Гестоз на цукровий діабет при вагітності. Гестаційний цукровий діабет (пам'ятка пацієнткам). Гестаційний діабет у вагітних: симптоми

Гестаційний діабет (ГД) виявляється під час вагітності, коли організм пацієнтки не здатний впоратися з додатковою потребою виробництва інсуліну, що призводить до підвищеним рівнямглюкози у крові.

ГД контролюється шляхом моніторингу рівня глюкози, зміни плану харчування та регулярної фізичної активності. Ефективне лікуваннягестаційного цукрового діабету дозволить знизити ризик ускладнень під час вагітності та народження дитини.

Симптоми та ознаки цукрового діабету при вагітності розглянемо у нашому матеріалі.

Вконтакте

Точна патофізіологія ГД невідома.Одним з основних аспектів основної патології є резистентність до інсуліну, коли клітини організму не реагують на гормональний інсулін у звичайний спосіб.

Вважається що деякі гормони, що діють на фоні вагітності, порушують звичайну роботу інсулінуоскільки вони перешкоджають реакції на нього організму, швидше за все, шляхом втручання в сигнальні шляхи клітин.

Гормони, що підвищують рівень глюкози в крові або руйнують інсулін, а також приходять у дію під час вагітності:

Інсулін є основним гормоном, що виробляється в бета-клітинах у підшлунковій залозі, і відіграє ключову роль у регуляції вмісту глюкози. Інсулін стимулює клітини в скелетних м'язах та жировому прошарку для поглинання глюкози з кровотоку.

За наявності резистентності до інсуліну це поглинання глюкози у крові запобігає, а рівень цукру в крові залишається підвищеним. Потім організм компенсує цей брак, виробляючи більше інсуліну для подолання опору та при гестаційному діабеті, виробництво інсуліну може бути до 1,5 або 2 разів вище, ніж при нормальній вагітності.

Глюкоза, яка є в крові, перетинає плаценту, щоб досягти плода. Якщо ГД не лікувати, плід піддається впливу надлишку глюкози, що призводить до збільшення кількості інсуліну, що продукується ненародженою дитиною.

Оскільки інсулін стимулює зростання, це означає, що дитина може народитися більшою. Щойно дитина народжується, вплив надлишкової глюкози припиняється. Тим не менш, у новонародженого все ще має місце підвищене виробництво інсуліну, тобто дитина сприйнятлива до низьких рівнів глюкози в крові.

Імовірність розвитку ГД на фоні вагітності вища, якщо:

Крім гестаційного діабетуможливе виникнення та розвиток прихованого цукрового діабету при вагітності, про це ви можете прочитати.

Коли лікар запідозрить такий діагноз

Вагітні жінки перебувають під контролем лікарів – гінеколога, ендокринолога, акушера. Один із перелічених лікарів перевірить пацієнтку на гестаційний діабет між 24-м та 28-м тижнями вагітності.

Якщо вагітна жінка входить до групи ризику (див. «Хто схильний до ризику?»), лікар може почати робити перевірки багато раніше 24-го тижня.

Під час скринінгу пацієнтці дозволять випити солодку рідину, а потім попросять здати аналіз крові. Якщо рівень цукру в крові виявиться високим, хвору спрямують.

У більшості жінок гестаційний цукровий діабетне викликає будь-яких помітних ознак чи симптомів.

Якщо Ви все ж таки відчуваєте симптоми (викликані високим рівнем глюкози в крові), вони можуть включати:

Ці симптоми зазвичай зникають після пологів.

Можливі ускладнення ГД

Якщо зміни в дієті та спорті не допомагають глюкозі залишатися в межах цільового діапазону протягом одного-двох тижнів, Вам необхідно обговорити можливі варіанти медикаментозного лікуванняз лікарем.

Важливо!Зміни у раціоні та фіз. активності потрібні контролю над рівнем глюкози навіть за лікуванні лікарськими препаратами.

Зазвичай пацієнткам показані ін'єкції інсуліну.

Спробуйте одну з цих ідей для сніданку, обіду та вечері, щоб почати харчуватися правильно:

Сніданок

• Миска цільнозернових пластівців, каша (гречка/овсянка), з напівсолодким молоком або
• 2 тости з томатами та джемом або
• Йогурт з низьким вмістом жиру та цукру та фрукти.

Обід

Вечеря

Ваші улюблені рецепти та страви зазвичай можуть бути адаптовані для того, щоб бути здоровішими.

В основному слід дотримуватися трьох простих правил:

1. Зменшити вміст жиру, цукру чи солі в їжі;
2. Включати більше фруктів та овочів;
3. Зменшити розмір порцій.

Докладніше про правила побудови дієти при ГС розказано. Внесення будь-якої з цих змін, безумовно, допоможе у боротьбі з ГД.

Висновок

Гестаційний діабет зазвичай зникає після пологів. Правильне харчуванняі вправи, як і раніше, залишаються важливими факторами для підтримання Вашого здоров'я після пологів. Спосіб життя вашої дитини також має бути правильним.

Вибирайте продукти з високим вмістом клітковини та низьким вмістом жиру для Вас обох. Ви також повинні уникати солодких солодощів та простих крохмалів, коли це можливо. Додавання спорту до щоденної діяльності відмінний спосібпідтримати один одного у Вашому прагненні до здоровому образужиття.

У вагітність можуть загострюватись хронічні захворювання або з'являтися ознаки невідомих раніше проблем. Такою проблемою може стати гестаційний діабет.

Згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я, «гестаційний діабет» - це цукровий діабет, виявлений під час вагітності, а також порушення толерантності до глюкози (сприйняття глюкози організмом), також виявленої в цей період. Його причиною є знижена чутливість клітин до власного інсуліну (інсулінорезистентність), яка пов'язана із високим вмістом у крові гормонів вагітності. Після пологів рівень цукру в крові найчастіше повертається до норми. Проте не можна виключити ймовірність розвитку під час вагітності діабету першого та другого типу. Діагностика цих захворювань здійснюється вже після пологів.

При аналізі даних, отриманих в результаті множинних досліджень, лікарі дійшли висновку, що більш ніж у 50% вагітних жінок, які страждають на гестаційний діабет, пізніше протягом життя розвивається істинний цукровий діабет.

Чим небезпечний гестаційний діабет?

Гестаційний діабет у більшості клінічних ситуацій розвивається в інтервалі до . Порушення вуглеводного обміну, виявлені раніше, як правило, свідчать про раніше непомічений прегестаційний («добеременний») діабет.

Звичайно, про хронічні захворювання краще дізнатися до вагітності, і тоді буде можливість їх максимально компенсувати. Саме з цієї причини лікарі рекомендують планувати вагітність. У плані підготовки до вагітності жінка пройдевсі основні обстеження, зокрема щодо виявлення цукрового діабету. Якщо будуть виявлені порушення вуглеводного обміну, лікар призначить лікування, дасть рекомендації, та майбутня вагітністьбуде протікати благополучно, а малюк народиться здоровим.

Головна умова ведення вагітності, ускладненої діабетом (як гестаційним, і іншими його формами) — підтримання рівня глюкози крові не більше норми (3,5-5,5 ммоль/л). А якщо ні, то мама і малюк виявляються в дуже складних умовах.

Що загрожує мамі? Можливі передчасні пологи та мертвонародження. Високий ризик розвитку (при цукровому діабеті розвивається частіше і раніше - до 30 тижнів), гідрамніону, а отже, і гіпотрофії плода. Можливий розвиток діабетичного кетоацидозу (стану, при якому відзначається різке підвищення рівня глюкози та концентрації кетонових тіл у крові), інфекції статевих шляхів, які реєструються у 2 рази частіше та стають причиною інфікування плода та . Можливе також прогресування мікроангіопатій з результатом порушення зору, функцій нирок, порушення кровотоку по судинах плаценти та іншими. У жінки може розвинутися слабкість родової діяльності, яка у поєднанні з клінічно вузьким тазом та великим плодомзроблять неминучістю розродження шляхом кесаревого розтину. У жінок, хворих на діабет, частіше зустрічаються інфекційні ускладнення у післяпологовому періоді.

Вагітність означає різку зміну балансу гормонів. І ця закономірна особливість може призвести до того, що компоненти, що виділяються плацентою, завадять організму матері сприймати інсулін. У жінки виявляється ненормальна концентрація глюкози у крові. Гестаційний цукровий діабет при вагітності виникає найчастіше з середини терміну. Але його більш рання присутність теж можлива.

Явного винуватця порушення реагування тканин на глюкозу у майбутніх матусь фахівці не можуть назвати. Безперечно, що не останнє значення у появі діабету належить гормональним змінам. Але вони звичайні для всіх вагітних, а недуга, на щастя, діагностується у цьому положенні далеко не у кожної. А ті, що перенесли його, відзначалися:

• Спадкова схильність. Якщо в сім'ї є випадки діабету, є і більш висока в порівнянні з іншими ймовірність його виникнення у вагітної.
• Аутоімунні захворювання, які через свої особливості порушують функції виробляє інсулін підшлункової залози.
• Найчастіші вірусні інфекції. Вони теж здатні засмутити функції підшлункової залози.
• Пасивний спосіб життя та висококалорійне харчування. Вони призводять до зайвої ваги, і якщо він існував до зачаття, жінка належить до групи ризику. Сюди ж потрапляють ті, у кого маса тіла збільшилася на 5-10 кг. підлітковому віціза короткий час, і її індекс став вищим за 25.
• Вік віком від 35 років. Ті, хто на момент вагітності не досяг 30, ризикують отримати гестаційний діабет менше за інших.
• Народження в минулому немовля вагою понад 4,5 кг або мертву дитину з нез'ясованих причин.

