidarymo plyšusios kraujagyslės vietoje) dar prieš diagnozuojant ir pradedant gydyti.

Esant kraujavimui į smegenis, įrodytas chirurginio gydymo efektyvumas – hematomos pašalinimas arba drenavimas. Ankstyvas chirurginis gydymas skirtas didelėms (daugiau nei 8-10 mm3) smegenėlių hematomoms dar nepasireiškus klinikiniams smegenų kamieno suspaudimo simptomams. Esant nedidelėms hematomoms smegenyse ir pacientas aiškiai sąmoningas arba tais atvejais, kai nuo kraujavimo praėjo daugiau nei savaitė, rekomenduojamas konservatyvus gydymas, tačiau atsiradus galvos smegenų kamieno suspaudimo simptomams, būtina skubi chirurginė pagalba.

Dėl kitų lokalizacijų intracerebrinio kraujavimo chirurginio gydymo veiksmingumas ginčytinas, tačiau patartinas pusrutulio hematomos šoninei vietai. Chirurginis gydymas yra skirtas dideli dydžiai hematomos (daugiau nei 40 ml), kaip bandymas išgelbėti paciento gyvybę. Esant medialinės hemoragijos lokalizacijai, kaip mažiausiai traumuojanti operacija gali būti naudojamas stereotaktinis hematomos drenavimas ir po to likusio kraujo krešulio fibrinolizė. Esant obstrukcinei hidrocefalijai, paciento gyvybei išgelbėti gali būti naudojamas išorinis drenažas arba skilvelių šuntas.

Jei pacientui, sergančiam intracerebriniu kraujavimu, įtariama amiloidinė angiopatija (skilties hematoma senyvo amžiaus pacientui, neturinčiam arterinės hipertenzijos ir kitų kraujavimo rizikos veiksnių), chirurginis gydymas nerekomenduojamas, nes tai gali sukelti pakartotinį kraujavimą.

Nustačius arterinę aneurizmą ar kraujagyslių apsigimimą, galima anksti (per pirmąsias 3 ligos dienas) chirurginiu būdu šalinti hematomą ir nukirpti aneurizmos. Pacientams, kurių sąmonė sutrikusi, operacija dažniausiai atidedama, kol būklė pagerės.

Jei smegenų kraujavimas išsivysto kaip gydymo antikoaguliantais komplikacija, vartojant natrio hepariną arba vartojant protamino sulfatą. šviežiai šaldyta plazma atskirai arba kartu su vitaminas K (25 mg po oda), vartojant netiesioginius antikoaguliantus. Intracerebrinis kraujavimas pacientams, sergantiems trombocitopenija, gydomas į veną leidžiant trombocitų masę. Esant hemoraginei diatezei, į veną skiriama plazmos baltymų frakcija ir vitaminas K. Hemofilijos atvejais būtina skubi pakaitinė terapija (krioprecipitatai arba VIII faktoriaus koncentratai).

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Subarachnoidinio kraujavimo atveju gydymas skirtas pasikartojančių kraujavimų, smegenų arterijų spazmų ir smegenų infarkto prevencijai. Būtina pacientą hospitalizuoti į neurochirurgijos skyrių, kad būtų galima atlikti chirurginį gydymą, jei nustatoma aneurizma.

Jei smegenų angiografijoje nustatoma maišelių aneurizma, patartina anksti (per 24-48 valandas nuo subarachnoidinio kraujavimo momento) atlikti chirurginį gydymą. aneurizmos kaklo nukirpimas ir kraujo krešulių pašalinimas iš subarachnoidinės erdvės . Jei aneurizma yra milžiniško dydžio, galima atlikti baliono okliuziją. Nors tyrimų, įtikinamai įrodančių ankstyvo chirurginio gydymo veiksmingumą, nėra, šiuo metu manoma, kad jis yra geresnis už konservatyvų gydymą. Ankstyvas chirurginis gydymas sumažina pasikartojančių kraujavimų riziką ir sumažina smegenų arterijų spazmo ir smegenų išemijos atsiradimo riziką. Nukirpus aneurizmą, galima naudoti hipervolemiją ir arterinę hipertenziją (smegenų išemijos profilaktikai) be pakartotinio kraujavimo pavojaus. Tačiau komos ištiktiems pacientams chirurginis gydymas nerekomenduojamas ir nerekomenduojamas esant sunkiems neurologiniams sutrikimams dėl didelio mirtingumo.

Nustačius arterioveninį apsigimimą, chirurginis gydymas dažniausiai atliekamas vėliau – praėjus 1-2 savaitėms po subarachnoidinio kraujavimo. Chirurginis gydymas yra pageidautinas esant nedideliems paviršiniams apsigimimams. Dideli, didesni nei 6 cm skersmens apsigimimai, esantys užpakalinėje kaukolės duobėje arba giliose smegenų vietose, dažnai yra neoperuotini arba pašalinami tik po to, kai embolizuojami (dažniausiai endovaskuliniai) kraujagyslės, maitinančios apsigimimą, o tai sukelia jų trombozę ir nutrūksta kraujotaka apsigimimo metu. Kartais taikoma spindulinė terapija (gama peiliu arba protonų pluošto radiochirurgija).

Tais atvejais, kai nustatomas kaverninis apsigimimas, venų apsigimimas ar arterioveninė fistulė, galimas jų chirurginis pašalinimas, jei jie yra chirurginei intervencijai prieinamoje vietoje. Kitais atvejais kartais taikoma spindulinė terapija arba endovaskulinė okliuzija.

