Doporučení pneumologů pro management těhotných žen s různými plicními onemocněními. Klinický protokol pro management fyziologického těhotenství Algoritmus pro diagnostiku těhotenství na ambulantní bázi

Fyziologické těhotenství- průběh těhotenství bez komplikací dle gestačního věku.
Rizikové těhotenství je těhotenství, které bude pravděpodobně vyžadovat další nebo již vyžadovalo zásah specialisty. Proto se navrhuje, aby všechna ostatní těhotenství byla klasifikována jako těhotenství nízké riziko normální nebo nekomplikovaná těhotenství (definice WHO).

I. ÚVOD

Název protokolu:"Řízení fyziologického těhotenství"
Kód protokolu:
Kód(y) ICD-10:
Z34 - sledování proudu normální těhotenství:
Z34.8
Z34.9

Zkratky použité v protokolu:
BP – krevní tlak
IUI – intrauterinní infekce
BMI – index tělesné hmotnosti
STI – pohlavně přenosné infekce
PHC - primární zdravotní péče
WHO - Světová zdravotnická organizace
Ultrazvuk - ultrasonografie
HIV - virus lidské imunodeficience

Datum vývoje protokolu: duben 2013

Uživatelé protokolu: ambulantní porodní asistentky, praktičtí lékaři, porodníci a gynekologové

Označení, že nedochází ke střetu zájmů: vývojáři nespolupracují s farmaceutickými společnostmi a nemají žádný střet zájmů

Diagnostika

METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Diagnostická kritéria: přítomnost pochybných a spolehlivých příznaků těhotenství.

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Léčba

Léčebné cíle: Fyziologický průběh těhotenství a porod živého donošeného novorozence.

Taktika léčby

Nemedikamentózní léčba: ne

Lékařské ošetření: kyselina listová, kyselina acetylsalicylová, přípravky vápníku

Další ošetření: ne
Chirurgická intervence: ne

Preventivní opatření: užívání kyseliny listové

Další řízení: porod

První záštitu provádí porodní asistentka / sestra / praktický lékař během prvních 3 dnů po porodu (Nařízením č. 593 ze dne 27.08.12 „Předpisy o činnosti zdravotnických organizací poskytujících porodnickou a gynekologickou péči“). Vyšetření 6 týdnů po porodu ke stanovení lékařské vyšetřovací skupiny, dle objednávky č. 452 ze dne 3.7.12. „O opatřeních ke zlepšení zdravotní péče těhotné ženy, ženy při porodu, šestinedělí a ženy ve fertilním věku.

Cíle poporodní prohlídky:
- Identifikace stávajících problémů s kojením, nutnost užívání antikoncepce a volba antikoncepční metody.
- Měření krevního tlaku.
- Pokud je nutné stanovit hladinu hemoglobinu v krvi, zašlete ESR na kliniku;
- Pokud se objeví známky infekce, obraťte se na porodníka-gynekologa.
- Pokud máte podezření, že dítě má nějakou patologii dědičného charakteru, je nutné ženu odeslat na konzultaci s lékařem.

Léčebná činnost a bezpečnost diagnostických a léčebných metod:
- žádné komplikace během těhotenství;
- včasný záchyt, poradenství, v případě potřeby hospitalizace v případě komplikací;
- žádná perinatální úmrtnost.

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Na základě anamnézy, údajů z fyzikálního vyšetření a laboratorních testů jsou identifikovány následující nepříznivé prognostické faktory.

I. Sociobiologické:
- věk matky (do 18 let; nad 35 let);
- věk otce je starší 40 let;
- pracovní rizika rodičů;
- kouření, alkoholismus, drogová závislost, zneužívání návykových látek;
- ukazatele hmotnosti a výšky matky (výška 150 cm nebo méně, hmotnost 25% nad nebo pod normou).

II. Porodnická a gynekologická anamnéza:
- počet narozených 4 a více;
- opakované nebo komplikované potraty;
- chirurgické zákroky na děloze a přívěscích;
- malformace dělohy;
- neplodnost;
- potrat;
- nevyvíjející se těhotenství (NB);
- předčasný porod;
- mrtvé narození;
- úmrtí v novorozeneckém období;
- narození dětí s genetickými chorobami a vývojovými anomáliemi;
- narození dětí s nízkou nebo velkou tělesnou hmotností;
- komplikovaný průběh předchozího těhotenství;
- bakteriálně-virová gynekologická onemocnění (genitální herpes, chlamydie, cytomegalie, syfilis,
kapavka atd.).

III. Extragenitální onemocnění:
- kardiovaskulární: srdeční vady, hypertenzní a hypotenzní poruchy;
- onemocnění močových cest;
- endokrinopatie;
- krevní choroby;
- nemoc jater;
- onemocnění plic;
- onemocnění pojivové tkáně;
- akutní a chronické infekce;
- porušení hemostázy;
- alkoholismus, drogová závislost.

IV. Komplikace těhotenství:
- zvracení těhotných žen;
- hrozba potratu;
- krvácení v I. a II. polovině těhotenství;
- preeklampsie;
- polyhydramnion;
- oligohydramnion;
- placentární nedostatečnost;
- vícečetné těhotenství;
- anémie;
- Rh a AB0 izosenzibilizace;
- exacerbace virové infekce (genitální herpes, cytomegalie atd.).
- anatomicky úzká pánev;
- nesprávná poloha plodu;
- opožděné těhotenství;
- indukované těhotenství.

Pro kvantitativní hodnocení faktorů se používá skórovací systém, který umožňuje nejen posoudit pravděpodobnost nepříznivého výsledku porodu při působení každého faktoru, ale také získat celkové vyjádření pravděpodobnosti všech faktorů.

Na základě výpočtu hodnocení každého faktoru v bodech autoři rozlišují tyto stupně rizika: nízké - do 15 bodů; střední - 15–25 bodů; vysoká - více než 25 bodů. Nejvíc běžná chyba při výpočtu bodů je, že lékař neshrne ukazatele, které se mu zdají nepodstatné.

Podobné informace.

VI. Postup při poskytování lékařské péče ženám s HIV infekcí v těhotenství, při porodu a v poporodním období

51. Poskytování lékařské péče ženám s HIV infekcí v těhotenství, při porodu a v poporodním období se provádí v souladu s oddíly I a III tohoto řádu.

52. Laboratorní vyšetření těhotných žen na přítomnost protilátek proti viru lidské imunodeficience (dále - HIV) v krvi se provádí při registraci k těhotenství.

53. Pokud je první test na protilátky HIV negativní, ženy, které plánují pokračovat v těhotenství, jsou znovu testovány ve 28.–30. týdnu. Ženám, které během těhotenství užívaly parenterální psychoaktivní látky a (nebo) měly pohlavní styk s partnerem infikovaným HIV, se doporučuje dodatečné vyšetření ve 36. týdnu těhotenství.

54. Molekulárně biologické vyšetření těhotných žen na HIV DNA nebo RNA se provádí:

a) po obdržení pochybných výsledků testování na protilátky proti HIV získaných standardními metodami (enzymatická imunoanalýza (dále jen ELISA) a imunitní přenos);

b) po obdržení negativních výsledků testů na protilátky proti HIV, získaných standardními metodami, pokud těhotná žena patří do vysoce rizikové skupiny pro infekci HIV (nitrožilní užívání drog, nechráněný pohlavní styk s partnerem infikovaným HIV během posledních 6 měsíce).

55. Odběr krve při testování na protilátky proti HIV se provádí v ošetřovně prenatální poradny pomocí vakuových systémů pro odběr krve s následným předáním krve do laboratoře zdravotnické organizace s doporučením.

56. Testování protilátek proti HIV je doprovázeno povinným poradenstvím před a po testu.

Potestové poradenství je poskytováno těhotným ženám bez ohledu na výsledek testování na protilátky proti HIV a zahrnuje diskusi o následujících otázkách: významnost získaného výsledku s přihlédnutím k riziku nákazy HIV; doporučení pro další testovací taktiku; způsoby přenosu a způsoby ochrany před infekcí HIV infekcí; riziko přenosu HIV během těhotenství, porodu a kojení; způsoby prevence přenosu infekce HIV z matky na dítě dostupné těhotné ženě s infekcí HIV; možnost chemoprofylaxe přenosu HIV na dítě; možné výsledky těhotenství; potřeba sledování matky a dítěte; možnost informovat sexuálního partnera a příbuzné o výsledcích testu.