Жінки азіатського або африканського походження більш схильні до діабету вагітних, ніж європейські.

Ознаки, якими можна запідозрити у себе гестационный діабет

На ранній стадії цукровий діабет при вагітності симптоми практично не виявляє. Ось чому майбутнім матусям важливо контролювати концентрацію цукру в крові. Спочатку вони можуть помічати, що стали трохи більше пити води, трохи схудли, хоча зниження ваги відсутні видимі причини. Деякі виявляють, що їм приємніше лежати чи сидіти, аніж рухатися.

З розвитком нездужання жінка може відчувати:

• Потреба у великій кількості рідини. Незважаючи на її задоволення, непокоїть сухість у роті.
• Необхідність частіше мочитися, рідини при цьому виходить набагато більше, ніж звичний.
• Підвищена стомлюваність. Вагітність і так забирає багато сил, а тепер бажання перепочити у жінки виникає швидше, ніж раніше, при діабеті її самовідчуття не відповідає отриманому навантаженню.
• Погіршення якості зору. В очах періодично може виникати помутніння.
• Свербіж шкіри, можуть також свербіти і слизові.
• Істотне підвищення потреби в їжі та швидке збільшення ваги.

Перший та останній ознаки діабету при вагітності важко відокремити від самого. Адже і у здорових жінок, які чекають на малюків, апетит і спрага часто посилюються.

Як позбавитися діабету при вагітності

На першій стадії розвитку гестаційний діабет лікується упорядкуванням способу життя та . Неодмінним стає контроль кількісним вмістом глюкози на порожній шлунок, і навіть через 2 години після кожної трапези. Іноді вимірювання рівня цукру може бути потрібним і до неї.

Потрібно періодично робити аналіз сечі. Це обов'язково, щоб упевнитися у відсутності в рідині кетонових компонентів, тобто стримування патологічних процесів.

Головними на даному етапі стають дієта та фізична активність.

Харчування при гестаційному діабеті

вагітної не можна, плід повинен мати все необхідне, та й цукор від нестачі їжі росте. Майбутній мамідоведеться дотримуватися здорових принципівв їжі:

• Порції мають бути маленькими, а їди — частими. Якщо є 5-6 разів на день, можна підтримувати вагу оптимальною.
• Найбільший обсяг повільних вуглеводів (40-45% від загального обсягу їжі) повинен припадати на сніданок. Це каші, рис, макарони, хліб.
• Важливо звертати увагу на склад продуктів, відклавши до кращих часів нудотні фрукти, шоколад, випічку. Фаст-фуд, і насіння виключено. Потрібні овочі, злаки, м'ясо птиці, кролика. Жир треба видаляти, його протягом дня має з'їдатися трохи більше 10% від загальної кількості їжі. Корисними будуть ті, що не мають у складі великої кількостіцукру фрукти, ягоди, а також зелень.
• Не можна їсти продукти миттєвого приготування. Маючи самі назви, як і натуральні, вони містять більше глюкози. Мова про сублімовані каші, картопляне пюре, локшину.
• Їжу не можна смажити, тільки варити чи готувати на пару. Якщо гасити, то з малою кількістю олії.
• З ранковою нудотою можна боротися за допомогою сухого печива. Його з'їдають уранці, не встаючи з ліжка.
• Огірки, помідори, кабачки, салат, капусту, квасолю, гриби можна їсти у великій кількості. Вони малокалорійні, і їхній глікемічний індекс невисокий.
• Вітамінно-мінеральні комплекси приймаються лише за рекомендацією лікаря. Багато хто з них містить глюкозу, надлишок якої зараз шкідливий.

Води за даного стилю живлення необхідно випивати до 8 склянок на добу.

Ліки

Якщо зміни в харчуванні не дають ефекту, тобто рівень глюкози зберігається збільшеним, або аналіз поганої сечі при нормальному цукрі, доведеться вводити інсулін. Дозу в кожному випадку визначає лікар, відштовхуючись від ваги пацієнтки та терміну вагітності.

Інсулін вводять внутрішньовенно, зазвичай поділивши дозу на 2 рази. Першу колють перед сніданком, другу - до вечері. Дієта при лікарській терапії зберігається, як і регулярний контроль за концентрацією глюкози у крові.

Фізичні навантаження

Фізична активність потрібна незалежно від того, чи обмежилося інше лікування дієтою чи вагітна вводить інсулін. Спорт допомагає витратити зайву енергію, нормалізувати баланс речовин, збільшити ефективність недостатнього при гестаційному діабеті гормону.

Рух не повинен бути до знемоги, слід виключити можливість травмування. Підійдуть ходьба, вправи в залі (крім хитання преса), плавання.

Профілактика гестаційного діабету

Жінкам із групи ризику фахівець пояснить, чим небезпечний гестаційний цукровий діабет при вагітності. Патологія у матері створює безліч загроз для неї та плоду:

• На ранньому термініпідвищує ймовірність. При гестаційному діабеті створюється конфлікт між її організмом та плодом. Він прагне відкинути ембріон.
• Потовщення судин плаценти через гестаційний діабет призводить до розладу кровообігу в цій галузі, отже, зменшення одержання кисню та поживних речовин плодом.
• Виникнувши з 16 - 20 тижнів, недуга здатна призвести до дефектного формування серцево-судинної системита мозку плода, стимулювати його надмірне зростання.
• Пологи можуть розпочатися раніше часу. А великий розмірплода змушує проводити кесарів розтин. Якщо ж пологи будуть природними, це створить небезпеку травм для матері і малюка.
• Немовляті, що народилося, можуть загрожувати жовтяниця, розлади дихання, гіпоглікемія і підвищена згортання крові. Це ознаки діабетичної фетопатії, що викликає й інші патології у дитини на постнатальному періоді.
• У жінки підвищується ймовірність виникнення прееклампсії та еклампсії. Обидві проблеми небезпечні високим тиском, судомами, які під час пологів можуть убити і матір, і дитину.
• Згодом у жінки існує підвищений ризик захворіти на цукровий діабет.

З перерахованих причин потрібна профілактика захворювання ще на ранньому терміні, до якої входять:

• Регулярне. Важливо рано стати на облік, робити всі необхідні аналізи, особливо під час перебування у групі ризику.
• Підтримка оптимальної маси тіла. Якщо вона була більшою за нормальну до вагітності, краще спочатку схуднути, а потім займатися плануванням.
• . Високий тискможе свідчити про тенденції до підвищення цукру та стимулювати його.
• Відмова від куріння. Звичка впливає функції багатьох органів, серед яких і підшлункова залоза.

Жінка з гестаційним цукровим діабетом цілком здатна народити не єдиного здорової дитини. Потрібно вчасно виявити патологію та докласти зусиль для її стримування.

Після настання вагітності жінка стає на облік і проходить багато діагностичних процедур, включаючи виявлення рівня цукру в крові та сечі. Приблизно 4% всіх жінок у положенні стикаються з помірно підвищеним та стійким показником глюкози. Такий стан називається гестаційний діабет під час вагітності. Якщо підвищені показники виявлено та взято під контроль лікарів вчасно, то мамі та дитині нічого не загрожує, а після пологів ця форма діабету проходить самостійно. Хоча ця патологія досить рідко зустрічається, краще взяти до уваги особливості цього захворювання. Тому розглянемо причини виникнення, симптоми та варіанти лікування ГСД.

Основний фактор запуску гестаційного цукрового діабету – патологічна толерантність до глюкози. Причиною таких порушень є перевантаження підшлункової залози. Якщо у людей поза вагітністю такі збої викликають ожиріння та малорухливий спосіб життя, то у вагітних жінок зовсім інша природа інсулінорезистентності. Плацента активно виділяє гормони із протилежною дією інсуліну, збільшуючи при цьому кількість глюкози в організмі. За наявності певних факторів у жінки, наприклад, низька фізична активність чи надмірний набір ваги, з'являється тимчасовий діабет. Відбувається це в період між 28 та 36 тижнем гестації.
Неконтрольований перебіг гестаційного діабету може позначитися на загальному перебігу вагітності і навіть вплинути на погану закладку органів ембріона. Якщо підвищення цукру почалося в першому триметрі, то вагітність закінчиться викиднем чи численними уродженими аномаліями. Насамперед може постраждати мозок та серцево-судинна система.

На замітку!Гестаційний цукровий діабет при вагітності впливає на розвиток розумових здібностей та повноцінність закладки нервової системилише у першому триместрі.

Інсулінорезистентність у 2 та 3 триместрі провокує патологічне розгодовування плода та його інтенсивне зростання. Підшлункова залоза, що ще не сформувалася, починає виділяти подвійну дозу інсуліну, щоб переробити весь цукор. Але для малюка потрібна певна кількість глюкози, а все зайве осідає у вигляді жирового шару на органах та під шкірою. Внутрішні органи малюка - нирки, печінка, підшлункова залоза - починають працювати в посиленому режимі, що в майбутньому погано позначиться на здоров'ї. Плід, отримуючи велика кількістьцукру від матері (гіперінсулінемія), після пологів починає відчувати цукровий голод, і рівень глюкози починає різко падати. Такий стан називається діабетична фетопатія. Поставити цей діагноз можна на початок пологів за результатами ультразвукового дослідження. Якщо він підтверджується, то проводять позапланове розродження до закінчення терміну гестації.