Jei pacientui, sergančiam subarachnoidiniu kraujavimu, išsivysto okliuzinė hidrocefalija, naudokite skilvelių šuntavimas išgelbėti paciento gyvybę. Neuždengiančios hidrocefalijos atvejais gali padėti pakartotinės juosmens punkcijos.

Antifibrinolizinius vaistus galima vartoti prieš operaciją arba 4-6 savaites, jei operacija neatliekama. Šiuo metu vyrauja požiūris, kad juos patartina vartoti tik pasikartojančių ar besitęsiančių subarachnoidinių kraujavimų atvejais. e - aminokaproinė rūgštis vartoti po 30-36 g per parą į veną arba per burną kas 3-6 valandas, traneksamo rūgštis - 1 g į veną arba 1,5 g per burną kas 4-6 val.. Vartojant antifibrinolizinius vaistus, sumažėja pasikartojančių kraujavimų tikimybė, tačiau žymiai padidėja išeminio insulto, apatinių galūnių giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos rizika. Daroma prielaida, kad antifibrinolizinių vaistų derinys su kalcio kanalų blokatoriais sumažina išeminių komplikacijų riziką.

Smegenų arterijų spazmų prevencijai vartojamas nuo pirmųjų ligos valandų nimodipinas į veną lašinamas 15-30 mcg/kg/h greičiu 5-7 dienas, o vėliau (arba nuo gydymo pradžios) 30-60 mg nimodipino 6 kartus per dieną 14-21 dieną. Hipervolemijai ir hemodiliucijai gydyti skiriama ne mažiau kaip 3 litrai skysčio (fiziologinio tirpalo) per dieną ir 250 ml 5 proc. albumino tirpalas 4-6 kartus per dieną.

Insulto patyrusių pacientų reabilitacija

Svarbu fizioterapija , kuris turėtų būti atliekamas kuo anksčiau – nuo ​​2-3 dienos išeminio insulto ir galvos smegenų kraujavimo, jei nėra neurologinių sutrikimų progresavimo ir somatinių kontraindikacijų. Pasyvūs judesiai turi būti atliekami visa apimtimi sąnario judesiais mažiausiai 15 minučių 3 kartus per dieną paretinėmis galūnėmis. Aktyvūs paretinių galūnių judesiai turi būti pratinami, kai tik pacientas gali juos atlikti. Anksti suaktyvinti pacientą, patyrusį išeminį insultą, smegenų kraujavimą, nukirpus aneurizmą su subarachnoidiniu kraujavimu, patartina ne tik pagerinti galūnių motorines funkcijas, bet ir užkirsti kelią apatinių galūnių giliųjų venų trombozei. Esant normaliai sąmonės ir stabiliam neurologiniam defektui, sergantieji išeminiu insultu gali sėdėti lovoje jau 3 ligos dieną, o sergantieji kraujavimu į smegenis – 8 ligos dieną. Tada palaipsniui jie turėtų sėdėti ant kėdės, pabandyti atsistoti, o tada vaikščioti specialių prietaisų pagalba; Rekomenduojama vengti laisvo paretinės rankos kabėjimo. Atliekant fizinę veiklą, būtina reguliariai stebėti kraujospūdį ir širdies veiklą. Sergant širdies ligomis (pavyzdžiui, krūtinės angina ar aritmija), reabilitacijos programą reikėtų suderinti su kardiologu. Jei insultą patyręs pacientas turi kalbos sutrikimų, rekomenduojami logopediniai užsiėmimai.

Intensyvi insulto priežiūra: problemos žvilgsnis

M.A. Piradovas

Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų institutas, Maskva

Svarstomi pagrindiniai smegenų kraujavimo ir smegenų infarkto gydymo metodai. Pabrėžiama problemų, susijusių su tromboliziniu gydymu, svarba. Aprašomos naujos gydyme naudojamos technologijos ir vaistai įvairių tipų insultas: mechaninė trombolizė, skilvelių trombolizė, vietinė hemostazė su rekombinantiniu UP faktoriumi, hemikraniektomija. Ypatingas dėmesys skiriamas smegenų perfuzijos spaudimui, ekstracerebrinei patologijai ir dauginio organų nepakankamumo sindromui, kaip kokybiškai naujai būklei, kuri išsivysto didžiajai daugumai sergančiųjų sunkiomis insulto formomis ir lemia jo baigtis nuo 2-3 ligos savaitės. Svarstomos galimos perspektyvos sunkių insultų gydymo srityje.

Raktažodžiai: tradicinė ir mechaninė trombolizė, skilvelių trombolizė, rekombinantinis VII faktorius,

hemikraniektomija, daugelio organų nepakankamumo sindromas.