57. Těhotné ženy s pozitivní výsledek laboratorní vyšetření na protilátky proti HIV, porodník-gynekolog, v jeho nepřítomnosti praktický lékař (rodinný lékař), zdravotnický pracovník feldsher-porodnické stanice, odesílá subjekt do Centra prevence a kontroly AIDS. Ruská Federace k došetření, dispenzární registraci a předepsání chemoprevence perinatálního přenosu HIV (antiretrovirová terapie).

Informace obdržené zdravotníky o pozitivním výsledku testování na HIV infekci těhotné ženy, rodící ženy, ženy v šestinedělí, antiretrovirová prevence přenosu HIV z matky na dítě, společné pozorování ženy s odborníky z Centra prevence a Kontrola AIDS ustavující entity Ruské federace, perinatální kontakt s infekcí HIV u novorozence nepodléhá zveřejnění, s výjimkou případů, kdy to vyžadují platné zákony.

58. Další sledování těhotné ženy se stanovenou diagnózou HIV infekce provádí společně infekční lékař Centra pro prevenci a kontrolu AIDS ustavující jednotky Ruské federace a porodník-gynekolog prenatálního klinika v místě bydliště.

Není-li možné odeslat (pozorovat) těhotnou ženu do Centra prevence a kontroly AIDS státního útvaru Ruské federace, provádí pozorování porodník-gynekolog v místě bydliště s metodickým a poradenským podpora od infekčního specialisty Centra pro prevenci a kontrolu AIDS.

Porodník-gynekolog prenatální kliniky během období pozorování těhotné ženy s infekcí HIV zasílá do Centra pro prevenci a kontrolu AIDS základní entity Ruské federace informace o průběhu těhotenství, doprovodných onemocněních, komplikacích těhotenství, výsledky laboratorních testů k úpravě schémat antiretrovirové prevence přenosu HIV z matky na dítě a (nebo) antiretrovirové terapie a požaduje informace od Centra pro prevenci a kontrolu AIDS ustavující entity Ruské federace o charakteristiku průběhu HIV infekce u těhotné ženy, režim užívání antiretrovirových léků, dohodne potřebné diagnostické a léčebné metody s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu ženy a průběhu těhotenství .

59. Po celou dobu sledování těhotné ženy s HIV infekcí porodník-gynekolog prenatální poradny v podmínkách přísného utajení (pomocí kódu) zaznamenává do zdravotní dokumentace ženy její HIV status, přítomnost (nepřítomnost) a přijetí (odmítnutí přijetí) antiretrovirových léků potřebných k zabránění přenosu HIV infekce z matky na dítě, předepisovaných specialisty z Centra prevence a kontroly AIDS.

Porodník-gynekolog prenatální kliniky okamžitě informuje Centrum pro prevenci a kontrolu AIDS subjektu Ruské federace o nepřítomnosti antiretrovirových léků u těhotné ženy, odmítnutí je vzít, přijmout vhodná opatření.

60. Po dobu dispenzárního sledování těhotné ženy s HIV infekcí se doporučuje vyvarovat se zákroků zvyšujících riziko infekce plodu (amniocentéza, biopsie choria). Pro posouzení stavu plodu se doporučuje použití neinvazivních metod.

61. Když ženy, které nebyly testovány na infekci HIV, ženy bez lékařské dokumentace nebo s jediným vyšetřením na infekci HIV, jakož i ženy, které užívaly psychoaktivní látky nitrožilně během těhotenství nebo které měly nechráněný sexuální styk s partnerem infikovaným HIV , jsou přijaty do porodnické nemocnice k porodu, doporučuje se po získání informovaného dobrovolného souhlasu provést expresní laboratorní test na protilátky proti HIV.

62. Testování rodící ženy na protilátky proti HIV v porodnické nemocnici je doprovázeno předtestovým a potestovým poradenstvím, včetně informací o významu testování, metodách prevence přenosu HIV z matky na dítě (využití tzv. antiretrovirová léčiva, způsob porodu, specifika krmení novorozence (dítě po porodu není přikládáno k prsu a není krmeno mateřským mlékem, ale je převedeno na umělou výživu).

63. Vyšetření protilátek proti HIV pomocí diagnostických expresních testovacích systémů schválených pro použití na území Ruské federace je prováděno v laboratoři nebo na pohotovostním oddělení porodnické nemocnice zdravotnickými pracovníky, kteří prošli speciálním školením.

Studie se provádí v souladu s pokyny připojenými ke konkrétnímu rychlému testu.

Část odebraného vzorku krve pro rychlý test je odeslána k vyšetření na protilátky proti HIV standardní metodou (ELISA, v případě potřeby imunitní blot) do screeningové laboratoře. Výsledky této studie jsou okamžitě předány lékařské organizaci.

64. Každý test na HIV pomocí rychlých testů musí být doprovázen povinným paralelním testem stejného podílu krve klasické metody(ELISA, imunitní blot).

Po obdržení pozitivního výsledku je zbývající část séra nebo krevní plazmy odeslána do laboratoře Centra pro prevenci a kontrolu AIDS subjektu Ruské federace k ověřovací studii, jejíž výsledky jsou okamžitě převedeny do porodnické nemocnice.

65. V případě pozitivního výsledku HIV testu v laboratoři Centra prevence a kontroly AIDS ustavující jednotky Ruské federace je žena s novorozencem po propuštění z porodnické nemocnice odeslána do Centra prevence a Kontrola AIDS ustavující entity Ruské federace za účelem poradenství a dalšího vyšetření.

66. V nouzových situacích, není-li možné čekat na výsledky standardního HIV testování z Centra pro prevenci a kontrolu AIDS ustavující entity Ruské federace, rozhodnutí o provedení profylaktického kurzu antiretrovirové terapie pro matku -přenos HIV na dítě se provádí, když jsou protilátky proti HIV detekovány pomocí systémů rychlého testu. Pozitivní výsledek rychlého testu je pouze důvodem pro předepsání antiretrovirové profylaxe přenosu infekce HIV z matky na dítě, nikoli však pro stanovení diagnózy infekce HIV.

67. K zajištění prevence přenosu infekce HIV z matky na dítě by porodnická nemocnice měla mít vždy potřebné zásoby antiretrovirových léků.

68. Antiretrovirovou profylaxi u ženy při porodu provádí porodník-gynekolog provádějící porod v souladu s doporučeními a standardy pro prevenci přenosu HIV z matky na dítě.

69. Provádí se profylaktický průběh antiretrovirové terapie při porodu v porodnici:

a) u rodící ženy s infekcí HIV;

b) s pozitivním výsledkem rychlého testování rodící ženy;

c) pokud existují epidemiologické příznaky:

nemožnost provést expresní testování nebo včasné získání výsledků standardního testu na protilátky proti HIV u rodící ženy;

přítomnost v anamnéze rodící ženy během současného těhotenství parenterálního užívání psychoaktivních látek nebo sexuálního kontaktu s partnerem s infekcí HIV;

s negativním výsledkem testu na infekci HIV, pokud uplynulo méně než 12 týdnů od posledního parenterálního užití psychoaktivních látek nebo sexuálního kontaktu s partnerem infikovaným HIV.

70. Porodník-gynekolog přijme opatření k zamezení trvání bezvodého intervalu delšího než 4 hodiny.

71. Při vedení porodu přirozenými porodními cestami je pochva ošetřena 0,25% vodným roztokem chlorhexidinu při přijetí k porodu (při prvním vaginálním vyšetření), v případě kolpitidy - při každém dalším vaginálním vyšetření. S bezvodým intervalem delším než 4 hodiny se ošetření vagíny chlorhexidinem provádí každé 2 hodiny.

72. Při porodu u ženy s HIV infekcí živým plodem se doporučuje omezit postupy, které zvyšují riziko infekce plodu: stimulace porodu; porod; perineo(episio)tomie; amniotomie; zavedení porodnických kleští; vakuová extrakce plodu. Tyto manipulace se provádějí pouze ze zdravotních důvodů.