Непрямі ознаки діабетичної фетопатії:

1. Макросомія (плід понад 4 кг).
2. Диспропорція тіла (укорочені кінцівки, коло живота переганяє об'єм голови на кілька тижнів, широкі плечі, набряки обличчя).
3. Кардіомегалія (недорозвинені та сильно збільшені печінка та нирки).
4. Порушення дихання та знижена активність плода.
5. Велика кількість аномалій розвитку.
6. Надмірність підшкірного жиру.

Важливо!Нескоригований діабет може закінчитися передчасними пологами, сильні травми жінки, перинатальної смерті.

Чим небезпечний гестаційний цукровий діабет при вагітності:

• Прогресує багатоводдя.
• Подвоюється ризик завмирання вагітності.
• Часто загострюються інфекції пологових шляхів, які також передаються дитині.
• У крові присутні кетонові тіла, які провокують інтоксикацію організму мами та дитини.
• Великий плід спричиняє кесарів розтин або сильні травми у жінки після пологів.
• Порушення роботи внутрішніх органіввикликає гестоз та гіпоксію плода.

Порада!Компенсована кількість цукру в період гестації виключає розвиток патологій у плода та ускладнень у жінки.

Що провокує гестаційний діабет: визначаємо групу ризику

Ще на етапі планування вагітності жінці під силу самостійно або за допомогою терапевта визначити можливість появи патологічної толерантності до глюкози. Гестаційний цукровий діабет під час вагітності виникає найчастіше на тлі таких захворювань в анамнезі:

1. Надмірна вага (запущені форми ожиріння).
2. Планування вагітності для вікової категорії 30+.
3. Стабільний набір ваги після 18 років та до моменту вагітності.
4. Хворі на цукровий діабет за родовою лінією.
5. Гормональний дисбаланс (полікістоз яєчників).
6. Переддіабетичний стан (незначне підвищення цукру вище за норму).
7. Ендокринні порушення.
8. Вагітність на тлі гестаційного діабету у минулому.
9. Перша дитина народилася з масою понад 4 кг.

Цікаво!Шанси перенести гестаційний цукровий діабет значно вищі у деяких етнічних груп населення, а саме у латиноамериканок, корінних американок та азіаток.

Діагностика гестаційного діабету: симптоми та лабораторні показники

Лабораторну діагностику на виявлення прихованого гестаційного діабету проводять обов'язково всім жінкам в «цікавому» положенні між 24 і 28 тижнем гестації. Ця форма діабет проявляється так само, як і інші його типи, але здебільшого симптоми взагалі відсутні. Як запідозрити розвиток ДСД до планового дослідження:

• Жінка починає відчувати постійне бажання пити.
• З'являється часте сечовипускання.
• Порушується апетит (хочеться весь час їсти чи навпаки, неможливо нічого з'їсти).
• Піднімається артеріальний тиск.
• Відзначається сильна стомлюваність.
• Спостерігається помутніння в очах.

Симптоми досить поверхневі і можуть бути присутніми без підвищення глюкози, але наявність хоча б кілька з них має стати причиною візиту до гінеколога для уточнення їхньої природи.

Гестаційний діабет визначають за аналізом, який називається пероральний тест на визначення толерантності до глюкози. Щоб отримати достовірні показники аналізів, потрібно правильно підготуватися до крові. Забір матеріалу проводиться спочатку натще, потім після прийому 50 г глюкози (перорально) через 1 годину і потім ще через 2 години. Отримані результати показують, наскільки організм справляється із отриманою глюкозою.

Стандартні показники цукру:

• 1-й забір крові - 5.49 ммоль/л;
• 2-й паркан ― 11.09 ммоль/л;
• 3-й паркан – 7.79 ммоль/л.

Гестаційний цукровий діабет під час вагітності підтверджують показники:

• 1-й паркан - 5.49-6.69 ммоль/л;
• 2-й паркан - менше 11.09 ммоль/л;
• 3-й паркан – більше 11.09 ммоль/л.

Первинне підвищення цукру не повинно лякати жінку в очікуванні малюка, оскільки ендокринолог направить її на повторну діагностику через 10-12 днів. Справа в тому, що впливати на результат здатні такі фактори:

1. Вживання великої кількості цукоровмісної їжі напередодні діагностики.
2. Пережитий стрес чи переживання.
3. Прийом їжі менше ніж за 8 годин перед забором крові.
4. Низька чи навпаки, сильна фізична активність.

Разовий підйом глюкози не є причиною паніки. Завжди існує ризик помилки та недотримання правил здавання крові. Лише двічі підтверджене підвищення показників може підтвердити наявність діабету.

Принципи лікування ГСД у вагітних жінок

Оскільки гестаційний діабет при вагітності впливає на плід, необхідно правильне лікування жінки до пологів, інколи ж і після них. Суть терапії зводиться до усунення несприятливих факторів, що впливають на рівень цукру в крові та постійний контроль за його кількістю. Також проводиться регулярна перевірка стану плода.

1. Постійний моніторинг рівня глюкози. Не менше 4-6 разів на добу: натще, через 1.5 години після трапези, іноді потрібна перевірка цукру перед їжею.
2. Регулярне визначення кетонових тіл у ранковій сечі. Їхня присутність говорить про некомпенсований діабет.
3. Жорстко збалансований раціон.
4. Індивідуально підібрані фізичні навантаженняз урахуванням стану вагітної.
5. Підтримка оптимальної маси тіла (розраховується індивідуально за індексом маси тіла).
6. Моніторинг показників артеріального тиску.
7. При тяжких формах ГСД показана інсулінотерапія. Сахаропонижуючі таблетки не призначаються.

Гестаційний цукровий діабет при вагітності: дієта та розпорядок дня

Першорядні ліки від гестаційного діабету при вагітності - дієта. Оскільки зниження ваги - не найкращий спосіб лікування для вагітних жінок, потрібно правильно харчуватися. Складається меню при діабеті так, щоб воно було максимально поживним, і водночас низькокалорійним.

Складання оптимального меню

• Контролюйте вуглеводи. Кількість вуглеводів має становити менше 45% загальної калорійності денного раціону. Переважно вживати продукти, у яких багато клітковини (цільнозернові крупи, бобові). Замість вживання крохмалевмісних продуктів (хліб, картопля, печиво, спагетті) краще заповнювати резерв вуглеводів за допомогою овочів (морква, броколі).
• Їжте невеликими порціями по 200-250 г. Приймати їжу потрібно дрібно по 5-6 разів на день. До кожного прийому їжі додавайте невелику порцію салату або овочеві фреші. Вибирайте зелені та жовті види овочів (гарбуз, морква, салат, шпинат, болгарський перець, кабачки).
• Виключіть смажені страви з високим вмістом жиру. Вживайте варені або запечені страви без гострих та жирних соусів. Також уникайте продуктів із високим глікемічним індексом (здоба, кондитерські вироби, макарони зі звичайних сортів пшениці, солодкі фрукти).
• Приборкуйте ранкову нудоту за допомогою крекера та галетного печива, снідаючи у ліжку.
• Не купуйте продукти швидкого приготування. Ця категорія продуктів, крім гори консервантів, містить швидкі вуглеводи. Тому введіть табу на своїй кухні для локшини швидкого приготування та сублімованого картопляного пюре.
• Кількість насичених жирів має перевищувати 10%. Готуйте лише пісні види м'яса: птицю, кролика, яловичину, нежирну свинину, рибу. Доступні жирові прошарки видаляйте, а з птиці знімайте шкіру.
• Випивайте 1.5 л чистої водина день якщо немає протипоказань.

Категорично заборонені такі продукти: маргарин, спред, майонез, сметана, вершки, вершкове масло, горіхи та насіння (обмежено), соуси, солодкі газовані напої, підсолоджені соки.

Без обмежень дозволяються: огірки, імбир, кабачки, редис, квасоля, салат, цукіні, всілякі гриби, усі листові овочі, капуста, помідори, цитрусові.

Порада!В зимовий періоддля запобігання авітамінозу вагітним жінкам призначаються додаткові вітамінні комплекси.

Діабет та фізкультура

Помірна фізкультура також допомагає тримати рівень цукру під контролем. Для підтримки ваги, тонусу м'язів та доброго самопочуття можна відвідувати заняття йоги або фітнес-тренування для вагітних, а можна просто виконувати легкі вправи у домашній обстановці. Звичайно, ніякої мови не може бути про хитання преса, велопрогуляннях або стрибках на скакалці. Усі заняття потрібно проводити лише за бажанням і при відмінному самопочутті. Якщо ви не практикували фізичні вправи до вагітності, цілком підійде плавання, піші прогулянки чи біг. Оптимальний фізкультурний режим передбачає 20-хвилинні заняття тричі на тиждень.

На замітку!Якщо ви проходите інсулінотерапію, слід перевіряти рівень цукру до та після тренувань. Фізична активність сприяє зниженню цукру. Тому може виникати тимчасова гіпоглікемія.

Фізкультура для вагітних допомагає утримувати вагу в межах норми. Якщо жінка до вагітності не страждала на зайві «кіло», то допустимим вважається набір 10-16 кг за весь період гестації. У разі явного ожиріння, набір ваги обмежується до 7 кг.