Vos prieš du dešimtmečius prasidėjęs įrodymais pagrįstos medicinos formavimasis ir plėtra paskatino radikaliai peržiūrėti mūsų idėjas apie pagrindinių nervų sistemos ligų, pirmiausia insulto, gydymą. Buvo suabejota daugumos vaistų ir gydymo būdų, kurie buvo plačiai naudojami daugelį metų, veiksmingumas. Tam tikru momentu susiklostė situacija, kai ūminiu insultu patyrusius pacientus gydantys gydytojai disponavo ne daugiau kaip 2-3 vaistais ir 1-2 gydymo metodais, kurie pasiteisino. Tačiau įrodymais pagrįsta medicina dar nepajėgė tinkamais tyrimais aprėpti visų tokios sunkios ligos kaip insultas gydymo aspektų, įskaitant jos komplikacijas ir pasekmes. Tuo tarpu kasdienė klinikinė praktika skubiai reikalauja aiškių atsakymų į nuolat kylančius klausimus, susijusius su teisingu pacientų valdymu, todėl būtina atlikti vis daugiau šios krypties tyrimų ir tobulinti esamus gydymo metodus. Šių pastangų rezultatas – pastaraisiais metais atsirado daugybė originalių technologijų, grįžimas prie ankstesnių, anksčiau naudotų insulto gydymo metodų ir metodų, tačiau kokybiškai skirtingu lygiu. Šis straipsnis skirtas naujiems intensyvios insulto terapijos aspektams svarstyti.

Gerai žinoma, kad sunkios formos sudaro iki 50% visų insulto atvejų. Pagrindinės insulto priežastys yra trombozė, embolija ir smegenų kraujavimas. Būtent šios būklės sukelia smegenų hipoksiją, vėliau susiformuojančią smegenų edemą, intrakranijinę hipertenziją, ūminę obstrukcinę hidrocefaliją ir dėl šių procesų smegenų išnirimą, jo išvaržą į didįjį foramen ir mirtį.

Trombozė ir embolija_____________________________________________

Šiuo metu yra dvi strateginės ūminės trombozės ir embolijos gydymo kryptys: neuroprotekcija ir reperfuzija. Nepaisant puiki suma neuroprotekciniai vaistai, kurie puikiai pasitvirtino eksperimentuose, nė vienas iš jų galutinai neįrodė savo veiksmingumo klinikinėje praktikoje, nors, be jokios abejonės, kai kurie turi gerų perspektyvų ateityje. Mūsų požiūriu, pagrindinė tokio eksperimento ir klinikos atsiribojimo priežastis yra tinkamų insulto, pirmiausia išeminio, modelių trūkumas. Panaši situacija įrodymų požiūriu susidaro naudojant hemodiliuciją, vieną iš dviejų pagrindinių reperfuzijos metodų. Maždaug pusė atliktų daugiacentrių klinikinių tyrimų rodo teigiamą jo poveikį išeminio insulto gydymui, o kita pusė šių optimistinių vertinimų nepatvirtina.

Todėl šiandien didžiausią susidomėjimą kelia kitas reperfuzijos metodas – trombolizė. Tačiau jeigu trombolizės istorija kardiologijoje yra išsipildžiusių vilčių istorija, tai neurologijos trombolizės istorija – šviesių, bet nedidelių sėkmių ir vis dar nepateisintų lūkesčių istorija. Neurologijoje trombolizė naudojama daugiau nei 40 metų, tačiau iki šiol pasaulinėje literatūroje aprašyta mažiau nei 10 000 stebėjimų, kurių negalima lyginti su situacija kardiologijoje, kur išgelbėtos gyvybės skaičiuojamos milijonais. Visame pasaulyje trombolizinė terapija atliekama ne daugiau kaip 1–3% išeminį insultą patyrusių pacientų iš visų, kuriems jos reikia, ir šie skaičiai nesikeičia jau daugelį metų. Kodėl tai vyksta? Priežastys akivaizdžios: griežti gydymo pradžios terminai – 3-6 valandos nuo insulto momento; daugiau nei 15 kontraindikacijų buvimas; didelė komplikacijų rizika, pirmiausia hemoraginio pobūdžio

ra, iki mirčių išsivystymo; poreikis atlikti ne tik CT ar MRT, bet ir selektyvią angiografiją; skirtingos kraujo krešulių ir embolų struktūros, kurių daugelis negali ištirpinti šiuolaikiniais trombolitikais, ir jų tipų nustatymo metodų trūkumas; didelė vaistų kaina.

Remiantis konsoliduota pasaulio statistika, reperfuzija po standartinės trombolizinės terapijos neviršija 45-71%. Akivaizdu, kad trombolizinė terapija iš esmės yra simptominė terapija, kuri nepašalina tikrųjų priežasčių, sukėlusių kraujagyslių užsikimšimą. Aiškus to patvirtinimas yra didelis pakartotinių sąkandžių dažnis po trombolizės – 34 proc. Iš tiesų, esant aterosklerozinei 90–95% stenozei vidinėje miego arterijoje, dėl turbulentinės kraujotakos šioje srityje dažnai išsivysto kraujagyslių okliuzija. Laiku atlikta trombolizė atveria arteriją, bet nesumažina esamos tarpinės stenozės. Akivaizdu, kad po trumpo laiko toje pačioje vietoje vėl išsivystys vidinės miego arterijos (ICA) užsikimšimas, nes visos anksčiau buvusios prielaidos jai susidaryti išlieka nepakitusios. Daugelis gydytojų tai matė ne kartą.

Iki šiol pasaulyje susiformavo du požiūriai į intraveninę trombolizinę terapiją: Europoje – darykite tai tik klinikose, kuriose vyksta specialiai organizuoti tyrimai, ir Šiaurės Amerikoje – darykite tai bet kurioje klinikoje griežtai laikantis indikacijų ir kontraindikacijų. Deja, situacija mūsų šalyje optimizmui šiuo atžvilgiu neteikia: tradicinė trombolizinė terapija absoliučioje daugumoje klinikų neįmanoma dėl techninių, finansinių ir organizacinių problemų.