73. Plánováno císařský řez k prevenci intranatální infekce dítěte infekcí HIV se provádí (při absenci kontraindikací) před začátkem porodu a odtoku plodová voda pokud je přítomna alespoň jedna z následujících podmínek:

a) koncentrace HIV v krvi matky (virová nálož) před porodem (po dobu ne dříve než 32 týdnů těhotenství) je vyšší nebo rovna 1 000 kop/ml;

b) virová nálož matky před porodem není známa;

c) nebyla v těhotenství provedena antiretrovirová chemoprofylaxe (nebo byla provedena v monoterapii nebo její délka byla kratší než 4 týdny) nebo není možné použít antiretrovirová léčiva během porodu.

74. Není-li možné provést chemoprofylaxi během porodu, může být císařský řez samostatným profylaktickým výkonem, který snižuje riziko infekce dítěte HIV během porodu, přičemž se nedoporučuje bezvodý interval delší než 4 hodiny.

75. Konečné rozhodnutí o způsobu porodu ženy s HIV infekcí rozhoduje porodník-gynekolog pověřený porodem individuálně, s přihlédnutím ke stavu matky a plodu, porovnává v konkrétní situaci přínos snížení rizika infekce dítěte při císařském řezu s pravděpodobností výskytu pooperačních komplikací a rysů průběhu HIV infekce.

76. Bezprostředně po narození je novorozenci matce infikované HIV odebrána krev za účelem testování na protilátky proti HIV pomocí vakuových systémů odběru krve. Krev je zasílána do laboratoře Centra pro prevenci a kontrolu AIDS ustavující entity Ruské federace.

77. Antiretrovirovou profylaxi u novorozence předepisuje a provádí neonatolog nebo dětský lékař bez ohledu na to, zda matka v těhotenství a při porodu užívá (odmítá) antiretrovirová léčiva.

78. Indikace pro předepsání antiretrovirové profylaxe u novorozence narozeného matce s HIV infekcí, pozitivním rychlým testem na protilátky proti HIV při narození, neznámým HIV statusem v porodnické nemocnici jsou:

a) věk novorozence není delší než 72 hodin (3 dnů) života bez kojení;

b) v přítomnosti kojení (bez ohledu na jeho trvání) - doba nepřesahující 72 hodin (3 dny) od okamžiku posledního kojení (s výhradou jeho následného zrušení);

c) epidemiologické indikace:

neznámý HIV status matky, která užívá parenterální psychoaktivní látky nebo má sexuální kontakt s partnerem infikovaným HIV;

negativní výsledek testu na HIV u matky, která v posledních 12 týdnech parenterálně užívala psychoaktivní látky nebo měla pohlavní styk s partnerem s infekcí HIV.

79. Novorozenci je poskytnuta hygienická koupel s roztokem chlorhexidinu (50 ml 0,25% roztoku chlorhexidinu na 10 litrů vody). Pokud není možné použít chlorhexidin, použije se mýdlový roztok.

80. Při propuštění z porodnice neonatolog nebo dětský lékař podrobně vysvětlí matce nebo osobám, které se budou o novorozence starat, další režim užívání chemoterapeutických léků dítětem, rozdá antiretrovirová léčiva pro pokračování v antiretrovirové profylaxi v souladu s doporučení a standardy.

Při provádění profylaktického kurzu antiretrovirových léků pomocí metod nouzové profylaxe se propuštění z porodnice matky a dítěte provádí po ukončení profylaktického kurzu, to znamená ne dříve než 7 dní po porodu.

V porodnici se ženám s HIV radí v otázce odmítání kojení, se souhlasem ženy jsou přijímána opatření k zastavení laktace.

81. Údaje o dítěti narozeném matce s HIV infekcí, antiretrovirová profylaxe u rodící ženy a novorozence, způsoby porodu a výživy novorozence jsou uvedeny (s kontingenčním kódem) ve zdravotnické dokumentaci matky a dítěte. a převedeno do Centra pro prevenci a kontrolu AIDS subjektu Ruské federace a také na dětskou kliniku, kde bude dítě pozorováno.

Systém prenatálního dohledu v Evropě vznikl na počátku 20. století. Jeho hlavním cílem bylo snížit vysokou úroveň mateřské úmrtnosti. A bylo to velmi logické, protože těhotná žena je pod dohledem odborníka mnohem déle než při porodu, čímž je více možností, jak předcházet různým komplikacím těhotenství. Ale tato očekávání nebyla zdaleka plně oprávněná. Předporodní péče ovlivňuje úmrtnost matek pouze z jedné příčiny, a to z eklampsie. neúčinné se ukázalo: rozdělení žen podle rizikových skupin (na základě formálního bodování každý trimestr), přísná kontrola hmotnosti těhotné ženy (vážení při každé schůzce), běžná pelvimetrie atd. Některé činnosti se ukázaly jako velmi nákladné a také nepřinesly očekávané výsledky, například rutinní užívání doplňků železa ke snížení anémie během těhotenství a po porodu + rutinní testování na STI. Efektivní se ukázalo být: vypracování klinických protokolů pro zvládání porodnických komplikací, poradenství těhotným ženám a jejich rodinám o mimořádných situacích, rozdělení proudů pro zajištění co nejškolenějšího personálu v nejvhodnějších podmínkách (regionalizace péče).

Navzdory tomu se v naší zemi stále častěji proces plození dítěte mění v nekonečnou řadu návštěv prenatálních klinik, opakované návštěvy úzkých specialistů v období těhotenství, absolvování četných testů a opakované absolvování určitých typů výzkumů. Přitom ani takto posílená verze předporodní péče nemá na výsledek, tedy na zachování zdraví matky a dítěte, vůbec nebo jen ve velmi malé míře vliv. Studie zahájené WHO ve 4 zemích s různými systémy péče o těhotné ženy (včetně Kuby, jejíž medicína je velmi podobná ruské) a do kterých se zapojilo více než 50 tisíc účastníků, prokázaly, že v zájmu snížení počtu komplikací ze strany matky a 4 předporodní návštěvy jsou dostačující. Kromě toho je po výsledcích několika RCT také zpochybňována proveditelnost návštěvy žen s nekomplikovaným těhotenstvím porodníkem-gynekologem. S neustálým nedostatkem času stojí odborník před těžkou volbou: věnovat méně času pacientkám s normálním těhotenstvím, aby se mohl soustředit na pomoc ženám s komplikacemi, nebo trávit většinu času pozorováním fyziologického procesu, ale rychle ztrácet kvalifikaci . Porodní asistentky a praktičtí lékaři se přitom zpočátku zaměřují na poskytování péče o normální těhotenství, která bude pravděpodobně více odpovídat potřebám žen a jejich rodin. Ve většině vyspělých zemí, kde porodní asistentky poskytují hlavní péči při porodu, je mateřská, perinatální a raná dětská nemocnost a úmrtnost nejnižší.

Samozřejmě je nepravděpodobné, že 4 návštěvy během těhotenství budou vyhovovat většině žen. Čtyři návštěvy jsou minimum, které zajišťuje kvalitu, tedy dobré výsledky za minimální náklady. Ale i 7-10 návštěv v prenatální poradně by se mělo změnit především kvalitativně. Hlavními úkoly personálu poskytujícího pomoc v předporodním období by měla být maximální možná psychologická podpora rodiny a kvalitní poradenství ve všech otázkách, které zajímají především ženu samotnou. Kromě toho je důležitá příprava na porod, krmení a péče o dítě. Tento protokol je moderní vzhled o předporodní péči pokus o přehodnocení postoje lékařů k mnoha rutinním postupům, které nemají důkaz o jejich účinnosti, a plánování pozorování a edukace s přihlédnutím k zájmům spotřebitele, tedy těhotné ženy a její rodina.

Vyvinuto v rámci projektu „Matka a dítě.“ Zde můžete získat aktuální informace o vedení těhotenství (mnoho standardních postupů se ukázalo jako neúčinných) a také nový pohled lékařské vědy na "těhotný" životní styl.

Rizikové těhotenství je těhotenství, které bude pravděpodobně vyžadovat další nebo již vyžadovalo zásah specialisty. Proto se všechna ostatní těhotenství navrhuje klasifikovat jako těhotenství s nízkým rizikem, normální nebo nekomplikovaná těhotenství.

Všechny těhotné ženy by měly mít přístup k prenatální péči, právo vybrat si instituci a zdravotníka, který péči poskytuje.

Všechny těhotné ženy by měly obdržet úplné informace v jazyce, kterému rozumí, o účelu a možných výsledcích jakýchkoli screeningových testů, jakékoli léčbě a lécích předepsaných během těhotenství, včetně profylaktických účelů.