Гестаційний діабет: перебіг пологів та післяпологовий контроль

У період пологової діяльності проводиться контроль рівня глюкози кожні 2-3 години. Якщо рівень піднімається до критичної позначки – вводять інсулін, а якщо падає – глюкозу. Також стежать за серцебиттям та ритмом дихання плода. При ускладненнях роблять екстрене кесарів розтин.
Визначається показник глюкози після пологів у малюка. Надлишок інсуліну, що виробляється, не відразу приходить в норму, тому у малюка присутня знижена кількість цукру. Щоб стабілізувати стан дитини, вводять розчин глюкози внутрішньовенно.
Гестаційний діабет вказує на схильність жінки до діабету 2 типу. Після пологів рівень глюкози знижується до нормальних показників за кілька годин, але перевіряти його кількість рекомендується через 6 тижнів, а потім кожні 3 місяці.

Цілком виключити можливість появи гестаційного діабету у вагітних жінок неможливо. Тому, якщо ви перебуваєте в зоні підвищеного ризику розвитку інсулінорезистентності, одразу повідомляйте про це лікаря та усувайте всі провокуючі фактори цього захворювання. Пам'ятайте, що ГСД не є вироком і при дотриманні рекомендацій не впливає на вагітність.

Гестаційний цукровий діабет у вагітних. Відео

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2014

Цукровий діабет при вагітності неуточнений (O24.9)

Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено
на Експертній комісії з питань розвитку охорони здоров'я
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
протокол № 10 від "04" липня 2014 року

Цукровий діабет (ЦД)– це група метаболічних (обмінних) захворювань, що характеризуються хронічною гіперглікемією, яка є результатом порушення секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів. Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується пошкодженням, дисфункцією та недостатністю різних органів, особливо очей, нирок, нервів, серця та кровоносних судин (ВООЗ, 1999, 2006 з доповненнями).

Це захворювання, що характеризується гіперглікемією, вперше виявленою під час вагітності, але такою, що не відповідає критеріям «маніфестного» ЦД. ГСД - це порушення толерантності до глюкози різного ступеня вираженості, яке виникло або вперше виявлене під час вагітності.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Цукровий діабет при вагітності
Код протоколу:

Код (коди) МКБ-10:
Е 10 Інсулінозалежний цукровий діабет
Е 11 Інсуліннезалежний цукровий діабет
O24 Цукровий діабет при вагітності
O24.0 Існував раніше цукровий діабет інсулінзалежний
O24.1 Існував раніше цукровий діабет інсуліннезалежний
O24.3 Існуючий раніше цукровий діабет неуточнений
O24.4 Цукровий діабет, що виник під час вагітності
O24.9 Цукровий діабет при вагітності неуточнений

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АГ – артеріальна гіпертензія
АТ - артеріальний тиск
ГСД – гестаційний цукровий діабет
ДКА – діабетичний кетоацидоз
ІІТ – інтенсифікована інсулінотерапія
ІР – інсулінорезистентність
ІРІ – імунореактивний інсулін
ІМТ – індекс маси тіла
МАУ - мікроальбумінурія
НТГ – порушена толерантність до глюкози
НГН – порушена глікемія натще
НМГ – безперервний моніторинг глюкози
НПІІ - безперервна підшкірна інфузія інсуліну (інсулінова помпа)
ПГТТ - пероральний глюкозотолерантний тест
ПСД – прегестаційний цукровий діабет
ЦД - цукровий діабет
ЦД 2 типу – цукровий діабет 2 типу
ЦД 1 типу – цукровий діабет 1 типу
ССТ - цукрознижувальна терапія
ФА – фізична активність
ХЕ – хлібні одиниці
ЕКГ – електрокардіограма
HbAlc - глікозильований (глікований) гемоглобін

Дата розробки протоколу: 2014.

Користувачі протоколу:ендокринологи, лікарі загальної практики, терапевти, акушери-гінекологи, лікарі швидкої медичної допомоги.

Класифікація

Класифікація

Таблиця 1Клінічна класифікація ЦД:

Типи ЦД у вагітних :
1) «істинний» ГСД, що виник під час цієї вагітності та обмежений періодом вагітності (додаток 6);
2) ЦД 2 типу, що маніфестував під час вагітності;
3) ЦД 1 типу, що маніфестував під час вагітності;
4) Прегестаційний ЦД 2 типу;
5) Прегестаційний ЦД 1 типу.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні діагностичні заходи на амбулаторному рівні(Додатки 1 та 2)

Для виявлення прихованого ЦД(при першій явці):
- визначення глюкози натще;
- визначення глюкози незалежно від часу доби;
- тест на толерантність до глюкози з 75 грамами глюкози (вагітні з ІМТ ≥25 кг/м2 та фактором ризику);

Для виявлення ГСД (у терміні вагітності 24-28 тижнів):
- тест на толерантність до глюкози з 75 грамами глюкози (усім вагітним);

Усім вагітним із ПСД та ГСД
- визначення глюкози перед їдою, через 1 годину після їжі, о 3 годині ночі (глюкометром) вагітним з ПСД та ГСД;
- визначення кетонових тіл у сечі;

Додаткові діагностичні заходи на амбулаторному етапі:
- ІФА - визначення ТТГ, вільний Т4, антитіла до ТПО та ТГ;
- НМГ (відповідно до додатку 3);
- Визначення глікозильованого гемоглобіну (HbAlc);
- УЗД органів черевної порожнини, щитовидної залози;

Мінімальний перелік обстеження для направлення на планову госпіталізацію:
- визначення глікемії: натще і через 1 годину після сніданку, перед обідом і через 1 годину після обіду, перед вечерею та через 1 годину після вечері, о 22 -00 годині та о 3 годині ночі (глюкометром);
- визначення кетонових тіл у сечі;
- ОАК;
- ОАМ;
- ЕКГ

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, які не проведені на амбулаторному рівні):
- визначення глікемії: натще і через 1 годину після сніданку, перед обідом і через 1 годину після обіду, перед вечерею та через 1 годину після вечері, о 22 -00 годині та о 3 годині ночі
- біохімічний аналіз крові: визначення загального білка, білірубіну, АСТ, АЛТ, креатиніну, калію, кальцію, натрію, розрахунок ШКФ;
- Визначення активованого часткового тромбопластинового часу в плазмі крові;
- визначення міжнародного нормалізованого відношення протромбінового комплексу у плазмі крові;
- Визначення розчинних комплексів фібриномономерів у плазмі крові;
- визначення тромбінового часу у плазмі крові;
- визначення фібриногену у плазмі крові;
- Визначення білка в сечі (кількісно);
- УЗД плода;
- ЕКГ (у 12 відведеннях);
- Визначення глікозильованого гемоглобіну в крові;
- Визначення резус-фактора;
- визначення групи крові за системою ABO цоліклонами;
- УЗД органів черевної порожнини.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні):
- НМГ (відповідно до додатку 3)
– біохімічний аналіз крові (загальний холестерин, фракції ліпопротеїдів, тригліцериди).

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги :
- визначення глюкози у сироватці крові глюкометром;
- Визначення кетонових тіл у сечі тест-смужками.

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез
Скарги:
- при компенсації ЦД відсутні;
- при декомпенсації ЦД вагітних турбують поліурія, полідипсія, сухість слизових, шкіри.

Анамнез:
- тривалість ЦД;
- Наявність судинних пізніх ускладнень ЦД;
- ІМТ на момент настання вагітності;
- патологічна надбавка у вазі (більше 15 кг протягом вагітності);
- обтяжений акушерський анамнез (народження дітей масою понад 4000,0 г).

Фізичне обстеження:
ЦД 2 типу та ДСДпротікають безсимптомно (додаток 6)

ЦД 1 типу:
- сухість шкіри та слизових оболонок, зниження тургору шкіри, «діабетичний» рум'янець, збільшення розмірів печінки;
- за наявності ознак кетоацидозу мають місце: глибоке дихання Куссмауля, сопор, кома, нудота, блювання. кавової гущею», Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, дефанс м'язів передньої черевної стінки;
- ознаки гіпокаліємії (екстрасистолія, м'язова слабкість, атонія кишечника).

Лабораторні дослідження(Додатки 1 та 2)

Таблиця 2

1 Якщо аномальні значення були отримані вперше та немає симптомівгіперглікемії, то попередній діагноз маніфестного ЦД під час вагітності повинен бути підтверджений рівнем глюкози венозної плазми натще або HbA1c з використанням стандартизованих тестів. При наявності симптомів гіперглікеміїдля встановлення діагнозу ЦД достатньо одного визначення в діабетичному діапазоні (глікемії або HbA1c). У разі виявлення маніфестного ЦД він повинен бути у найближчі терміни кваліфікований у будь-яку діагностичну категорію згідно з діючою класифікацією ВООЗ, наприклад, ЦД 1 типу, ЦД 2 типу тощо.
2 HbA1c з використанням методу визначення, сертифікованоговідповідно до National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) та стандартизованого відповідно до референсних значень, прийнятих у DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

Якщо рівень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Таблиця 3Порогові значення глюкози венозної плазми для діагностики ГСД при первинному обігу

Таблиця 4Порогові значення глюкози венозної плазми для діагностики ГСД під час проведення ПГТТ

1 Досліджується лише рівень глюкози у венозній плазмі. Використання проб цільної капілярної крові не рекомендується.
2 На будь-якому терміні вагітності (достатньо одного аномального значення вимірювання рівня глюкози венозної плазми).