Manoma, kad intraarterinė trombolizė turėtų būti veiksmingesnė nei intraveninė trombolizė, kai kateteris su vaistu įdedamas tiesiai į užsikimšimo vietą. Tačiau, nepaisant to, kad yra nemažai pranešimų apie sėkmingą a.basilaris reperfuziją naudojant intraarterinę urokinazę, kontroliuojamų šios problemos tyrimų vis dar trūksta.

ryžių. 1: Koncentrinis nitinolio retriveris

(„Merci Retrieval System“, nuotrauka iš www. concentric-medical com)

Tam tikros viltys neurologams nušvito pastaraisiais metais atsiradus ir sparčiai vystantis endovaskulinėms technologijoms, kai buvo pradėti aktyviai kurti įvairūs instrumentiniai įtakos trombui/embolijai metodai. Endovaskulinės chirurgijos šalininkai mano, kad mechaninė trombolizė, palyginti su medikamentine trombolize, turi nemažai pranašumų: ją naudojant galima užkirsti kelią vėlesniam trombolizinių vaistų vartojimui, sumažinant hemoraginės transformacijos tikimybę išemijos vietoje; sumažinus kraujavimo į suminkštintus audinius riziką, teoriškai galima padidinti tiesioginio poveikio trombui/embolijai laiką; pirminis poveikis mechaninėmis priemonėmis leidžia padidinti trombo / embolijos sąlyčio plotą su vėliau naudojamais lizuojančiomis medžiagomis; galiausiai siūloma, kad mechaninė trombolizė gali būti naudojama daugiau vėlyvos datos nei vaistai, o tai žymiai padidina potencialių kandidatų į tokio tipo gydymą skaičių.

Šiuo metu užsienyje sukurta nemažai aparatų ir endovaskulinių technologijų mechaninei trombolizei: koncentrinis nitinolio retriveris (1 pav.), endovaskulinis fotoakustinis rekanalizatorius EPAR, kuriame fotonų energija zondo gale paverčiama akustine energija sukuriant. mikrokavitacijos burbuliukai, EKOS mikroinfuzinis kateteris su 2,1 MHz ultragarsiniu keitikliu, reolitinė sistema trombektomijai Possis AngioJet System ir kiti, kurie tiesiogiai sunaikina arba prasiskverbia į kraujo krešulį ir palengvina trombolizinių medžiagų patekimą į jo kūną. Iš šių technologijų tik viena, naudojanti koncentrinį retriverį, iki šiol buvo oficialiai patvirtinta JAV plačiai paplitusiam klinikiniam naudojimui, remiantis kontroliuojamu tyrimu. Ši technologija buvo panaudota 141 pacientui, kuriam buvo užsikimšusi ICA, vidurinė smegenų arterija, baziliarinė ar stuburo arterija per pirmąsias 8 valandas nuo neurologinių simptomų atsiradimo. Svarbu pažymėti, kad nė vienas iš jų neatitiko standartinių intraveninės trombolizės indikacijų. Beveik pusei pacientų (46 proc.) buvo atkurta kraujotaka per kraujagyslę. Savo ruožtu, pusė pacientų, kuriems buvo atkurta kraujotaka, pasižymėjo geru funkciniu pajėgumu iki 3 mėnesio po operacijos pabaigos. Intrakranijiniai kraujavimai buvo pastebėti 8%, mirtingumas buvo 32%. Ekspertai rekomenduoja naudoti šį metodą asmenims, kuriems yra kontraindikacijų tromboliziniam gydymui.

Mechaniniai trombolizės metodai apima 2 MHz išorinio ultragarsinio diagnostinio skaitytuvo jutiklio, esančio ir keletą valandų nepertraukiamai veikiančio paveiktos arterijos užsikimšimo srityje, naudojimą. Ultragarsas šioje situacijoje naudojamas ir kaip mechaninis metodas, ir kaip metodas, palengvinantis fermentinę trombolizę dėl susidariusios kavitacijos. Tačiau dėl to, kad keli daugiacentriai kontroliuojami tyrimai, atlikti 2004 ir 2005 m. V skirtingos salys, davė visiškai priešingus rezultatus, šis metodas dar nerekomenduojamas plačiai paplitusiai klinikinei praktikai.

Skubiojoje kardiologijoje, esant sunkiai aterosklerozinei arterijų stenozei asmenims, patyrusiems ūminį miokardo infarktą, kartu su trombolize atliekama angioplastika su stentavimu, kuri dažniausiai leidžia visiškai pašalinti priežastį, lėmusią miokardo infarktą. Angioneurologijoje ši praktika tik pradedama diegti specializuotuose centruose. Vykdomi atitinkami tyrimai.