Všechny těhotné ženy mají právo odmítnout jakýkoli výzkum vůbec nebo jej na chvíli odložit. Indikace pro jejich jmenování by měly být pacientům naprosto jasné.

Vedení těhotenství může provádět porodník-gynekolog nebo vyškolená porodní asistentka(1b)v městské předporodní klinice nebo zdravotnickém zařízení v jakékoli jiné formě vlastnictví, která k tomu má příslušnou licenci.

Počet a četnost návštěv je dána potřebami ženy samotné nebo průběhem současného těhotenství.(2a), ale ne méně než 4 (1b). Délka každé návštěvy je také dána přáním pacienta; přitom délka první návštěvy i návštěvy věnované projednání výsledků průzkumu musí být zjevně delší než ty obvyklé, běžné.

Odhad rizika

Rozdělení těhotných žen do nízko a vysoce rizikových skupin je nutné pro včasnou a adekvátní pomoc, zejména ženám, které jsou zařazeny do vysoce rizikové skupiny. O žádném těhotenství nelze říci, že není pravděpodobnost určitých komplikací. Vždy existuje možnost, že se proces změní k horšímu. Přesto by se na těhotenství nemělo pohlížet pesimisticky. Těhotenství by mělo být zpočátku vždy považováno za normální (fyziologické), ale poskytovatelé zdravotní péče by si měli dávat pozor na známky současného nebo bezprostředního nebezpečí. V současnosti by tedy hlavní zásady perinatální péče měly být:

respekt ke všem ženám;

protokoly individuální péče;

přehodnocení stavu matky a plodu při každé návštěvě.

Formalizované hodnocení perinatálního rizika založené na skórování (zejména sčítání těchto skóre napříč trimestry) pro určité rizikové faktory by se již nemělo používat, protože příliš často vede ke zbytečným intervencím beze změny perinatálních výsledků.

Místo toho se doporučuje jítod péče zaměřené na riziko k péči zaměřené na problém.

životní styl

Práce v těhotenství

pro doporučení přestat pracovat v nekomplikovaném těhotenství není důvod(3b), ale je nutné vyloučit závažná tělesné cvičení jako je přenášení těžkých nákladů a kontakt s korozivními kapalinami a plyny;

při první návštěvě je nutné poskytnout všechny dostupné zákonné informace o dávkách, právech, dávkách pro všechny těhotné ženy, jak ty s trvalým zaměstnáním, tak ženy v domácnosti a jejich rodiny(4) ;

je nutné vysvětlit význam a součásti rodného listu, načasování jeho vystavení;

po potvrzení těhotenství vystavit potvrzení k předložení v místě výkonu práce nebo studia ke změně rozvrhu práce nebo jeho charakteru - vyloučení nočních nebo dlouhých směn, převedení na lehkou práci;

při pozorování předem prodiskutujte problematiku vystavování nemocenské, podmínky, podmínky.

Lekce tělesná výchova a sport

není důvod omezovat pohyb a sport v nekomplikovaném těhotenství(1b);

je nutné upozornit těhotnou ženu na potenciální nebezpečí některých sportů, například všech druhů bojových umění, lyžování, parašutismu, motoristických sportů, potápění atd., protože představují vysoké riziko poranění břicha a mohou způsobit

poškození plodu.

sexuální život

není důvod omezovat sexuální život během fyziologického průběhu těhotenství(3a).

Kouření

poskytnout informace o souvislosti mezi kouřením během těhotenství a rizikem nízké porodní hmotnosti a předčasným porodem(1a);

organizovat práci na zastavení nebo alespoň snížení počtu zkonzumovaných cigaret, což může zahrnovat individuální poradenství nebo skupinová sezení, distribuci odborné literatury nebo filmů.

Je zapotřebí vládní politika na podporu škodlivosti kouření. Největší úspěch přinášejí speciální programy na snížení prevalence kouření. Nejaktivnějšími účastníky této politiky by měli být lékaři a porodní asistentky, kteří se starají o těhotné ženy.

Alkohol

je prokázán negativní vliv alkoholu na plod v množství nad 1 standardní dávku (15 ml čistého alkoholu denně, nebo až 30 ml lihoviny, nebo malá sklenička nelihovaného vína nebo asi 300 ml světlého piva). ;

je nutné přesvědčit pacientku, aby v těhotenství zcela přestala pít alkohol nebo nebrala více než 1 standardní dávku alkoholu jednou až dvakrát týdně.

drogy

je prokázán negativní vliv jakýchkoli léků na plod;

je nutné přesvědčit pacienta, aby zcela přestal brát drogy;

nabídnout specializovanou lékařskou péči.

Těhotné ženy, které kouří, berou drogy nebo alkohol, by měly být nejvíce zaměřeny na předporodní péči. K pomoci této kategorii pacientů je nutné využít všechny dostupné prostředky.

Vzduchvýlety

nutno uvést, že dlouhodobé lety jsou nebezpečné pro vznik žilní trombózy, pro jejíž prevenci se doporučuje užívat kompresní punčochy nebo obvazy během letu(3a);

nebyly zaznamenány žádné další účinky na těhotenství;

většina leteckých společností má omezení v závislosti na gestačním věku (nejčastěji nesmějí létat po 34-36 týdnech).

Cestovat autem

je nutné připomenout povinné používání bezpečnostních pásů a samotný pás by měl být umístěn pod nebo nad břichem (ideálně by se měly používat speciální zařízení se dvěma pásy)(3a).

turistické cestování

je nutné připomenout těhotným ženám, že je důležité získat vhodné pojištění při cestách do zahraničí a mít uzavřenou smlouvu o povinném zdravotním pojištění pro všechny cesty v rámci Ruska;

nabídnout radu před plánováním cesty se svým specialistou, porodní asistentkou nebo těhotenským lékařem.

Výživa těhotné ženy

Těhotenství nevyžaduje změny stravy

Zásady zdravé výživy

je nutné konzumovat různé potraviny, z nichž většina by měla být produkty rostlinného a nikoli živočišného původu;

chléb, moučné výrobky, obiloviny, brambory by se měly konzumovat několikrát denně;

jíst zeleninu a ovoce několikrát denně, nejlépe čerstvé a pěstované v oblasti bydliště;

kontrolovat příjem tuku s jídlem (ne více než 30 % denních kalorií);

nahradit živočišný tuk rostlinným tukem;

nahradit tučné maso a masné výrobky luštěninami, obilím, rybami, drůbeží a libovým masem;

konzumovat mléko a mléčné výrobky (kefír, kyselé mléko, jogurt, sýr) s nízkým obsahem tuku;

vybírejte potraviny s nízkým obsahem cukru a konzumujte cukr s mírou, omezte cukr a slazené nápoje;

vyhýbejte se nadměrnému příjmu soli, ale nemusíte omezovat množství soli. Na jedné straně by celkové množství soli v potravinách nemělo překročit jednu čajovou lžičku (6 g za den), na druhou stranu je třeba úroveň příjmu soli posuzovat jako věc individuální preference. Je vhodné, zvláště v oblastech s nedostatkem jódu, používat jodizovanou sůl;

vaření by mělo být bezpečné. Vaření v páře, mikrovlnná trouba, pečení nebo vaření pomůže snížit množství tuku, oleje, soli a cukru použitého v procesu vaření.

Vitamíny a stopové prvky

Přidávání umělých vitamínů do stravy během těhotenství je extrémně vzácné. Pouze při extrémně iracionální výživě, stejně jako v regionech, kde obyvatelstvo hladoví, bylo užívání vitamínů účinné.

rutinní užívání kyseliny listové v dávce 400 mcg denně před početím a v prvních 12 týdnech těhotenství významně snižuje riziko rozvoje defektů neurální trubice u plodu (anencefalie, rozštěp páteře); všem ženám by mělo být doporučeno užívat kyselinu listovou(1a);

neexistují žádné důkazy pro rutinní používání folátu k prevenci anémie;

rutinní užívání doplňků železa není indikováno kvůli nedostatečnému účinku na perinatální výsledky. Doplňky železa snižují výskyt anémie s hladinami Hb< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a);

denní dávka více než 700 mikrogramů vitaminu A může být teratogenní, proto je třeba se vyhnout běžné suplementaci vitaminu A(4) . Kromě toho by těhotná žena měla mít informace o produktech obsahujících vysokou koncentraci vitaminu A, jako jsou játra nebo produkty z nich;

doplňkové podávání jódu je indikováno v oblastech s vysokým výskytem endemického kretinismu.