Інструментальні дослідження

Таблиця 5Інструментальні дослідження у вагітних із ЦД *

Виявлення УЗ-ознак діабетичної фетопатіївимагає негайної корекції харчування та проведення НМГ:
. великий плід (розміри діаметра живота ≥75 перцентил);
. гепатоспленомегалія;
. кардіомегалія/кардіопатія;
. двоконтурність голівки плода;
. набряк та потовщення підшкірно-жирового шару;
. потовщення шийної складки;
. вперше виявлене або наростаюче багатоводдя при встановленому діагнозі ГСД (у разі виключення інших причин багатоводдя).

Показання для консультацій спеціалістів

Таблиця 6 Показання у вагітних із ЦД для консультацій фахівців*

*При появі ознак хронічних ускладнень ЦД, приєднання супутніх захворювань, появи додаткових факторів ризику питання про частоту обстежень вирішується індивідуально.

Антенатальне ведення вагітних жінок із цукровим діабетом представлено у додатку 4.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Таблиця 7Диференціальний діагноз ЦД у вагітних

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
Метою лікування ЦД у вагітних є досягнення нормоглікемії, нормалізація АТ, профілактика ускладнень ЦД, зниження ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду, поліпшення перинатальних результатів.

Таблиця 8Цільові значення вуглеводних показників під час вагітності

Тактика лікування :
. Дієтотерапія;
. фізична активність;
. навчання та самоконтроль;
. цукрознижувальні препарати.

Немедикаментозне лікування

Дієтотерапія
При ЦД типу 1 рекомендується дотримання адекватної дієти: харчування з достатньою кількістю вуглеводів для попередження «голодного» кетозу.
При ГСД та ЦД 2 типу проводиться дієтотерапія з повним винятком легкозасвоюваних вуглеводів та обмеженням жирів; рівномірний розподіл добового обсягу їжі на 4-6 прийомів. Вуглеводи з високим вмістом харчових волокон повинні становити не більше 38-45% від добової калорійності їжі, білки – 20-25% (1,3 г/кг), жири – до 30%. Жінкам із нормальним ІМТ (18-25 кг/м2) рекомендується добова калорійність їжі, що дорівнює 30 ккал/кг; з надлишковою (ІМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; з ожирінням (ІМТ ≥30 кг/м2) – 12-15 ккал/кг.

Фізична активність
При ЦД та ДСД рекомендуються дозовані аеробні фізичні навантаження у вигляді ходьби не менше 150 хвилин на тиждень, плавання у басейні; самоконтроль виконується пацієнткою, результати надаються лікарю. Необхідно уникати вправ, здатних викликати підвищення артеріального тиску та гіпертонусу матки.

. Навчання пацієнтів має забезпечувати хворих знаннями та навичками, що сприяють досягненню конкретних терапевтичних цілей.
. До школи діабету направляються жінки, які планують вагітність, і вагітні, які не проходили навчання (первинний цикл), або пацієнти, які вже пройшли навчання (на повторні цикли), для підтримки рівня знань і мотивації або з появою нових терапевтичних цілей, переведення на інсулінотерапію.
Самоконтрольь включає визначення глікемії за допомогою портативних приладів (глюкометрів) натще, перед та через 1 годину після основних прийомів їжі; кетонурії або кетонемії вранці натще; артеріального тиску; ворушіння плода; маси тіла; ведення щоденника самоконтролю та харчового щоденника.
Система НМГ

Медикаментозне лікування

Лікування вагітних із ЦД
. При виникненні вагітності на фоні застосування метформіну, глибенкламіду можливе пролонгування вагітності. Всі інші цукрознижувальні лікарські препарати повинні бути припинені до вагітності та замінені на інсулін.

Використовуються лише препарати інсуліну людини короткої та середньої тривалості дії, аналоги інсуліну ультракороткої дії та тривалої дії, дозволені в рамках категорії В

Таблиця 9Препарати інсуліну, дозволені для застосування у вагітних (список B)

Під час вагітності заборонено використовувати біоподібні інсулінові препарати, які не пройшли повної процедури реєстрації лікарських засобів та дореєстраційних. клінічних випробувань у вагітних

Усі інсулінові препарати повинні бути призначені вагітним з обов'язковою вказівкою міжнародної непатентованої назви та торгового найменування.

Оптимальним засобом інсуліну є інсулінові помпи з можливістю безперервного моніторингу глюкози.

Добова потреба в інсуліні у другій половині вагітності може різко збільшуватись, аж до 2-3 разів, порівняно з вихідною потребою до вагітності.

Фолієва кислота 500 мкг на добу до 12-го тижня включно; іодид калію 250 мкг на добу протягом усієї вагітності – за відсутності протипоказань.

Антибіотикотерапія при виявленні інфекції сечовивідних шляхів (пеніциліни у І триместрі, пеніциліни або цефалоспорини – у ІІ чи ІІІ триместрах).

Особливості інсулінотерапії у вагітних при ЦД 1 типу
Перші 12 тижніву жінок ЦД 1 типу через «гіпоглікемізуючий» вплив плода (тобто через переход глюкози з кровотоку матері в кровотік плода) супроводжуються «покращенням» перебігу діабету, зменшується потреба в добовому застосуванні інсуліну, що може виявлятися гіпоглікемічними станами з феноменом Сомоджі та подальшою декомпенсацією.
Жінки з ЦД на інсулінотерапії повинні бути попереджені про підвищений ризик гіпоглікемії та його утруднене розпізнавання під час вагітності, особливо у першому триместрі. Вагітні з ЦД 1 повинні бути забезпечені запасами глюкагону.

Починаючи з 13 тижнівзбільшуються гіперглікемія та глюкозурія, зростають потреба в інсуліні (в середньому на 30-100% від передгестаційного рівня) та ризик розвитку кетоацидозу, особливо у терміні 28-30 тижнів. Це пов'язано з високою гормональною активністю плаценти, яка продукує такі контрінсулярні агенти, як хоріонічний соматомамматропін, прогестерон, естрогени.
Їх надлишок призводить до:
. інсулінорезистентності;
. зниження чутливості організму хворого на зкзогенний інсулін;
. збільшення потреби у добовій дозі інсуліну;
. вираженому синдрому «ранкової зорі» з максимальним підвищенням рівня глюкози в ранковий ранковий годинник.

При ранковій гіперглікемії збільшення вечірньої дози продовженого інсуліну не бажано у зв'язку з високим ризиком нічної гіпоглікемії. Тому у цих жінок при ранковій гіперглікемії рекомендовано вводити ранкову дозу продовженого інсуліну та додаткову дозу короткої/ультракороткої дії інсуліну або переведення на помпову інсулінотерапію.

Особливості інсулінотерапії під час проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода: при призначенні дексаметазону по 6 мг 2 рази на день протягом 2 днів, доза продовженого інсуліну подвоюється на період введення дексаметазону. Призначається котроль глікемії о 06.00, до та після їжі, перед сном та о 03.00. корекції дози короткого інсуліну. Проводиться корекція водно-сольового обміну.

Після 37 тижніввагітність потреба в інсуліні може знову знизитися, що призводить в середньому до зниження дози інсуліну на 4-8 од./добу. Вважають, що інсулінсинтезуюча активність β клітинного апарату ПЖ плода на цей момент настільки висока, що забезпечує значне споживання глюкози з крові матері. При різкому зниженні глікемії бажано посилити контроль за станом плода у зв'язку із можливим пригніченням феоплацентарного комплексу на фоні плацентарної недостатності.

Під час пологіввідбуваються значні коливання рівня глюкози в крові, можуть розвинутись гіперглікемія та ацидоз під впливом емоційних впливів або гіпоглікемії, як наслідки виконаної фізичної роботи, втоми жінки.

Після пологівглюкоза крові швидко знижується (на фоні падіння рівня плацентарних гормонів після народження). При цьому потреба в інсуліні на короткий час (2-4 дні) стає меншою, ніж до вагітності. Потім поступово глюкоза крові підвищується. До 7-21 дня післяпологового періоду вона досягає рівня, що спостерігався до вагітності.

Ранній токсикоз вагітних із кетоацидозом
Вагітним необхідна регідратація сольовими розчинами обсягом 1,5-2,5 л/сут, і навіть перорально 2-4 л/сут водою без газу (повільно, маленькими ковтками). У харчуванні вагітної на весь період лікування рекомендується протерта їжа, переважно вуглеводна (каші, соки, киселі), з додатковим досалюванням, винятком видимих ​​жирів. При глікемії менше 14 ммоль/л інсулін вводиться на тлі 5% розчину глюкози.

Ведення пологів
Планова госпіталізація:
. оптимальний термін розродження – 38-40 тижнів;
. Оптимальний метод розродження - пологи через природні пологові шляхи з ретельним контролем глікемії під час (щогодини) та після пологів.

Показання до операції кесаревого розтину:
. акушерські показання до оперативного розродження (планові/екстренні);
. наявність виражених чи прогресуючих ускладнень ЦД.
Термін розродження у вагітних із ЦД визначають індивідуально, з урахуванням тяжкості перебігу хвороби, ступеня його компенсації, функціонального стану плода та наявності акушерських ускладнень.

При плануванні пологів у хворих на ЦД 1 типу необхідно проводити оцінку ступеня зрілості плода, оскільки можливе запізніле дозрівання його функціональних систем.
Вагітні жінки з ЦД та макросомією плода повинні бути поінформовані про можливі ризики ускладнень при нормальних вагінальних пологах, індукції пологів та кесаревому перерізі.
За будь-якої форми фетопатії, нестабільного рівня глюкози, прогресування пізніх ускладнень діабету, особливо у вагітних групи «високого акушерського ризику» необхідно вирішити питання про дострокове розродження.