Baigdami svarstydami trombolizinės terapijos klausimą, negalime nepaminėti šiuolaikinių neurovaizdinių metodų indėlio sprendžiant šią problemą. Pastaraisiais metais atsiradę difuzijos ir perfuzijos svertiniai magnetinio rezonanso tomografijos (DW-MRI ir PV-MRT) metodai paskatino sukurti iš esmės naujus metodus, kaip įvertinti trombolizės galimybes pacientams, kuriems yra skirtingas difuzijos ir perfuzijos svertinis rodiklis. MR rodiklius.parametrus, taip pat iškėlė klausimą dėl trombolizinio gydymo laiko peržiūrėjimo, siekiant žymiai pailginti laiko intervalą, per kurį trombolizė dar galima ir efektyvi. Nustatyti 6 ūminio išeminio insulto modeliai, priklausomai nuo smegenų pažeidimo dydžio santykio pagal DW ir PV MRT. Remiantis šiais parametrais, siūlomos galimos gydymo galimybės: PV pažeidimas > DV pažeidimas – reperfuzija; PV = DV – neuroprotekcija; PV< ДВ - нейропротекция; повреждение только по данным ДВ-МРТ - нейропротекция; повреждение только по данным ПВ-МРТ - реперфузия; повреждения по данным ДВ-и ПВ-МРТ отсутствуют при наличии неврологического дефицита - вмешательства не проводятся.

Apskritai, skubios, labai specializuotos išankstinės paciento apžiūros būtinybė ir vis dar didelė hemoraginių komplikacijų rizika šiuo metu neleidžia rekomenduoti plačiai paplitusio trombolizinio gydymo mūsų šalyje ir apsiriboja specializuotais angioneurologijos centrais.

Smegenų kraujavimas____________________________________________________

Ilgą laiką šioje srityje vyravo tam tikras sąstingis, kurį pastaraisiais metais pakeitė spartus įvairių kraujavimo gydymo metodų, daugiausia neurochirurginių, vystymasis. Prie tradicinio hematomų šalinimo atviru metodu ir skilvelių drenavimu dabar pridedamas stereotaktinis hematomų šalinimas, stereotaktinis hematomų šalinimas tirpinant trombolitikais, lokali hemostazė rekombinantiniu faktoriumi Y11a ir skilvelių trombolizė.

Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų instituto duomenimis, stereotaksinis hematomų pašalinimas, plačiai paplitęs klinikinėje praktikoje ne daugiau kaip prieš 7-10 metų, iš esmės pakeitė giliai įsišaknijusių kraujavimų pasekmes, sumažindamas jų mirtingumą. 2 kartus, palyginti su konservatyvia terapija. Tolimesnė šio metodo plėtra paskatino

iki stereotaksinio hematomų šalinimo metodo atsiradimo, ištirpinant jas urokinaze, suleidžiama per kateterį, įdėtą į hematomos sritį, o po to drenuojant, kas leido dar labiau sumažinti mirtingumą.

Nauji kompiuterinės tomografijos tyrimai paskatino peržiūrėti seniai egzistuojančias idėjas apie vienfazę smegenų kraujavimo eigą, kai, kaip buvo manoma, jų vystymasis sustojo iškart po kraujagyslės sienelės plyšimo dėl krešėjimo procesų ir tamponavimo. aplinkinius audinius. Tačiau paaiškėjo, kad iki 26% hematomų ir toliau auga per kitas 3 valandas nuo insulto pradžios, o 12% hematomų ir toliau auga per 20 valandų. Tai gali būti dėl nuolatinės arterinės hipertenzijos ir vietinio krešėjimo trūkumo. Siekiant išspręsti šią problemą, buvo pasiūlyta skubiai (per pirmąsias 3-4 valandas po insulto) lokaliai skirti rekombinantinio hemostazinio III faktoriaus – vaisto Hyoosvvp, anksčiau naudoto hemofilija sergantiems pacientams gydyti. Šiuo metu šis vaistas yra vienintelis specifinis hemoraginio insulto gydymas. Shuoseuei įrodė savo veiksmingumą kontroliuojamais tyrimais, atliktais užsienyje. Didelė kaina šiuo metu riboja platų jo naudojimą. Anksčiau dažnai naudota epsilon-aminokaproinė rūgštis neindikuotina, nes jos hemostatinis poveikis, remiantis šiuolaikinių tyrimų rezultatais, nepasiekia tikslo, o padidėja plaučių embolijos išsivystymo rizika.

Anksčiau nebuvo tinkamo gydymo intraventrikuliniams kraujavimams, taip pat kraujavimams, kuriuos lydėjo kraujo patekimas į smegenų skilvelių sistemą, kuris sudarė iki 40% visų smegenų kraujavimų. Tačiau būtent šios sąlygos lėmė ir paskatino insulto komplikacijų, tokių kaip intrakranijinė hipertenzija ir ūmi obstrukcinė hidrocefalija, vystymąsi. Prieš kelerius metus daugybė pasaulio klinikų, tarp jų ir Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų institutas, pradėjo tyrinėti vadinamąją skilvelių trombolizę, kai per skilvelių drenažą į skilvelį įvedamas vienas ar kitas trombolizinis vaistas. smegenų sistema tam tikromis dozėmis, dažniausiai pakartotinai

ryžių. 2: smegenų kraujavimas:

prieš (A) ir po (B) skilvelių trombolizės

kombinuotas audinių plazminogeno aktyvatorius. Tai lemia greitesnį kraujo krešulių tirpimą ir smegenų skysčio dezinfekavimą, užtikrinantį visapusišką paties drenažo funkcionavimą, kuris dažniausiai nustoja veikti 1 ar 2 dieną dėl užsikimšimo trombozinėmis masėmis. Dėl to mažėja intrakranijinis spaudimas, obstrukcinė hidrocefalija, pagerėja ne tik gyvenimo, bet ir sveikimo prognozė (2 pav.). Šio metodo veiksmingumui įvertinti buvo pradėti kontroliuojami tyrimai.