Bylinky, bylinné tinktury a nálevy jsou také léky a neměly by se užívat bez lékařského předpisu. Bezpečnost takových léků jak pro nenarozené dítě, tak pro zdraví samotné těhotné ženy není známa.

Léky

Během těhotenství je vhodné vyloučit užívání jakýchkoli léků, s výjimkou případů, které jsou nebezpečné pro život a zdraví pacientky.

každý lékař předepisující léčbu ženě v reprodukčním věku by měl myslet na možné těhotenství;

prakticky žádné z léků nelze klasifikovat jako teratogenní nebo neteratogenní bez analýzy dávkování, délky užívání, gestačního věku;

velmi málo léků bylo testováno na jejich bezpečnost během těhotenství, to znamená, že mohou být uznány jako zcela bezpečné;

nejnebezpečnější období pro účinek léků na plod je 15-56 dní po početí, s výjimkou antihypertenziv ze skupiny inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (například capoten, hopten, renitec) a antagonistů receptoru AT II.

(například losartan, eprosartan), jejichž použití v II a III trimestru může vést k oligohydramniu v důsledku zhoršeného vývoje a funkce ledvin plodu;

během těhotenství je vhodné předepisovat již osvědčené léky, pokusit se vyloučit použití nových, které se právě objevily na farmaceutickém trhu;

je žádoucí používat minimální účinné dávky v co nejkratším čase;

v přítomnosti chronických extragenitálních onemocnění u těhotné ženy by měla být léčba (výběr léku, dávka, frekvence podávání, trvání kurzu) předepsána společně s příslušným úzkým specialistou.

Zdravotníci musí jasně rozumět fyzickým a psychickým změnám v těle budoucích rodičů a fázím vývoje plodu, aby mohli poskytovat správné informace a poradenská pomoc v případě potřeby (viz přílohy).

Nepohodlí během těhotenství

Těhotenství není nemoc. Samozřejmě, že souhlasíme s tímto tvrzením, je však třeba uznat, že existuje nemálo příznaků, které by v jiné situaci, u netehotné ženy, mohly být považovány za projev nemoci. Tyto stavy samy o sobě nejsou nebezpečné pro normální vývoj plodu a nevedou k žádným komplikacím, ale nepohodlí, které těhotná žena pociťuje, ovlivňuje, někdy výrazně, její výkonnost, náladu a celkové vnímání těhotenství. Snížení dopadu těchto příznaků je

důležitou součástí prenatální péče. Zdravotník by se neměl omezovat na fráze: "To je všechno normální, nebojte se!" nebo „Pro vaše dítě to nepředstavuje nebezpečí“ atd. Pouze dobře vedená konzultace, případně opakovaná, může pacientovi skutečně pomoci.

Nevolnost a zvracení, kromě případů nadměrného zvracení během těhotenství (ICD-X - O21)

příčina neznámá;

nejčastěji se projevuje u vícečetného těhotenství;

nevolnost se vyskytuje u 80-85% všech těhotenství, zvracení - až 52%;

těžké případy – nadměrné zvracení vedoucí k dehydrataci a poruchám elektrolytů – nevyskytují se více než 3–4 případy na 1000 těhotenství a vyžadují hospitalizaci;

34% žen zaznamenává výskyt nepříjemných příznaků během prvních 4 týdnů po poslední menstruaci, 85% - do 8 týdnů;

asi 90 % těhotných žen uvádí ústup příznaků do 16. – 20. týdne těhotenství;

zbytek si všimne nevolnosti ráno v budoucnu;

žádný vliv na výsledky těhotenství, vývoj plodu(1b)ale může významně ovlivnit kvalitu života pacienta.

Rady pro ženy:

snězte brzy ráno pár suchých sušenek nebo krajíc chleba;

jíst častěji a v malých porcích.

Léčba:

nefarmakologické:

- zázvor ve formě prášku nebo sirupu, 250 mg 4krát denně - snížení závažnosti nevolnosti a zvracení po 4 dnech užívání;

– akupresura bodu Neiguan (asi 3 příčné prsty nad zápěstím);

farmakologické:

– antihistaminika - promethazin (diprazin, pipolfen). Je nutné upozornit pacienta na možnou ospalost jako vedlejší účinek;

– metoklopramid (cerucal), vzhledem k neznámé bezpečnosti, nelze doporučit jako lék první volby a může být předepsán ve zvláště závažných případech;

– existují důkazy o účinnosti vitaminu B, ale jeho toxicita není jasná, takže v tuto chvíli nelze doporučit jeho použití;

– existují údaje o účinnosti vitaminu B 12 ale jeho bezpečnost nebyla prokázána.

Pálení žáhy

patogeneze není jasná, možná souvisí s hormonálním stavem, změnou činnosti žaludku, způsobující gastroezofageální reflux;

frekvence závisí na gestačním věku: v prvním trimestru se vyskytuje až 22%, ve druhém - 39%, ve třetím - až 72%;

nemá žádný vliv na výsledky těhotenství, vývoj plodu, ale může ovlivnit kvalitu života pacientky.

Rady pro ženy:

jíst častěji a v malých porcích;

vyhnout se kořeněným a tučným jídlům;

vyvarujte se pití kávy a sycených nápojů obsahujících kofein;

po jídle si nelehejte ani se neohýbejte;

během spánku by měla být vaše hlava na vysokém polštáři;

na pálení žáhy pijte mléko nebo kefír nebo jezte jogurt.

Léčba:

antacida lze použít v případech, kdy pálení žáhy přetrvává i přes změny životního stylu a diety(2a).

zácpa

může být spojeno se snížením příjmu potravy bohaté na vlákninu, jakož i s účinkem progesteronu na činnost žaludku a v důsledku toho se prodloužením doby evakuace potravy z něj;

frekvence klesá s rostoucím gestačním věkem: ve 14. týdnu – 39 %, ve 28. týdnu – 30 %, ve 36. týdnu – 20 %.

Rady pro ženy:

vypijte alespoň 8 sklenic vody a jiných tekutin denně;

jíst potraviny bohaté na vlákninu, jako je zelená zelenina a cereálie s otrubami (pšenice a otruby snižují zácpu 5krát).

Léčba:

v případech, kdy použití fyziologických metod nepomáhá, je oprávněné předepisovat laxativa, která zvyšují objem tekutiny ve střevech (mořské řasy, lněné semínko, agar-agar) a stimulují peristaltiku (laktulóza) a změkčují konzistenci střev. stolice (dokusát sodný). Jejich bezpečnost byla prokázána při dlouhodobém užívání během těhotenství a kojení;

pokud tyto skupiny laxativ nevedou ke zlepšení stavu v krátkých časových obdobích, je indikováno jmenování dráždivých laxativ (bisacodyl, přípravky ze senny);

slaná laxativa a lubrikanty (minerální oleje) by se v těhotenství neměly používat.

Hemoroidy

8-10 % těhotných žen má ve třetím trimestru charakteristické obtíže;

k výskytu přispívá jak samotné těhotenství, tak i úbytek objemového krmiva.

Rady pro ženy:

změny ve stravě - zvýšení podílu hrubých, vláknitých potravin;

při ukládání klinické příznaky je možné použít konvenční antihemorrhoidní krémy;

chirurgická léčba během těhotenství je extrémně vzácná.

Flebeurysma

Rady pro ženy:

informovat ženy, že se jedná o běžný příznak a není škodlivý, s výjimkou estetické problémy pocity celkového nepohodlí, někdy svědění;

komprese elastické punčochy mohou snížit otoky nohou, ale nejsou prevencí křečových žil(2a).

Bolesti zad

prevalence je vysoká - od 35 do 61% těhotných žen si stěžuje na bolest v dolní části zad;

47-60 % pacientek udávalo první příznaky v období od 5. do 7. měsíce těhotenství;

u většiny se intenzita bolesti zvyšuje večer;

bolest je spojena se změnou držení těla těhotných žen, hmotou těhotné dělohy a

relaxace podpůrných svalů v důsledku působení relaxinu;

nejsou příznakem chorobného stavu, např. příznakem hrozícího potratu, ale výrazně ovlivňují aktivitu těhotné ženy během dne a nemožnost dobrého nočního odpočinku.