Інсулінотерапія під час пологів

При природних пологах:
. рівні глікемії необхідно підтримувати у межах 4,0-7,0 ммоль/л. Продовжити запровадження подовженого інсуліну.
. При прийомі їжі під час пологів запровадження короткого інсуліну має покривати кількість спожитих ХЕ (додаток 5).
. Контроль глікемії кожні 2 год.
. При глікемії менше 35 ммоль/л показано внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози 200 мл. При глікемії нижче 5,0 ммоль/л додатково 10 г глюкози (розсмоктувати у ротовій порожнині). При глікемії більше 8,0-9,0 ммоль/л внутрішньом'язове введення 1 од. простого інсуліну, при 10,0-12,0 ммоль/л. 2 од., при 13,0-15,0 ммоль/л. , при глікемії понад 16,0 ммоль/л – 4од.
. При симптомах дегідратації внутрішньовенне введення фізіологічного розчину;
. У вагітних із ЦД 2 типу з низькою потребою в інсуліні (до 14 од./добу) введення інсуліну під час пологів не потрібно.

При оперативних пологах:
. в день операції вводять ранкову дозу продовженого інсуліну (при нормоглікемії дозу зменшують на 10-20%, при гіперглікемії - дозу продовженого інсуліну вводять без корекції, а також додатково 1-4 од. короткого інсуліну).
. у разі застосування загальної анестезії під час пологів у жінок із ЦД, регулярний контроль рівня глюкози крові (кожні 30 хвилин) має бути здійснений з моменту індукції до народження плода та повного відновлення жінки від загальної анестезії.
. Подальша тактика гіпоглікемізації терапії аналогічна тактиці при природному розродженні.
. На другий день після операції, при обмеженому прийомі їжі дозу продовженого інсуліну знижують на 50% (переважно вводять вранці) та короткий інсулін по 2-4 од. перед їдою при глікемії більше 6,0 ммоль/л.

Особливості ведення пологів при ЦД
. постійний кардіотогографічний контроль;
. ретельне знеболювання.

Ведення післяпологового періоду при ЦД
У жінок з ЦД 1 типу після пологів та з початком лактації доза продовженого інсуліну може знижуватися на 80-90%, доза короткого інсуліну зазвичай не перевищує 2-4 од. перед їжею за рівнем глікемії (на період 1-3 днів після пологів). Поступово протягом 1-3 тижнів потреба в інсуліні підвищується, і доза інсуліну досягає передгестаційного рівня. Тому:
. адаптувати дози інсуліну з урахуванням швидкого зниження потреби вже в першу добу після пологів з народження плаценти (на 50% і більше, повернення до вихідних доз до вагітності);
. рекомендувати грудне вигодовування (попередити про можливий розвиток гіпоглікемії у матері!);
. ефективна контрацепція щонайменше протягом 1,5 років.

Переваги помпової інсулінотерапії у вагітних із ЦД
. Жінкам, які використовують НПІІ (інсулінова помпа), легше досягти цільових рівнів HbAlc<6.0%.
. помпова інсулінотерапія знижує ризик розвитку гіпоглікемій, особливо в першому триместрі вагітності, коли зростає ризик гіпоглікемій.
. на пізніх термінах вагітності, коли піки рівнів глюкози в крові матері ведуть до гіперінсулінемії у плода, зниження коливань глюкози у жінок, які використовують НПІІ, знижує макросомію та неонатальну гіпоглікемію.
. використання НПІІ ефективно контролю рівня глюкози крові при пологах знижує частоту неонатальної гіпоглікемії.
Комбінація НПІІ та безперервного моніторування рівнів глюкози (НМГ) дозволяє досягти контролю глікемії на всіх термінах вагітності та знизити частоту макросомії (додаток 3).

Вимоги до НПІІ у вагітних:
. розпочинати використання НПІІ до зачаття для зниження ризику спонтанного викидня та вроджених дефектів плода;
. якщо помпова терапія починається під час вагітності, знизити загальну добову дозу інсуліну до 85% загальної дози на шприцевій терапії, а при гіпоглікемії – до 80% від початкової дози.
. в 1 триместрі базальна доза інсуліну становить 0.1-0.2 од/год, на пізніших термінах 0.3-0.6 од/год. Збільшити коефіцієнт відношення інсуліну: вуглеводи на 50-100%.
. враховуючи високий ризик кетоацидозу у вагітних, перевіряти наявність кетонів у сечі, якщо рівень глюкози крові перевищує 10 ммоль/л, та змінювати інфузійні системи кожні 2 дні.
. при розродження продовжувати використання помпи. Встановити тимчасову базальну дозу, що дорівнює 50% від максимального дозування.
. При годуванні груддю зменшити базальну дозу ще на 10-20%.

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні

Медикаментозне лікування, яке чиниться на стаціонарному рівні
Перелік основних лікарських засобів(100% ймовірність використання)
. Інсуліни короткої дії
. Інсуліни ультракороткої дії (аналоги інсуліну людини)
. Інсуліни середньої тривалості дії
. Тривалий інсулін безпікової дії
. Натрію хлорид 0,9%

Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності застосування)
. Декстроза 10% (50%)
. Декстроза 40% (10%)
. Калію хлорид 7,5% (30%)

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги
. Натрію хлорид 0,9%
. Декстроза 40%

Профілактичні заходи(Додаток 6)
. У осіб із переддіабетом проводити щорічний моніторинг вуглеводного обміну на раніше виявлення ЦД;
. скринінг та лікування факторів ризику серцево-судинних захворювань, що модифікуються;
. для зниження ризику розвитку ГСД проводити лікувальні заходи серед жінок з факторами ризику, що модифікуються, до настання вагітності;
. всім вагітним жінкам з метою профілактики порушень вуглеводного обміну під час вагітності рекомендується дотримання раціонального харчування за винятком продуктів з високим вуглеводним індексом, таких як цукросодержащі продукти, соки, солодкі газовані напої, продукти з підсилювачами смаку, з обмеженням солодких фруктів (родзинки, урюк, фіні , диня, банани, хурма).

Подальше ведення

Таблиця 15Перелік лабораторних показників, які потребують динамічного контролю у пацієнтів із ЦД

Таблиця 16Перелік інструментальних обстежень, необхідних для динамічного контролю у пацієнтів ЦД *

*При появі ознак хронічних ускладнень ЦД, приєднанні супутніх захворювань, появі додаткових факторів ризику питання про частоту обстежень вирішується індивідуально.

. через 6-12 тижнів після пологіввсім жінкам, які мали ГСД, проводиться ПГТТ з 75 г глюкози для рекласифікації ступеня порушення вуглеводного обміну (додаток 2);

Необхідне інформування педіатрів та ВОП про необхідність контролю за станом вуглеводного обміну та профілактики ЦД 2 типу у дитини, мати якої перенесла ДСД (додаток 6).

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:
. досягнення максимально близького до нормального стану рівня вуглеводного та ліпідного обмінів, нормалізація АТ у вагітної;
. розвиток мотивації до самоконтролю;
. профілактика специфічних ускладнень цукрового діабету;
. відсутність ускладнень під час вагітності та пологів, народження живої здорової доношеної дитини.

Таблиця 17Цільові показники глікемії у хворих на ГСД

Госпіталізація

Показання для госпіталізації хворих на ПСД *

Показання для екстреної госпіталізації:
- дебют ЦД під час вагітності;
- гіпер/гіпоглікемічні прекоми/кома
- кетоацидотична прекома та кома;
- прогресування судинних ускладнень ЦД (ретинопатії, нефропатії);
- інфекції, інтоксикації;
- приєднання акушерських ускладнень, які потребують екстрених заходів.

Показання для планової госпіталізації*:
- Усі вагітні жінки підлягають госпіталізації при виявленні у них ЦД.
- Жінки з прегестаційним ЦД госпіталізуються у плановому порядку у наступні терміни вагітності:

Перша госпіталізаціяпроводиться у терміні вагітності до 12 тижнів у стаціонар ендокринологічного/терапевтичного профілю у зв'язку з зниженням потреби в інсуліні та ризиком розвитку гіпоглікемічних станів.
Ціль госпіталізації:
- Вирішення питання про можливість пролонгування вагітності;
- виявлення та корекція метаболічних та мікроциркуляторних порушень ЦД та супутньої екстрагенітальної патології, навчання у «Школі діабету» (при пролонгуванні вагітності).

Друга госпіталізаціяу терміні 24-28 тижнів вагітності до стаціонару ендокринологічного/терапевтичного профілю.
Мета госпіталізації: корекція та контроль динаміки метаболічних та мікроциркуляторних порушень ЦД.

Третя госпіталізаціяпроводиться у відділення патології вагітних організацій пологової допомоги 2-3 рівня регіоналізації перинатальної допомоги:
- при ЦД 1 та 2 типів у терміні 36-38 тижнів вагітності;
- при ГСД – у терміні 38-39 тижні вагітності.
Мета госпіталізації - оцінка стану плода, корекція інсулінотерапії, вибір методу та строку розродження.