Daugelį metų buvo manoma, kad hemoraginio insulto gydymas visų pirma yra neurochirurginė problema, nors iki šiol pasaulyje nebuvo atlikta jokios reikšmingos apimties ir aprėpties bendradarbiaujant kontroliuojamų tyrimų. Todėl pirmojo tarptautinio daugiacentrio tyrimo 8T1SI, skirto įvertinti smegenų kraujavimo chirurginio ir medikamentinio gydymo veiksmingumą, rezultatai, kuriuose dalyvavo 83 centrai iš 27 šalių, įskaitant tris Rusijos klinikas – Rusijos medicinos akademijos Neurologijos tyrimų institutą. Mokslai, pavadintas Neurochirurgijos tyrimų institutas. N.N. Burdenko RAMS, Novosibirsko centras. Darbo rezultatai buvo netikėti: tarp operuotų ir neoperuotų pacientų esminių skirtumų tarp pagrindinių palyginamų rodiklių nebuvo. To priežastys vis dar analizuojamos, tačiau vis dėlto buvo suabejota vienu iš pagrindinių ankstesnių postulatų ūminio hemoraginio insulto gydymo srityje.

Neurologinės komplikacijos sunkių insultų metu

Smegenų infarktai, taip pat ir smegenų kraujavimai, sukelia dvi pagrindines neurologines komplikacijas – smegenų edemą ir ūminę obstrukcinę hidrocefaliją. Šios komplikacijos išsivysto nuo 2-3 insulto dienos ir daugiausia lemia jo baigtį per pirmąsias 7-10 dienų.

Šiuo metu smegenų edemai gydyti plačiausiai taikoma hiperventiliacija, osmoterapija, taip pat hipotermija ir hemikraniektomija. Jei pirmieji du metodai, nors ir nepatvirtinti įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu, yra nusistovėję ir pasitvirtino klinikinėje praktikoje, tai apie kitus du galime pasakyti, kad naujasis yra gerai pamirštas senas. Iš tiesų, neurointensyvistų ir neurochirurgų susidomėjimas hipotermija ir hemikraniektomija nuolat kildavo reguliariai per daugelį dešimtmečių. Tai nenuostabu, nes neuronų aktyvumo lygio mažinimas juos giliai aušinant arba laikinai atidarant naują išėjimą iš standžiai fiksuoto kaukolės esant stipriai smegenų edemai, siekiant išvengti smegenų įsiskverbimo į foramen magnum, yra gana logiški metodai. skubus gydymas. Skirtingai nuo ankstesnių tyrimų, naujas darbas organizuojamas ir vykdomas remiantis įrodymais pagrįstos medicinos, pagrįstos kontroliuojamais daugiacentriais tyrimais, rėmuose. Iki šiol pusmedžio veiksmingumas

kraniektomija, atlikta per pirmąsias 36 valandas pusrutulio išeminio insulto atveju, palyginti su įprastine terapija: 88% pagrindinės grupės pacientų išgyveno ir tik 47% kontrolinės grupės pacientų. Kiti tyrimai vyksta. Priešingai nei dekompresinė chirurgija, hipotermija iki šiol pasirodė esąs daug mažiau veiksmingas gydymas, tačiau atrodo, kad jos galimybės nebuvo iki galo išnaudotos.

Skilvelių drenažas jau seniai buvo privalomas ūminės obstrukcinės hidrocefalijos gydymo komponentas. Mūsų instituto patirtis rodo, kad šio metodo įdiegimas leidžia, pavyzdžiui, tik supratentorinių smegenų kraujavimų atvejais mirtingumą sumažinti 30-33%. Pagrindinės skilvelių drenažo problemos – kateterio spindžio uždarymas kraujo krešuliais ir galima infekcinių komplikacijų rizika ilgai vartojant – pastaruoju metu sėkmingai įveiktos skilvelių trombolizės ir modernios antibiotikų terapijos (antibiotikais impregnuotų kateterių) dėka.

Apskritai, nepaisant reikšmingų pastarųjų metų pasiekimų intensyvios insulto terapijos srityje, daugeliui naujų perspektyvių technologijų ir farmakologinių vaistų reikia tolesnių didesnio masto tyrimų įrodymais pagrįstos medicinos rėmuose. Todėl šiuo metu pagrindinis akcentas gydant sunkius insultus turėtų būti skiriamas vadinamajai nespecifinei, arba bazinei, terapijai, kuriai vis dar teikiama nepagrįstai mažai reikšmės. Visų pirma, kalbame apie priemones, skirtas palaikyti tinkamą kraujospūdį ir aprūpinimą deguonimi, taip pat apie ekstracerebrinės patologijos profilaktiką ir gydymą, kurios šiandien, mūsų nuomone, kartu su smegenų edema ir ūmine obstrukcine hidrocefalija daugiausia lemia pasekmes. sunkių insultų.