Rady pro ženy:

nosit boty bez podpatku;

vyhnout se těžkému zvedání; pokud musíte zvedat závaží, ohněte kolena, ne záda;

Užitečné mohou být vodní cvičení, masáže, individuální nebo skupinová sezení ve speciálních skupinách.

Křeče v nohou

důvody nejsou jasné;

rušit téměř 50 % těhotných žen, častěji v noci v posledních týdnech těhotenství;

nejsou příznaky žádné nemoci, ale vyvolávají u žen značné obavy;

není důvod předepisovat léky Mg, Na, Ca, protože neexistují žádné důkazy o jejich účinnosti;

během útoků jsou vhodné masáže a cvičení pro protahování svalů.

Vaginální výtok

množství a kvalita poševního výtoku během těhotenství se mění, častěji ženy věnují pozornost zvýšení množství výtoku, který ve většině případů není příznakem onemocnění;

stížnosti na nepříjemný zápach, svědění, bolestivost mohou být příznaky bakteriální vaginózy, trichomonas vaginitidy nebo drozd (kandidóza kolpitida);

někdy jsou tyto stejné příznaky spojeny s fyziologickými nebo patologickými stavy, jako je dermatóza vulvy a alergické reakce;

vaginální kandidóza neovlivňuje těhotenství, není zde žádná souvislost s onemocněním plodu, takže screening a aktivní identifikace nemocných žen nemá smysl;

když se však objeví obtíže, je nejlepší léčbou předepsat imidazoly: mikonazol (Ginezol 7, Gino-dactarin, Klion-D 100) nebo klotrimazol (Antifungol, Yenamazol 100, Kanesten, Canizon, Clotrimazol) na týdenní kúru;

Bezpečnost a účinnost perorální léčby vaginální kandidózy není známa, proto by tato skupina léků neměla být používána.

Rady pro ženy:

určité zvýšení a změna vaginálního výtoku je obvykle charakteristické pro normální těhotenství;

v případě nepříjemného zápachu, svědění, bolestivosti byste měli kontaktovat lékaře pro další vyšetření.

Klinické vyšetření těhotných žen

Váha, výška, BMI

pojetí rychlosti přírůstku hmotnosti jak v těhotenství obecně, tak po týdnech, měsících a trimestrech je velmi individuální;

tzv. patologický přírůstek hmotnosti za určité období těhotenství by neměl být používán jako kritérium pro hodnocení průběhu těhotenství a diagnostiku případných komplikací (například preeklampsie) nebo predikci porodu malých dětí z důvodu extrémně nízké vypovídací hodnoty tohoto ukazatele na jedné straně a výrazná úzkost těhotné ženy z toho - na straně druhé;

váha a výška ženy musí být stanovena při první návštěvě pro výpočet BMI(2a);

BMI = hmotnost (kg) / výška (m) na druhou:

o nízké BMI -< 19,8;

Ó normální - 19,9-26,0;

Ó přebytek - 26,1-29,0;

o obezita -> 29,0;

pacienti s jiným než normálním BMI, zejména ti s nízkým a obézním, si zaslouží více pozornosti.

Vyšetření prsou

pro detekci onkopatologie se provádí rutinní vyšetření mléčných žláz;

neexistuje žádná speciální příprava na kojení v těhotenství(1b).

Gynekologické vyšetření

(může být odloženo do druhé návštěvy, pokud pacient není připraven)

Pohled v zrcadlech:

Ó posouzení děložního čípku (tvar, délka);

Ó analýza pro onkocytologii (stěr);

Ó v případě patologických změn na děložním čípku by měla být pacientovi nabídnuta kolposkopie.

Bimanuální studiumrutinně se nemusí provádět, protože přesnost potvrzení přítomnosti těhotenství nebo objasnění gestačního věku je nízká, diagnóza mimoděložní těhotenství vyžaduje povinné použití dalších studií, prevalence objemových útvarů v pánvi (cysty) je nízká, zejména proto, že těhotná žena bude požádána, aby podstoupila ultrazvukové vyšetření v prvním trimestru, což bude lepší a přesnější metoda pro stanovení a potvrzení všech výše popsaných diagnóz.

Hematologický screening

Anémie

– nízké a vysoké hladiny Hb zvyšují riziko nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu;

– celosvětově je nejčastější příčinou anémie nedostatek železa v těle těhotné ženy;

– na jedné straně je to důsledek zvýšené spotřeby železa v důsledku růstu plodu, na druhé straně poměrně velké zvýšení objemu krevní plazmy (až o 50 %) a menší nárůst objemu červených krvinek (až o 20 %). %);

- jiné příčiny anémie - talasémie nebo srpkovitá anémie - jsou v Rusku poměrně vzácné;

– norma pro těhotenství v trimestru I a III se doporučuje zvážit hladinu Hb\u003e 110 g / l; v trimestru II kvůli fyziologické anémii (maximální relativní zvýšení objemu plazmy k objemu erytrocytů) -\u003e 105 g / l(la);

– Hladina Hb< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– screening na anémii v obecná analýza krev, stačí stanovit pouze hladinu Hb;

– Hladiny Hb by měly být během těhotenství měřeny dvakrát(2a) - při registraci a ve 28-30 týdnech;

– zároveň rutinní užívání preparátů železa při normálních nebo mírně snížených (100 g/l) hladinách Hb nevedlo ke zlepšení perinatálních parametrů, morbidity a mortality jak u těhotných žen, tak u dětí, při snížení počtu nemocných. s hladinami Hb< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

těhotné ženy s mírným poklesem hladiny Hb až po poporodní ztrátu krve;

– pokud je to indikováno, měly by být přípravky železa (sulfáty) podávány per os po dlouhou dobu nejméně 3 měsíců s individuálně upravenou dávkou.

Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru

– stanovení těchto ukazatelů je důležité pro prevenci hemolytické onemocnění plod a novorozenec a možné problémy s transfuzí;

– krevní skupina a Rh faktor se zjišťují při první návštěvě ženy(2a) , informace o výsledcích se povinně zapisují do výměnného lístku nebo jiného dokumentu, který je neustále v rukou těhotné ženy;

– s Rh-negativní krví pacienta - nabídněte absolvování podobného

testování budoucího otce dítěte;

Ó pro včasnou anti-D profylaxi je nutné zjistit přítomnost protilátek proti Rh faktoru v krvi při první návštěvě a ve 26-27 týdnu znovu (s negativním výsledkem prvního rozboru)Udržení normálního těhotenstvíimunoglobulin(2a) , kromě případů Rh-negativní příslušnosti budoucího otce;

– při průkazu protilátek v krvi těhotné ženy je nutné kontrolovat jejich titr. Počet testů a frekvence testování závisí na konkrétní klinické situaci, ženy s vysokým titrem protilátek by měly být konzultovány v instituci vyšší úrovně, nejlépe ve 3.

Screening na patologii plodu

Screening na Downův syndrom

– populační prevalence - 6,2 na 10 000 těhotenství (1:1613);

– 80 % dětí s Downovým syndromem má těžké mentální postižení, zbývajících 20 % může mít středně těžké postižení nebo žádné takové poruchy;

– prevalence syndromu závisí na věku matky:

Ve věku 20 let - 1 z 1 440 těhotenství;

Ve věku 35 let - 1 z 338;

Ve 45 letech - 1 z 32;

– screening na Downův syndrom je poměrně účinný, ale neměli byste na tom trvat, pokud žena odmítne test;

– měla by být nabízena pouze v případě, že zařízení má před a po poradenství zařízení, která vysvětlují výhody a rizika s nimi spojená testování , jakož i důsledky získání pozitivních výsledků;

– dále je nutné mít kvalitní standardní vybavení pro ultrazvukové snímání, zkušený personál a také možnost sledovat efektivitu testování;

– pokud jsou tyto podmínky splněny, doporučuje se komplexní (integrované) testování, které zahrnuje ultrazvuk v 10-14 týdnu gestace k měření tloušťky límcového prostoru a dále sérologické testy v 11-14 a 14-20 týdnu;

– pozitivní výsledky komplexního vyšetření jsou indikací k amniocentéze (riziko potratu do 1 %). Kromě toho je třeba vzít v úvahu, že pravděpodobnost detekce patologie (citlivosti) při komplexním testování je 90 % a pravděpodobnost falešně pozitivního výsledku je 2,8 %. To znamená, že na každých devět identifikovaných plodů s Downovým syndromem připadá jeden zdravý

plod chybně označený jako nemocný;

– když je přítomnost patologie potvrzena invazivními testy a karyotypizací, je ženě nabídnuto ukončení těhotenství, nejlépe v nemocnici 3. úrovně.