* Можливе ведення вагітних з ЦД у задовільному стані в амбулаторних умовах, якщо ЦД компенсовано та проведено всі необхідні обстеження

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2014
   1. 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus і його Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет. За ред. І.І. Дідова, М.В. Шестакова. 6-й випуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Застосування Glycated Haemoglobin (HbAlc) в Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Російський національний консенсус «Гестаційний цукровий діабет: діагностика, лікування, післяпологове спостереження» / Дідов І.І., Краснопільський В.І., Сухих Г.Т. Від імені робочої групи//Цукровий діабет. - 2012. - №4. - С.4-10. 6. Нурбекова А.А. Цукровий діабет (діагностика, ускладнення, лікування). Навчальний посібник – Алмати. - 2011. - 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Є., Абубакірова Ш.С. Консенсус з діагностики та лікування цукрового діабету. Алмати, 2011. 8. Вибрані питання перинатології. За редакцією проф.Р.Й.Надішаускене. Видавництво Литва. 2012р. 652 з 9. Національне керівництво «Акушерство», за редакцією Е.К Айламазяна, М., 2009. 10. NICE Протокол із цукрового діабету під час вагітності, 2008. 11. Помпова інсулінотерапія та безперервне моніторування глюкози. За редакцією John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1. Нурбекова А.А., д.м.н., професор кафедри ендокринології КазНМУ
2. Дощанова А.М. - д.м.н., професор, лікар вищої категорії, завідувач кафедри акушерства та гінекології з інтернатури АТ «МУА»;
3. Садибекова Г.Т. – к.м.н., доцент, лікар ендокринолог вищої категорії, доцент кафедри внутрішніх хвороб з інтерантури АТ «МУА».
4. Ахмадьяр Н.С., д.м.н., старший клінічний фармаколог АТ «ННЦМД»

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Рецензенти:
Косенко Тетяна Францівна, к.м.н., доцент кафедри ендокринології АГІУВ

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки та/або з появою нових методів діагностики/лікування з вищим рівнем доказовості.

Додаток 1

У вагітних жінок діагностика ЦД проводиться на підставі лабораторних визначень рівня глюкози венозної плазми.
Інтерпретацію результатів тестування проводять акушери-гінекологи, терапевти, лікарі загальної практики. Спеціальної консультації ендокринолога для встановлення факту порушення вуглеводного обміну під час вагітності не потрібно.

Діагностика порушень вуглеводного обміну при вагітностіпроводиться у 2 фази.

1 ФАЗА.При першому зверненні вагітної до лікаря будь-якої спеціальності терміном до 24 тижнів обов'язково проводиться одне з наступних досліджень:
- глюкоза венозної плазми натще (визначення глюкози венозної плазми проводиться після попереднього голодування протягом не менше 8 годин та не більше 14 годин);
- HbA1c з використанням методу визначення, сертифікованого відповідно до National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) та стандартизованого відповідно до референсних значень, прийнятих у DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- глюкоза венозної плазми у будь-який час дня незалежно від їди.

Таблиця 2Порогові значення глюкози венозної плазми для діагностики маніфестного (вперше виявленого) ЦД під час вагітності

1 Якщо аномальні значення були отримані вперше і немає симптомів гіперглікемії, попередній діагноз маніфестного ЦД під час вагітності повинен бути підтверджений рівнем глюкози венозної плазми натще або HbA1c з використанням стандартизованих тестів. За наявності симптомів гіперглікемії для встановлення діагнозу ЦД достатньо одного визначення у діабетичному діапазоні (глікемії або HbA1c). У разі виявлення маніфестного ЦД він повинен бути у найближчі терміни кваліфікований у будь-яку діагностичну категорію згідно з діючою класифікацією ВООЗ, наприклад, ЦД 1 типу, ЦД 2 типу тощо.
2 HbA1c з використанням методу визначення, сертифікованого відповідно до National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) і стандартизованого відповідно до референсних значень, прийнятих у DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

Якщо результат дослідження відповідає категорії маніфестного (вперше виявленого) ЦД, уточнюється його тип і хвора негайно передається для подальшого ведення ендокринологу.
Якщо рівень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Таблиця 3

1 Досліджується лише рівень глюкози у венозній плазмі. Використання проб цільної капілярної крові не рекомендується.
2 На будь-якому терміні вагітності (достатньо одного аномального значення вимірювання рівня глюкози венозної плазми).

При першому зверненні вагітним жінкам з ІМТ ≥25 кг/м2та тим, хто має нижче фактори ризикупроводиться ПГГТ на виявлення прихованого ЦД 2 типу(Таблиця 2):
. малорухливий спосіб життя
. родичі 1-ї лінії спорідненості, що страждають на ЦД
. жінки, які мають в анамнезі пологи великим плодом (більше 4000г), мертвіння або встановлений гестаційний діабет
. гіпертензія (≥140/90 мм. рт. ст. або на антигіпертензивній терапії)
. рівень ЛПВЩ 0,9 ммоль/л (або 35 мг/дл) та/або рівень тригліцеридів 2,82 ммоль/л (250 мг/дл)
. наявність HbAlc ≥ 5,7%, що передують порушеній толерантності до глюкози або порушеній глікемії натще.
. кардіоваскулярні захворювання в анамнезі
. інші клінічні стани, асоційовані з інсулінорезистентністю (у тому числі ожиріння важкого ступеня, акантозис нігриканс)
. синдром полікістозних яєчників

2 ФАЗА- проводиться на 24-28-му тижні вагітності.
Всім жінкам, у яких виявлено ЦД на ранніх термінах вагітності, для діагностики ГСД проводиться ПГТТ з 75 г глюкози (додаток 2).

Таблиця 4Порогові значення глюкози венозної плазми для діагностики ГСД

1 Досліджується лише рівень глюкози у венозній плазмі. Використання проб цільної капілярної крові не рекомендується.
2 На будь-якому терміні вагітності (достатньо одного аномального значення вимірювання рівня глюкози венозної плазми).
3 За результатами ПГТТ з 75 г глюкози для встановлення діагнозу ГСД достатньо хоча б одного значення рівня глюкози венозної плазми з трьох, яке було б рівним або вищим за пороговий. При отриманні аномальних значень у вихідному вимірі навантаження глюкозою не проводиться; при отриманні аномальних значень у другій точці третій вимір не потрібен.

Рівень глюкози натщесерце, випадкове визначення рівня глюкози крові глюкометром та визначення глюкози в сечі (лакмусова проба сечі) не є рекомендованими тестами діагностування ГСД.

Додаток 2

Правила проведення ПГТТ
ПГТТ з 75г глюкози є безпечним діагностичним навантажувальним тестом для виявлення порушення вуглеводного обміну під час вагітності.
Інтерпретація результатів ПГТТ може проводитись лікарем будь-якої спеціальності: акушером, гінекологом, терапевтом, лікарем загальної практики, ендокринологом.
Тест виконується і натомість звичайного харчування (щонайменше 150 р вуглеводів щодня), як мінімум, протягом 3 днів, попередніх дослідженню. Тест проводиться вранці натще після 8-14-годинного нічного голодування. Остання їда повинна обов'язково містити 30-50 г вуглеводів. Пити воду не забороняється. У процесі проведення тесту пацієнтка має сидіти. Куріння до завершення тесту забороняється. Лікарські засоби, що впливають на рівень глюкози крові (полівітаміни та препарати заліза, що містять вуглеводи, глюкокортикоїди, β-адреноблокатори, β-адреноміметики), по можливості, слід приймати після закінчення тесту.

ПГТТ не проводиться:
- при ранньому токсикозі вагітних (блювання, нудота);
- за необхідності дотримання суворого постільного режиму (тест не проводиться до моменту розширення рухового режиму);
- на тлі гострого запального чи інфекційного захворювання;
- при загостренні хронічного панкреатиту або демпінг-синдрому (синдром резецированного шлунка).

Визначення глюкози венозної плазми виконується лише у лабораторіїна біохімічних аналізаторах чи аналізаторах глюкози.
Використання портативних засобів самоконтролю (глюкометрів) для проведення тесту заборонено.
Забір крові проводиться в холодну пробірку (краще вакуумну), що містить консерванти: фторид натрію (6 мг на 1 мл цільної крові) як інгібітор енолази для запобігання спонтанному гліколізу, а також EDTA або цитрат натрію як антикоагулянти. Пробірка міститься у воду з льодом. Потім негайно (не пізніше найближчих 30 хвилин) кров центрифугується для поділу плазми та формених елементів. Плазма переноситься до іншої пластикової пробірки. У цій біологічній рідині проводиться визначення рівня глюкози.

Етапи виконання тесту
1-й етап. Після забору першої проби плазми венозної крові натще рівень глюкози вимірюється негайно, т.к. при отриманні результатів, що вказують на маніфестний (вперше виявлений) ЦД або ГСД, подальше навантаження глюкозою не проводиться і припиняється тест. При неможливості експрес-визначення рівня глюкози тест продовжується та доводиться до кінця.

2-й етап. При продовженні тесту пацієнтка повинна протягом 5 хвилин випити розчин глюкози, що складається з 75г сухої (ангідриту або безводної) глюкози, розчиненої в 250-300 мл теплої (37-40°С) негазованої питної (або дистильованої) води. Якщо використовується моногідрат глюкози, для тесту необхідно 82,5 г речовини. Початок прийому розчину глюкози вважається початком тесту.

3-й етап. Наступні проби крові для визначення рівня глюкози венозної плазми беруться через 1 та 2 години після навантаження глюкозою. При отриманні результатів, що вказують на ГСД після другого забору крові, тест припиняється.

Додаток 3

Система НМГ використовується як сучасний метод діагностики змін глікемії, виявлення моделей і тенденцій, що повторюються, виявлення гіпоглікемій, проведення корекції лікування та підбору цукрознижувальної терапії; сприяє навчанню пацієнтів та їх участі у своєму лікуванні.