Smegenų perfuzijos slėgis_________________________

Ko pirmiausia reikia insulto paveiktoms smegenims? Laiku ir tinkamai tiekiant deguonį ir gliukozę. Kaip tai pasiekiama? Arterinio kraujo prisotinimas deguonimi (insufliacija) ir gliukoze (tirpalų pavidalu) arba didinant kraujo tekėjimą į smegenis, arba sumažinant jų poreikį deguoniui ir gliukozei. Pirmasis būdas yra paprastas, bet ne visada veiksmingas, o paskutinis vis dar sunkiai pasiekiamas. Todėl antrasis kelias kelia didžiausią susidomėjimą. Padidinti smegenų kraujotaką galima padidinus smegenų perfuzijos slėgį (CPP). CPP – tai skirtumas tarp vidutinio arterinio slėgio ir intrakranijinio slėgio (ICP), t.y. CPP = [(BPsyst. + 2 BPdiast.):3] – ICP. Akivaizdu, kad didėjant smegenų edemai ir dėl to padidėjus intrakranijiniam spaudimui, tik pakankamai aukštas kraujospūdis gali užtikrinti reikiamą smegenų perfuzijos lygį. Todėl aukšto kraujospūdžio lygio palaikymas (bent 180-190/90-100 mm Hg) yra pagrindinė sėkmingo daugelio insultų gydymo grandis.

com, nepaisant jų charakterio. Todėl intensyviosios terapijos metu itin svarbios turėtų būti priemonės, skirtos sisteminei hemodinamikai atkurti ir palaikyti, optimizuojant širdies veiklą, palaikant tinkamą smegenų perfuzijos slėgį ir aprūpinimą deguonimi.

Ekstracerebrinės komplikacijos sunkių insultų metu

Ekstracerebrinės komplikacijos, priešingai nei neurologinės, lemia sunkių insultų baigtis, dažniausiai praėjus 4-10 dienų nuo jų pradžios. Aukštos kokybės klinikose būtent jie šiandien sudaro pagrindinius mirtingumo rodiklius. Ekstracerebrinės insulto komplikacijos yra įvairios: kvėpavimo ir širdies nepakankamumas, pneumonija ir kitos infekcinės ligos, ūminės virškinimo trakto opos, sunkūs homeostazės sutrikimai, ūminis inkstų nepakankamumas, DIC sindromas, plaučių embolija ir kt. Be to, insultas yra galingas. stresas organizmui, beveik visada sukelia lėtinių ligų paūmėjimą arba dekompensaciją, dažnai pasitaiko vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms, kurie sudaro pagrindinį insultą patyrusių pacientų kontingentą. Daugelis šių būklių gali sukelti ir sukelia mirtį. Būtent tai yra viena iš pagrindinių problemų gydant sunkius insultus, sukeliančius sunkias ir įvairias ekstracerebrines komplikacijas, susidarant patofiziologiniams užburtiems ratams, net ir nutraukus vieną ar kelis iš kurių neuroreanimatologas ne visada gali sustabdyti patologinį procesą, vedantį į mirtį. Mūsų klinikoje dėl sunkių kraujavimų atlikti tyrimai rodo, kad ekstracerebrinė patologija 50% atvejų yra mirties priežastis: ūmiausias laikotarpis Smegenų priežastys pirmauja, tačiau jau 2 savaitę smegenų ir ekstracerebrinės priežastys yra lygiavertės, o nuo 3 savaitės pirmaujančias pozicijas užima ekstracerebrinės priežastys. Tarp ekstracerebrinių patologijų, sukeliančių mirtį, pagrindinį vaidmenį atlieka plaučių embolija, dėl kurios kas ketvirtas pacientas miršta. Retesnės mirties priežastys, mažėjančia tvarka: ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, pneumonija, kraujavimas iš virškinimo trakto, ūminis inkstų nepakankamumas ir miokardo infarktas. Aukščiausia ekstracerebrinės patologijos pasireiškimo forma, jos kokybiškai nauja būklė – dauginio organų nepakankamumo sindromas, kurio prevencijai turėtų būti skiriama ypatinga reikšmė.

Pastaraisiais metais instituto klinikinėje praktikoje plačiai naudojami griežti osmoterapijos algoritmai, mažos molekulinės masės heparino terapija, tuščiosios venos filtrai,

skilvelių drenažas, įskaitant skilvelių trombolizę, farmakologinė virškinamojo trakto apsauga, ekstrakorporinės medicinos metodai, kontroliuojama sisteminė hemodinamika ir kiti sunkių insultų gydymo būdai, pagrįsti neuromonitoringu ir endoskopiniu stebėjimu, leido iš esmės pakeisti šių būklių pasekmes. Tai patvirtino neimtinė retrospektyvinė kelių šimtų sunkius insultus patyrusių pacientų, 1980–2002 metais paguldytų į Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų instituto intensyviosios terapijos skyrių, analizė. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes – tuos, kurie klinikoje buvo 1980-1994 metais. ir 1995-2002 m. Buvo lyginamos tik to paties pradinio sunkumo pacientų grupės. Skirstymas buvo pagrįstas tiksliausiu kriterijumi – budrumo lygiu, o pagrindinis galutinis kriterijus buvo mirtingumo lygis.

Tyrimo rezultatas – mirštamumas nuo galvos smegenų kraujavimų sumažėjo 35,3% (p = 0004), nuo smegenų infarktų - 41,2% (p = 0,0001), asmenims, kuriems buvo atlikta mechaninė ventiliacija, nepriklausomai nuo pobūdžio. insulto – 38% (p = 0,00001).