Screening strukturálních abnormalit

– je nabízen všem těhotným ženám po dobu 18-20 týdnů, přičemž některé z hrubých strukturálních anomálií, jako je anencefalie, lze detekovat již při prvním ultrazvuku;

– Kvalita screeningu (procento zjištěných anomálií) závisí na:

gestační věk;

Anatomický systém plodu, ve kterém se určují anomálie;

Zkušenosti a dovednosti výzkumného pracovníka;

kvalita zařízení;

Doba trvání studie (v průměru by implementace ultrazvukového protokolu měla trvat 30 minut);

Ó při podezření na strukturální abnormality je těhotná vyzvána k podrobnějšímu vyšetření v krajském konzultačním centru.

Screening infekce

Charakteristika úspěšného screeningového programu

– nemoc musí být problémem veřejného zdraví;

– historie onemocnění je dobře známá;

– screeningové testy jsou přesné a spolehlivé;

– účinnost léčby byla prokázána;

– screeningové programy stojí za vynaložené peníze.

Většina infekcí diagnostikovaných během těhotenství si nezaslouží velké obavy, protože nejčastěji neovlivňují průběh těhotenství, riziko intrauterinní nebo intranatální infekce. Proto je důležité, aby ti, kdo řídí těhotnou ženu, nekladli na těhotenství zbytečná omezení a neplýtvali bezmyšlenkovitě dostupnými prostředky.

Samozřejmě, že některé infekce mohou být nebezpečné pro matku a / nebo dítě, ale takové infekce jsou v naprosté menšině. Screening infekcí by se neměl provádět, pokud výsledek takového screeningu není praktický – to znamená, pokud léčbu ženy s pozitivním výsledkem testu nelze provést z důvodu omezených místních zdrojů nebo absence prokázané účinné léčby. Těhotná žena by neměla být léčena metodami, které se během těhotenství neosvědčily.

Těhotná žena by neměla být izolována od svého dítěte, od ostatních členů rodiny nebo od jiných pacientů, pokud takový kontakt nepředstavuje vážné riziko pro ni nebo ostatní.

Žena by neměla být hospitalizována kvůli léčbě, pokud ambulantní léčba není možná. Pobyt v nemocnici může sám o sobě představovat riziko pro matku i dítě (především kvůli nozokomiálním nákazám).

Kojení by nemělo být přerušeno, pokud má matka infekci. Mělo by jí být doporučeno, aby přestala kojení pouze v případě, že v důsledku takového kontaktu existuje pro dítě konkrétní, identifikovatelné riziko.

Vzhledem k vysoké prevalenci pohlavně přenosných chorob, HIV, hepatitidy B, C v populaci by zdravotničtí pracovníci měli při léčbě všech žen dodržovat obecná opatření. To znamená, že dodržujte pravidlo:zacházet se všemi pacienty bez výjimky, jako by o nich bylo známo, že jsou nakažení.

Asymptomatická bakteriurie

– prevalence - 2-5% těhotenství;

– zvyšuje riziko předčasného porodu, narození malých dětí, akutní pyelonefritidy u těhotných žen (v průměru se vyvine u 28-30 % těch, které nebyly léčeny pro asymptomatickou bakteriurii);

– definice - přítomnost bakteriálních kolonií > 10 5 v 1 ml průměrné části moči, stanovené kultivační metodou ("zlatý standard") bez klinických příznaků akutní cystitidy nebo pyelonefritidy;

– diagnostická studie - kultivace střední části moči - by měla být nabídnuta všem těhotným ženám alespoň jednou při registraci(la);

– k léčbě lze použít nitrofurany, ampicilin, sulfonamidy, cefalosporiny 1. generace, které ve studiích prokázaly stejnou účinnost;

– léčba by měla být předepsána po 14. týdnu těhotenství, aby se vyloučil možný negativní vliv na vývoj plodu;

– kritériem úspěšné léčby je nepřítomnost bakterií v moči;

– jedna dávka antibakteriálních látek je stejně účinná jako 4- a 7denní kúry, ale kvůli menšímu počtu vedlejších účinků by se měly používat jednotlivé dávky;

– je logické používat léky, u kterých byla zjištěna citlivost;

– Léčba těžkých forem infekce MVS (pyelonefritida) by měla být prováděna ve specializované nemocnici (urologické).

Rutinní předporodní screening

PEKLOby měl být měřen při každé návštěvě, aby se zjistily známky hypertenze. Hypertenze je pouze známkou a může, ale nemusí indikovat přítomnost preeklampsie.

Pravidla pro měření krevního tlaku

Nejpřesnější údaje poskytuje rtuťový sfygmomanometr (všechna používaná zařízení musí být na něj kalibrována)(1b).

Po odpočinku (alespoň 10 minut) by měl být pacient uvolněný.

Poloha – polosed nebo sed, manžeta by měla být umístěna na úrovni pacientova srdce.

Manžeta přístroje na měření tlaku by měla odpovídat obvodu nadloktí pacienta (lepší je více než méně).

Měření stačí na jedné ruce.

Úroveň systolického tlaku se odhaduje podle Korotkovova tónu I (vzhled) a diastolického - podle V (zastavení).

Indikátory by měly být zaznamenávány s přesností 2 mm Hg. Umění.

Analýza moči na přítomnost bílkovin (PAM) .

Ke screeningu lze použít jakoukoli analýzu moči, i když pro získání nejúplnějších a nejpřesnějších údajů je třeba analyzovat celkové vylučování bílkovin v denním objemu moči.

Měření výšky ve stoji fundu dělohy (VDM) předpovídat nízkou porodní váhu. Tento test může být také užitečný pro screening k dalšímu zkoumání možné retardace růstu plodu. Kvalitu tohoto studia zvyšuje použití gravidogramu, který by měl být v každé výměnné kartě.

Palpace břicha. Určení přesné polohy přítomné části plodu není vždy přesné před 36. týdnem a může ženě způsobit nepohodlí.(3a), ale ve 36 týdnech je nutné určit prezentaci.

Vyšetření stavu nohou na přítomnost křečových žil při každé návštěvě. Současně by přítomnost edému (s výjimkou těžkého nebo rychle se vyskytujícího edému obličeje nebo dolní části zad) neměla být považována za příznaky patologický stav, protože edém dolních končetin se běžně vyskytuje u 50–80 % těhotných žen.

Rutinní vyšetření , které se nedoporučují , protože jejich účinnost není dostupná ani prokázána

Váha ženy. Měřit váhový přírůstek při každé návštěvě je nerozumné a není nutné ženám radit, aby dietní omezení omezily přibývání na váze.

Pelvimetrie. Je prokázáno, že data klinické ani radiologické pelvimetrie nemají dostatečnou prognostickou hodnotu pro určení nesouladu mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky, který se nejlépe zjistí pečlivým sledováním průběhu porodu.(2a).

Rutinní auskultace srdce plodu nemá žádnou prediktivní hodnotu, protože může odpovědět pouze na otázku: žije dítě? Ale v některých případech může dát pacientovi důvěru, že je s dítětem vše v pořádku.

Počítání pohybů plodu . Rutinní skórování má za následek častější odhalení snížené aktivity plodu, častější používání doplňkových metod hodnocení stavu plodu, častější hospitalizace těhotných žen a nárůst počtu indukovaných porodů. Větší význam nemají kvantitativní, ale kvalitativní charakteristiky pohybů plodu(1b).

Rutinní ultrazvuk v druhé polovině těhotenství . Studium klinického významu rutinního ultrazvuku v pozdější data těhotenství odhalilo nárůst prenatální hospitalizace a indukovaného porodu bez jakéhokoli zlepšení perinatálních výsledků(1b). Byla však prokázána proveditelnost ultrazvuku ve zvláštních klinických situacích:

Při určování přesná znameníživot nebo smrt plodu;

Při posuzování vývoje plodu s podezřením na IUGR;

Při určování lokalizace placenty;

Při potvrzení podezření na vícečetné těhotenství;

Při hodnocení objemu plodové vody v případě podezření na poly- nebo oligohydramnion;

Při upřesňování polohy plodu;

U výkonů jako je obvodová sutura děložního čípku popř

zevní rotace plodu na hlavičce.