НМГ є більш сучасний і точний підхід порівняно з самоконтролем у домашніх умовах. НМГ дозволяє вимірювати рівні глюкози в міжклітинній рідині кожні 5 хвилин (288 вимірювань за добу), надаючи лікарю та пацієнту докладну інформацію щодо рівня глюкози та тенденцій зміни її концентрації, а також подає тривожні сигнали при гіпо- та гіперглікемії.

Показання щодо НМГ:
- пацієнти з рівнем HbA1c вище за цільові параметри;
- пацієнти з невідповідністю між рівнем HbA1c та показниками, зареєстрованими у щоденнику;
- Пацієнти з гіпоглікемією або у випадках підозри на нечутливість до настання гіпоглікемії;
- Пацієнти з острахом гіпоглікемії, що перешкоджає корекції лікування;
- Діти з високою варіабельністю глікемії;
- вагітні жінки;
- навчання пацієнтів та залучення до участі у своєму лікуванні;
- Зміна поведінкових установок у пацієнтів, які були не сприйнятливими до самостійного моніторингу глікемії.

Додаток 4

Особливе антенатальне ведення вагітних жінок із цукровим діабетом

Зачаття не рекомендовано :
- рівні HbA1c >7%;
- тяжкої нефропатії з рівнем креатиніну сироватки >120 мкмоль/л, СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- проліферативної ретинопатії та макулопатії до проведення лазерної коагуляції сітківки;
- наявності гострих та загострення хронічних інфекційно-запальних захворювань (туберкульоз, пієлонефрит тощо)

Планування вагітності
При плануванні вагітності жінкам із ЦД рекомендується досягнення цільових рівнів глікемічного контролю без гіпоглікемії .
При ЦД вагітність має плануватися:
. ефективний метод контрацепції слід застосовувати доти, доки не буде проведено належне обстеження та підготовка до вагітності:
. навчання у «школі діабету»;
. інформування пацієнтки з ЦД про можливий ризик для матері та плода;
. досягнення ідеальної компенсації за 3-4 місяці до зачаття:
- глюкоза плазми натще/перед їдою - до 6,1 ммоль/л;
- глюкоза плазми через 2 години після їди - до 7,8 ммоль/л;
- HbA ≤ 6,0%;
. контроль АТ (не більше 130/80 мм рт. ст.), при АГ – антигіпертензивна терапія (скасування інгібіторів АПФ до припинення застосування контрацепції);
. визначення рівня ТТГ та вільного Т4 + АТ до ТПО у пацієнток із ЦД 1 типу (підвищений ризик захворювань щитовидної залози);
. фолієва кислота 500 мкг на добу; іодид калію 150 мкг на добу – за відсутності протипоказань;
. лікування ретинопатії;
. лікування нефропатії;
. відмови від куріння.

Під час вагітності протипоказані:
. будь-які таблетовані цукрознижувальні препарати;
. інгібітори АПФ та БРА;
. гангліоблокатори;
. антибіотики (аміноглікозиди, тетрацикліни, макроліди та ін.);
. статини.

Антигіпертензивна терапія під час вагітності:
. Препарат вибору – метилдопа.
. При недостатній ефективності метилдопи можуть призначатися:
- Блокатори кальцієвих каналів;
- β1-селективні адреноблокатори.
. Діуретики – за життєвими показаннями (олігурія, набряк легень, серцева недостатність).

Додаток 5

Заміна продуктів за системою ХЕ

1 XE - кількість продукту, що містить 15 г вуглеводів

При розрахунку солодких борошняних продуктів орієнтиром є ½ шматка хліба.

При вживанні м'яса – перші 100г не враховуються, кожні наступні 100 г відповідають 1 ХЕ.

Додаток 6

Вагітність - це стан фізіологічної інсулінорезистентності, тому сама собою є значущим фактором ризику порушення вуглеводного обміну.
Гестаційний цукровий діабет (ГСД)- це захворювання, що характеризується гіперглікемією, вперше виявленою під час вагітності, але такою, що не відповідає критеріям «маніфестного» ЦД.
ГСД - це порушення толерантності до глюкози різного ступеня вираженості, яке виникло або вперше виявлене під час вагітності. Він є одним із найчастіших порушень в ендокринній системі вагітної жінки. У зв'язку з тим, що у більшості вагітних ГСД протікає без вираженої гіперглікемії та явних клінічних симптомів, однією з особливостей захворювання є труднощі його діагностики та пізня виявність.
Нерідко ГСД встановлюється ретроспективно після пологів за фенотипическим ознаками діабетичної фетопатії у новонародженого або взагалі пропускається. Саме тому у багатьох країнах проводиться активний скринінг на виявлення ГСД із проведенням ПГТТ із 75 г глюкози. Це дослідження проводиться усім жінкаму терміні 24-28 тижнів вагітності. Крім того, жінкам із груп ризику(див. п.12.3) ПГТТ із 75 г глюкози проводиться вже на першому візиті.

Тактика лікування ГСД
- дієтотерапія
- фізична активність
- навчання та самоконтроль
- цукрознижувальні препарати

Дієтотерапія
При ГСД проводиться дієтотерапія з повним виключенням легкозасвоюваних вуглеводів (особливо солодких газованих напоїв та фастфудів) та обмеженням жирів; рівномірний розподіл добового обсягу їжі на 4-6 прийомів. Вуглеводи з високим вмістом харчових волокон повинні становити не більше 38-45% від добової калорійності їжі, білки – 20-25% (1,3 г/кг), жири – до 30%. Жінкам із нормальним ІМТ (18-25 кг/м2) рекомендується добова калорійність їжі, що дорівнює 30 ккал/кг; з надлишковою (ІМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; з ожирінням (ІМТ ≥30 кг/м2) – 12-15 ккал/кг.

Фізична активність
При ГСД рекомендуються дозовані аеробні фізичні навантаження як ходьби щонайменше 150 хвилин на тиждень, плавання у басейні; самоконтроль виконується пацієнткою, результати надаються лікарю. Необхідно уникати вправ, здатних викликати підвищення артеріального тиску та гіпертонусу матки.

Навчання пацієнтів та самоконтроль
До школи діабету направляються жінки, які планують вагітність, і вагітні, які не проходили навчання (первинний цикл), або пацієнти, які вже пройшли навчання (на повторні цикли), для підтримки рівня знань і мотивації або з появою нових терапевтичних цілей, переведення на інсулінотерапію.
Самоконтрольвключає визначення:
- глікемії за допомогою портативних приладів (глюкометрів) натще, перед та через 1 годину після основних прийомів їжі;
- кетонурії або кетонемії вранці натще;
- артеріального тиску;
- ворушіння плода;
- Маси тіла;
- ведення щоденника самоконтролю та харчового щоденника.

Система НМГвикористовується як доповнення до традиційного самоконтролю у разі прихованих гіпоглікемій або при частих гіпоглікемічних епізодах (додаток 3).

Медикаментозне лікування
Для лікування ГСД у більшості вагітних буває достатньо дієтотерапії та фізичної активності. При неефективності цих заходів призначається інсулінотерапія.

Показання до інсулінотерапії при ДСД
- неможливість досягнення цільових рівнів глікемії (два та більше нецільових значень глікемії) протягом 1-2 тижнів самоконтролю;
- Наявність ознак діабетичної фетопатії за даними експертного УЗД, яка є непрямим свідченням хронічної гіперглікемії.

УЗ-ознаки діабетичної фетопатії:
. Великий плід (розміри діаметра живота ≥75 перцентил).
. Гепато-спленомегалія.
. Кардіомегалія/кардіопатія.
. Двоконтурність голівки плода.
. Набряк та потовщення підшкірно-жирового шару.
. Потовщення шийної складки.
. Вперше виявлене або наростаюче багатоводдя при встановленому діагнозі ГСД (у разі виключення інших причин багатоводдя).

При призначенні інсулінотерапії вагітну спільно ведуть ендокринолог/терапевт та акушер-гінеколог. Схема інсулінотерапії та тип препарату інсуліну призначаються залежно від даних самоконтролю глікемії. Пацієнтка на режимі інтенсифікованої інсулінотерапії повинна проводити самоконтроль глікемії не менше 8 разів на день (натщесерце, перед їжею, через 1 годину після їжі, перед сном, о 03.00 та при поганому самопочутті).

Пероральні цукрознижувальні препаратипід час вагітності та грудного вигодовування протипоказані!
Госпіталізація до стаціонару при виявленні ГСД або при ініціації інсулінотерапії не є обов'язковою і залежить лише від наявності акушерських ускладнень. ГСД сам по собі не є показанням до дострокового розродження та планового кесаревого розтину.

Тактика після пологів у пацієнтки із ГСД:
. після пологів у всіх пацієнток із ГСД скасовується інсулінотерапія;
. протягом перших трьох діб після пологів необхідний обов'язковий вимір рівня глюкози венозної плазми з метою виявлення можливого порушення вуглеводного обміну;
. пацієнтки, що перенесли ГСД, є групою високого ризику щодо його розвитку в наступні вагітності та ЦД 2 типу в майбутньому. Ці жінки повинні бути під постійним контролем з боку ендокринолога та акушера-гінеколога;
. через 6-12 тижнів після пологів усім жінкам з рівнем глюкози венозної плазми натще.< 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена;
. дієта, спрямовану зниження маси за її надлишку;
. розширення фізичної активності;
. планування наступних вагітностей

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних програмах "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.