Šiuo metu neuroreanimatologai priartėjo prie situacijos, kai tapo įmanoma išgelbėti daugumą anksčiau beviltiškų pacientų. Ir šiandien iškilo dar vienas klausimas - apie tokių pacientų gyvenimo kokybę, nes daugelis jų ateityje negali išsiversti be pašalinės pagalbos. Atrodo, kad vienas iš galimų šios problemos sprendimų yra stiprių ląstelių implantavimo metodų kūrimas. Kai kurios pasaulio laboratorijos jau pradėjo skelbti pirmuosius teigiamus rezultatus, nors kol kas kalbame apie pacientus, gebančius pasirūpinti savimi: kai kurių iš šių pacientų, patyrusių insultą, medžiagų apykaitos lygis ir smegenų kraujotaka implantacijos zonose. į pozitronų emisijos tomografiją, padidėja, o tai lydi nežymus motorinių, jutimo ir pažinimo funkcijų padidėjimas.

Kitos galimos perspektyvos sunkių insultų gydymo srityje gali būti genetinių veiksnių, didinančių komplikuoto insulto riziką, nustatymas ir koregavimas, mirties hormono (-ų) nustatymas, naujų neuroprotekcinių, dekongestantinių vaistų klasių kūrimas ir gydymas. metodai, fiziologiškesnių neuromonitoringo metodų kūrimas, tyrimų plėtra receptorinių smegenų aparatų srityje. Intensyvi insulto terapija, prasidėjusi nuo įprastinės veiklos, nuolat įsisavina ir kuria nauja veiksmingi būdai ir gydymo metodai, kurie pastaruoju metu atrodė sunkiai įgyvendinami ir prieštarauja anksčiau nusistovėjusiems kanonams.

Bibliografija

1. Lebedeva E.V. Ekstracerebrinė patologija ir dauginio organų nepakankamumo sindromas esant sunkiems supratentoriniams netrauminiams kraujavimams. dis. ...kand. medus. Sci. M., 2006 m.

2. Piradov M.A., Gulevskaya T.S., Gnedovskaya E.V. ir kt.. Dauginio organų nepakankamumo sindromas sergant sunkiomis insulto formomis (klinikinis ir morfologinis tyrimas). Neurol. žurnalas 2006 m.; 5:9-13.

3. Aleksandrovas A.V. CLOTBUST tyrėjai. Ultragarsu sustiprinta sisteminė trombolizė esant ūminiam išeminiam insultui. N.Angl. J. Med. 2004 m.; 351:2170-2178.

4. Barber R. ir kt. Insulto baigties numatymas naudojant echoplanarinę per sintezę ir difuziją įvertintą MRT. Neurol. 1998 m.; 51: 418-426.

5. Daffertshofer M. Transkranijinė žemo dažnio ultragarsu sukelta trombolizė sergant smegenų išemija: padidėjusi kraujavimo rizika naudojant kombinuotą ultragarsą ir audinių plazminogeno aktyvatorių: II fazės klinikinio tyrimo rezultatai. Insultas 2005; 36: 1441-1446.

6. LIKIMAS: Dekompresinė chirurgija vidurinės smegenų arterijos piktybiniam infarktui gydyti. Interneto insulto centras 2006 m.

7. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A, Schwab S. Hemikraniektomija

ir vidutinio sunkumo hipotermija pacientams, sergantiems sunkiu išeminiu insultu. Insultas 2002; 33: 1584-1588.

8. HAMLETAS: Hemikraniektomija po MCA infarkto ir gyvybei pavojingos edemos tyrimas. Interneto insulto centras 2006 m.

9. Intraventrikulinės hemoraginės trombolizės tyrimas. Interneto insulto centras 2006 m.

10. Mayer S.A. Rekombinantinio aktyvuoto VII faktoriaus intracerebrinio hemoragijos tyrimo tyrėjai. Rekombinantinis aktyvuotas VII faktorius ūminiam intracerebriniam kraujavimui gydyti. N.Angl. J. Med. 2005 m.; 352:777-785.

11. Mendelow A.D. STICH tyrėjai. Ankstyva operacija, palyginti su pradiniu konservatyviu gydymu pacientams, sergantiems supratentorinėmis intracerebrinėmis hematomomis Tarptautiniame intracerebrinės hemoragijos chirurginiame tyrime (STICH): atsitiktinių imčių tyrimas. Lancetas 2005; 365 (9457): 387-397.

12. Smithas W.S. MERCI tyrimo tyrėjai. Mechaninės embolektomijos saugumas ir veiksmingumas ūminio išeminio insulto metu: MERCI tyrimo rezultatai. Insultas 2005; 36: 1432-1438.

13. Teernstra O.P. Daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (SICH-PA). Stereotaksinis intracerebrinės hematomos gydymas naudojant plazminogeno aktyvatorių: daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (SICHPA). Insultas 2003 m.; 34: 968-974.

Insulto intensyvi priežiūra: balsas vaizdas M.A. Piradovas

Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos institutas, Maskva

Raktažodžiai: tradicinė ir mechaninė trombolizė, intraventrikulinė trombolizė, rekombinantinis aktyvuotas VIIa faktorius,

hemikraniektomija, daugelio organų disfunkcijos sindromas.

Analizuojami šiuolaikiniai ūminio insulto gydymo metodai: tradicinė ir mechaninė trombolizė, intraventrikulinė trombolizė, rekombinantinis aktyvuotas VIIa faktorius esant ūminiam intracerebriniam kraujavimui, hemikraniektomija. Ypatingas dėmesys pavyzdžiui

koncentruojasi smegenų perfuzijos slėgio ir daugelio organų disfunkcijos sindromo (MODS) lems. Aptariamos ūminio insulto ateities perspektyvos.