Zátěžové a bezzátěžové CTG . Neexistují žádné důkazy pro použití prenatálního CTG jako další kontroly fetální pohody i u vysoce rizikových těhotenství.(1a). Ve 4 studiích hodnotících vliv rutinního CTG byly získány identické výsledky - zvýšení perinatální mortality ve skupině CTG (3x!) Bez vlivu na výskyt CS, narození dětí s nízkým Apgar skóre, neurologické poruchy u novorozenců a hospitalizace v novorozeneckém PETE. Použití této metody je indikováno pouze při náhlém poklesu pohybů plodu, při prenatálním krvácení a jakýchkoli dalších stavech spojených s rizikem plodu (preeklampsie, dekompenzace diabetu apod.).

Možné minimum návštěv u porodníka – gynekolog nebo porodní asistentka v těhotenství

Ideálně by to mělo být ještě před početím 12 týdnů

Sběr anamnézy:

Ó Porodnická a gynekologická anamnéza:

Informace o menstruačním cyklu a metodách antikoncepce. Znalost rysů menstruačního cyklu pomáhá přesněji určit očekávané datum narození. Je důležité mít na paměti, že u těch, kteří užívají perorální antikoncepci, může amenorea, která se vyvinula po jejím zrušení, vést k chybným výpočtům. Nezapomeňte uvést, zda byla použita intrauterinní antikoncepce (pokud ano, poznamenejte si datum odstranění);

Informace o prodělaných gynekologických onemocněních, těhotenství a porodu. Slavit celkový počet těhotenství a jejich výsledek: urgentní nebo předčasný porod, spontánní nebo umělý potrat, zdravotní stav dětí. U každého porodu jsou zaznamenány vlastnosti průběhu, trvání, způsob porodu, komplikace, stav a hmotnost novorozence. Opakované spontánní potraty v 1. nebo 2. trimestru těhotenství mohou naznačovat dědičnou patologii, istmicko-cervikální insuficienci nebo infekci;

Pokud byl v anamnéze císařský řez, proberte s ženou otázku možnosti porodu přirozenými porodními cestami.

Je nutné shromáždit doklady o předchozí operaci.

Ó Minulé nemoci a chirurgické zákroky.

Ó Pracovní rizika a rané užívání léků

termíny těhotenství.

Ó Nežádoucí účinky léků, alergická anamnéza.

Ó Rodinná historie. Zjistěte, zda se v rodině nevyskytla nějaká dědičná onemocnění a případy vícečetného těhotenství.

Ó sociální faktory. Zeptejte se na rodinný a socioekonomický status ženy, duševní traumata a zneužívání v minulosti, špatné návyky. Je důležité si uvědomit, že ne každá žena snadno přizná, že kouří, užívá alkohol nebo drogy.

Ó Doprovodné projevy, včetně těch spojených s těhotenstvím: nevolnost, zvracení, bolesti břicha, zácpa, bolest hlavy, mdloby, výtok z genitálního traktu, bolestivé nebo časté močení, otoky, křečové žíly, hemoroidy.

Klinické vyšetření.

Vyplnění výměnného lístku a pozorovacího lístku (nejlépe elektronické verze).

Měření váhy a výšky ženy, výpočet BMI.

Měření krevního tlaku.

Gynekologické vyšetření (může být odloženo do druhé návštěvy): vyšetření v zrcadlech, odběr stěru na onkocytologii, bimanuální vyšetření.

Laboratorní testy:

o krevní test (Hb);

o kultivaci moči;

Ó krev na hepatitidu B, C, HIV, RW;

Ó stanovení krevní skupiny a Rh faktoru.

Doporučení na ultrazvuk v 10-14 týdnech.

Poradenství v oblasti životního stylu a výživy.

Poskytování následujících informací (včetně písemných): telefonní čísla, adresy zdravotnických zařízení poskytujících pomoc v nouzi. Informace o chování v nouzových situacích.

Vydávání brožur, referenční literatury, knih o těhotenství, porodu, poporodním období (je žádoucí zorganizovat speciální knihovnu pro těhotné ženy).

14-16 týdnů

Měření krevního tlaku.

OAM.

Doporučení na ultrazvuk v 18-20 týdnech (do poradny).

18-20 týdnů

ultrazvuk.

22 týdnů

Diskuse o výsledcích ultrazvuku.

Měření krevního tlaku.

OAM (celkový protein).

26 týdnů

Měření krevního tlaku.

WDM měření (gravidogram).

OAM (celkový protein).

30 týdnů

Vystavení nemocenské (v případě potřeby) a rodného listu.

Měření krevního tlaku.

WDM měření (gravidogram).

Poskytování informací o kurzech přípravy k porodu.

Laboratorní testy:

Ókrevní test (Hb);

ÓOAM;

Ókrev na hepatitidu B, C, HIV, RW.

33 týdnů

Diskuse k výsledkům průzkumu.

Měření krevního tlaku.

WDM měření (gravidogram).

OAM (celkový protein).

36 týdnů

Měření krevního tlaku.

WDM měření (gravidogram).

OAM (celkový protein).

Definice prezentující části, s prezentace závěru- návrh zevní rotace ve 37-38 týdnech.

Projednání místa narození, organizace návštěvy vybrané instituce.

38 týdnů

Měření krevního tlaku.

WDM měření (gravidogram).

OAM (celkový protein).

40 týdnů

Měření krevního tlaku.

WDM měření (gravidogram).

OAM (celkový protein).

41 týden

Měření krevního tlaku.

OAM (celkový protein).

Návrh vyvolání porodu nebo bimanuálního vyšetření k posouzení děložního hrdla a odchlípení dolního pólu močového měchýře - v tomto případě návrh dovyšetření ve výši zkrácené formy biofyzikálního profilu plodu.

Zvláštní podmínky během těhotenství

C těhotenská skála > 41 týdnů

porody jsou považovány za normální ve 37-42 týdnech těhotenství, zatímco riziko prenatálních ztrát se zvyšuje v závislosti na období: například ve 37. týdnu je riziko narození mrtvého dítěte 1/3000 porodů, ve 42. týdnu - 1/1000 porodů, v 43 týdnů - 1/ 500 porodů;

rutinní ultrazvuk v první polovině těhotenství umožňuje přesněji určit dobu trvání těhotenství než začátek poslední menstruace a snižuje pravděpodobnost vyvolání porodu v případě údajného těhotenství po termínu;

neexistují žádné důkazy, které by podporovaly rutinní vyvolání porodu před 41. týdnem těhotenství. Na jednu stranu rutinní indukce porodu ve 41+ týdnu může snížit perinatální mortalitu, na druhou stranu je nutné provést cca 500 porodů, nezapomínat na možné komplikace tohoto výkonu, aby se vyloučil jeden případ perinatální mortality;

je nutné poskytnout pacientce příležitost k informované volbě: indukci porodu, pokud jsou přítomny podmínky nebo pečlivé sledování plodu;

pokud existují podmínky pro relativně bezpečnou indukci porodu [porodnická zařízení úrovně 2 nebo 3, dostupnost zařízení pro účinnou přípravu děložního čípku (prostaglandiny, pouze gelové formy pro topické, vaginální nebo intracervikální použití)], indukce porodu by měla být nabízena ve 41.(1a) ;

je nutné poskytnout pacientce úplné informace o různých metodách indukce porodu, výhodách a komplikacích spojených s každou z nich, aby mohla přijmout informovaný souhlas;

v případě odmítnutí vyvolání porodu je možné pokračovat v ambulantním sledování těhotné v podmínkách LC nebo porodnice s docházkou minimálně 2x týdně a doplňkovým vyšetřením stavu plodu ve výši: ultrazvuk (amniotický index) + CTG (nezátěžový test), pokud možno - cévní dopplerovská pupeční šňůra;

v případě patologických nebo podezřelých změn na základě výsledků vyšetření je nutná urgentní hospitalizace v nemocnici minimálně 2. stupně pro došetření a případný porod;

před formálním vyvoláním porodu by ženám mělo být nabídnuto vaginální vyšetření k odlupování spodního pólu plodového vaku(1b) ;

aby se zabránilo jednomu prenatálnímu úmrtí, je nutných 500 porodů.